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détache mal et d'autre part les calculs de cholestérine laissent passer les rayons X. Seuls les pigments biliaires

arrêtent ces derniers dans une certaine proportion (Pauchet). Elle ne pourrait d'ailleurs servir qu'à diagnostiquer d'une tumeur de la vésicule, d’une tumeur de voisinage. + L'empyème se produit tantôt d'emblée, tantôt il fait suite à une hydropisie, à une tumeur à calculs purs. Il peut se développer alors rapidement avec des signes d’infection aiguë ou lentement avec peu de réaction sur l'état général. Mais si rarement la fièvre existe, intense, avec frisson violent, elle.ne manque point d’apparaître avec rémissions matinales et exacerbalions vespérales. Tuméfaction large, plus grande tension dans la région s’il existe déjà une tumeur biliaire, sensibilité exquise à la pression, , symptômes de péricystite et de péritonile circonscrite, tel est le tableau général de l'em pyème. Il diffère netlement de celui de l’hydropisie.

* Le néoplasme de la vésicule se présente sous deux formes. Dans une première il a les allures du carcinome primilif du foie avec lequel on le confond souvent. Il n’y | a ni ascite, mi ictère au début. Le foie est volumineux et plus ou moins régulier. Il y a une plaque ligneuse dans la région épigastrique. Dans la deuxième variété il y a ictère avec rétention. La tumeur que l’on trouve dans l’hypochondre est souvent rapportée au pancréas, au duodénum, au pylore. Elle peut être lisse. Mais il n'y a pas

defluctuation. Dans les deux cas le diagnostic sera aisé ; la dureté de la tumeur, l'hypertrophie du foie, la douleur spontanée, la cachexie élimineront l'hypothèse d’une

tumeur hydropique.

EUR En La vésicule forme encore une tumeur et coïncide avec la dilatation générale des voies biliaires au cours de l'obstruction du cholédoque, soit par calculs (exceptions à la loi de Courvoisier-Terrier, 5 p. 100 d’après Cabot), soit par cancers (néoplasmes du canal, cancer de la tête du pancréas), pancréatite chronique. Les symptômes sont ceux de la rétention biliaire : ictère, décoloration des fèces, pigmentation des urines. Nous devons noter que la vésicule hydropique elle-même peut comprimer le cholédoque et entraîner les symptômes précédents. Le cystique et le cholédoque peuvent être également comprimés par une même tumeur et entraîner réciproquement la rétention biliaire avec ses effets et la distension hydropique de la vésicule. ;

Les cancers du foie primilifs ou secondaires se différencient par leurs signes propres. Nous devons néanmoins noter que des adénomes du foie peuvent subir la dégénérescence épithéliale et kystique, faire saillie sous le rebord costal, donner de la fluctuation, enimposer pour une vésicale distendue, si les signes généraux n’apparaissaient (ascite, cachexie, etc.). Un néoplasme du foie peut aussi, comme dans un cas de Trousseau, se pédiculiser, descendre le long du bord externe du grand droit, se présenter comme une tumeur lisse, ovoïde et rénitente et faire penser à une vésicule hydropique.

Les abcès du foie ne prêtent pas à confusion. Il y a dans les antécédents des symptômes de paludisme, d'hépatite. Le foie est augmenté de volume ; il y a une douleur fixe dans la région hépatique et une fièvre rémittente à exacerbations vespérales. Néanmoins nous rapportons une

observation typique de Lindner où lune hydropisie de la : vésicule simula entièrement un abcès du foie et où seule la laparotomie trancha le diagnostic.

Le lobe aberrant du foie, le lobe de Riedel se rencontre seul, mais très fréquemment aussi au cours des affections lthiasiques dont il serait une des conséquences, se produisant par suite du tiraillement des tumeurs en voie d’augmentation. Il ressemble fort à une vésicule; sa surface est régulière, lisse l'état général est bon ; le diagnostic est donc difficile, mais peu important. :

Les kystes hydatiques de la face inférieure du foie prétent à de sérieuses difficultés. La tumeur est arrondie, lisse, résistante, saille sous le rebord costal,suit le foie dans les mouvements respiratoires ; mais dans la majorité des cas, elle est indolore, se relie au foie par une large base, se développe lentement sans altération notable de l’état général el s'accompagne de troubles digestifs, de dégoût des graisses, d’urticaire de frémissement hydatique.Néanmoins il est aisé de se tromper. Frerichs a signalé que les kystes hydatiques peuvent prendre l'aspect pédiculé. Ils. peuvent emprunter à la tumeur vésiculaire son aspect chirurgical.

Les kystes hydatiques de la vésicule sont très rares : ils : seront rarement connus, à moins que les symptômes généraux n'imposent le diagnostic.

Les kystes du pancréas apparaissent à l’épigastre ou dans la région ombilicale ; ils sont arrondis, lisses, ordinairement sans bosselures, peu mobiles, de consistance élastique ou même franchement fluctuante. Ils s'accom-

Villard À

Log sé 4

pagnent de stearrhée et de diarrhée. On pourra user pour trancher le diagnostic du procédé de Minkowsk1.

Les tumeurs de l'estomac se présentent d'habitude avec des symplômes lels que le diagnostic ne peut être hésitant.

Les tumeurs de l’angle colique droit ne doivent pas non plus faire errer le diagnostic ; cependant le siège, la mobilité ont pu {romper certains auteurs. Léotta dans deux cas rapporta une obstruction intestinale à un cancer de l’angle colique, alors que la vésicule hydropique produisait celle obstruction en comprimant le côlon.

Les {umeurs de l’épiploon présentent une mobilité dans les deux sens transversal, et vertical, une indépendance vis-à-vis du foie manifestée par la présence d'une zone de sonorité entre elles et ce viscère et par l'absence du déplacement dans les mouvements respiratoires.

Les tumeurs du mésentère sont des kystes ou des lipomes. Les kystes se présentent avec des phénomènes douloureux,des troubles digestifs,une situation médiane, vers le niveau de l’ombilic, une grande mobilité en tous sens, une zone de sonorité au devant d'eux. Les lipomes donnent lieu à des tumeurs énormes bosselées fluctuantes.

Le rein ectopie se présente comme une tumeur mobile de la forme d’un haricot que l'on peut repousser dans sa loge. Les lombes du côté de la tumeur donnent un son plus clair que de l’autre côté et paraissent déprimés. La : tumeur est recouverte par les anses intestinales et ne suit pas le foie dans les mouvements respiratoires. Mais la vésicule aggrandie peut, elle aussi, être recouverte par l'intestin (Lawson Tait, Monod, etc.) ; elle peut être ballottée

par mobilité anormale et être prise pour un rein lorsque le pôle inférieur de celui-ci, fixé en autre lieu par adhérences secondaires, ne peut être senti. Les symptômes généraux que peut entraîner le rein mobile (troubles digesfs nerveux) se retrouvent aussi au cours de l'hydropisie.

Les tumeurs du rein se développent en arrière au contact de la fosse lombaire ; elles présentent en avant de la sonorité due à la présence du côlon ; elles peuvent refouler cependant le côlon ascendant et l'angle colique gauche en dedans, devenir mates à leur face antérieure et faire que cette malité se continue avec celle du foie. Elles ne se déplacént pas dans lesmouvementsrespiratoires,ballottent nettement, Mais nous avons retrouvé ce ballottement dans 5 cas d’hydropisie vésiculaire (Canniot, Delagé-’ nière) (1). I faudra donc tenir compte des signes propres aux tumeurs rénales, hématuries dans les néoplasmes, crises de rétention rénale dans les hydronéphroses ouvertes ou de pyuries dans les pyonéphroses. Dans les cas douteux le cathétérisme des uretères et la cytoscopie pourront donner des renseignements précieux.

Des erreurs de diagnostic ont souvent été faites et Giovanni (2) rapporte un cas très intéressant où, chez un enfant, il crut à une hydropisie de la vésicule et où la mort survint un mois après par cancer énorme du rein droit.

Très rarement l'hydropisie vésiculaire a pu par son volume en imposer pour une aseite ou un kyste de l'ovaire. L'examen du petit bassin, le développement de la tumeur, la forme de la malité, la recherche des antécédents lithia-

(1) Obs. CXXXIX-CXL.

(2) G. se, de Turin, 1901.

ir Eh es L2 siques permettront le plus souvent d'affirmer le diagnostic. Mais il a pu ne pas s'imposer.

Nous devons encore signaler les périlonites emkystées, les abcès intra-abdominaux,les anévrysmes de l'aorte descendante, de l'artère hépatique, les tumeurs ganglionnai-

‘ res qui par suite de leur siège peuvent présenter des con- 8 P

nexions avec le foie. Mais leur évolution, leurs signes propres permettront de les reconnaître.

Le pronostic de l’hydropisie vésiculaire est bon ; la tumeur en elle-même est banale. Si elle donne lieu à des complications, il faudra agir immédiatement ; la chirurgie vésiculaire est bénigne lorsqu'elle est précoce.»