PARTIE SPÉCIALE

Voici encore un cas d’ostéomyélite de l'humérus avec arthrite suppurée de l’épaule, que je considère comme très démonstratif bien que sa terminaison soit encore douteuse.

56. Un laboureur de 28 ans fut admis avec une ostéomyélite grave de l’humérus et une arthrite de l’épaule, purulente selon toute probabilité. La température était très élevée ; on réussit à arrêter le développement de l’inflammation aiguë et à guérir l’arthrite de l’épaule sans intervention opératoire. Mais il se produisit un épaisissement considérable de l’os. En examinant une radiographie, on peut se rendre compte, par l’épaississement et l’augmentation du volume de l’os, que la diaphyse humérale entière est malade et même qu’un séquestre volumineux s’y trouve inclus.

Ce cas présente un intérêt particulier, car nous avons réussi à provoquer l’inclusion d'un séquestre par la stase hyperémique: nous verrons avec le temps si son extraction deviendra nécessaire.

Les résultats obtenus me paraissent tout à fait satisfaisants ; cependant les grands avantages de l'hyperémie par stase, incontestables dans le traitement du phlegmon des gaines, sont moins certains pour celui de l’ostéomyélite. Le traitement préconisé jadis dans la synovite suppurée n’empêchait que très rarement la destruction des tendons, tandis que l'hyperémie par stase nous permet de les conserver la plupart du temps, même lorsqu'ils baignent dans le pus depuis plusieurs jours. Dans l’ostéomyélite aiguë, l’incision simple de l’abcès est assez fréquemment suivie de guérison sans nécrose. Je ne parle pas de l’opération « radicale » précoce, où on ciselait la cavité médullaire des os malades. Ce procédé n’a jamais présenté aucun avantage, on s’est fourvoyé en l’employant, et il ne sera plus utilisé par la grande majorité des chirurgiens que dans certains cas particulièrement infectieux.

Il est évident que les toxines microbiennes de l’ostéomyélite aiguë produisent une nécrose rapide, et l’hyperémie par stase ne peut amener, avec quelque régularité, une guérison prompte et complète, qu’en étant appliquée immédiatement après l’éclosion de la maladie.

Ostéomyélite a récidive (Prolongée ou chronique )

J’ai traité depuis longtemps par la stase hyperémique des ostéites chroniques qu'on peut désigner sous le nom d’ostéo-

myélites à récidive. L’évolution de cette affection était d’ailleurs bénigne, dans la plupart des cas on n’a pas trouvé de séquestre, mais simplement un abcès ou même seulement une cavité bourgeonnante avec quelques gouttes de pus dans la substance osseuse.

A part les cas d'abcès osseux, je n’ai traité que 5 cas avec suppuration évidente parmi lesquels un, à Greifswald, il y a plusieurs années : 4 cas ont été traités avec de bons résultats et 1 a été suivi d’insuccès. Parmi les cas qui guérirent sans suppuration, en voici un que nous avons observé dernièrement :

57. Une ouvrière de fabrique, de 22 ans, qui avait été opérée 2 ans auparavant pour une ostéomyélite aiguë du fémur droit, souffrait depuis plusieurs semaines de douleurs vagues dans la hanche et dans la cuisse. Elle avait depuis 14 jours de la fièvre et de fortes douleurs dans le genou et la jambe droite.

Elle fut admise le 6 février 1904. Sur la cuisse droite se trouvait une cicatrice de 12 cm. de longueur, rétractée et adhérente à l’os ; il existait un épanchement considérable dans le genou droit (mensuration, 2 et 3 i/î cm. de plus que le genou gauche), qui était douloureux à la pression. La flexion de la jambe à angle droit provoquait des douleurs. Le tiers inférieur du fémur droit était augmenté de volume et très sensible à la pression. Les parties molles du creux poplité étaient enflammées et infiltrées.

Je pensais qu’une collection purulente s’était formée derrière le fémur, mais une ponction exploratrice faite avec la seringue de Pravaz dans la région la plus enllammée de la face postérieure de la cuisse ne donna pas de pus ; la ponction exploratrice intra-articulaire donna un liquide clair, séreux, sans bactéries.

La bande élastique fut appliquée pendant 22 heures : elle produisit une stase hyperémique excessivement accentuée. Déjà deux jours après le début du traitement, la douleur était apaisée et l’articulation beaucoup plus mobile. Depuis le 18 fé- 39 vrier la bande élastique ne fut portée que pendant 12 heures. Le 38 26 février l’épanchement articulaire du genou et tous les symp- 37 tomes de l’affection avaient complètement disparu. L’articulation 36 avait sa mobilité normale et la malade se levait. Elle sortit le 16 mars, parfaitement en état de reprendre son travail.

Le seul signe anormal qui persistait était un épaisissement peu considérable de la partie inférieure du fémur. Le rétablissement fonctionnel du membre inférieur droit était complet.

La figure 27 donne la courbe de la température.

Fig. 27

Le cas suivant est un exemple d’ostéomyélite récidivante dans lequel il se produisit un abcès malgré l’hyperémie par stase et sous son influence ; la guérison ne fut obtenue que par l'évacuation du pus par une ponction.

58. Un chauffeur de 22 ans fut atteint, en 1891, d’une ostéomyélite aiguë du fémur droit ; l’abcès fut incisé par un médecin. Plusieurs fistules persistèrent malgré la sortie de 2 séquestres. En 1897 on pratiqua une nécrotomie à la clinique de Bonn. Cette intervention fut suivie de guérison. Le malade fut admis le 3 février 1 904 parce qu’il éprouvait de nouveau des douleurs au niveau de la région anciennement malade.

La partie inférieure du fémur droit était fortement augmentée de volume et sensible à la pression. On y voyait differentes cicatrices opératoires, entre autres une de 25 cm. de longueur, provenant de la nécrotomie; elle était douloureuse dans sa partie inférieure. La température était légèrement augmentée. Le genou droit n’était pas déformé et ses mouvements étaient normaux. L’hyperémie par stase fut employée une heure par jour. L’affection ne s’améliora pas, la température s’éleva progressivement depuis le 18 février ; la cicatrice opératoire prit une coloration rouge et devint douloureuse. Le 22 février, après narcose par l’éther, on pratiqua

une ponction, avec un trocart i6ii 17 18 19 2o 2i 22 23 24 25 26 27 28 de gros calibre, dans le côté

externe de la cuisse ; on retira environ 2 cuillerées à soupe de pus sanguinolent, assez épais.

Le trocart frôla une surface osseuse rugueuse. La cavité de l’abcès fut lavée avec la solution physiologique. On appliqua encore la bande élastique 20 heures par jour, du 12 février au 10 mars, puis on suspendit le traitement. A ce moment l’affection pouvait être considérée comme guérie; il n’y avait plus aucune douleur et le malade se levait le 14 mars.

La partie intéressante de la courbe de température est reproduite dans la figure 28.

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Fig, 28

Il est possible que, dans ce cas, la stase provoquée au début, seulement pendant une heure par jour, n'ait pas été suffisante, et on aurait peut-être réussi à empêcher la suppuration, en prolongeant les séances de stase. Il s’agissait là d’une expérience spéciale sur l'hyperémie par stase de courte durée.

59. Un commis, de 18 ans, avait été atteint 2 ans auparavant, d’ostéomyélite aiguë de l’humérus droit, pour laquelle on avait dû pratiquer une

nécrotomie à la clinique de Bonn. Un an plus tard une récidive nécessita une deuxième intervention.

Il fut admis le 11 juin 1904 pour une nouvelle récidive. Il existait sur le côté externe du bras droit, une cicatrice verticale, adhérente à l’os, longue de 10 cm. Au milieu de la partie inférieure du bras, se trouvait une fistule dont l’ouverture avait la dimension d’un pois ; il s’en écoulait une grande quantité de pus. Le bras était tuméfié, enflammé, et excessivement sensible à la pression. L’inflammation s’étendait jusqu’au coude qui était lui-même enflé, très' douloureux et fixé à angle droit. La température était légèrement augmentée. L’hyperémie par stase fut employée. Le' 21 juin la fistule était fermée et le 1 1 juillet le malade sortait. Tous les symptômes inflammatoires avaient disparu ; le coude était mobile, l’extension seule n’était pas absolument complète.

Nous mentionnerons dans l’observation 76, le cas qui a été suivi d’insuccès.

Comme on pouvait s’y attendre, l’hyperémie par stase ne m’a pas donné de résultat dans le traitement des vrais abcès osseux qui sont aussi, si l’on veut, généralement, une récidive de l’ostéomyélite aiguë. Dernièrement encore, nous avons eu un insuccès dans un cas que nous avions pris tout d’abord pour une récidive d’ostéomyélite ordinaire et qui se révéla à l’opération comme une fonte purulente complète de la moelle osseuse.

Traitement d’autres Affections inflammatoires aiguës