CHAPITRE I

NEURASTHÉNIE FÉMININE. — TRAITEMENT SYSTÉMATIQUE DE WE I R - M I TCH E LL

Nous avons esquissé précédemment le tableau clinique de cette forme particulière d’épuisement nerveux qu'on appelle la Neurasthénie féminine ; nous n’avons donc pas à le retracer ici. Rappelonsen seulemenl les traits essentiels : les malades sont dans un état de dépression morale extrêmement profonde; le découragement, l’impuissance à vouloir, l’asthénie musculaire sont tellement accusés chez ces femmes qu’elles sont incapables de tout effort; elles languissent dans une inactivité

l’hygiène du neurasthénique

perpétuelle, gardent constamment le lit ou la chaise longue, voilà pour l’état mental; quant à leur condition physique elle est généralement tout aussi misérable. Si quelques-unes d'entre elles ont conservé un certain embonpoint, la plupart sont considérablement anémiées et amaigries; car étant ou ayant été dyspeptiques, elles se sont accoutumées peu à peu à manger insuffisamment, soit parce qu’elles redoutent les malaises qui accompagnent le travail de la digestion, soit tout simplement parce qu’elles n’ont plus le courage de manger; souvent, en effet, leur anorexie est de même nature que l’anorexie des hystériques, c'està-dire qu’elle dépend bien plus de l'état mental que d’un trouble réel des fonctions digestives. Ces faits ont été remarquablement observés et décrits par Weir-Mitchell. Le mérite de cet auteur est précisément d’avoir su apercevoir les deux éléments fondamentaux du syndrome morbide de la neurasthénie féminine : l’asthénie mentale et la dénutrition organique par insuffisance d’apport alimentaire, qui se prêtent un mutuel appui et concourent l’une et l’autre à entretenir indéfiniment l'épuisement nerveux. Tels sont les cas que W eir-Mitchell a eus plus particulièrement en vue lorsqu’il a formulé les règles du traitement systématique qui porte aujourd’hui son nom. La caractéristique de

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ce traitement c’est de s’adresser à la fois et méthodiquement à l’état mental et à l’état physique de la patiente; il remplit ainsi, de la façon la plus heureuse, la double indication thérapeutique qui s'impose lorsqu’on se propose d’obtenir la guérison de la neurasthénie féminine : refaire de la graisse et du sang à ces femmes amaigries et anémiques, afin de restaurer d’une façon durable la nutrition et l’activité des centres nerveux, et en même temps réveiller leur énergie morale, car la déchéance de la volonté est un obstacle au succès de tous les moyens de traitement.

Cette méthode thérapeutique a déjà donné des preuves d’une remarquable efficacité, et, bien qu’elle s’adresse aux formes graves et invétérées de la neurasthénie, on compte à son actif de nombreux cas de guérison; elle a fait mieux apprécier la supériorité des agents physiques sur les médicaments, et mieux sentir en même temps l’importance du traitement moral. Par là elle a été l’origine des progrès qui ont été accomplis dans le cours de ces dernières années, dans le traitement de l’épuisement nerveux.

Nous allons exposer aussi fidèlement que possible la méthode de Weir-Mitehell. Ce qui en constitue l’originalité, c’est l’association rationnelle des divers agents hygiéniques et thérapeutiques

L’HYGIÈNE DU NEUUASTHÉNIQL'E

qui ont été proposés contre l'épuisement nerveux, la combinaison systématique de l’isolement, du repos, du massage, de l'électricité et d’une diététique spéciale qui tend à l’engraissement de la patiente par la suralimentation.

L'isolement est nécessaire, c'est là une condition indispensable à la réussite du traitement. 11 doit être complet, rigoureux et continué jusqu'à la lin de la cure. La malade doit donc être placée hors de sa maison et privée de toute communication directe ou écrite avec sa famille. ’Weir-Mitchell a insisté avec raison sur la nécessité qu’il y a à imposer cette mesure à la patiente et à ses parents L’isolement relatif est sans valeur; il entraine l’échec du traitement d’autant plus sûrement que l’affection est plus ancienne et plus grave. «■ Séparez la malade, écrit Weir-Mitchell 1), de l'entourage moral et matériel qui est devenu partie intégrante de sa vie de valétudinaire, et vous aurez amené un changement non seulement excellent par lui-même, mais encore extrêmement avantageux au point de vue du succès du traitement que vous vous proposez d’appliquer. Faut-il dire que ce premier pas n’est pas essentiel lorsque la

i. Weir-Miteliell, Du traitement méthodique de ta Neurasthénie et de quelques formes de t Hystérie. trad. de O. .lenniiips. Paris, 1888.

N EU R ASTH EN I E FEMININ E

malade, anémique, affaiblie et amaigrie, est tombée dans cet état par des causes bien définies, tel qu'un surcroît de travail ou une dyspepsie prolongée? J'ai surtout en vue ce groupe considérable et si difficile à manier de femmes émotives, à sang trop clair, pour lesquelles un mauvais état de santé est une habitude ancienne, on pourrait presque dire chérie. Pour ces dernières il n'est souvent pas de succès possible que l’on ait arrêté ce drame quotidien qui se joue dans la chambre de la valétudinaire, el qu'on en ait fini avec cet égoïsme et ce besoin impérieux de sympathie et de tolérance. Insistons donc sans hésitation pour obtenir ce changement, car non seulement nous agissons dans le plus grand intérêt de la malade, mais encore dans l'intérêt de son entourage. » Ainsi donc il est vraiment indispensable de soustraire la patiente au milieu dans lequel elle a longtemps souffert ainsi qu'aux soins exagérés, aux commentaires incessamment renouvelés sur ses malaises et ses troubles qui lui sont prodigués par les personnes de son entourage et qui ne font que cultiver l’état de dépression mentale et de découragement où s’entretient et s'aggrave sa maladie.

Il faut autant que possible placer la malade dans un établissement spécial oii elle trouvera un

médecin qui surveillera la mise en œuvre des mesures thérapeutiques dont se composera le traitement. Une garde-malade doit être attachée au service de la patiente. Le choix de cette garde ne doit pas être indifférent; la réussite ou l'insuccès du traitement peuvent en dépendre. Le rôle de la garde est en effet des plus importants: elle ne doit pas être seulement assez exercée pour exécuter à souhait les prescriptions du médecin : il faut encore qu’elle soit suffisamment douée sous le rapport de l’intelligence et du caractère pour bien comprendre la tâche qui lui incombe et pour y apporter tout le tact et toute la fermeté nécessaires. Il ne faut pas oublier que celte femme sera pendant des semaines et des mois l'unique compagne de la malade. Elle doit être assez aimable et bienveillante pour ne s’attirer ni sa haine ni son aversion, assez habile pour la distraire par ses conversations et ses lectures et pour l'aider à supporter patiemment et les soins qui seront recommandés et l’ennui d’un long isolement, assez ferme enfin et assez intelligente pour exercer sur elle un certain ascendant et lui imposer sans rigueur la discipline du traitement. 11 serait absurde, on le conçoit aisément, de donner pour garde à une femme d'esprit cultivé une infirmière tout à fait illettrée et sans éducation, ou, comme nous l'avons

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vu quelquefois, une toute jeune fille sans expérience et sans autorité.

Ainsi séparée du monde extérieur, la malade ne reçoit d’autre visite que celle de son médecin. C’est à lui qu’il appartient d’exercer sur l’esprit de la patiente cette action suggestive et réconfortante si nécessaire au relèvement de son énergie morale, de lui redonner enfin par ses paroles et son attitude la confiance qu’elle a perdue et la volonté de guérir. Nous avons déjà dit combien ce rôle du médecin est délicat et difficile, et combien il exige de sa part de patience et de tact.

Il arrive assez souvent que l’isolement est mal supporté par la malade durant les premiers jours qui suivent la séquestration. Les troubles neurasthéniques s’aggravent, la patiente s’énerve, s’agite, réclame impérieusement qu’on la ramène chez elle. Mais tout cet émoi et cette agitation se calment vite si par son langage et son attitude le médecin lui fait vite sentir que ses supplications sont inutiles et qu’elle s'insurgerait en vain contre une volonté éclairée et supérieure à la sienne. La plupart des malades ne tardent pas à se faire à leur nouvelle existence et, d’ailleurs, les repas, les séances de massage ou d’électrisation, les visites médicales, les conversations et les lectures remplissent aisément toutes les heures du jour, en

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rompant à des intervalles réguliers la monotonie de leur réclusion.

La durée de l’isolement varie nécessairement d’un cas à l'autre. Elle est en moyenne de deux à trois mois. L'isolement ne doit être levé que lorsque l'état mental de la patiente s'est profondément amélioré, lorsqu’elle a récupéré une énergie morale et une activité d’esprit telles qu’elle puLse reprendre sans fléchir ses occupations et sa vie normale.

Le repos est un autre élément du traitement de W eir-Mitchell qui est tout aussi indispensable que l’isolement. Pendant les premières semaines de la cure il doit être complet, absolu. La malade est placée dans un état d'inactivité totale: elle est couchée dans son lit ; elle est obligée à un silence relatif; toute occupation active lui est interdite; elle ne doit ni se lever ni se servir de ses mains sous aucun prétexte. La garde doit la faire manger, la soulever si besoin est, la traiter en un mot comme s’il s’agissait d’un sujet sous le coup d’une fièvre adynamiquc grave. L’auteur américain insiste sur la nécessité de ce repos absolu de l’intelligence, des sens et du système musculaire. Celte condition est, dit-il, éminemment favorable à la réparation îles centres nerveux, au relèvement de la force motrice, à l’apaisement des sensations

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douloureuses. En outre, dès que les malades commencent à en ressentir l'influence salutaire, ils se prennent à désirer le mouvement, à souhaiter ardement leur retour à l’activité, et celte disposition d’esprit est encore un précieux adjuvant au traitement de l’asthénie musculaire.

Mais si l’immobilité a ses avantages, elle offre aussi de sérieux inconvénients; elle tend à diminuer l’appétit, à accroître l’atonie gastro-intestinale et la constipation, à maintenir enlin la circulation périphérique dans un état de torpeur nuisible à la nutrition générale. C’est pour obvier à ces inconvénients que Weir-Mitchell a très ingénieusement associé au repos au lit le massage et la faradisation des masses musculaires.

Le massage doit être pratiqué autant que possible par la garde-malade. Il agit sur la peau dont il ranime la circulation et les sécrétions, et sur les muscles en excitant leur fonctionnement et partant leur nutrition 11 détermine aussi une accélération notable du cœur et même un léger accroissement de l’excrétion de l’urée (Weir-Mitchell). Voici quelle en est la technique : après avoir enduit la surface cutanée avec de la vaseline ou de l’huile d’amandes douces légèrement aromatisée, on procède à la première manœuvre qui consiste dans le pincement et les frictions de la peau. On saisit la

peau entre le pouce et les autres doigts en la mobilisant sur le tissu cellulaire sous-cutané: il faut agir d’abord avec beaucoup de modération, puis, en allant progressivement, on augmente la force et la durée du travail mécanique. Les frictions doivent être pratiquées avec le bord cubital de la main ou avec la main tout entière posée à plat, en procédant de l’extrémité vers la racine des membres. Pour malaxer les muscles on en prend les différentes parties avec le talon de la main ou le bord externe du pouce; puis on les percute avec le bord cubital de la main en les frappant de petits coups brefs. Pendant ces manœuvres il est nécessaire que la malade s’abandonne bien et s’abstienne de résister aux efforts de l’opérateur; il faut que ses muscles soient dans un état de relâchement complet et par conséquent que les divers segments du membre soient placés dans l’altitude qui favorise le mieux ce relâchement. Ces manœuvres doivent être poursuivies successivement sur les divers segments des membres, sur les muscles du dos et de l’abdomen. Seuls les muscles de la face et du cou seront respectés.

Le massage de l’abdomen agit efficacement contre la constipation. 11 consiste en une série de frictions et de pressions douces d’abord, puis de plus en plus énergiques et exercées sur le trajet du

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gros intestin, en suivant la direction du côlon ascendant, du côlon transverse et du côlon descendant. Enfin il est nécessaire d’imprimer aux diverses articulations des mouvements passifs et aussi étendus que possible.

Dans les cas de neurasthénie grave dont il s’agit ici, les séances, au début du traitement, doivent être courtes; vingt minutes suffisent tout d’abord, puis la durée en est progressivement augmentée; elle ne doit pas dépasser trois quarts d’heure, une heure au plus. Les séances doivent être quotidiennes. Bien conduites, les manœuvres du massage ne produisent ni douleur ni fatigue excessive. Dans les points qui sont le siège d’hyperesthésies ou de douleurs, il est naturellement indiqué de procéder avec beaucoup de douceur, au moins dans les premières séances. Bientôt l’accoutumance s’établit et l’on voit des malades supporter, après quelques jours de traitement, des frictions et des pressions énergiques dans des régions où le moindre attouchement suffisait à provoquer de vives douleurs.

L’ électrisation faradique des masses musculaires, en amenant des contractions répétées, produit des effets à peu près identiques à ceux du massage. \Y eir-Mitchell préconise les courants interrompus à intermittences lentes, parce qu’ils sont mieux

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tolérés que les courants à interruptions rapides. La séance de massage ayant lieu le matin, celle de faradisation est pratiquée dans l’après-midi. La durée en est de vingt à trente minutes environ.

Toutes ces manoeuvres, toutes ces excitations mécaniques portant sur la peau et les muscles concourent en somme au môme but : elles permettent de laisser les centres nerveux dans une inactivité complète tout en entretenant le bon fonctionnement et la nutrition des muscles et des articulations; elles réalisent des exercices musculaires passifs dont les bons effets se font sentir sur les fonctions digestives, sur la circulation et sur la nutrition générale, ou, en d’autres termes, une gymnastique à l’accomplissement de laquelle les centres nerveux encéphaliques et médullaires ne prennent aucune part.

Voici comment Weir-Milchell dose et réglemente le repos et le massage dans le traitement de la forme grave de la neurasthénie : la malade est maintenue au repos complet, absolu, pendant les premiers jours ; après sept ou huit jours d'immobilité, il permet à la patiente de s’asseoir sur son lit pendant une, deuxou trois heures chaque jour. Vers la fin de la troisième ou de la quatrième semaine, la malade est autorisée à se lever et à rester assise une ou deux heures, soit le matin, soit dans l’après-

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midi; dans la seconde moitié du second mois, la station verticale est permise pendant six ou huit heures; c’est alors que la malade commence à marcher. Ses promenades se bornent tout d’abord à quelques pas. Il est bon que le médecin assiste à ces premières tentatives de déambulation pour en régler lui-même l’allure et la durée, de façon à augmenter progressivement l’exercice musculaire.

Pendant le troisième mois la malade est devenue une convalescente qui peu à peu récupère toute l’activité d’une femme en bonne santé, et, si le cas est favorable, elle est alors invitée à reprendre la vie commune. Mais il est clair qu’il n’y a pas de règles absolues et que les temps de repos et d’exercice doivent être dosés, au moment où l’amélioration s'affirme, suivant les indications propres à chaque cas particulier.

En ce qui concerne le massage, il est bon de n’y avoir recours qu’au bout de cinq à six jours de repos complet. Les séances seront d’abord très courtes (de vingt à trente minutes) et quotidiennes, puis on en augmentera la durée progressivement jusqu’à ce qu’elle soit d’une heure. Vers la tin du traitement, quand la malade commence à marcher, on revient aux séances d’une demi-heure, puis on les espace de deux jours en deux jours. On cesse complètement le massage et la faradisation au

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moment où la malade est capable de rester debout, d’aller et de venir toute la journée.

Diététique; suralimentation. — Cette diététique a une grande importance, mais avant de l'instituer il est indispensable de se rendre compte de l étal des fonctions gastriques. Elle est aisément tolérée lorsque la malade est seulement affectée d'atonie gastro-intestinale, et mieux encore quand l'anorexie relève à peu près exclusivement de l’état mental, et qu’elle n’a, en somme, comme l'anorexie des hystériques, que la valeur d’une idée fixe. Par contre, il convient d’appliquer la méthode avec plus de prudence et de modération lorsqu'il s'agit d’une malade depuis longtemps dyspeptique et qui en est arrivée à la phase de dilatation permanente avec stase et fermentations acides. Dans les cas où l’ectasie gastrique s'est compliquée à la longue de catarrhe stomacal, il nous paraît préférable de rechercher et d’obtenir, par un traitement local et des soins particuliers, l’amélioration des fonctions de l’estomac, avant d’appliquer le régime alimentaire préconisé par Weir-Mitchell. Voici quels sont les préceptes formulés par cet auteur touchant la diététique : dans la presque totalité des cas on débute par le régime lacté. La malade absorbe chaque jour de 2 à 3 litres de lait, par prises de

N EL'KASTIl li.\ [ K F K .MINI X K

2GO grammes, toutes les deux heures. Après sept ou huit jours de diète lactée, la patiente lait à midi un léger déjeuner, composé d’une côtelette. Puis, au bout de trois ou quatre jours, on élève progressivement la ration alimentaire en ajoutant à la ration précédemment indiquée une tranche de pain beurré, deux ou trois l’ois par jour. Vers le dixième ou le quinzième jour, la malade l’ait trois repas complets tout en continuant à prendre, soit aux repas, soit dans les intervalles, de un litre et demi à 2 litres de lait. A partir du vingtième jour on lui donne en outre, au moment des repas, environ 100 grammes d’extrait de malt liquide destiné à favoriser la digestion. On peut encore prescrire la « soupe de bœuf» ( beeftea ) : c’est une infusion de viande de bœuf préparée au bain-marie et additionnée de quelques gouttes d’acide chlorhydrique et liltrée.

M. Weir-Mitehell estime (pie le beurre doit entrer pour une large part dans l’alimentation. En hiver il prescrit même une ou deux onces d’huile de foie de morue et, si l’estomac tolère mal ce corps gras, il le fait prendre en lavement associé à une infusion de pancréas préparée à une température de 60 à 80 degrés. Enfin il permet une certaine dose d’alcool, sous la forme de quelques gouttes de whisky ou de deux verres de champagne.

Ballet. - Hyg. du nourasth. 26

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Tous les médicaments, bromures, chloral, morphine, etc., dont ces malades sont pour la plupart habituées à user et même à abuser, doivent être supprimés. Weir-Mitchell se borne à conseiller, pour combattre la constipation, de 5 à 10 centigrammes d’extrait aqueux d’aloès que la malade prend vers le soir. 11 prescrit encore le 1er contre l’anémie.

Telle est la méthode de thérapeutique préconisée par l’auteur américain dans les formes graves et invétérées de la neurasthénie féminine. Elle vise, ainsi que nous le disions au début de ce chapitre, les deux grands symptômes de cet état neurasthénique, à savoir la dépression de l'énergie morale et de la volonté, ainsi que l'amaigrissement et l'anémie causés par l’insuffisance de l'alimentation. Si l'on réfléchit quelque peu aux indications que comporte un pareil syndrome, on reconnaîtra que ees indications sont parfaitement remplies parce traitement, d’où la pharmacopée est exclue, et dont la psychothérapie et l’hygiène thérapeutique font en somme tous les frais.

En Angleterre, Playfair a beaucoup contribué à répandre le traitement de Weir-Mitchell. En Franco, Charcot, Bouveret, Déjerine et quelques autres cliniciens (dont nous-même) l’ont également expérimenté avec succès. Si parfois il ne produit

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qu'une amélioration passagère, il a donné, dans un 1res grand nombre de cas, des guérisons complètes et définitives. On peut donc affirmer hautement sa très réelle valeur.

En Allemagne, Leyden, Biswanger, Burkart ont apporté à la diététique de Weir-Mitchell des modifications plus ou moins heureuses.

Leyden recommande le régime d’engraissement que voici :

Le malin.

A 7 heures : 300 c. c. de lait à prendre en 30 minutes.

8 — i petite tasse de café avec crème; 80 gr. de

viande froide; 3 tranches de pain blanc beurré; 1 assiette de pommes de terre frites.

10 — 300 c. c. de lait, 3 biscottes.

Midi 300 c. c. de lait.

Après-midi .

A 1 heure :

3 h. 1/2 ah. 1/2

8 heures

Bouillon; 200 gr. de volaille. Pommes de terre, légumes, compote de fruits. Pâtisserie.

300 c. c. de lait.

80 gr. de viande rôtie, 2 tranches de pain blanc beurré.

300 c. c. de lait.

300 c. c. de lait et une biscotte.

Aux malades qui ressentent une aversion marquée pour le lait, Biswanger conseille le régime suivant :

Fendant la première et la deuxième semaines de la cure :

l’hygiène iju neurasthénique

A 7 heures :

125 gr. de cacao cuit au lait.

1 tasse de bouillon, 30 gr. de pain de Graham (pain complet) et 10 gr. de beurre.

I petit verre de vin blanc de Hongrie et 1 jaune d’œuf.

de 80 à 100 gr. de soupe, 500 gr. de viande rôtie. 10 gr. de pommes de terre, 7 gr. de légumes, 20 gr. d’entremets au riz.

1/2 litre de lait.

20 gr. de viande, 20 gr. de pain, 5 gr. de beurre. 1/4 de litre de soupe avec un jaune d'œuf.

1/4 de litre de lait.

El pendant les troisième, quatrième, cinquième et sixième semaines :

À 7 heures : 125 gr. de cacao au lait.

1 tasse de bouillon, 50 gr. de viande, 50 gr. de pain de Graham, 15 gr. de beurre.

1 petit verre de vin de Hongrie et I jaune d'œuf, heure : 2o gr. de soupe. 80 gr. de rôti. 50 gr. de pommes de terre, 35 gr. de légumes, 70 gr. d’entremets sucré, 50 gr. de compote.

200 gr. de cacao.

100 gr. de viande rôtie, 50 gr. de pain. 15 gr. de beurre.

250 gr. de soupe (avec 20 gr. de beurre et 1 jaune d’œuf), compote de fruits.

9 h. 1/2 1/2 litre de lait.

Ces auteurs ont cherché également, mais sans y réussir, à préciser les indications et les contreindications de la méthode. Burkarl. Leyden estiment que l’isolement hors de la famille est une mauvaise condition pour les malades qui présentent des symptômes d'excitation; que le traitement systématique de Weir-Mitchell ne convient pas

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aux cérébrasthéniques, ni aux sujets qui souffrent de douleurs viscérales ou de douleurs névralgiques dans les membres. Burkart fait remarquer avec raison que, pour pouvoir bénéficier de la cure de Weir-Mitchell, les malades doivent posséder une certaine intelligence du but poursuivi. Cet auteur, du reste, a appliqué la méthode à peu près dans toutes les formes de la neurasthénie à des hommes et à des femmes. Dans sa dernière publication (1) il donne les résultats qu’il a obtenus dans 43 cas. Sur ces 43 cas, 31 ont été suivis de guérison, mais cette statistique comprend aussi quelques cas d’affeclions hystériques.

Au résumé, nous croyons que, jusqu’à plus ample informé, le mieux est de s’en tenir aux indications posées par Weir-Mitchell et Playfair.

I. Burkart, Die Behancll. der Hystérie und Neurastenie (Berlin, klin. AVochenschr., 1891, n° 47).