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b) Analyse des observations.

Tous les auteurs, notamment Hatzieganu, à lexception d'Harvier, insistent sur le fait que l’hippocratisme digital ne se trouve que dans les formes j-nles ou sub-aigués des -endocardites malignes, c’est-à-dire dans ce qui constitue le syndrome de Libman-Osler.

Nous réservons pour le moment la discussion de ce point -de vue, que nous avons déjà envisagée à propos de la pathogénie, pour ne nous occuper que de lhippocratisme digital, en tant que symptôme des endocardites lentes et sub-aigués. FOUTU

Ce symptôme est maintenant classique; C’est ainsi que sur les trente-deux observations que nous avons relevées, 1TSVEA

— 23 endocardites lentes, dont le diagnostic est vérifié :

— pour 5 par une hémoculture (Obs. I, XVI, XX, XXVIII, XXIX);

— pour 12 par une autopsie (Obs. IX, V, VIIL X, XII, XIII, XIV, XV, XVII, XVIII, XXX, XXXI);

— pour 5 par des signes cliniques nets (Obs. IE, IV, NEA AXD >

— seule l'observation VII permet des doutes.

— 6 endocardites sub-aiguës, dont :

3 sont vérifiées par une autopsie (Obs. XX VIT, XXXII, XXIV);

3 ont des signes cliniques nets (Obs. XIV, XXI, XXII).

— les observations XXI (hémoculture positive) et XXV

(autopsie) peuvent être considérées comme des endocardites infectieuses lentes ou sub-aigués;

— enfin, nous réservons la discussion du diagnostic de l'observation XXVI (endocardite sub-aigué ou aigué).

Cette analyse montre que l’hippocratisme digital est un signe indubitable des endocardites malignes infectieuses.

Mais il reste à déterminer sa fréquence et les renseignements que l’on peut tirer de sa présence.

1° Au point de vue des circonstances d'apparition des endocardites.

Nous savons que dans les endocardites infectieuses, le processus septicémique ou bien se greffe sur une cardiopathie ancienne, rhumatismale le plus souvent, pour les endocardites lentes, syphilitique pour les sub-aiguës, ou bien est d'apparence primitive surtout dans les cas d’endocardites sub-aiguës.

C’est ce qui ressort bien de l’analyse de nos observations qui met en évidence :

——.Parmi les endocardites lentes :

— 17 se greffant sur des cardiopathies valvulaires rhumatismales;

— 2 sur des lésions syphilitiques (Obs. XVIII et XX);

— 2 en apparence primitives (Obs. I et XVI);

— Sur 6 endocardites sub-aiguës :

— avec des antécédents rhumatismaux (Obs. XIX) ; — 2 avec des antécédents syphilitiques (Obs. XXIV et XXVID) ;

— 3 primitives (Obs. XXII XXIII et XXXIID).

C’est donc que l’apparition d’un hippocratisme digital au cours d’une endocardite maligne ne peut donner aucune indacation quant à la nature et au siège de l'atteinte cardiaque antérieure et surtout que cette déformation digitale peut apparaître en dehors de toute cardiopathie antérieure, contrairement à l’opinion d’'Hatizeganu pour qui c’est une condition nécessaire.

2° Au point de vue du germe pathogène en cause.

Sur les six observations dont le diagnostic est vérifié par une hémoculture, les germes mis en évidence sont les suivants :

— 1 tétragène (Obs. XVI);

— 4 streptocoques non hémolytique (Obs. I, XX, XXI,

XXVIIT) ;

— 1 entérocoque (Obs. XXIX).

Cette diversité montre que l’origine bactériologique de l'infection n’a aucune influence sur l’apparition de l’hippo- -cratisme digital.

3° Au point de vue du sexe et de l’âge des malades.

L'âge est très variable. |

Par contre, l’hippocratisme digital paraît rare chez les femmes atteintes d’endocardites infectieuses : 4 observations sur 32.

4° Moment d'apparition de l’hippocratisme digital.

Les signes composant le tableau clinique des endocardites infectieuses. sont nombreux, mais d’ordinaire ils n'apparaissent pas simultanément, de sorte qu’il n’est pas sans intérêt de déterminer le moment de cette apparition.

En vérité, la lecture des observations montre qu’après un début insidieux plus ou moins long caractérisé Jrar un syndrome infectieux, les endocardites malignes peuvent débuter par les manifestations les plus diverses.

Pour l’hippocratisme digital en particulier, la détermination de ce moment est rendue difficile par le fait que cette déformation ne s’accompagne ni de douleur, ni de trouble fonctionnel et que bien souvent le malade ne s’en aperçoit que lorsqu'on la lui montre. Cependant, l'examen des malades, quand ils entrent à lhôpital ou viennent -consulter, permet de faire deux remarques :

= 2reE

— Ce n’est pas un signe tardif : si le malade se présente avec, d'emblée, un nombre suffisant de signes classiques pour que le diagnostic soit évident, l'hippocratisme digital est généralement présent.

__ C'est souvent un signe précoce, comme le montrent les cinq observations suivantes :

O8s. L — Cette observation est caractéristique; 1 s'agit d'un malade amaigri, sub-fébrile, présentant un hippocratisme digital, de l’anémie et se plaignant depuis quelques temps d’arthralgies et algies variables. Ce n’est qu’au bout de quatre mois d'évolution qu’une hémoculture permit de mettre en évidence un streptocoque. |

Oss. IIL. — Il s’agit d’une malade dont l'affection débute brusquement par une hémiplégie; c’est seulement après un mois d'évolution qu'apparaît l’hippocratisme digital, alors que d’autres signes (nodules d’Osler, fièvre, atteinte cardiaque) ne permettent de faire le diagnostic d’endocardite infectieuse que quatre mois après.

O8s. VIII. — Le malade se présente avec une affectiorr caractérisée essentiellement par un syndrome infectieux, une lésion mitro-aortique et un hippocratisme digital. Au cours de l’évolution apparaissent une grosse rate, des: hématuries, une pâleur progressive, une hémiplégie.

O8s. XXIV. — Malade atteint d'une maladie d'Hogson et présentant de Ta päleur, un amaigrissement, des algies diverses et un hippocratisme digital. Puis surviennent dela température, des nodosités d'Osler, une grosse rate.

O8s. XXIX. — Cardiopathie valvulaire mitrale, avec tolé- ‘ance moyenne et suivie pendant trois ans. Durant les deux premières années, une belle déformation hippocratique des doigts fût le seul signe qui permit de soupçonner-

l'existence d’une endocardite infectieuse à forme lente, les signes classiques n’étant apparus que quelques mois avant la mort.

Du reste, cette précocité d'apparition a déjà été mise en évidence par Blumer et, en France, par Gallavarin et Gravier à qui nous empruntons l’observation XXIX.

5° Fréquence de l'hippocratisme digital.

L'importance d’un signe d’une maladie est fait sans doute de sa spécificité, mais aussi de sa fréquence, et c’est ce dernier qui, jusqu'ici, a fait reléguer l’hippocratisme digital au rang des signes secondaires des endocardites infectieuses.

Cependant Hatizeganu pense que c’est un signe fréquent, tout au moins dans les endocardites greffées sur d’anciennes cardiopathies; mais nous avons vu que ce n’est pas le cas général.

Harvier déclare l'avoir trouvé deux fois sur cinq cas de maladies d’Osler et, pour lui, ce symptôme, quoique inconstant, donc secondaire, est plus fréquent que le panaris d’Osler à qui on attribue une importance de premier plan à cause de son caractère spécifique ou à peu près.

Sur 21 cas d’endocardites lentes ou sub-aiguës, étudiés par Jouve, six présentent une déformation hippocratique des doigts, soit à peu près 30 p. 100.

Astra Calugareanu, n’envisageant que des cas d’endocardites lentes, a trouvé 71 p. 100 d’hippocratisme digital et affirme que : « les doigts hippocratiques, accompagnés d’autres signes cliniques, ont pour nous une valeur de diagnostic, surtout lorsque celui-ci est douteux ».

Marchal et Jaubert soulignent que la fréquence de lPhippocratisme digital est beaucoup plus grande que celle des nodules d’Osler.

Thayer a relevé 42 p. 100 d’hippocratisme digital au cours des endocardites nralignes lentes ou sub-aiguës qu'il

a observées.

Nous avons recueilli les opinions suivantes, dans un rapport sur une discussion de la signification clinique et de l’évolution des endocardites infectieuses sub-aigués, paru dans le British Medical Journal :

— H.-J. Starling, se basant sur l’étude d’une série de 38 cas d’endocardites infectieuses sub-aiguës, considère comme un des signes caractéristiques de la maladie, l’hippocratisme digital qu'il a trouvé dans 76 p. 100 des CAS PTE |

« Ce signe était présent dans les vingt derniers cas de cette série; on ne le trouve pas dans les endocardites non infectieuses. »

— John Hay : « L’hippocratisme digital est un signe remarquable et presque constant qui constitue, en luimême, un élément de soupçon pour le diagnostic. »

Enfin, Thomas F. Cotton, après une étude clinique de 55 cas d’endocardites infectieuses sub-aiguës, déclare : « L’hippocratisme digital est un des signes les plus frappants de la maladie. Nous ne l’avons pas remarqué dans 25 cas, mais il s'agissait de malades en observation à Colchester, à une époque où notre attention n'avait pas été attirée sur l’importance de ce signe. Tous les autres cas et 25 autres n'appartenant pas à cette série présentaient cette déformation digitale. Quelle qu’en soit la cause, la fréquence de l’hippocratisme digital en fait un signe important des endocardites infectieuses sub-aiguës. »

Nous faisons remarquer que pour les auteurs Anglo- Saxons le terme d’endocardite infectieuse sub-aiguë est synonyme de syndrome de Libman-Osler.

. En conclusion, la fréquence de lPhippocratisme digital, attribué à sa véritable cause, est plus grande qu’on ne le pense communément, mais elle ne dépasse pas sans doute 50 p. 100.

En définitive, l’analyse de ces 32 observations, permet de cenclure que l’hippocratisme digital est un signe fréquent et précoce des endocardites malignes infectieuses lentes et sub-aigués.