CHAPITRE II

II y a une maladie qui semble faite tout exprès pour nous servir de point de départ et amorcer nos études. Très grave autrefois, elle a fini par être con*tenue par la pratique de la vaccination- Sauf en cas d-épidémie, elle ne compte plus que très peu dans les préoccupations publiques et dans la mortalité générale. Ce qui la rend intéressante au point de vue auquel nous: nous sommes placés, c'est qu'on peut la faire presque disparaître ; c'est que, par l'application de mesures à la fois très simples et très efficaces, certains gouvernements et certains groupes sociaux sont arrivés à s'exempter du tribut qu'ils lui payaient, tandis que d'autres continuent à passer servilement à la caisse. Il sera curieux de se demander pourquoi le problème de la suppression de la variole étant résolu, théoriquement et pratiquement, la solution n'est pas adoptée partout, et quelle est la divinité supérieure à laquelle nous sacrifions volontairement tant de victimes.

Nous avons perdu le souvenir de ce qu'était la variole

LA. VAfllOLB 11

pour nos aïeux d'il y a deux siècles : la préoccupaCioa ei parfois le tourment de toute la vie. Tout le inonde jt passait. « La variole et Tamour n'épargnent pecaonne » disait le docteur Storch au commencement du xvTii* siècle. Tant qu'on ne Tavait pas eue, il fallait la redouter, surtout pendant les épidémies qui écJa«- 12aient de temps en temps» Seuls ceux qui y avaient passé pouvaient dormir tranquilles : heureux quand ils n'en étaient pas sortis défigurés ou aveugles ^

La terreur était telle qu'on aimait mieux s'exposer à la maladie, soit en cherchant le contact du varioleux pendant une épidémie bénigne, soit même en SB: faisant varioliser, c'est-à-dire inoculer du pus de pustule variolique, suivant une pratique très anciennement connue en Orient, et apportée en Europe au milieu du xviii* siècle par lady Montague. On choisissait naturellement pour cela le pus d'un cas bénin, dans l'espoir de bénéficier de cette atténuation, et il arrivait en effet le plus souvent que la maladie inoculée était encore moins grave que celle qui avait fourni le pus, tout en conférant une immunité réelle. Mais il n'en était pas toujours ainsi. Quelquefois la virulence remontait au contraire brusquement et emportait le malade volontaire. En outre, chose pltis grave parce qu'elle était plus générale, ce malude inoculé était contagieux pendant toute la durée de sa maladie, pouvait semer la maladie ou même la mort dans tout son entourage, et, s'il était préservé, c'était au prix d'un danger réel pour tous ceux qui Fentouraient. Mais nos aïeux étaient encore trop heu-

* Voir l'annexe A à la fin du chapitre.

reux d'échapper, au prix de tous ces dangers et de toutes ces incertitudes, au fléau qui les décimait, et on pratiqua la variolisation jusqu'au moment où la grande découverte de Jenner lui substitua la vaccine.

Jenner avait variolisé dans sa jeunesse, et avait eu •ainsi l'occasion de constater l'immunité singulière dont jouissaient les vachers et les vachères qui s'étaient inoculé spontanément sur les mains ou sur les bras le cow-pox^ éruption qui apparaissait parfois sur les mamelles de la vache. Il essaya de faire artificiellement cette inoculation préservatrice, porta le virus d'abord de la vache à l'homme, puis de l'homme à l'homme. La vaccination était trouvée, et le progrès était grand sur la variolisation. Ce n'était plus qu'une maladie bénigne, sans fièvre, bornée à la production d'une petite pustule aréolée. autour du point piqué, ne donnant lieu à aucune éruption généralisée, à aucune desquamation, et laissant le malade tout à fait inofi'ensif pour son entourage.

L'enthousiasme fut universel, et fit taire pendant quelque temps toutes les oppositions. Mais une maladie ne se laisse pas extirper sans résistance. Par le fait qu'elle existe, elle est une force, et tient sa place dans la société. Elle y groupe par exemple ceux qui en vivent, et qui n'aiment pas à la voir disparaître. C'est de ce côté que partirent les objections à la nouvelle pratique.

« Vous la croyez efficace ? dirent-ils d'abord. Eh bien, elle ne l'est pas du tout ! Voici des cas et des cas où la variole a paru sur un individu dûment et authentiquement vacciné »! — Et cette assertion est vraie. La préservation contre la variole, qu'on croyait

à Foriçinc devoir dnrrr toute la vie.esUdjms quelques cas, de dorée beaucoup plus courte. On est averti qu'elle a cessé lorsque le vaccine peut être revaccina à nouveau avec succès, rrpTYndrr la vaccine. Il est donc prudente quand on veut rester à Tabri de la variole, de se mettre de temps en temps sous la protection de la vaccine, de se faire revacciner. Si la vaccine ne prend pas, c'est quVlle était inutile, et on en est quitte pour une piqûre avortée : si elle prends cVst quVIle était utile et qu'il est bon de l'avoir opérée. CVst un guichet d'assistance où tout le monde a accès, mais où seul reçoit celui qui a besoin. Est-ce un bien «rrand inconvénient que d'avoir à y passer cinq à six fois pendant son existence ?

« Ce n>st pas tout, ont clamé les antivaccinateurs. Vous vous exposez à transmettre, par votre piqûre de bras à bras, toutes les maladies dont peut être atteint Tenfant sur qui vous prenez le vaccin, et en particulier la syphilis, dont la transmission n'est pas facile à éviter par cette voie, puisque, malç^ré rattenlion et les soins dont elle entoure son service, FAcadémie de médecine a, une fois au moins, inoculé la vérole ». Et cette assertion est encore vraie, et le diagnostic de la syphilis est en effet tellement impossible dans certains cas que ce danger est permanent et que c*est aujourd'hui par centaines qu'on compte les cas connus •de transport des maladies vénériennes par la vaccinadon.' Quelque insignifiante que soit la proportion de ces cas, il y aurait là un obstacle, mais Tobstaclc a été levé. Il a suffi pour cela de revenir à la première pratique de Jenner qui inoculait directement, à Tenfant qu'il voulait vacciner, le pus du cow-pox de la vache.

A Naples on n'a pas abaDdonné cette pratique depuis 1804. Elle est aujourd'hui très répandue, on inocule le cow-pox de génisse à génisse, et chacun des animaux inoculés fournit une assez abondante récolte de vaccin. La source du virus est donc intarissable.

En somme Farme que nous nous sommes forgés^ contre la variole approche de la perfection, si elle ne l'atteint pas. Mais une arme, quelle qu^elle soit, ne vaut que par la façon dont elle est utilisée ou maniée. Voyons comment, de divers côtés, on a manié et on manie la vaccine.

Voici d'abord un exemple de ce qu'on en peut faire. L'Allemagne qui, pendant l'épidémie de variole provoquée et généralisée par la dernière guerre, avait perdu plus de 100.000 hommes de 1870 à 1874, s'est dit à ce moment qu'il serait bon d'éviter de pareilles saignées. Elle a rendu la vaccination obligatoire, et, ce qui est plus difficile et plus méritoire, elle a tenu la main à la stricte observation de la loi, qui, promul» guée le 8 avril 1874, est devenue exécutoire pour tout l'Empire à dater du i'^ avril 1875. Voici le bénéfice : de 1886 à 1898, la moyenne des décès annuels par variole est tombée dans tout l'Empire, qui comptait plus de 4^ millions d'habitants, à i3o par an. En 1895, il n'y a eu que 27 morts par variole, et le document qui rapporte ce chiffre ajoute triomphalement que si on compare la mortalité de cette année à la mortalité des autres pays d'Europe pendant la même

période, pour un mort de variole dans les villes allemandes, il y en a eu 3 en Suisse, ig en Angleterre^ 25 en Belgique, 8i en Hollande et 201 en France.

On le voit : la variole n'existe plus en Allemagne. Les quelques dizaines de décès par cette maladie, que la statistique relève encore^ se produisent surtout dauE les districts ou les villes de la frontière, surtout au voisinage de la Russie et de la Bohème. C'est le même fait que pour la rage, que l'Allemagne a aussi extirpée de chez elle, par une stricte observance de la loi, et dont elle n'entend plus parler que sur les confins de» pays qui n'ont pas de loi de police sanitaire ou ne l'observent pas, la Russie et la France. II y a donc des pays qui savent économiser les milliers de vies que leur coûteraient annuellement les maladies évitables; et il y en a aussi qui préfèrent payer ce tribut; parmi ces derniers, la France tient un rang des plus distingués, et sa prodigalité a même quelque chose de che* valeresque : c'est elle qui fait le moins d'enfants, et c'est elle qui les laisse périr avec le plus de désinvolture.

On devine que ce n'est pas de gaîté de cœur que nous tenons cette place humiliée, et qu'il y a des causes à cette insouciance apparente et à cette impuissance réelle. Faisons un peu notre examen de conscience à ce sujet, et faisons-le en toute sincérité. Nous allons peut-être voir apparaître quelques-unes de nos causes d'infériorité.

A coup sûr ce n'est pas un défaut d'intelligence. Nous avons compris des premiers l'immense bienfait de la découverte de Jenner. Son premier mémoire sur l'inoculation de la vaccine pour la préservation de la

petite vérole est de 1798. Deux ans après, le 7 février 1801, était fondé à Paris un hospice spécial, où fonctionnait un Comité central chargé de propager la vaccination en France.

Malheureusement, Bonaparte était déjà là, et le règne des préfets était commencé. Dieu me garde de dire du mal de ces utiles fonctionnaires, mais je ne suis pas moins étonné de les voir présider aux services d'hygiène que je le serais si je les voyais dire la messe ou commander la force armée. Non seulement ils n'ont aucune compétence, mais encore il y a opposition d'intérêts entre le préfet et Thygiéniste. Le préfet doit faire de la politique. Je ne sais pas bien ce qu'on entend par ces mots, que je vois compris très diversement par les intéressés, mais on m'accordera que dans Tensemble, la politique n'a pas grand'chose de commun avec les principes, qu'elle subordonne volontiers aux intérêts passagers des individus. L'hygiène n'a au contraire de signification et de valeur que si elle subordonne l'individu aux intérêts généraux. Comment s'étonner que le préfet, placé ainsi entre deux devoirs contradictoires, choisisse celui qui est le plus dans la logique de sa fonction et néglige l'autre?

Cette antinomie a paru tout de suite à propos de la vaccine. La première circulaire qui ait sollicité les préfets, en plaçant dans leurs attributions l'organisation des services départementaux de vaccine, date du 6 prairial an XL Depuis, ces circulaires se sont multipliées. Confiantes d'abord, elles n'ont pas tardé à devenir plaintives, lorsqu'elles ont constaté que les préfets faisaient la sourde oreille et montraient « une indifférence blâmable ». Il y a eu des trésors d'éloquence

administrative dépensés pour les émouvoir ou réchauffer leur zèle ; rien n'y a fait. La dernière cartouche a été tirée en 1876, par M. Teisserenc de Bort, et depuis vingt-cinq ans, les divers ministres qui se sont succédé à rintérieur ont renoncé à parler aux préfets de leurs devoirs sur ce point, et se contentent de leur envoyer mélancoliquement les plaintes motivées de l'Académie de médecine sur l'irrégularité et les défaillances du service.

Car l'Académie de médecine s'est trouvée à un certain moment prendre une part de responsabilité dans la propagation de la vaccine, et c'est même à elle, et non au Ministère de l'Intérieur ou au Comité consultatif d'hygiène de France, qu'on pense tout de suite, à Paris au moins, quand il s'agit de vaccination. Elle entretient en effet un service de vaccinations gratuites, et en outre a pour mission de fournir gratuitement de vaccin les médecins et les sages-femmes qui en sont momentanément dépourvus, pour commencer des séries nouvelles. Mais ni l'Académie, quand elle a accepté cette mission, ni les pouvoirs publics quand ils la lui ont confiée, n'avaient l'idée précise de l'effort à faire ni des moyens de le réaliser.

Les premières circulaires des ministres de l'Intérieur partent de cette idée naïve que l'utilité de la vaccine ayant été reconnue par le Comité central dont j'ai parlé tout à l'heure, et aussi par l'Institut national, les populations allaient en réclamer les bienfaits. Première erreur : il y avait un travail de prosélytisme à faire, travail pour lequel la première circulaire de Tan XI compte sur la bonne volonté « des ministres du

culte, des comités de bienfaisance et des membres

des autorités publiques », mais qu'elle n'org-anise pas.

En second lieu, quand on veut propager la vaccination sur tous les points de la France, il faut placer quelque part une pompe foulante de vaccin, toujours amorcée. Or ce n'est pas une chose facile que d'avoir constamment du bon vaccin, provenant d'enfants dont on est sûr. Le service de vaccinations gratuites, fonctionnant dans l'étroit local que l'Académie de médecine avait pu leur consacrer, ne suffisait pas pour cela. Il aurait fallu lui donner beaucoup d'extension, et l'Académie, dont en somme ce n'était pas la fonction, n'a pas mis beaucoup de ténacité à demander qu'on augmentât sa charge. Quand le vaccin animal s'est imposé à l'attention publique, cette même Académie ne s'est pas demandé un instant si ce progrès n'aurait pas dû émaner d'elle ; elle s'est contentée de réorganiser son service sur ses bases étroites *. Que peuvent les deux ou trois génisses qu'elle a journellement dans ses écuries, quand il s'agit, non plus comme autrefois de fournir du vaccin pour commencer des séries de vaccinations de bras à bras, mais de vacciner tout le monde avec du vaccin animal. Ce sont pourtant ces 2 à 3 génisses qui représentent en ce moment, toute l'organisation officielle du service de propagation de la vaccine après cent ans d'efforts. Je ne parle en eflFet que pour mémoire du feu d'artifice de médailles ou de mentions que l'Académie tire tous les ans en honneur des médecins vaccinateurs les plus zélés. A ce bouquet décoratif, le Ministère de l'Instruction

^ Voir Tannexe B à la fin du chapitre.

Là tabiole 19

publique en ajoute tous les ans un autre qui retombe en pluie sur les instituteurs. Tout cela c'est quelque chose. Mais le résultat est en proportion de l'effort, et Teffort n'est pas adéquat au but à atteindre.

Veut-on avoir une idée de cette disproportion î Il est facile d'en trouver une mesure, approximative il est vrai, mais suffisante. Il n'y a qu'à prendre la question par le côté numérique.

Nous venons de voir que TAUemagne a pratiquement vaincu la variole. Comment est-elle arrivée à ce résultat, et à quel prix ?

Il y a, fonctionnant à la surface de TEmpire, 23 « Instituts d'Etat pour la production de lymphe ani« maie », dont voici les noms, avec à côté, le chiffre d'animaux inoculés en 1898, et le nombre de doses de vaccins expédiées cette même année :

Institut vaccinal Animaux inoculés Doses de vaccin envoyées

Konigsberg 98 264. 726

Berlin 61 255. i3ô

Stettin 106 264.555

Oppeln 84 262.499

Halle a. S 49 i65.i6o

Hannover 69 25o . 3o5

Kassel..... 71 828.559

Cologne 119 368.655

Munich 78 410.200

Dresde 112 19-47^

Leipzig 20 3 . 982

Bautzen 8 828

Stuttgard 91 82 . o4o

Institut vaccinal Animaux, inoculés Doses de vaccin envoyées.

Cannstadt 21 28.215

Carisruhe 32 117.909

Darmstadt i4 77.180

Scheverin 25 38.6i4

Weimar 28 28.178

Bernburg 4^ 22.421

Lubeck 9 45o ?

Hambourg t\2 100.000

Strasbourg 7 80.000

Metz i5 51.910

Ce qui fait un total de 1.200 animaux inoculés, et d^au moins trois millions deux cent mille doses de vaccin envoyées soit aux médecins officiels des services, soit aux autres médecins, soit aux médecins militaires pour les vaccinations dans l'armée. Je dis au moins, parce que toutes les doses envoyées ne se ressemblent pas. Il y en a qui peuvent servir pour 4o personnes, d'autres pour une dizaine, et sur cette distinction, ces statistiques ne sont pas claires. Qu'avons-nous à mettre en France, en regard de ces chiffres? L'Académie de médecine n'équivaut qu'à Tun des grands instituts d'Allemagne ; en dehors d'elle et de quelques minuscules instituts de province, je ne vois que Tlnstitut vaccinal de MM. Chambon et Ménard, qui utilise environ 4oo génisses par an. Mais, bien que soutenu par l'Assistance publique, cet Institut est une œuvre privée, et fait légitimement payer la lymphe qu'il fournit. Quand on veut propager la vaccination, il faut la gratuité.

Veut-on savoir maintenant les dépenses de l'organisation allemande. Je n'entrerai pas dans le détail, qui varie naturellement d'un Institut à l'autre. Celui

LA TÀRIOLK 2t

de Munich, qui tient la tète en ce qui concerne là production de lymphe, a dépensé en 1898 environ 20.000 francs, ce qui met la dose de vaccin à cinq centimes. Celui de Metz n'a dépensé que i.ooo francs pour plus de 5o.ooo doses, ce qui représenté environ 2 centimes par dose. En tout, la dépense n'atteint pas 200.000 francs, et permet d'éviter 20.000 morts par variole, comme on peut le voir en calculant par comparaison avec les pays voisins qui ne se préservent pas. Dix francs pour une vie humaine 1 Les Allemands trouvent que ce n'est pas cher, et se réjouissent dans leur œuvre. Il est certain qu'ilssavent vouloir, et que nous ne le savons plus.

Il est bien entendu qu'on n'est pas arrivé à ce résultat sans mettre quelque sévérité dans la loi et dans son exécution. Cette loi, dont le projet a été dressé par la Société médicale de Koenigsberg-, édicté l'obligation de la vaccination dans Tannée qui suit la naissance pour tout enfant non variole, et celle de la vaccination pour tout enfant de 12 ans qui fréquente les écoles publiques ou privées, à moins qu'il n'ait eu la variole dans les dernières années» Les pères, les tuteurs, les parents adoptifs des enfants qui se seraient soustraits ou auraient été soustraits à la vaccination ou à la revaccination sont punis d'une amende dont le maximum est de i5o marks, et d'un emprisonnement de i à i5 jours. De plus les médecins qui opèrent négligemment sont punis. Je laisse de côté quelques dispositions secondaires, relatives à la qualité du vaccin à employer. Beaucoup de ces prescriptions impératives, tant à

2â L*HTGIÂNE SOaÀLlî:

Végard des personnes qu'à l'égard des choses, sont devenues inutiles depuis que chacun se rend mieux compte du bienfait apporté par la loi.

Il est certain qu'elle contient, cette loi, une atteinte à la liberté humaine : elle contient le principe de l'obligation, et elle le fait respecter. Nous ne pouvons pas, dans ces études d'hygiène sociale, nous désintéresser de cette question, et le moment est venu de l'aborder franchement.

En voyant combien le problème de l'extinction de la variole a été facilement résolu tant dans l'Empire d'Allemagne que dans la Confédération helvétique (car la Suisse a suivi les mêmes méthodes et obtenu les mêmes résultats), on est tenté de conclure que c'est à TEtat qu'il convient de toujours s'adresser pour la lutte contre les maladies contagieuses : lui seul semble capable de les dompter. Telle n'est pas mon opinion, dont je demande la permission de dire les raisons, parce que je sais qu'elle va contre le sentiment général. Je pense au contraire que Faction de l'Etat est limitée à un certain nombre de maladies qui peuvent être nosologiquement très différentes de la variole, mais qui lui ressemblent par un ensemble de conditions extérieures, auxquelles seules l'action de l'Etat doit son efficacité.

Il est facile de les énumérer pour la variole. En premier lieu, la science a découvert, pour elle, un moyen préventif, la vaccination^ dont l'emploi est

LA TÀRIOLK 23

facile et ne comporte aucune incertitude. Facile, celdL veut dire que pour le médecin, il ne comporte qu'une piqûre, et pour le malade, à peine quelques heures de malaise léger, sans aucun danger pour l'entourage. De plus, il n'y a pas d'ambages dans son emploi. Tous les enfants doivent subir la première vaccination, et comme elle a la complaisance de s'inscrire elle-même en taches indélébiles, tout enfant porte avec lui son timbre de visite, de sorte que le contrôle est toujours facile. Imaginez que la vaccination ne puisse se démontrer que par un certificat, et demandez-vous si, dans ces conditions, l'obligation ne serait pas souvent vaine.

En troisième lieu, la méthode est efficace. C'est ce qui était surabondamment démontré au moment où divers Etats en ont fait une pratique obligatoire, et c'est même cela qui leur a permis d'inscrire dans leurs lois le principe de l'obligation. La preuve, c'est que chez les nations qui ont rétrogradé, et qui, après avoir souscrit à Tobligation, l'ont rejetée ensuite, comme l'Angleterre^ c'est en mettant en avant des doutes sur l'efficacité de la vaccination que la campagne antivaccinatrice a commencé.

Voilà les conditions relatives à la maladie et à son remède. Voici maintenant celles qui sont relatives à l'état social de la nation qui accueille l'obligation ou s'y refuse. 11 s'agit, dans tous les cas, d'imposer une gène à tous les citoyens, et en principe, on peut y arriver par deux moyens, la force ou la persuasion. La force est le lot naturel des gouvernements autoritaires, qui ne craignent pas de brusquer un peu les peuples, quand ils croient que c'est pour leur bien : et, dans

24 L*flYGIÈNE SOCIALE

l'espèce, ils ont le droit de croire qu'ils font du bien. La persuasion est le lot naturel des pays où Topinion publique est souveraine, et où les mesures législatives ne sont que la codification de notions déjà installées dans les esprits. Je ne cite pas d'exemples, et je reste volontiers dans le vague, parce qu'il n'y a pas de pays où la force et la persuasion ne se mélangent lorsqu'il s'agit de la variole, et où l'autorité ne s'appuie plus ou moins sur l'opinion publique* Je veux seulement faire remarquer que c'est la résultante variable de ces deux forces qui permet ou empêche l'obligation, et on comprend qu'un pays où le gouvernement manque d'orientation, et où l'opinion publique est résistante, se refuse à inscrire l'obligation dans ses lois. L'état social de la nation entre donc en ligne de compte. Et voilà justement pourquoi on ne peut pas dire que la lutte contre les maladies épidémiques et contagieuses est une fonction d'Etat. Ce peut être une fonction d'Etat pour certains pays, pour certaines maladies, et ne pas l'être pour d'autres maladies, dans ce même pays. Pour la même maladie, ce peut être une fonction d'Etat dans certaines contrées et pas dans d'autres. Et dans tous les cas, comme c'est l'opinion publique qui est la force résistante au progrès, c'est elle qu'il faut éclairer ou entraîner» Comme on ne l'entraîne que par de bons arguments, et comme on n'en a pas à propos de toutes les maladies, il faut ne pas mettre tout au même plan devant elle, ce dont on est sûr, et ce dont on n'est pas sûr. Il faut faire son éducation par degrés, à mesure des progrès de la science. Le procès est mûr pour la

variole. Jug'eons-le et gagnons-le ; puis nous passe^ rons à un autre.

J'en suis bien fâché, mais cette conception, qui me semble très simple, contient une critique et presque une satire de toutes les pratiques usitées en France au sujet de la lutte contre les maladies contagieuses. Nous sommes précisément un de ces pays où l'autorité est faible et volontiers impuissante. Rassurez-vous : je ne songe pas à me donner le facile plaisir de dire du mal de Tadministralion. Je la plains trop pour cela» Elle aime à se figurer qu'elle est active. Elle s'agite en eflFet, et confond trop souvent l'agitation avec le mouvement. Mais au fond, elle est passive : elle croit qu'elle nous mène : c'est nous qui la menons, qui lui imposons nos préjugés, nos habitudes, notre indécision. Elle a conscience de ce qu'il y a d'imparfait dans notre organisme social, des défauts que nous gagnerions à corriger ou à voir corriger. De temps en temps elle essaie de prendre dans ce sens une initiative, tant dans notre intérêt que dans le sien. Elle édicté des règlements, elle élabore et fait voter des lois ; mais elle en abandonne gentiment l'application quand elle rencontre notre résistance. Quid leges sine moribus f

Je dois dire, pour être juste, que je n'englobe pas tout dans cette condamnation générale. La principale faiblesse du Ministère de l'Intérieur auquel, à notre dam, est confié le service de l'hygiène, vient de ce qu'il doit tenir compte de l'état de l'opinion. Il est exacte-^

ment dans la position d'un médecin qui consulterait son malade. Mais il y a des Ministères qui ont la force, et ne se préoccupent pas de l'opinion: tel le Ministère -de la guerre. Voilà 12 ans qu'il a entrepris sérieusement la lutte avec la variole.

Depuis 1889 les médecins de Tarmée sont chargés <lu service de revaccination dans les corps de troupes, les écoles et les hôpitaux de Tarmée. Sont soumis à la vaccination ou à la revaccination, dès leur arrivée au -corps, les jeunes soldats, les hommes de la réserve, de la territoriale, ceux qui sont dits à la disposition, à Texception de ceux qui justifieraient avoir été vaccinés ou revaccinés avec succès certain, depuis moins de S ans avant le jour de leur arrivée. En temps d'épidémie variolique, sont soumis à la revaccination tous les hommes chez lesquels les inoculations antérieures seraient restées stériles, ou ceux dont la vaccination avec succès remonterait à plus de 5 ans. Les médecins ^ont pourvus, à cet effet, de la quantité suffisante de vaccin, qui est fourni par des centres vaccinogènes •convenablement répartis sur la surface du territoire français, algérien et tunisien.

J'ai reproduit presque textuellement Tarlicle du règlement relatif aux vaccinations et revaccinations, parce qu'il peut servir de type, et que la sagesse avec laquelle il a limité le champ des vaccinations et revac- <îinations est démontrée par l'expérience. Voici en effet' le tableau indiquant, depuis 1880, le nombre des cas et des décès par variole dans l'armée française :

Années Cas Décès

1891 io5 3

Ce sont des résultats comparables à ceux que nous avons trouvés en Allemagne, et ceci démontre en pastsant qu'on obtiendra, quand on le voudra, chez nous, <les résultats identiques à ceux qu'on obtient chez nos voisins de l'Est. Tous les médecins militaires français disent : on ne voit plus de varioleux dans nos hôpitaux.

Le Ministère de l'Instruction publique voudrait bien «n dire autant de ses subordonnés, et surtout de ses établissements d'enseignement. Partout où il le peut, il tâche d'imposer la vaccination et la revaccination, il demande des certificats de vaccine à l'entrée dans 4ses pensionnats et ses internats, il donne des récompenses et même des primes à ceux de ses instituteurs qui ont le plus fait vacciner ou même vacciné de gens autour d'eux, etc. Sa bonne volonté n'est pas douteuse^ et en demandant à tous ses fonctionnaires d'éclairer l'opinion de leurs élèves, il travaille efficacement à cette éducation des masses que je sollicite

sur ce point. Mais' il sait bien lui-même qu'il ne peut pas pousser trop loin ses exigences, qu'à se montrer très sévère sur la question de la revaccination, il risquerait de détourner des élèves de Técole, ou de les envoyer ailleurs, et il se résigne.

Beaucoup d'administrations, de chefs d'industrie exigent de même la vaccination ou la revaccination de leur personnel. Il faut hautement reconnaître toutes ces bonnes volontés, mais constater aussi qu'elles sont impuissantes à déraciner le mal. Elles ne portent que sur une minorité, et de plus, cette minorité, c'est temporairement qu'elles la protègent. Le ministre de la guerre, par exemple, celui qui est le mieux armé et dont l'action est la plus efficace, ne veille sur le soldat que pendant ses années de passage sous le drapeau. C'est l'administration de l'hygiène générale qui a la charge de veiller sur le citoyen pendant toute sa vie, et c'est à elle surtout que mon discours s'adresse.

Elle s'est longtemps résignée à l'inaction, attendant je ne sais quel moment favorable, puis elle a voulu réparer le temps perdu et tout faire à la fois. Avec la meilleure volonté du monde, elle a fait le plan d'une loi de protection de la santé publique où on trouve tout : non seulement, ainsi qu'on avait le droit de s'y attendre, le principe de l'obligation en ce qui concerne la vaccination antivariolique au cours de la première année de la vie, et la revaccination au cours de la onzième et pendant la vingtième année ; mais encore des mesures sanitaires contre toutes les maladies épidémiques comprises sur une liste. Ces mesures, elle ne les précise pas, et pour cause, car il y a nombre de ces maladies épidémiques au sujet des-

quelles nous en sommes encore réduits à nous agiter dans le vide et à faire des gestes innocents. Mais elle prévoit un règlement sanitaire qui les prescrira.

Cet arrêté déterminera .aussi les précautions à prendre pour prévenir ou faire cesser les maladies épidémiques, ce qui est évidemment un idéal très élevé, mais hors de portée en ce moment pour la plupart des maladies. Quelle est la mesure hygiénique dont on puisse dire qu'elle est efficace, et qui, ayant réussi ici, n'a pas échoué là? Le même règlement contiendra encore les prescriptions destinées à assurer la salubrité des maisons, de leurs dépendances, des voies publiques, Talimentation en eaux potables, l'évacuation des matières usées. La loi prévoit naturellement des fonctionnaires nouveaux, des dépenses, des pénalités. Et quand il s'agit d'assurer l'exécution de toutes ces mesures sur lesquelles elle ne s'explique pas, et qui ont tant besoin d'être jugées efficaces pour n'avoir pas le caractère de vexations inutiles, elle Compte sur qui ? Sur le maire et sur le préfet !

Si elle avait été sage, elle aurait dû prévoir l'établissement quelque part d'une fabrique de maires faits sur mesure, en vue de les rendre indépendants de leurs administrés. Mais demander aux maires que nous connaissons, nommés par le conseil municipal^ d'édicter et de faire observer des mesures qui rencontrent l'hostilité ou même seulement la mauvaise volonté des habitants de la commune, c'est placer un joli paradoxe à la base d'une loi française. Ils sont incapables, ces maires, de faire exécuter la loi sur la police vétérinaire et d'obtenir, que dis-je? d'obtenir, de réclamer l'abattage des chiens roulés et mordus par

30 l'htgiénb sociale

un chien enragé, el pourtant il ne s'agit ici que de chiens. II est vrai que derrière chaque chien, il y a un électeur. Mais que sera-ce quand l'électeur devra être contrarié ou pourchassé lui-même parce qu^il est une menace pour ses concitoyens.

Et le Préfet ! Nous les avons vus à Toeuvre, ces préfets, au sujet de la vaccine, vis-à-vis de laquelle ilsont montré partout depuis un siècle la même indififérence. Et comment ne pas connaître qu'ils ont raison dans leur résistance? Et que leur répondre quand ils disent à leur ministre :« Nous envoyez-vous en.provincc pour vous concilier ou pour vous aliéner les populations? Peut-être ne savons-nous pas toujours bien ce qui concilie. Mais nous savons ce qui sûrement aliène* Ce son< les mesures sanitaires, et tant que nos populations ne seront pas plus éclairées, et qu'il n'y aura pas à ce sujet une opinion publique, il en sera ainsi. Ne pourriez-vous pas en attendant nous laisser tranquilles?» Et j'aime même à croire que ministre et préfet font l'économie de ce petit colloque, tant ils le jugent inutile entre eux.

Le public, lui, y ajoute quelque chose qu'il ne dit pas toujours, mais que le ministre et le préfet n'ignorent jamais. Il accepte volontiers de voir le préfet, agent politique, présider à des opérations qui, sans avoir rien de politique, portent, par leur nature, sur l'ensemble des citoyens, celle du recrutement par exemple, où tout le monde, amis ou ennemis, est soumis à une loi commune. Il accepterait volontiers l'intervention du préfet dans l'œuvre de la vaccination et de la revaccination, obligatoire pour tous les citoyens, et devenant alors un service analogue à celui de l'état

LA VARIOLE 3t

ciTil dans les mairies, où il fonctionne dans une presque coropiète indépendance. Mais ce même public montre quelque scepticisme et manifeste quelque inquiétude quand il songe que le préfet pourrait être amené à prendre des décisions particulières^ différentes suivant les cas, dirait le préfet, différentessuivant les citoyens, dirait la voix publique. On tremble un peu de voir le préfet (ou le maire, car avec les compétitions ou les rancunes locales, le danger est le même) chargé de décider si le chien d'un de ses administrés est ou non enragé, si sa maison est saine ou a besoin de réparations, si une maison neuve peut être occupée ou non, si elle est fournie de bonne eau, et si Tévacuation des produits usés s'y fait d'une façon régulière. Il apparaît qu^il y a là une porte pour larbitraire, et il semble qu'une autorité politique sera exposée à mille tenlationsextra-hygiéniques quand elle aura à décider s'il faut la tenir ouverte ou fermée.

Je me ferais un scrupule d'insister, car ces vérités sont aussi évidentes que la lumière. Je ne me flatte du reste pas de les avoir découvertes, et les auteurs, les zélateurs du projet de loi sanitaire les connaissent mieux que moi, voyant encore de plus près les choses. Ils se placent au point de vue des principes, se disent qu'ils sont forts (je veux dire les principes) et qu'on peut les faire triompher en les aidant avec quelque fermeté. Mais voici où pèche ce raisonne*

ment généreux. Pour réaliser ce projet, au sujet duquel on croit pouvoir se passer du concours de l'opinion du public, il faut malheureusement faire appel à sa bourse. Il faut aller devant la Chambre, devant le Sénat. Il faut commencer par passer devant le gouvernement, dans Tespèce devant le ministre de l'intérieur. Celui-ci, qui morigène ses préfets lorsqu'ils n'ont pas de zèle hygiénique, se trouve être le préfet des députés et sénateurs, et avant de s'aventurer, il se tâte et leur tâte le pouls. On ne peut pas dire qu'il y trouve de la fièvre ; la température des Chambres est à peu près celle du pays, un peu relevée par la réverbération des couloirs, et, dans le pays, l'hygiène ne passionne personne. Oh, les principes, tout le monde s'incline devant eux ! Il n'y a qu'une voix quand il s'agit de les proclamer. Mais quand il s'agit de passer à l'application, tout le monde hésite parce que Ministres, Sénateurs et Députés ne trouvent pas dans Topinion publique cet appui dont on croyait pouvoir se passer et qui apparaît comme la pièce essentielle de la machine.

L'histoire législative du projet de loi sanitaire a traduit admirablement tous ces sentiments. Lors de la présentation, Testomac législatif montra tout de suite quelque répugnance : « gros morceau, énorme morceau, disait-on. Mais il est bien hérissé, et qui sait ce qu'il contient ? ceux qui l'ont pétri le saventils bien eux-mêmes ? Toutefois il a une solide armature de principes, essayons ! » Après une légère dégustation qui témoigna qu'il ne fallait pas s'engager trop à fond, le projet fut accepté le 27 juin ïSgS par la Chambre des députés et envoyé au Sénat.

Celui-ci, après avoir passé quatre ans à le sonder, à l'amender, à Témonder, en a interrompu la discussion avant la fin de la première délibération, et Ta renvoyé à la commission, qui Ta rapporté au bout de quatre nouvelles années avec une toilette plus soignée. Il a été visible pourtant, dès le début de lad scussion nouvelle, qu'il n'était encore du goût de personne, et la conclusion a été celle qu'on pouvait attendre de gens aussi corrects et avisés ; ils n'ont pas voulu le renvoyer à la commission, qui eût jeté le manche après la cognée. On en a donc adopté toute la partie principes. Mais on Ta renvoyé à une autre commission pour tout ce qui est finances et application. On a supprimé la barrière mise devant la voiture, on laisse carrière à l'attelage, * mais on retient le caisson.

Je le regrette au nom des principes, car, tout en leur faisant la nique, je ne manque pas de m'incliner devant eux quand je les rencontre. Mais combien je regrette qu'on ait songé davantage à eux qu'aux réalités et aux possibilités. Voilà bientôt dix ans que cette loi sanitaire est sur le chantier. Si au lieu de vouloir tout y mettre, on avait sérié ses efforts, borné son ambition à obtenir une loi sur la vaccine, et à la faire observer, comme en Suisse et en Allemagne, on aurait fait l'économie des 5o à 60.000 citoyens morts de la variole depuis dix ans. Fort de ce premier pas et de ce premier succès non douteux, combien nous sérions mieux en mesure d'en préparer d'autres !

34 l'htgiéne sociale

Trois notions essentielles me semblent ressortir de tout ce qui précède. La première est que dans un pays qui est aussi peu un pays d'autorité que le nôtre, la coercition est impossible tant que Topinion publique n'est pas éclairée, et qu'il est vain qu'une loi commande quand elle ne sait pas se faire obéir. La seconde est qu'une loi sanitaire a d'autant moins de chances d'être obéie qu'elle contient plus de prescriptions vagues et douteuses, irritantes quand elles deviennent obligatoires. On ne peut pas légiférer sur. ces matières comme sur les articles du Code civil, qui, est un tissu de conventions plus ou moins respectables. Une loi sanitaire doit être un reflet de la science du moment, et n'a pas le droit d'affirmer et de contraindre quand la science reste douteuse. Enfin, en troisième lieu, de toutes les autorités auxquelles on peut confier l'exécution d'une loi indécise et imprécise, celle du préfet est la dernière à qui on doive s'adresser. Le préfet est un agent politique : tous ses actes, surtout ceux qui ne sont pas automatiques et qui comportent réflexion et choix, paraissent à tort ou à raison dictés par l'intérêt politique, et c'est un véritable paradoxe que de charger un pareil agent des intérêts de l'hygiène, qui exige un efl'ort de tous dans l'intérêt de tous et sans acception de partis. Je dois dire, un peu à notre décharge, que ce paradoxe n'est pas vieux. Nous avons vu que la surveillance des vaccinations avait été confiée aux préfets

LA YAAIOLE 35

(avec quel succès?) dès le commencement du siècle. C'est que depuis la constitution des ministères en 1791, le service d*hygiène publique avait été rattaché au Ministre de Tlntérieur. Il en fut détaché et remis au Ministère du Commerce dès la création de ce ministère nouveau en 1828. Il y resta avec quelques fluctuations jusqu'en 1889 et ne revint à Tlntérieur qu'à la suite d'un rapport de M. Floquet, alors prési* dent du conseil et Ministre de l'Intérieur, au Président de la République : rapport curieux en ce que le paradoxe du rattachement préconisé s'y trouve étalé avec une candeur touchante. Voici en efiPet une dea prémisses du raisonnement.

« Le fonctionnement d'un service de la santé pu- « blique est avant tout une œuvre de temps. Par « exemple, il faudra beaucoup de temps pour déci- « der les villes à entreprendre des travaux sérieux « d'assainissement. Une grande unité, surtout une « grande persistance de vues seront nécessaires dans « la direction de ce service. Il importe donc que cette a direction soit soustraite aux fluctuations de la poIi« « tique ». En conséquence de quoi, M. Floquet conclut à la rattacher au Ministère de Tlntérieur !

Il n'est pas besoin d'insister sur les arguments qui lui servent de pont entre ces prémisses et cette conséquence. J'admets même volontiers, si on veut, que le raisonnement est excellent au point de vue théorique, parce que tout peut se plaider. Je me borne à remarquer que pratiquement il a manqué deux choses. D'abord cette persistance de vues sur laquelle Floquet tablait avec tant de bonhomie. Nous avons eu depuis deux catégories de ministres, dont les uns disaient

parfois brutalement aux hygiénistes: «fichez-moi la paix ! » dont les autres, plus amènes, répondaient : « oui, sûrement vous avez raison. Mais ce n'est pas le moment d'agir : repassez demain 1 » et nous continuons à être décimés par les maladies contagieuses ! et quelqu'un qui voudrait démontrer que les pouvoirs publics ont fait tout ce qu'ils ont pu pour empêcher les réformes sanitaires d'aboutir, en accumulant sur leur route les ornières et les fondrières, n'aurait que l'embarras du choix des arguments I Ce serait un paradoxe nouveau, ajouté à tous ceux qui se sont accu* mules sur ce sujet, car les bonnes volontés ont été générales. Mais les bonnes volontés ne suffisent pas : pour en tirer quelque chose,* il faut les coordonner, les grouper et les harmoniser ; c'est ce qu'on n'a pas su faire.

Je crois qu'on n'y arrivera qu'en attribuant Thygiène à un Ministère spécial, celui auquel Bentham avait fait place dans sa constitution idéale sous le nom de Ministère de la santé publique. J'espère fermement que ce ministère remplacera un jour le ministère de la guerre, né des mêmes préoccupations de coordination des forces en vue de la résistance à un ennemi extérieur, et qui deviendra, à son tour, tout péril ayant cessé de ce côté, une division du ministère de Tintérieur. Je le crois d'autant plus fermement que l'éducation des masses, dans le sens de leurs intérêts, éducation que je réclame comme le plus ferme appui de l'hygiène, leur apprendra aussi que la guerre est une plaie sociale dont on peut se guérir. Mais laissons ces perspectives. Pour le moment je ne dis pas. que nous placions la guerre trop haut : je dis seule-

ment que nous plaçons l'hygiène trop bas. « Ayez le

.« plus beau des royaumes, disait Disraeli ; donnez-lui <( des citoyens intelligents et laborieux, des manufac- « tures prospères, une agriculture productive ; que les

. « arts y fleurissent ; que les architectes y couvrent le « sol de temples et de palais. Pour défendre tous ces « biens ayez encore la force, des armes de précision, « des flottes de torpilleurs. Si la population reste sta- « tionnaire, si chaque année elle diminue en stature « et en vigueur, la nation devra périr, et c'est pour- « quoi j'estime que le souci de la santé publique est

,« le premier devoir d'un homme d'Etat ». Nous remplissons bien en France quelques-unes des conditions de ce programme ; il ne nous manque que des hom-

,mes d'Etat.

Mais je me ferais traiter justement de rêveur si je subordonnais tout progrès à la création de ceministère de la santé que Disraeli réclamait, lui aussi, en 1878, dans le discours éloquent auquel sont empruntées les lignes qui précèdent. Je reconnais que pour le moment les préfets sont un mal nécessaire, et la question se pose de savoir ce qu'on peut leur confier, et ce qu'il faut leur soustraire, dans leur intérêt autant que dans le nôtre. Cette question n'est autre que celle des attributions actuelles de, l'Etat dans la lutte contre les maladies contagieuses. Examinons-la avec soin : elle nous donnera des clartés non seulement au sujet de la variole, mais aussi au sujet des autres maladies

38 L^HYCrèNE SOCIALE

que nous aurons à examiner dans ce livre. Ce qui précède montre suffisamment, je crois, que l'hygiène publique est dans une impasse, dans laquelle elle ne peut ni avancer ni reculer. Ou bien,, si on veut, c'est le désordre d'un commencement d'incendie : tout le monde commande, personne n'obéit, les efforts individuels s'éparpillent, la bonne volonté s'épuise, la fatigue vient, et la maison brûle toujours. Une autorité qui survient et qui, semblable en cela à la loi de protection de la santé publique, veut tout faire à la fois, augmente encore le désordre. La seule tactique utile est celle qui porte tous les efforts disponibles sur un certain foyer, pour l'éteindre, et passer ensuite à un autre.

La variole est évidemment le meilleur point d'attaque. Ce n'est peut-être pas le plus dangereux, car la syphilis, la tuberculose font de plus grands ravages dans l'espèce humaine ; mais c'est celui contre lequel nous sommes le mieux armés. En plus, notre arme, la vaccine, est facile à manier, efficace, et ne fait pas de choix, comme nous l'avons vu. Elle doit frapper tout le monde, et cela est précieux, car dans ces conditions, il n'y a pas d'obstacle à en laisser le maniement aux mains des préfets.

Au lieu de dépenser un immense effort à faire passer ce que j'appellerai une loi touche-à-tout, comme la loi relative à la protection de la santé publique, qu'aucun amendement, je le crains, ne rendra viable parce qu'elle est atteinte d'un vice fondamental, concentrez toutes les ardeurs à obtenir du Parlement une loi relative à la vaccination et à la revaccination, pour laquelle tout est prêt. Les esprits n'y sont plus

rebelles' : la vaccination est entrée dans les habitudes de la population : la revaccination s'y implante peu à peu depuis 1870, après une expérience qui nous a ooûté 100.000 hommes. Nous avons donc pour nous, sur ce point, le suffrage de Topinion publique, sans laquelle toute mesure d'hygiène coercitive est destinée à échouer. Tout ce à quoi Topinion est encore un peu rebelle, c'est au principe de l'obligation.

Proclamez-en hautement la nécessité. Prouvez ses bienfaits par Texpérience de l'Allemagne, de la Suisse, de l'armée française, parla comparaison de la mortalité par variole en Angleterre pendant la période où Tobligation était inscrite dans la loi et celle où elle en 'a été effacée. L'expérience est faite, elle ne comporte pas d'aléas et il n'y a rien d'obscur ni d'inconnu. Une fois cette obligation inscrite dans la loi sanitaire, et appuyée de pénalités convenables, mettez-vous de suite en mesure de créer les centres de production de lymphe nécessaires pour que le vaccin ne manque nulle part, et laissez les préfets maîtres de ce service. Demandez leur d'y présider comme ils président à l'observation de la loi sur le recrutement : ils ne soulèveront pas plus de défiance chez leurs administrés pour Tune que pour l'autre.

Mais si à ce même préfet vous proposez de confier l'exécution de mesures qui, au lieu de s'adresser en principe à la totalité des habitants, ne s'appliquent qu'à une minorité, comme par exemple celles qui sont relatives à la prophylaxie de la tuberculose, de la syphilis, à la surveillance des maisons insalubres,

^ Voir Tannexe C à la fin du chapitre.

et à Tautorisation d'habiter les maisons neuves, je dirai résolument non, de toute ma force, et pour les diverses raisons déjà dites et que je résume ainsi :

i^ Parce que, sur beaucoup de points, contrairement à ce qui se passe pour la variole et la vaccine, la science n*est pas faite, et que les moyens dont elle dispose en ce moment, ou bien n'ont pas encore fait leurs preuves, ou bien reposent sur des traditions que leur vieillesse seule recommande à nos yeux. Je voudrais par exemple connaître un seul cas de pré-

' servation authentiquement dû à un lazaret ou à une quarantaine, ces mots étant pris dans le sens qu'on leur donnait autrefois. Je ne parle pas de Torganisation actuelle, qui est évidemment un peu améliorée* Mais tout cela m^apparaît comme l'équivalent d'une tisane dans la chambre d'un malade. Elle donne à la famille la douce illusion de faire quelque chose.

2® Parce que si on n'est pas sûr de l'efficacité- des pratiques qu'on recommande, on n'a aucun droit de

- les imposer. Du moment que l'intérêt public n'est plus

; sûrement enjeu, on n'a pas plus le droit d'obliger les gens à des gestes inutiles que de commander la forme de leur chapeau.

3" Parce que, lorsque les mesures à prendre seront, non pas générales, mais spéciales à tel ou tel cas, à tel ou tel individu, ce sera le préfet qui décidera si elles doivent être ou n'être pas appliquées, et que ce fonctionnaire est précisément le seul à ne pas pouvoir prendre ces responsabilités. Je sais bien qu'il ne les prendra pas de lui-même, qu'on le cou-

^vrira et qu'il se couvrira de l'avis d'un conseil d'hygiène. Mais j'ose dire que voilà encore une fiction qui

ne trompe plus personne. Le conseil d'hygiène, plus

jîncore que le conseil de préfecture, c'est toujours le

préfet. Il faut donner d'autres assises à ce conseil d'hy-

.giène, et le payer y si on veut qu'il rende des services.

Nous verrons, dans les chapitres qui suivent, par quoi il faut essayer de remplacer l'activité et l'autorité préfectorales, quand on ne peut s'adresser à elles* Il me suffit d'avoir indiqué ici, d'une manière générale, où doit s'arrêter l'action de l'Etat et où peut .commencer cette action des groupements administratifs, sociaux, ou des particuliers, que nous avons vue entrer timidement en scène à propos de la variole.

En terminant je ne veux faire remarquer qu'une chose, c'est que cette distribution, que nous proposons entre l'État, les groupements sociaux, et les individus, reste par principe une distribution provisoire. Le nombre des maladies qui, comme la variole, peuvent passer sans inconvénient sous la tutelle des préfets est encore assez restreint. Pendant que se fera sur elles l'effort nécessaire pour rendre usuelles les nouvelles mesures hygiéniques qui doivent conduire à leur éradication, d'autres maladies, dont la thérapeutique et la prophylaxie sont encore dans les limbes, arriveront en plein jour, grâce à la science pour la théorie^ et, pour la pratique, grâce aux tentatives variées faites par les divers groupes sociaux que j'espère voir entrer en ligne dans cette lutte de l'humanité contre les fléaux qui la meurtrissent. Et quand pour ces mala-

dîes la lumière sera faite; et que l'éducation des esprits aura fait des prog'rès, elles pourront non seu*lement sans inconvénient, mais avec avantage, entrer dans les attributions du préfet et dans les préoccupations gouvernementales. Un jour se préparera ainsi où tous ces efforts du côté de Thygiène commanderont l'unification des divers services de résistance, et la création naturelle de ce Ministère de la Santé publique dont nous parlions plus haut. Tout sera ainsi à sa vraie place, et on ne mettra plus la charrue avant les bœufs en demandant à la législation de précéder la science. On laissera aux savants le rôle d'éclaireurs, chargés de découvrir d'abord, puis d'indiquer au gros de l'armée les routes nouvelles dans lesquelles on pourra ensuite, si on veut, et quand elles seront aplanies, faire passer le char triomphal du préfet, ce qui veut dire que les savants doivent être déjà loin quand le préfet passe.