TRAITEMENT

Le trailement médical s'adressera à la phase initiale de la maladie, cédera le pas au traitement chirurgical lorsque l'affection est confirmée pour relrouver ses droils après l'intervention.

Le traitement chirurgical à forcément varié avec le temps.L'ouverture aux caustiques (pâle de Vienne, potasse) fut 1l y a deux siècles la méthode de choix ; on recherchait la formation d'adhérences et la création d’une fistule. La ponction fut ensuite tentée ; elle a parfois donné des résullats. Nous la condamnerons néanmoins comme méthode de traitement et même comme élément de diagnostic. Elle expose aux périls les plus sérieux ; elle permet au liquide contenu dans la vésicule de suinter dans la cavilé péritonéale.

Le traitement de choix est la laparotomie. Kümmel fait de l'existence de l'hydropisie une indication absolue sous prétexte que cette tumeur toujours susceptible de s’enflammer peut devenir la cause d'accidents redoutables. La plupart des chirurgiens se rangent à cette opinion et nous considérerons comme indications :

1° L'augmentation de volume de la vésicule.

2° La douleur qui,pour Kôrle,serait l'indice de poussées inflammatoires.

3° L'existence de phénomènes généraux ou locaux

graves:

Nous ajouterons, comme le veut Kehr, qu'il ÿ aura lieu d'intervenir chez les malades exerçant des professions pénibies ou présentant des antécédents de cancer.

La laparotomie décidée,on ouvre le ventre par une incision verticale partant du cartilage de la neuvième côte et faite sur le bord externe du grand droit. La vésicule reconnue etextériorisée,onla ponctionne avec un appareil aspirateur; puis onl’ouvre largement, on l'examine. Onextrait les calculs qu'elle peut contenir. On explore ensuite le cystique par le palper extérieur et par le cathétérisme. Si l’on constale un calcul engagé dans le canal cystique, on essaye de l’extraire par la vésicule. Si on ne peut pas le retirer avec une pince ou par une pression extérieure à travers les parois, on peut être conduit à pratiquer une cysticotomie. Cette opération est encore indiquée dans les cas-de calculs durs contenus dans le cystique à parois enflammées ou rétractées et où l’on risquerait la déchirure du canal en le broyant ou en le repoussant dans le vésicule (Pauchet).

Quand les calculs du eystique sont enlevés, on recherche la perméabilité du cystique. Le cathétérisme est pra-

tiqué par la vésicule. On se sert d'une bougie uréthrale

n° 4, 6, 8, tortillée ou non. On contourne le valvule de Heister ; une fois dans le cystique, on imprime à la tige des mouvements circulaires et on pénètre peu à peu dans le cholédoque. La plus grande douceur est à recommander au cours du cathétérisme.

Le cathétérisme ayant réussi ou non, trois opérations restent en présence pour traiter la vésicule :

1° La cholécystostomie.

2° La cholécystotomie idéale.

3 La cholécystectomie.

Défendue par Lawson Tait, la cholécystostomie nous paraît devoir être rejetée comme mode de traitement de l'hydropisie vésiculaire, EHe n’a äncune raison d’être, puisque le contenu vésiculaire est aseptique : elle est détestable parce qu'elle entraîne un drainage désagréable pour le malade, la possibilité d'infection par voie externe, la

‘ permanence assez fréquente d’une fistule, l’'adhérence secondaire de la vésicule à la paroï, qui peut entraîner des douleurs et des tiraillements à la hauteur de Ja cicatrice. Elle sera le traitement de choix toutes les fois qu'il y aura eu infection secondaire du liquide hydropique.

Restent la cholécystotomie et la cholécystectomie. L'une et l’autre suivant les cas trouveront leurs indicaions.

Toutes les fois qu'il n'y aura pas de calculs profondément situés, certain de l’asepsie absolue du liquide hydropique, toutes les fois que la perméabilité large et bien démontrée du cyslique, soit par cathétérisme, soit par reflux de la bile, existera, nous pratiquerons la cholécystotomie. Nous ne la considérons pas comme dangereuse ; loin de là. Ulmann la préconise, Lœbker, Kummel, Greifenhagen font de même. On lui a reproché d’êlre incertaine,

périlleuse, inefficace au, point de vue lhérapeutique. Ce

dernier reproche, qui s'adresse surtout à la reproduction des calculs dans la vésicule, ne peut nous intéresser. Les autres griefs ont élé repoussés par Jacomet. L'opéré n'est

à la merci d'un point de sulure que par la faute de l’opé-

rateur. Il n’y à pas à redouter l'issue du liquide dans le

péritoine comme dans les distensions biliaires et les cholécystites calculeuses où l'infection existe plus où moins atténuée.

On conserve au cogtraire par la cholécystotomie une . vésicule qui continuera à jouer son rôle de réservoir. On évite la formation d’une fistule que l’on doit toujours redouter au cours d’une cholécyslostomie et qui pent entraîner une deuxième opération. On guérit un malade en un temps excessivement restreint. Nous devons donc préconiser la cholécystotomie dans tousles cas de perméabilité nette du cystique avec intégrité des parois vésiculaires. Dansles cas où la distension hydropique aura pu altein- . dre des dimensions considérables, il sera indiqué de faire auparavant une cholécystectomie partielle (Canniot).

Dans tous les cas où le cystique est imperméable, dans tous les cas d'autre part où l'état des parois vésiculaires montrera qu'elles sont devenues incapables de jouer leur rôle physiologique, nous conseillerons de pratiquer la cholécystectomie. ü

Nous n'insisterons pas sur les techniques opératoires préconisées pour ces deux opérations. Nous dirons simplement au sujet de la cholécystectomie sous-séreuse préconisée par Cotte qu'il est encore difficile de se prononcer sur sa valeur, qu'elle nécessite un épaississement notable du péritoine et que dans les distensions hydropiques le dédoublement est le plus souvent impossible par le manque d'épaisseur de la séreuse. :

Dans les cas où l'oblitération du cystique sera due à des

néoplasmes, où à la compression par des organes voi-

sins, le lraitement s’appliquera à la cause, ou la vésicule sera traitée seule à cause de la distension et de la gêne qu'elle peut entrainer,

| La mortalité au cours des interventions sur la vésicule hydropique d'origine calculeuse est rare. Nous n'en rapportons que 4 cas dont un seul dépend de l'opération ellemême, une péritonite ayant succédé à la ponction du moignon abcédant (1). Dans les autres cas le décès fut dû à l'épuisement de la malade {2), à une congestion rénale (3), à une péritonile consécutive à une obstruction intestinale par compression du côlon (#) par la vésicule hydropique. La guérison est donc la règle. Il peut toutefois persister des douleurs et des tiraillements à la hauteur de la cicatrice et des fistules plus ou moins rebelles si on pratique la cholécystostomie. ;

(1) Obs. OVI.

(2) Obs. XXVIIL.

(3) Obs. XLVI.

(4) Obs. XCVT. é