LATE

cavité pleurale ; elles peuvent être sus-diaphragmatiques, médiastinales ou cloisonnées. Malgré les différences dues à la différence de leur siège, ces pleurésies possèdent quelques traits communs : un début lent et insidieux, une latence plus ou moins grande des symptômes toujours masqués par la dyspnée cardiaque concomitante, une quantité de liquide toujours supérieure à celle évaluée avant la ponction. Les pleurésies droites de la grande cavité pleurale présentent les signes ordinaires des épanchements pleuraux. »

M. Barié trace de l’histoire clinique des épanchements pleuraux unilatéraux des cardiaques un tableau à peu près analogue à celui de M. Rénon. « La pleurésie dans les maladies du cœur, dit-il, a presque toujours un début lent et insidieux ; le point de côté initial est rarement violent et peut même manquer tout à fait. Mais, et c’est là un point digne de remarque, la dyspnée existant déjà par le fait de la cardiopathie, ne tarde ‘guère à devenir plus vive, même si l’épanchement, ce qui est la règle, est de médiocre abondance. Les signes physiques de l'affection n'ont rien de particulier : à la percussion, on trouve la sonorité thoracique diminuée ou même abolie dans une étendue variable et dans la zone correspondante les vibrations thoraciques sont affaiblies et parfois absolument nulles. À l’auscultation, le murmure vésiculaire est considérablement amoindri et même supprimé ; on trouve encore un souffle doux, voilé, et la toux est comme étouffée : enfin l'auscultation de la voix accuse un timbre broncho-égophonique. Lorsqu'on a pu suivre le malade de longue date, il n’est pas rare de constater chez lui, avant l'apparition des signes de la

Le TE

pleurésie, des phénomènes stéthoscopipues décelant la présence d'infarctus pulmonaires dont l'influence pathogénique est très grande. Lorsque ces foyers d'apoplexie pulmonaire sont superficiels, sous-corticaux pour ainsi dire, il se révèlent par de la submatité, du soufile bronchique et des râles sous-crépitants fins. »

Quant à la pathogénie de la pleurésie des cardiaques, M. Barié ne la ramène pas, comme M. Rénon, à un facteur unique. Il invoque comme causes déterminantes, suivant les cas et après d’autres auteurs, une péricardite, une congestion hépatique avec périhépatite, des poussées d’œdème congestif aigu du poumon, mais surtout « un étatirritatif de la séreuse, consécutif à une altération du parenchyme sous-jacent. » Cette altération, d’ailleurs variable, serait représentée tantôt par la stase et la congestion chroniques, tantôt par l'hypérémie active, tantôt par des foyers de pneumonie vraie ou plus souvent des îlots de broncho-pneumonie, tantôt et de beaucoup le plus fréquemment par des infarctus hémorrhagiques sous-pleuraux: Et M. Barié ajoute enfin : « Je dois signaler encore une autre catégorie moins nombreuse de pleurésies consécutives aux cardiopathies, qui ne paraissent pas s'expliquer par l'influence d'infaretus préexistants, mais dont l'allure rappelle celle de certaines pleurésies torpides qu’on observe dans quelques états cachectiques et parfois aussi dans la maladie de Bright... Par certains côtés de leurs caractères cliniques, ces pleurésies se rapprochent plutôt de l'hydrothorax et des épanchements passifs que des inflammations pleurales vraies ; leur pathogénie reste encore assez obscure. »

Mais MM. Rénon et Barié ne diffèrent pas que sur la

S'HPRRE

pathogénie des pleurésies des cardiaques : 1ls sont encore d'un avis tout à fait opposé en ce qui concerne Îa formule cytologique de ces épanchements.

Dans deux cas où M. Rénon a pratiqué l'examen cylologique, il a constaté dans le premier « de nombreux placards endothéliaux, quelques globules rouges et quelques lymphocytes ». Dans le second cas qui concerne un malade ayant subi en trois ans treize thoracenthèses pour une pleurésie droite, le liquide était onze fois sérofibrineux et deux fois hémorrhagique ; « l’examen cytologique fut pratiqué trois fois; une première fois, le 26 décembre 1903, il révéla l'existence de placards endothéliaux et de quelques lymphocytes ; deux fois, le 11 mars et le 18 mars 1904, il montrait l'existence de lymphocytes dans le liquide hémorrhagique. »

Pour M. Barié, au contraire, la pleurésie des cardiaques a une « formule eytologique qui se rapproche de celle de la pleurésie pneumococcique : on trouve, dans le liquide épanché, des polynucléaires associés aux cellules endothéliales. La présence de ces polynucléaires est de grande importance. »

Tel est l’état actuel de la question des « pleurésies des cardiaques. »

EU maintenant que faut-il conclure de ces diverses opinions sur un même sujet, émises par deux auteurs aussi qualifiés que MM. Barié et Rénon, et cependant en partie contradictoires ? Ne serait-il pas permis de penser au premier abord que probablement sous cette rubrique de «pleurésies des cardiaques », il doit exister des épanchements pleuraux qui se ressemblent par certains caractères, mais qui en diffèrent par d'autres ? Nous le croyons.

UT

Aussi, dans ce travail, nous nous proposons de montrer que parmi les épanchements pleuraux unilatéraux des cardiaques, des brightiques et des artério-scléreux, 1l en existe deux grandes variétés : les uns, dûs à des infarctus pulmonaires sous-pleuraux, sont de véritables pleurésies ; les autres, de production passive, sont des hydrothorax unilatéraux véritables. Ces deux classes d'épanchements sont différentes par leur symptomatologie, leur formule cytologique et leur pathogénie. Cependant l'hydrothorax peut parfois être compliqué d'infarctus pulmonaire superficiel et être modifié momentanément dans son type.

Nous étudierons plus spécialement et essaierons d'isoler l’hydrothorax unilatéral.

Les idées que nous allons développer sont en grande partie le reflet de l'enseignement de notre maître, M. Mosny, dont la compétence est si grande pour les affections pleuro-pulmonaires. En nous permettant d'exposer quelques résultats de son expérience de clini- cien et quelques-unes de ses recherches de laboratoire, notre maître nous donne une nouvelle preuve de sa constante bienveillance envers ses élèves : aussi nous ne saurions trop le remercier encore une fois.