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Osservarion prise dans le service de M. le Professeur CHAvaNNAz [Inédite]

(Résultat de l'examen histologique fait par M. le D' NapaL) Hygroma prérotulien à grains riziformes

La poche étudiée présente une structure fibreuse, dense, avec une

Zone externe très richement vasculaire. On y observe les lésions sui-

vantes : l’épithélium interne a complètement disparu. Il est remplacé par un exsudat fibrineux,extrèmement épais et villeux, infiltré de leucocytes et envahi dans la profondeur par des pointes vasculaires de

néoformations. La paroi fibreuse présente également une infiltration

leucocytaire diffuse. Mais on y rencontre en outre des lésions nodulaires caractéristiques d’une bacillose torpide. Ces nodules comprennent un ou plusieurs follicules de Koster avec cellules géantes inconstantes, mais très caractéristiques. Par endroits, le tissu conjonctif fibreux se densilie encore à leur pourtour. Il n'y a pa de ramollissement He ces nodules isolés. | En somme, il s'agit d’une tuberculose séreuse à évolution lente et chronique, contre laquelle agissent énergiquement les réactions de

défense de l'organisme.

Ogservarion de M. SavariauD

(présentée à la Société de chirurgie, 19 mars 1919)

Hygroma à grains riziformes

Résultat de l'examen histologique. — Quelques-uns d’entre vous ont

émis l'hypothèse quil s'agissait d’un hygroma tuberculeux dont le

contenu était formé de minuscules grains riziformes. Ce qui donnait du \

poids à cette opinion c'était, d'une part, l'aspect et l’état général du

sujet, et, d'autre part, ce fait que la ponction exploratrice avait ramené

avec une goutte de liquide quelques corpuscules ayant l'aspect de

grains de semoule. ,

L'examen histologique fait à l'hôpital Beaujon par notre collègue M. Carnot a démontré le bien fondé de votre hypothèse. IT s'agit d’un hygroma tuberculeux avec cellules géantes absolument typiques.

Nous allons étudier maintenant l'anatomie pathologique de l’hygroma à grains riziformes.

Voyons d’abord l'aspect macroscopique de la poche et de son contenu ; on constate une tumeur de volume variable, plus ou moins régulière, dont la paroi externe est quelquefois lisse sans adhérences avec les plans voisins, quelquelois au contraire présente des tractus fibreux qui l’unissent aux tissus environnants. S

« La paroi interne de la poche apparait tantôt rouge, tomenteuse, bourgeonnante, tantôt rosée ou jaunâtre. L'ensemble de cette cavité semble lisse à un examen rapide, mais si on examine la pièce à jour frisant ou à la loupe on constate l'existence d’un fin réseau dessinant une mosaïque irrégulière » ( Ombrédanne).

Les grains sont blancs, de consistance élastique et sont tout à fait semblables à du riz cuit, d’où leur nom de riziforme. Leur volume varie d'un grain de mil à un petit haricot, dit Ombrédanne, ils ont un contour ovalaire, leur grand diamètre étant le double de leur petit diamètre. En épaisseur, ils sont discoïdes, amincis au bord, épais au centre. Parfois, au lieu d’être régu: lièrement discoïdes, ils présentent trois facettes qui semblent l'empreinte de pressions réciproques. IL n’est pas rare de les voir mollement agglutinés entre eux.

Au point de vue de la structure histologique il nous faut encore envisager la paroi et les grains.

Ombrédanne décrit & la paroi lrois couches : une couche externe fibreuse, une couche moyenne constituée par du tissu conjonctit fibrillaire, une couche interne constituée par des cellules embryonnaires. Dans ces trois couches sont répartis des tubercules qui sont tantôt des follicules constitués par une

Per PE Mt grande cellule géante entourée d’une zone épaisse de cellules épithélioïdes, tantôt des follicules constitués par un amas de cellules épithélioïdes. :

Ces gränulations sont surtout confluentés dans les couches les plus externes. Les tubercules situés dans ‘la couche la plus

interne subissent des phénomènes de nécrose. Cette nécrose

produit à ce niveau en dedans de la couche la plus interne une autre couche dite limitante.

Les grains sont constitués par une substance fibrinoïde. Nieaise Poulet et Vaillard en détrivent deux types principaux : le grain à structure sératifiée et le grain à structure réticulée.

Sur un certain nombre de coupes, Ombrédanne à vu : « des grains riziformes constitués dans leur ensemble par une substance fibrinoïde vraiment stratifiée. Au centre du grain, on voyait encore des éléments fibreux nettement reconnaissables.

Sur d’autres coupes, on pouvait constater l'identité absolue de

structure du grain riziforme et de la couche la plus interne de la poche. » | re

Forgue, après avoir examiné 500 coupes de la synoviale d’un malade atteint de synovite à grains riziformes (1), fait les critiques suivantes de la description des lésions :

4° D’après la plupart des auteurs, la couche interne serait une couche continue ayant un huitième à un quart de millimètre d'épaisseur. Si nous nous-en rapportons à nos préparations,

nous constatons qu'en bien des endroits la /imitante d'Ombré-

danne est interrompue. !

2 Dans la paroi interne, on distingue très nettement le grain riziforme avec ses couches concentriques. Donc, cette couche interne (limitante d'Ombrédanne) n’est pas constituée par un tissu qui par des modifications secondaires constituerait les grains rizilormes, mais bien par les grains eux-mêmes.

3° Il y aurait lieu de décrire et même d'insister sur la présence au. sein de la couche moyenne de ces blocs de substance dont la structure est toute pareille à celle des grains.

(4) Nous assimilons entièrement au point de vue anatomo-pathologique la synovite à grains à la bursite à grains.

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4 Dans le plus grand nombre des préparations, on passe insensiblement de la couche externe à la couche moyenne.

En résumé, il y aurait lieu de rectilier l'exposé des auteurs en décrivant :

a) Une couche interne ou limitante non continue ;

b) La présence de grains tout formés dans cette paroi ;

c) Des formations analogues dans la couche moyenne;

d) La pénélration réciproque de ces couches.

Après avoir résumé l'exposé des auteurs et les critiques de la description des lésions qu'a faités Forgues, nous allons pouvoir - brièvement étudier la structure histologique de la couche moyenne et de la couche interne de la paroi en nous servant des observations que nous avons réunies plus haut.

A) Coucne moyenne. — Nous voyons qu’elle comprend un tissu fondamental conjonctif, dense, fibreux et des éléments cellulaires (Obs. de MM. Deherripon, Cône et Chavannaz :

Des vaisseaux en nombre variable, plus nombreux dans la zone externe (Obs. de M. Chavannaz). |

Des lésions tuberculeuses, soit le tubercule avec tous ses éléments (0bs. de MM. Ruotte et Chavannaz), soit une infiltration embryonnaire (Obs. de M. Deherripon); |

Enfin, des travées fibreuses.

B) Coucne inrerne. —- Elle est formée :

1° Par des amas de substance organisée ou non sous forme de grains (Obs. de M. Cône). |

2° Par la couche moyenne (Obs. de MM. Deherripon, Cône et Chavannaz).

Si, pour terminer cet aperçu histologique nous nous démandons quelle est la nature exacte dela substance qui constitue les grains, nous dirons qu'il résulte des recherches faites par Forgues «que les grains sont formés par un réticulum de fibrine très fin noyé dans une substance amorphe analogue à un exsudat quelconque et au sein de laquelle sont emprisonnés quelques éléments cellulaires ».

À la lueur de ces notions d'anatomie pathologique, essayons

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? tuberculeux sous.

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d'expliquer comment se forment les grains. Cette pathogénie,

longtemps très obscure, a été très discutée. f ;

Velpeau pensait qu'ils étaient formés par de la fibrine provenant d’une exsudalion sanguine sur la paroi de la: poche.

Volkovitch, Künig pensent que leur origine n’est pas hémalique,

mais qu'ils sont formés aux dépens du liquide épanché sur la surface libre de la séreuse.

. Nicaise Poulet et Vaillard pensent que à l’occasion des frottements constants la couche interne s’efliloche en fragments qui se détachent peu à peu, s’enroulent sur eux-mêmes et finissent par fÎlotter dans le liquide.

Ombrédanne a émis la théorie du bourgeonnement. D’après lui, des bourgeons cellulaires résultant de la prolifération de la couche épithéliale soulèveraient la ceuche fibrinoïde, deviendraient pédiculés, puis, sous l'influence ‘des frottements, se détacheraient de la paroi et tomberaient dans la cavité.

Enfin, Forgues fait jouer le principal rôle à la toxine bacillaire. Il montre que les grains se forment au niveau du follicule

des toxines du bacille tuberculeux ; qu'ils s’accroissent aux dépens des éléments cellulaires et fibreux de la couche moyenne, qu'ils arrivent dans la cavité de la bourse séreuse grâce à la nécrose du tissu intercalaire.

Il arrive aux conclusions suivantes qui sont pleinement justiliées : « Le grain riziforme est une formation à point de départ folliculaire résultant, croyons-nous, du double processus caractéristique de la tuberculose : processus de destruction et de cicatrisation. Le premier se traduit par les modifications du follicule, le deuxième par la participation du tissu conjonctif à la formation du grain, et il montre, ce qui cadre bien ‘avec la bénignité relative de cette forme de tuberculose synoviale, l'effort de l’organisme dans sa lutte contre le bacille de Koch » (Obs. de M. Chavannaz).

Mathieu