CHAPITRE V

L'histoire de la tuberculose semble calquée sur celle de rankylostomiase ou anémie des mineurs, et en la passant en revue, nous allons y retrouver les •mêmes phases : la période dans laquelle on ferme les yeux et on se bouche les oreilles vis-à-vis d'une maladie qui emploie ce temps à progresser et à devenir menaçante; la période dans laquelle elle s'impose à l'attention et où Ton s'effraie de la voir si grave ; la période où Ton organise la lutte contre elle, d'abord fiévreusement, puis avec plus de science et de méthode. Plus heureux que tout à l'heure, nous pourrons apprécier les résultats de cet effort, et voir la maladie céder sur les points où elle est combattue tandis qu'elle continue à progresser sur les autres.

Si on est plus avancé à son sujet qu'on ne Test à propos de l'ankylostomiase, c'est que la tuberculose est une maladie bien plus grave et plus universelle. On ne sait pas bien le chiffre des victimes qu'elle fait tous les ans. Cela tient à diverses causes. Les familles ne tiennent pas à l'avouer, et naturellement les

ouest, les Invalides, St-Thomas d*Aquîn, les Champs- Elysées, le faubourg St-Honoré, la Muette, la porte Dauphine, la Madeleine et la plaine Monceau, c'est-à-dire dans la partie de la ville la plus riche et la mieux aérée, la mortalité est inférieure à la mortalité moyenne, et tombe par exemple à ii pour lo.ooo dans les Champs-Elysées et à 20 dans le quartier de la Madeleine. Mais cette espèce de golfe privilégié, ouvert du côté de Touest, est entouré d*ane sorte de bordure qui en fait le tour, commençant au nord par les Epinettes pour finir sur la rive gauche de la Seine par Grenelle et Javel, où la mortalité dépasse partout la moyenne, et s'élève jusqu'à io4 p. 10.000 dans le quartier de Plaisance, traduisant ainsi les effets superposés, mais connexes, de la pauvreté et de l'encombrement de la population. Comme toutes les maladies, la tuberculose tient compte de

des cas de tuberculose, et la proportion de morts pour 10.000 kabitants :

Total des morts Proportion à Parus pour

en 1898 10.000 habit.

Tuberculose des poumons 10.263 4o»9

» des méninges i.o33 4>i

» du péritoine aa4 0,9

» d'autres organes 184 0,7

> généralisée... 1.116 4»4

la.Sao 5i,o

Plus de i.ooo personnes par mois, plus de trente personnes par jour mourant de la tuberculose, voilà le bilan de Tannée. La mortalité içlobale ayant été en 1898 de 52.567 personnes, cela fait un quart de la mortalité g'énérale au compte de la tuberculose déclarée, distraction faite des bronchites et pleurésies qui sont si souvent d'origine tuberculeuse.

Pour Paris la mortalité passe de 5i à 56 p. 10.000 quand on ajoute aux eas de tuberculose ceux de bronchite chronique.

126 l'hygiène sooale

néité, Natalis Guillot avait montré, de soii côté, de la façon la plus nette, que la tuberculose était curable. En cherchant la tuberculose dans les cadavres des vieillards morts, à Bicêtre, d'autres mala-* dies que la tuberculose, il avait vu que 60 pour cent d'entre eux montraient des lésions tuberculeur ses avérées, et dont quelques-unes avaient du être très graves, mais qui étaient en voie de cicatrisation ou même cicatrisées. Ces vieillards avaient donc, a un moment de leur vie, souffert d'une tuberculose plus ou moins sérieuse, mais dont ils étaient guéris, et la situation sociale qui fait échouer à Bicètre laisse penser que ce n'était pas à force de soins et de précautions. M. Brouardel a fait depuis la même recherche et les mêmes constatations sur les sujets âgés de plus de trente ans apportés à la Morgue, et morts à la suite d'accidents ou de suicides. Chez 5o 0/0 d'entre eux on trouvait des lésions tuberculeuses en voie de régression. M. Letulle à l'hôpital Saint- Antoine arrive aux mêmes conclusions. La proportion de ceux chez lesquels on trouvait la mala-» die installée et guérie dépassait notablement la proportion centésimale des morts par tijiberculose, de sorte que le bacille ne tue sûrement pas tous ceux qu'il visite. Enfin, tout récemment, des recherches ont été faites sur ce point d'une façon plus précise. Au lieu de se contenter d'observer les lésions visibles à l'œil nu, c'est-à-dire déjà anciennes et avancées, on a fait l'examen microscopique des tissus, c'està-dire cherché à trouver les bacilles fraîphement installés, avant qu'ils n'aient amené des désordres visibles. Le chiffre des tuberculeux a alors beaucoup

augmenté et s est élevé à 97 et 98 0/0. Si on songe que toute erreur d'observation augmente le nombre de ceux qui sont jugés indemnes, on peut conclure, en tenant compte de la difficulté de l'étude, que si on eut bien cherché, on aurait trouvé des bacilles, chez tous.

Nous sommes donc tous en possession du bacille, mais nous ne sommes pas tous tuberculeux, de même qu'un grand nombre d'entre nous portent dans leur arrière gorge le bacille diphtéritique sans avoir la diphtérie. Cela nous montre que tous les cas possibles sont réalisés dans nos relations forcées avec le bacille. Il peut exister en nous et être inoffensif. 11 peut faire quelques colonies invisibles qui périssent sur place. Il peut en former de plus grandes visibles à l'œil nu, et dont l'évolution est arrêtée par une guérison. Il peut enfin l'emporter dans quelques cas, envahir tout un département de l'organisme, et ce sont ces derniers malades que nous appelons seuls tuberculeux. Voilà ce que pouvait laisser deviner, si on y avait ajouté quelque attention,. le travail de N. Guillot, fait il y a 5o ans : c'est que sur 100 morts d'autres maladies que la tuberculose, il y en a 60 qui, tuberculeux, se sont guéris spontanément, dont les bacilles ont été tués ou au moins rendus inoffensifs, sans traitement, par les forces résistantes de Torganisme. De sorte que l'on pourrait dire qu'au lieu d'être incurable, la tuberculose est au contraire la maladie la plus facile à guérir. L'organisme se suffit à lui-même pour la lutte dans l'immense majorité des cas. Quand il est impuissant, il faut lui venir en aide. Mais, comme pour les incen-

vain de songer à des origines lointaines, quand il y a des germes si près de nous ou même en nous.

La prédominance si marquée des tuberculoses puL monaires montre que c'est par les voies respiratoires que les bacilles entrent de préférence, ou du moins que c'est là qu'ils s'implantent le plus facilement. Mais ils ont aussi une autre voie de pénétration, ce sont les voies digestives. Tout bacille qui entre dans la bouche, ou même qui est déposé sur les lèvres par un baiser tuberculeux, risque d'être entraîné dans l'œsophage et de coloniser un point de son parcours. De la colonie qu'il forme, quelques éléments virulents peuvent arriver dans le sang et amener des tuberculoses des organes, ou même des tuberculoses généralisées. Le danger de ce chef est plus grand qu'on ne le croit d'ordinaire, et la mortalité infantile qui pèse sur les enfants de o à 3 ans est due presque en entier à des infections précoces venant par cette voie.

La transmission de la tuberculose de la mère à Tenfant au moyen de bacilles installés avant sa naissance est possible, et on a des exemples de lésions tuberculeuses chez des fœtus : mais ce mode de transmission est rare, et quand une tuberculose prématurée éclate chez un enfant, elle est d'ordinaire l'effet d'une contagion. On connaît l'histoire de cette sage-femme tuberculeuse qui perdit par la tuberculose, en série, dix des enfants qu'elle avait aidés à venir au monde, parce qu'elle avait l'habitude de les insuffler de bouche à bouche, dès qu'ils ne se mettaient pas à respirer en naissant. Qui dira ce qu'enlèvent d'enfants, à la suite d'une méningite presque

c'est aussi parce que la population y est physiologiquement plus débile vis-à-vis de la maladie, et que les germes, plus nombreux, y trouvent aussi un meilleur terrain. Si la maladie ne tient aucun compte des altitudes ou des latitudes, c'est qu'à toutes les hauteurs ou dans tous les pays, les hommes peuvent avoir, au point de vue du logement, du groupement, de la propreté, des soins d'hygiène, des habitudes saines ou des habitudes dangereuses. Bref, et sans qu'il soit besoin d'entrer dans le détail, nous voyons que la distribution de la tuberculose dépend beaucoup moins des causes générales que de circonstances particulières. Les transports par l'air^ qu'on a tant incriminés à propos de toutes les maladies^ y ont un rôle aussi restreint qu'ailleurs. D'ailleurs, la dissémination est faite : que pourraient-ils y ajouter? Mais cette même tuberculose, à peu près indifférente aux influences du vent, du climat, de l'altitude, dont les médecins sont allés chercher successivement la guérison dans les climats chauds ou au voisinage des neiges perpétuelles, est étroitement liée à des conditions particulières de logement, d'habitudes de vie, de nourriture et de boisson, de propreté des populations. 11 fut un temps où, à propos de l'infection des plaies chirurgicales, on accusait aussi l'air d*être le véhicule des germes, et où on croyait que chaque salle d'opérations devait être un palais de cristal. Dans cette conception, c'était l'architecte qui devait faire de la propreté et de l'hygiène. L'expérience a montré, comme on pouvait s'y attendre, que le rôle de l'architecte était bien secondaire, et que tout dépendait du chirurgien. De même, à propos de la tuber-

LA TUBERCUEOSE 135

culose, il n'y a qu'un compte médiocre à tenir des conditions générales, sur lesquelles nous ne pouvons à peu près rien. On peut contracter cette maladie dans tous les pays, on peut de même s'en guérir dans tous les climats et sous toutes les latitudes. Tout dépend du malade et de son entourage. Et voilà enfin une conclusion encourageante en ce que, non seulement elle nous montre comme possible une amélioration de l'état actuel, mais encore elle nous indique le chemin pour y arriver.

D'après ce que nous venons de voir, la lutte contre la tuberculose exige deux actions concourantes. Il faut essayer de guérir les tuberculeux, et de préserver ceux qui ne le sont pas. Remarquons tout de suite que ces deux parties du problème n'ont pas la même imporfance. On pourrait, à la rigueur, se désintéresser de ceux qui sont atteints, absolumo^nt comme l'organisme se désintéresse de la partie envahie par le bacille, lorsqu'il a réussi à Tentourer d'un barrage protecteur. Si de même, chaque tuberculeux était rendu inoiFensif par des mesures efficaces d'hygiène, ce serait une charité que de lui continuer, dans sa léproserie, les soins et l'affection dont il peut être entouré, mais le problème de la guérison du corps social serait résolu par les mêmes moyens que la guérison du tubercule naissant dans l'organisme. Voyons ce qu'on peut faire de ce côté.

C'est sur cette guérison ou plutôt sur le traite-

138 l'htgiÉxNe sociale

Ajoutons, comme dernier argument contre cette conception, que, sans le vouloir assurément, elle vise à éterniser le mal qu'elle combat. Pendant que le sanatorium soigne ses malades, et vide ses lits par la mort, d'autres malades se préparent en dehors de lui qui attendent impatiemment leur heure d'admission, et sèment avant d'entrer leur tuberculose derrière eux, de façon à assurer sa perpétuité. Sans doute on évite, «n les retenant à l'hôpital pendant les dernières années de leur existence, la contamination qu'ils produisent eux-mêmes pendant cette période. Mais il faudra longtemps pour qu'on s'aperçoive de ce bénéfice, et pendant des années, tant que le sanatorium prendra ses malades parmi ceux qui ont le plus besoin de soins, c'est-à-dire parmi les plus vieux, il y aura un budget de la tuberculose. Et le contribuable aura le droit de dire : un milliard par an pour ne pas nous débarrasser de la tuberculose. Economisons le milliard I

En résumé, le sanatorium borné à la thérapeutique laisse persister le mal qu'il combat, et condamne à la perpétuité de la lutte. Si on veut en tirer bénéfice, il faut le transformer en établissement d'hygiène et renoncer aux illusions dont on l'entoure aujourd'hui. Là-dessus quelques-uns trouveront que j'insiste, un peu cruellement peut-être, sur ces illusions qui, après tout, s'inspirent d'un sentiment généreux. Mais, si généreuse qu'elle soit, toute illusion est funeste, et je ne voudrais pas qu'après avoir perdu vingt ans à ne pas vouloir voir le mal, nous en perdions vingt autres à nous tromper nous-mêmes sur les moyens de le combattre.

Disons les choses plus crûment. Notre vieille société se fait une idée tout à fait inexacte de ce que doit être Thôpital et l'assistance publique. Comme toutes ces fondations, ou presque toutes, ont été à l'origine des fondations charitables, nous sommes restés ancrés sur Tidée de charité, idée très noble, très belle, lorsqu'on se tourne du côté de ceux qui lui ont obéi, mais idée fausse, presque absurde, quand on envisage le bénéfice que peut en retirer la société.

La charité en effet ne prévoit pas, elle soigne, elle attend, pour s'apitoyer, que le malade soit malade, et parfois très malade. L'Assistance publique, dans tous les pays du monde, se comporte comme le ferait un service de voirie qui laisserait des fossés s'établir en travers des rues, ou ne mettrait pas de garde-fous aux ponts, et établirait dans les tranchées un service de brancardiers, ou des barques de secours le long de la rivière ou des fleuves, pour repêcher ceux qui se seraient laissé choir. A coup sûr ce service d'assistance aurait souvent l'occasion de se rendre utile, et il faudrait savoir un gré infini aux fondations charitables qui l'entretiendraient de leurs deniers. Mais si ces fondations charitables ne suffisaient pas à l'œuvre, et se voyaient contraintes de puiser dans la bourse commune des contribuables \ ces contribuables auraient le droit de demander qu'on fasse

* Voir l'annexe F à la fin du volume.

celui qui se présente dans un théâtre avec un coupon. Il y est un peu chez lui, demande du confort, un repos relatif: il n'est plus une machine à faire l'éducation des élèves. Tel est aussi d'ordinaire, comme nous le verrons, le cas des tuberculeux qui entrent dans un sanatorium d'Allemagne. Là dessus quelques médecins d'aujourd'hui ou de demain vont peut être se récrier, et protester au nom de Téducation médicale qui peut être compromise par ces habitudes, si elles se généralisent. Je répondrai trois choses: la première est qu'on ne voit pas qu'en Angleterre la mortalité soit plus forte qu'en France : elle est même plus faible» Or c'est là l'essentiel. Les malades ne sont pas faits pour les médecins, mais les médecins pour les malades. La seconde est qu'aucun contrat n'oblige le» classes pauvres à faire seules les frais de l'éducation pratique des médecins ; la troisième est que si, comme tout le monde doit l'espérer, l'hygiène ou la prophylaxie réduisent le nombre des maladies et par suite des malades, les médecins hygiénistes remplaceront peu à peu les médecins thérapeutes, et l'éducation clinique prendra de moins en moins de temps au regard du médecin, et d'importance au regard du malade. En ce moment, un médecin pourrait ignorer la variole, si tout le monde se vaccinait, comme en Allemagne les vétérinaires peuvent ignorer la rage, depuis que l'application de mesures de police a fait disparaître les chiens enragés.

Elargissons encore le droit, encore étroit, dont se sent investi tout malade envoyé à l'hôpital par sa communauté, dans un sentiment qui mélange l'hu» manité à la prévoyance. Laissons théoriquement de

des hôpitaux à elles, ont créé des maisons de convalescence. En 1898, elles ont dépensé, d'accord avec les caisses contre l'invalidité, environ trente-un millions de marks, dont 21 millions pour la construction d'habitations à louer aux ouvriers, et dix millions pour l'édification d'asiles, de maisons de convalescences, de crèches, de jardins d'enfants, de bains populaires, etc.

Mais ce qui nous intéresse surtout ici dans cet immense effort, c'est la partie relative à la lutte contre la tuberculose. Nous allons y voir, comme à propos de l'anémie des mineurs, ce que peut l'intérêt financier d'une communauté, ce qu'il donne d'initiative et permet d'exigences. Cette tuberculose^ si répandue, n'aboutissant à la mort qu'après de longues années de souffrance, a été, dès l'origine^ une préoccupation pour les deux Caisses d'assurances ouvrières. Déjà en 1896, c'est-à-dire six ans seulement environ après la mise en vigueur de la loi, le docteur Gebhardt signalait le péril au congrès de Stuttgard. Sur 60.000 rentes d'invalidité, 8.5oo allaient à des tuberculeux, et ce chiffre augmentait tous les ans. C'était la ruine assurée et la faillite des Offices d'assurance, à moins d'une augmentation des cotisations contre laquelle tout le monde protestait d'avance.

C'est pour parer à ce danger que le D*" Gebhardt pensa à utiliser les sanatoriums. Le mouvement en

162 l'hygiénk sociale

Allemagne Autriche France Italie Danemarck

Une chose apparaît tout de suite dans ce tableau^ c^est que la diminution de la mortalité par tuberculose dans les grandes villes n'est régulière qu'en Allemagne. Partout ailleurs, elle subit des oscillations qui font que, par comparaison à la période la plus ancienne, les sept ans de 1880 à 1886, il y a tantôt gain, tantôt perte. Pour TAllemagne seule le gain sur la maladie est constant, et se chiffre par une réduc-^ tion d'environ un tiers. Là où on perdait, de 1880 à 1886, trois tuberculeux, on en perd plus que deux.

Sans doute il serait absurde de mettre tout ce bénéfice au ^compte des sanatoriums et des offices d'assurances. Les premiers sanatoriums, celui de Gôrbersdorff, conduit à Torigine par Brehmer, et celui de Falkenslein, conduit par Dettveiler, ont à peine 3o ans, et le premier sanatorium populaire ne date que de 1892. L'amélioration générale des logements et des conditions d'habitation y est sans doute pour quelque chose, comme nous allons le constater en Angleterre. Mais cette cause, si elle était seule, aurait dû agir de même en France, en Italie, en Autriche* En comparant le sort des pays qui luttent contre la tuberculose par des moyens logiques et pratiques avec ceux qui ne font rien, il faudrait avoir Tesprit singulièrement paradoxal pour attribuer le succès des

accepter Toppression et la violence de ceux de ses concitoyens qui le contagionnent. C'est d'une belle âme ! Mais si les peuples avaient raisonné ainsi, nous en serions à l'aurore de la civilisation.

Un peuple n'a pas le droit de tenir ce raisonnement. Mais alors se pose de nouveau la question de tout à l'heure : que faire ? quelle route choisir où n'apparaissent ni l'initiative du pouvoir central, ni celle des citoyens? Nous avons vu que pour une œuvre aussi vitale et aussi difficile, il ne suffit pas de quelques bonnes volontés, si ardentes qu'elles soient, ni des capitaux fournis par la sympathie ou la charité publiques. Des souscriptions, des tombolas peuvent édifier un sanatorium, elles sont incapables de le faire vivre : elles visent presque toutes, sans le dire ouvertement, à le faire tomber entre les mains de l'Etat, qui s'en défend le plus qu'il peut, parce qu'il a le sentiment qu'il ne gère pas économiquement. Tous ses services d'assistance publique en sont la preuve.

Je crois d'un autre côté l'Etat incapable d'aborder ce problème. Il ne s'en est chargé dans aucun pays. Même en Allemagne, si c'est de lui qu'est partie l'impulsion, et s'il surveille l'œuvre qu'il a créée, il s'est bien gardé de faire le guérisseur, et c'est par là que, malgré le caractère nettement socialiste de cette mise en commun de toute une catégorie d'eflForts, il est resté particulariste en divisant le plus qu'il a pu les caisses d'assurance, en les moulant autant que possible sur les faits, et en leur accordant toute l'autonomie compatible avec les nécessités de leur groupement en vue d'un intérêt commun. En Angleterre nous avons vu qu'il s'était borné à codifier les récla-

lades et revenir guéris. Quand ils ne sont pas du même corps de métier^ ils sont de la même ville, et c'est un lien. Avec le projet en délibération en France, toutes les cotisations vont se fondre dans une caisse lointaine^ et on ne voit pas bien une puissante administration masquée derrière des guichets, maniant ses recettes avec le zèle, l'attention et Téconomie qu y mettent les caisses régionales, locales, même parfois circonscrites dans Tusine, et dont chacune a le souci de balancer son doit et son avoir. Bref, avec notre sottise habituelle, nous décourageons une fois de plus les initiatives individuelles pour tout mettre entre les mains de TEtat endormi et dépensier que nous sommes.