SG

IG

(I) Bertillon. Du degré de fréquence des principales Paris pendant l’année 18S8 (Gaz. hebdomadaire, nu 8, 22

causes de mort à fév. 1889, p. 119).

DE L’iSOLEMENT.

Nous avons vu précédemment que, si toute maladie microbienne n’est pas contagieuse, la réciproque n’est pas vraie, et que l’on peut établir, au contraire, cette loi que toutes les maladies contagieuses sont microbiennes. A cet égard donc, l’isolement devrait porter sur un grand nombre de maladies, et embrasser presque toutes les affections à microbes pathogènes. Mais la contagion peut avoir des degrés plus ou moins grands, et ce sont ces degrés qui ont permis d’établir des divisions, à propos de ces maladies.

En tête des maladies éminemment contagieuses, il faut placer la diphthérie, et l’accord est unanime pour exiger un isolement rigoureux dans ce cas. N’oubliez pas, messieurs, que la diphthérie est une affection des plus graves et des plus meurtrières, surtout à Paris, et que, chaque année, la mortalité dans la population parisienne dépasse 2000 décès, ce qui correspond à plus de 100 décès pour 100000 habitants; en 1882, elle a atteint 18G pour 100000 habitants. Puis arrivent les fièvres éruptives, et à leur tète se place la variole; quant à la rougeole et à la scarlatine, on peut discuter la valeur de l’isolement.

Pour la rougeole, Ollivier (1) s’est efforcé de montrer la nécessité de séparer les enfants atteints de rougeole en signalant les lavages que fait cette maladie dans les hôpitaux d’enfants. En effet, affection généralement bénigne chez les enfants bien constitués, elle entraîne des complications graves chez ceux qui sont débiles ou prédisposés à la tuberculose. 11 y a donc un réel intérêt à séparer les rubéoliques dans les hôpitaux d’enfants ; mais cette séparation est beaucoup moins urgente quand on a aflaire a des enfants bien constitués et ne présentant aucune trace de tuberculose dans leur hérédité.

Quant à la scarlatine, il y a à établir une distinction très nette entre les enfants et les adultes ; chez l’enfant, la scarlatine est une aflection contagieuse et vous pourrez en juger par les chiffres que voici : en 188G, à l’hôpital des Enfants Malades, il y a eu 18 cas déclarés à l’intérieur, tandis que 132 cas venaient de l’exteneur; à l’hôpital Trousseau, il y a eu 22 cas déclarés à l’inténeur, pendant que 2Ü2 cas y étaient reçus. Il n’en est plus de meme chez l’adulte, du moins dans notre pays, et la propagation dc U scarlallnc dans nos salles est un fait tellement rare, que

G) Ollivier, Etude d'hygiène publique, série, p. 1.

Des maladies réclamant l’isolement.

Rougeole.

Scarlatine.

Fièvre

lyplioïde.

depuis que je suis médecin des hôpitaux, je n’ai jamais vu un cas de scarlatine se propager dans mes salles, et cependant, à cet hôpital Cochin, il n’est pas de mois où je ne reçoive de scarlatineux.

C’est donc, à mon sens, la moins contagieuse des lièvres éruptives, et tout en reconnaissant que pour les hôpitaux d’enfants l’isolement individuel s'impose, il n’en est plus de même pour les hôpitaux d’adultes.

Coqueluche. A côté de ces fièvres éruptives, il faudrait placer la coqueluche, qui, elle aussi, est une affection éminemment contagieuse. La coqueluche est généralement bénigne, ne prend de gravité que chez les enfants débiles et délicats. Tandis qu’en ville les décès par coqueluche sont fort rares, il n’en est pas de même à l’hôpital des Enfants malades, où, d’après Ollivier, la mortalité aurait été, en 188G, de 25,6 pour 100.

Mais où ces discussions sont devenues encore plus vives, c’est à propos de la fièvre typhoïde et de la tuberculose. Aujourd’hui que la nature bacillaire de ces deux affections est bien connue, ainsi que leur mode de contagion, il n’est pas douteux qu’il y ait un intérêt à isoler ces affections.

Dans les familles l’isolement des typhiques peut être facilement pratiqué. En est-il de même dans nos hôpitaux? Sans nier qu’il puisse se développer dans nos salles des cas de fièvre typhoïde, c’est là, il faut le reconnaître, un fait extrêmement rare, et quoique les hôpitaux étrangers aient créé des salles spéciales pour les typhiques, je ne crois pas cependant que cet isolement soit d’une absolue nécessité au point de vue des hôpitaux.

Ma réponse sera aussi négative pour la tuberculose; qu’il soit utile de séparer dans une certaine mesure un mari ou une femme tuberculeux d’un conjoint indemne et d’empêcher par exemple leur cohabitation dans le même lit, j’en conviens, mais que l'isolement nous pousse à créer des hôpitaux de tuberculeux, cela ne me paraît nullement indispensable, car si la contagion de la tuberculose existe, elle nécessite pour se produire de telles conditions qu’elic est assez difficile à s’accomplir. Si 1 on arrivait à isoler les tuberculeux, il faudrait isoler pour ainsi dire toutes les maladies, y compris les pneumoniques, et le service hospitalier, dans de pareilles conditions, ne pourrait plus se taire.

A ces maladies il faut joindre les maladies importées, telles que le choléra, la suette miliaire, la lièvre jaune, la peste,

Tuberculose.

DE l’isolement. 133

maladies éminemment contagieuses et qui réclament impérieusement l’isolement.

Jusqu’ici je ne me suis occupé que des maladies purement médicales. La chirurgie à son tour exige un isolement pour les affections septiques et éminemment inoculables, il en est de même pour l’obstétrique, où, grâce aux méthodes antiseptiques et à l’isolement rigoureux des affections puerpérales, on a réduit jusqu’à néant la mortalité dans nos services d’accouchements.

Une fois ce premier fait acquis, voyons maintenant comment De risoiement nous allons procéder à cet isolement. Peu de chose à dire au u famille, point de vue de l’isolement individuel pratiqué dans la famille.

Placer un malade dans une chambre vaste et aérée, éloigner de lui toutes les personnes qui peuvent contracter la maladie dont il est atteint et ne laisser auprès de lui que les personnes strictement nécessaires pour lui donner des soins est généralement chose facile, et il suffit de l’autorité du médecin et de la bonne volonté de la famille pour obtenir à cet égard la mise en pratique des mesures que je viens de vous signaler.

Cet isolement individuel peut être total ou relatif, et à propos de cet isolement relatif, permeltez-moi d'insister sur celui que nécessite la tuberculose. Si je suis l’adversaire des hôpitaux de tuberculeux, pour les raisons que je vous ai données, je suis au contraire le partisan résolu de l’isolement relatif des tuberculeux.

Je crois que, lorsque dans un ménage un des conjoints est tuberculeux, il est dangereux qu’ils occupent le même lit et la même chambre; le même isolement s’impose pour les enfants issus de tuberculeux, qui ne doivent pas coucher dans la même pièce que leurs parents.

Telles sont les quelques réflexions que je voulais faire à propos de l’isolement individuel dans la famille. Mais si cet isolement a soulevé peu de discussions, il n’en est plus de même quand on étudie l’isolement collectif ; nous avons à examiner des ques- Do l'isolement lions de la plus haute importance et nous suivrons, si vous le fiullecUfvoulez bien, la marche qu’ont adoptée Fauvel et Vallin dans leur beau rapport fait sur cette qucsLion au Congrès international d’hygiène de 1878 et qu’on peut considérer comme un modèle du genre.

Nous aurons donc à étudier les trois points suivants :

1“ L’isolement collectif augmente-t-il la mortalité pour les malades isolés?

2° Cet isolement crée-t-il des foyers d’infection?

3» Comment doit-on pratiquer cet isolement collectif?

Mortalité Sur le premier point, tout le monde est unanime à reconnaî- ' UTsoiemenlr trc que l’accumulation dans un même lieu d’individus atteints de la même affection contagieuse n’augmente pas la mortalité de ces individus, et je puis à cet égard vous fournir des chiffres démonstratifs, surtout pour la variole et le typhus.

Colin (I) nous a montré que, lors de l’année terrible, on avait isolé tous les varioleux de Paris à l’hospice de Bicôtre, et 7 378 varioleux avaientpassé par cet hospice; du 12 octobre 1870 au lor avril 1871, il y eut 1004 décès, ce qui fait une mortalité de 14 pour 100, mortalité qui n’a pas été supérieure à celle observée quand l’isolement n’existait pas.

Mais c’est l’Angleterre qui nous fournit à cet égard les chiffres les plus importants. Ce pays a fait beaucoup pour l’isolement et en particulier pour celui de la variole, et vous trouverez, dans la remarquable étude de Lutaud et Douglas Hogg (2) sur les hôpitaux d’isolement en Angleterre des renseignements très circonstanciés sur ce sujet.

Consultez les statistiques fournies par les Smcillpox Hospital's et vous y verrez que la mortalité n’y est pas plus considérable que dans les cas où la variole n’est pas l’objet d’un isolement collectif. Ainsi voici la statistique du Stochvell Hospital, qui est un des hôpitaux du sud-ouest de Londres, et vous pourrez voir que le nombre des varioleux admis ne modifie pas sensiblement la mortalité générale de cet hôpital.

Statistique du Slockivclt Smallpox Hospital, de 1871 à 1876.

Nombre dos cas de variole.

Mortalité.

cm

On peut encore invoquer les chiffres fournis par l’isolement des individus atteints de typhus, et dans ce cas, c’est encore

(1) Colin, la Variole au point de vue épidémique et prophylactique. Paris, 1883, p. 113.

(2) Lutaud et Douglas Ilogg, Etude sur les hôpitaux d'isolement en Angleterre. Paris, 188G.

PE l’isolement. 135

l’Angleterre qui nous fournit les statistiques les plus probantes.

A London fever Hospital, en 1862, sur 1 1 07 cas de typhus pétéchial réunis dans une même salle, il y eut 232 décès ; la mortalité fut donc de 20,93 pour 100. Dans la même période, dans les autres hôpitaux de Londres, 343 cas de la même maladie y furent traités- et la mortalité fut de 80 décès, soit 23,3 pour 100 ; la même proportion se maintint pour les années suivantes, car, de 1862 à 1865, 7498 cas de typhus traités dans les salles d’isolement du London fever Hospital ont fourni une mortalité de 18,57 pour 100 ; pendant la même période, 400 cas traités dans les salles communes ont donné une mortalité de 21 ,15 pour 100. La question est donc jugée et l’on peut affirmer aujourd’hui que la réunion dans une salle commune des malades atteinte de la même maladie infectieuse n’augmente pas sa lélhalité.

Bien plus difficile à résoudre est le deuxième point qu’il nous faut aborder, c’est-à-dire si les hôpitaux d’isolement pour les maladies infectieuses créent des foyers d’infection au voisinage de ces hôpitaux.

A Paris, dès la formation d’hôpitaux d’isolement pour la variole dans les hôpitaux généraux, on a vu se produire dans le périmètre entourant ces hôpitaux un plus ou moins grand nombre de cas de variole, et dès 1870 ce fait était signalé pour l’hôpital Laennec, situé rue de Sèvres, où le service d’isolement des varioleux propageait cette affection dans les rues avoisinantes. La même année, Delpech (!) faisait, à ce propos, deux rapports successifs au Conseil d’hygiène, et cette question revenait de nouveau devant le Conseil il y a peu de temps, à propos de l’hôpital de varioleux situé à Aubervillicrs. Dans un rapport présenté à ce Conseil, j’exposais la réalité des faits (2).

Créquy (3), de son côté, communiquaità l’Académie des observations qui paraissaient probantes au point de vue de la propagation de la variole aux ouvriers de l’usine à gaz voisine de cet hôpital d’Auhervi Iliers.

(1) Delpech, Sur l'épidémie de variole observée à Paris de 18G5 à 1870.

(2) Dujardin-Beaumetz, Sur les cas de variole observés dans les dixhuitième et dix-neuvième arrondissements de Paris et dans les communes W Aubervilliers, de Pantin et de Saint-Denis , en 1887.

(3) Créquy, Sur l'épidémie de variole qui a atteint les ouvriers de l’usine à gaz d’ Aubervilliers (Académie de médecine, 18 octobre 1887).

Des hôpitaux d’isolement comme foyers d'infection.

Mais c’est encore en Angleterre que nous trouvons à cet égard les chiffres les plus démonstratifs. Les Asylums Hospital, et les Smallpox Hospital3 s ont été accuses, comme nos hôpitaux d’isolement, de créer des foyers d’infection de variole, et pour juger cette question une commission royale fut nommée.

La réponse de cette commission fut la suivante : « I! nous paraît clairement établi par l’expérience des cinq hôpitaux de variole pendant ces six dernières années que, dans leur état actuel, les Asylum’ s Hospital sont une cause d’augmentation de la variole dans leur voisinage. Cependant, la Commission fait observer que la communication directe et par les personnes peut avoir joué dans celte propagation un rôle plus important que l’air lui-même. »

Hil, Tripp et Power, dans leurs travaux, arrivent à des conclusions à peu près analogues, et je vous signalerai surtout le travail de ce dernier médecin, qui a étudié l’influence du Fulham Hospital sur la propagation de la variole.

Cet hôpital, situé dans la région ouest de Londres et qui a cinquante lits pour les varioleux, a permis à Power de rechercher dans différentes zones tracées autour de l'hôpital le nombre des maisons infectées, et je cite ici textuellement les chiffres donnés par Vaillant dans le rapport de Chautemps au Conseil municipal sur la nécessité de l’isolement des maladies infectieuses.

« Procédant sur cette hase, il trace autour de l’hôpital quatre cercles ayant respectivement pour rayons un quart de mille (400 mètres), un demi-mille (800 mètres), trois quarts de mille (1 200 mètres), et un mille (t 600 mètres). La surface totale renfermée dans le plus grand cercle, il la nomme la zone spéciale. Il divise alors la période pendant laquelle le Fulham Hospital est demeuré ouvert en cinq périodes épidémiques, et il examine, relativement à chaque période, la proportion de maisons infectées dans la zone ou cercle central et dans chacune des zones d’un quart de mille qui l’entourent. Le résultat est que, dans chacune des zones épidémiques distinctes, la maladie se disséminerait autour de 1 hôpital en zones de decioissante intensif, Cette intensité décroissante en s’éloignant de l’hôpital est montrée par le tableau ci-contre, où, comme dans tout le rapport, le terme aiyu désigne tous les cas qui ne sont pas arrivés à la période de convalescence. »

Tableau des admissions de variole aiguë au Fulhain Hospital, et quantité de varioles dans les maisons des diverses subdivisions de la zone spéciale , pendant cinq périodes épidémiques.