INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA CIRCULATION LYMPHATIQUE
parois encore plus délicates que celles-ci, il est vraisemblable que nous produisons une stase lymphatique encore plus complète que la stase sanguine.
Ce que nous avons donc à retenir de ces expériences, c’est que nous devons admettre que, dans les pauses, quand on enlève la bande, la circulation lymphatique est augmentée. J’ai déjà fait remarquer qu’il y a une espèce de stase, que j’ai désignée sous le nom de « stase blanche », dans laquelle il me semble que c’est surtout la lymphe qui est retenue. Dans cette occasion, l’hyperémie passe tout à fait à l’arrière-plan ; mais, malgré cela, les membres enflent et deviennent œdématiés. La peau apparaît blanche à cause de l’absence d’hyperémie. Il est très rare de rencontrer cette forme de stase ; je l’ai observée en traitant des articulations tuberculeuses et je ne l’aime pas, car elle se montre absolument inefficace.
DE L’ACTION ANALGÉSIQUE DE L’HYPERÉMIE
Il n’y a guère d’effet de l’hyperémie qui soit aussi évident que l'atténuation de la douleur dans les affections douloureuses. Cette action appartient à l’hyperémie active, comme à l’hyperémie passive. C’est ainsi que nous voyons, presque régulièrement, qu’une articulation atteinte de rhumatisme chronique douloureux devient moins sensible immédiatement après qu’elle a été exposée à un traitement par l’air chaud pendant une heure : parfois elle devient tout à fait insensible.
L’effet calmant de la congestion passive est encore plus remarquable dans la forme grave de l’arthrite gonococcique, qui est si horriblement douloureuse. Ici. nous voyons les douleurs s'atténuer déjà au bout d’une demi-heure ou d’une heure d’application de la bande élastique. Je ferai plus loin une description de cette action analgésiante très intense et merveilleuse dans ces cas précisément. Mais on retrouve cet effet calmant également dans toutes les affections possibles où l’hyperémie peut être employée avec avantage ; c’est là un des phénomènes les plus saillants. C’est ainsi que l’hyperémie, sous ses différentes formes, supprime les névralgies et les maux de tête, et diminue la sensibilité des articulations, quelles que soient les causes qui les rendent douloureuses. Au début de mes essais, alors que je ne m’étais occupé que d’un nombre restreint de maladies, j’étais enclin à ne pas considérer cette action calmante comme un effet direct de la stase, mais je pensais que c’était à l’amélioration de la maladie provocatrice de la douleur qu’était due cette merveilleuse action analgésiante. Par la diminution de la maladie.
DE L’ACTION ANALGÉSIQUE DE L’HYPERÉMIE
ses symptômes, au nombre desquels la douleur, disparaissaient aussi. J’admets encore que cet effet médiat joue un rôle dans la suppression de la douleur. Nous pouvons nous figurer que l’hyperémie active entraîne dans le courant sanguin des substances toxiques dont faction sur les terminaisons nerveuses se traduisait par de la douleur, tandis que l’hyperémie veineuse dilue ces produits. On pourrait songer au même mécanisme dans le cas de lésions articulaires où faction analgésiante de f hyperémie s’observe également. Cependant, nous devons reconnaître que l'atténuation de la sensibilité est une propriété générale de fhyperémie. Cela ressort déjà du fait que l’analgésie se produit extrêmement vite, dans bien des cas, dans une fraction d’heure, et l’on ne peut pas admettre sérieusement que le procédé ait pu avoir une action appréciable sur la cause morbifique dans un aussi court laps de temps. En ce qui concerne cette action analgésiante, je renvoie aux travaux de Ritter 1 qui démontra expérimentalement que fhyperémie, sous n'importe quelle forme, atténue la douleur. Il croit que l’imbibition séreuse des tissus diminue la sensibilité des nerfs d’une façon analogue aux effets que Schleich a fait connaître, en employant tous les moyens possibles pour provoquer l’œdème.
Bum 2 * explique d’une autre façon la sédation de la douleur. Il s’appuie sur le fait que la stase hyperémique produit une augmentation du contenu articulaire, et qu’il y a, par ce fait, une diminution de l’étendue des surfaces articulaires en contact. Son action serait en somme comparable à celle des appareils extenseurs. Je crois, pour ma part, que cette explication est erronée, car fhyperémie diminue la douleur dans de nombreuses affections des parties molles, où ces conditions ne sont nullement réalisées.
L’hyperémie active ou passive exerce son action analgésique sur tout une série de maladies, par exemple sur les raideurs articulaires douloureuses, qu’elles soient causées par le rhumatisme chronique, l’arthrite déformante, les traumatismes, ou toute autre cause. Dans toutes les maladies infectieuses doulou-
1 Ritter, Die natürlichen schmerzlindernden Mittel des Organismus. Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 31e Congrès, 1902; et : Archiv für klinische Chirurgie, t. lxviii, p. 429; et : Die praktische Bedeutung der natürlichen Schmerzlinderung. Die Heilkunde, 1903, fase. 5.
2 Bum, Die Behandlung von Gelenkerkrankungen mittels Stauung. Wiener med.
Presse, 1905, n08 3 et 4.
relises, par exemple dans les affections articulaires dues à la blennorrhagie, au rhumatisme aigu, à la tuberculose, dans tous les processus phlegmoneux, c’est certainement l'hyperémie passive qui agit le plus efficacement, tant au point de vue de l’action calmante que des autres effets curatifs ; il me semble, par contre, que l’hyperémie active agit beaucoup mieux sur les névralgies.
Il nous faut, en tous cas, faire justice de f ancienne opinion qui considérait que l’hyperémie inflammatoire était capable, par elle-même, de causer de la douleur. Au contraire, les sensations douloureuses proviennent de l’altération des cellules et des terminaisons nerveuses, qui résulte de toute inflammation. L’hyperémie consécutive, avec les modifications qu’elle apporte, diminue au contraire la douleur, bien loin de la provoquer ou de l’augmenter. L'emploi qu’on fait depuis si longtemps de la chaleur pour atténuer la douleur est, à mon avis, uniquement basé sur la production de l’hyperémie, et je considère comme une grossière erreur de croire que la chaleur ait une action « décongestive ». Les autres procédés hyperémiants ont le même effet. J’ai déjà mentionné le fait que les dérivatifs chimiques exercent un effet calmant. Les ventouses sèches ont conservé jusqu’à nos jours leur vieille réputation de calmants de la douleur dans la pleurésie sèche et le lumbago. Il est vrai qu’on a attribué leur action bienfaisante à leur effet anémiant sur les parties douloureuses congestionnées. Unverricht ] crut même pouvoir démontrer sur le cadavre de sujets morts à la suite de pleurésie, une anémie de la plèvre causée par les ventouses qu’on leur avait appliquées pendant leur maladie. « Il semble, dit-il, que le courant sanguin soit détourné vers la surface par la force d’aspiration des ventouses. »
Pour Unverricht — et cette publication date de 1905 — , l’atténuation de la douleur est liée à la décongestion par les dérivatifs. On voit combien il est difficile de déraciner un préjugé ancien. Voilà des années que je lutte en vain contre l’idée que l’hyperémie engendre la douleur.
Je répète, pour répondre à Unverricht, que l’on ne peut pas inférer de la distribution du sang sur le cadavre à l’état de la circulation pendant la vie.
Ma découverte de l’action analgésiante de l’hyperémie passive
1 Unverricht, Krankheiten des Brnstfells und des Mittelfells, in Handbuch der praktischen Medizin, von Ebstein u. Schwalbe, 1905, 1. 1, p. 405.
DE L’ACTION ANALGÉSIQUE DE L’HYPERÉMIE
était en contradiction si complète avec l’opinion courante, que je ne m’étonne pas qu’on ait haussé les épaules en entendant l’exposé de mes idées. Mais, il est si facile de se rendre compte de la réalité de cet effet, que chacun pourrait prendre la peine de s’en convaincre. Qu’on veuille seulement employer la méthode comme il faut, et ne pas serrer les bandes de façon à provoquer des troubles de nutrition des tissus et à comprimer les nerfs, ce qui causerait les douleurs les plus vives. À ceux qui ont prétendu que la stase hyperémique causait des douleurs, je répondrai toujours qu’ils ne savent pas appliquer la technique.
Du reste, il y a longtemps que nous aurions dû nous convaincre de cette réalité, d’après les constatations de tous les jours. Ne savons-nous pas, pour ne prendre que deux exemples, que, dans la périostite si douloureuse du maxillaire, lors de la carie dentaire, la douleur disparait quand la joue a enflé ; dans les fractures, quand le membre a enflé !
Gomment expliquer, alors, pourquoi l’on a si longtemps lutté contre l’hyperémie en l’accusant de causer de la douleur? 11 y a un fait qui paraissait justifier cette accusation. Si l’on laisse pendre un membre enflammé, il survient une douleur pulsative intense ; si on élève le membre, la douleur disparaît ou s’atténue. Il n’y a pas de doute à ce sujet ; mais l’on peut constater qu’à la douleur pulsative succèdent d’autres sensations douloureuses violentes. J’ai souvent entendu des malades se plaindre de la position élevée qu’on avait donnée à leur bras, à cause d’un phlegmon très douloureux des gaines tendineuses ; ils accusaient des douleurs violentes et se plaignaient de cette position incommode. On leur répondait aussitôt : « Gardez le bras élevé, sans cela vous aurez encore bien plus de douleurs. » Je n’ai pas besoin de m’étendre sur ce sujet, car j’ai démontré, d’après une infinité de cas, que les douleurs violentes des phlegmons sont calmées par une stase hyperémique énergique, bien qu’au premier moment, il arrive fréquemment que la douleur pulsative s’exagère.
L’action analgésiante de l’hyperémie a une autre utilité que celle d’être agréable au malade. C’est elle, principalement, qui rend la mobilité aux articulations. En effet, il n’y a qu’une partie des raideurs articulaires, causées par toutes sortes d’inflammations, qui sont dues à des lésions anatomiques grossières. Une autre partie est attribuable à des contractures musculaires et entretenue par elles ; or, la cause première en est l’irritation dou-
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
loureuse au niveau des articulations. Supprimez la douleur, la contracture, qui en est la conséquence, disparaît, aussi. C’est la seule manière d’expliquer le fait qu immédiatement après l'emploi d'un procédé hyperémiant, les articulations raidies redeviennent mobiles.
A vrai dire, très vite après la cessation de l'application, il survient de nouveau des douleurs et de la raideur, et si l'hyperémie n’obtenait pas d’autre résultat que cette atténuation passagère de la douleur, nous n’aurions fait que de la médication palliative.
Mais, heureusement, ce même procédé a encore des effets multiples qui agissent d'une façon favorable sur la cause pathogène et ses conséquences anatomiques, de telle façon que la douleur finit par disparaître complètement, par le fait de la guérison. Toutefois, nous devons attribuer un rôle très important à l’action sédative immédiate de l’hyperémie, car elle prévient les ankylosés en positions vicieuses des membres en supprimant les contractures réflexes. Elle permet d’entreprendre de bonne heure les mouvements passifs et d’éviter ainsi les raideurs anatomiques fatales.
Quand on voit la rapidité avec laquelle certaines maladies infectieuses s’améliorent et guérissent, sous l'influence de la congestion passive, de même que la régularité avec laquelle un changement brusque dans le cours de la maladie coïncide avec le début du traitement, on ne peut guère s’empêcher d’admettre qu’il s’agit là d'une destruction ou, tout au moins, d’une atténuation des agents pathogènes. Dans ces derniers temps, Nötzel 1 a apporté la preuve expérimentale que la stase hyperémique possède cette faculté. Dans 51 cas sur 67, il a réussi à conserver en vie des lapins auxquels il inoculait des doses sûrement mortelles de bactéridies charbonneuses ou de streptocoques très virulents, au niveau de certaines parties du corps soumises à une forte hyperémie par stase. Il n’y eut que 16 décès ; c’était sans excep-
1 Nötzel, Ueber die baktericide Wirkung der Stauungshyperämie nach Bier. Archiv für klin. Chirurgie, t. lx; et : Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Ü8» congrès, 1899, t. u, p. 661.
tion des animaux chez lesquels l’œdème se présentait d’emblée avec les caractères d’un trouble de la nutrition. Dans ces cas qui se sont terminés par la mort, il y avait donc cette sorte de stase que j’appelle « stase froide », et dont j’ai assez fréquemment signalé l’inefficacité ou la nocivité. Ce qui prouve que c’était bien l’hyperémie seule qui avait prévenu la mort, c’est que les mêmes animaux inoculés quelques semaines après avec les mêmes bactéries, sans qu’on appliquât la stase, périrent d’infection, tout comme les animaux témoins.
Nous devons reconnaître qu’une infection artificielle toute récente n’est pas comparable avec une maladie infectieuse invétérée, dans laquelle les bactéries se sont déjà adaptées aux conditions de l’organisme et, jusqu’à un certain degré, à ses processus de défense. Il n’en reste pas moins vrai que les expériences de Nötzel ont une grande importance, en ce qu’elles démontrent d’une façon indubitable, que l’hyperémie par stase a. par elle-même, une action bactéricide.
Laqueur 1 étudia l’action bactéricide in vitro de sérum provenant de sang de stase. Il prit du sang, issu des capillaires de personnes saines et d’individus atteints de rhumatisme chronique, et, pour chaque cas, fit deux expériences sur le pouvoir bactéricide : la première avant l’application de la bande élastique, la seconde après. Les résultats furent que l’action bactéricide augmentait par la stase d’une façon appréciable, sinon très considérable.
On peut objecter encore à ces expériences que ces essais in vitro ne prouvent rien pour les organismes vivants et que le sang d’individus sains, et surtout de rhumatisants chroniques, est différent du sang en circulation dans un foyer inflammatoire aigu. Dans ce dernier cas. il se produit une stase chaude beaucoup plus énergique.
Wessely2 a fait des recherches très intéressantes qui se rapportent à notre sujet. Il démontra, d’abord, qu’après l’application de compresses chaudes sur l’œil du lapin, l’humeur aqueuse, qui est très pauvre en albumine, voit sa teneur en albumine augmenter très considérablement ; c’est assurément l’hyperémie
1 Laqueur, Ueber den Einfluss der Bier’scben Stauung auf die baktericide Kraft des Blutes. Zeitschrift für experimentelle Patholoqie und Therapie, 1905, t. i.
2 Wessely, Zur Kenntnis der Wirkung lokaler Reize und lokaler Wärmeapplikation (nach Experimenten am Auge). Archiv für klinische Chirurgie, t. lxxi.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L'HYPERÉMIE
causée par la chaleur qui provoque cette augmentation de l’albumine.
On peut supposer que les anticorps du sang, conformément à leur constitution colloïdale, sortent des vaisseaux dans la même proportion que les autres substances albuminoïdes. C’est ce qui fait présumer à Wessely, que l’on pourrait accumuler en quantité exagérée les anticorps dans certaines régions, chez des animaux immunisés artificiellement. Cette supposition - fut confirmé par des expériences. 11 trouva que lorsqu’on immunise des animaux (c’étaient fhémolysine et l’agglutinine typhique qu’il choisissait, à cause de leur simplicité), les anticorps produits ne se trouvent normalement qu’en quantité minime dans l’humeur aqueuse ; par contre ils augmentent beaucoup si l’on emploie des irritants locaux, surtout la chaleur. Ce fait est facile à prouver quantitativement par l’hémolyse et la réaction de Widal.
C’est pourquoi, Wessely propose de joindre le traitement hyperémiant à la sérothérapie, pour attirer les corps immunisants en plus grande quantité dans le foyer morbide.
W’essely avait déjà démontré précédemment1 que d’autres irritations locales ont le même effet. Par exemple, il faisait des injections sous-conjonctivales de solutions salines à 5-10 %’ ou bien brossait la conjonctive avec un fin pinceau de blaireau. Mais les observations faites sur les malades ont une force démonstrative bien plus grande que ces expériences in vitro ou in anima vili. J’ai pu montrer maintes fois, par des ponctions exploratrices, que de grands abcès chauds, contenant des staphylocoques en masse, et donnant des cultures pures de staphylocoques, devenaient stériles en peu de temps et sans intervention chirurgicale, par le seul effet de la stase hyperémique. Ils disparaissaient ensuite, sans laisser de traces, après s’être transformées en sérosité limpide.
On a cherché naturellement à mettre d’accord l’effet bactéricide de l’hyperémie, avec les théories régnantes sur l’action immunisante des divers éléments du sang et à l’expliquer par ces théories.
C’est ainsi que Buchner2 * est d’avis que, dans l’hyperémie par
1 Wessely, Experimentelles über subkonjunktivale Injektionen. Deutsche med • Wochenschrift, 1903, n08 7 et 8.
2 Buchner, Ueber die natürlichen Hilfskräfte des Organismus gegenüber den
Krankheitserregern. Münchner med. Wochenschrift, 1894, n° 30.
stase, il ne se produit pas seulement une accumulation de sang, mais aussi un apport plus grand de leucocytes dans le foyer infectieux ; par la sécrétion des alexines, ils détruisent les microbes pathogènes. Dans ses travaux ultérieurs ’, il attribue la digestion et la dissolution des bactéries et d’autres substances organiques, à des enzymes contenus dans le sang et, surtout, dans les leucocytes dégénérés.
Heller1 2 admet que la stase hyperémique retient les produits des échanges organiques des bactéries et que ces produits détruisent leurs auteurs. Ainsi, dans la guérison de la tuberculose, il s’agirait en quelque sorte d’une action de la tuberculine.
Cornet 3 explique, à peu près de la même manière que Heller, l’action curative de la stase hyperémique dans la tuberculose. Mais, tout en admettant la rétention de ces produits d’échanges vitaux, il croit que le processus curatif est dû à une irritation formative de tissu conjonctif et cicatriciel. Le foyer infectieux est ainsi encapsulé et rendu inoffensif.
Richter 4 croit que « les résultats favorables de la stase hyperémique dépendent principalement de la perturbation qu’elle produit dans la circulation ; les leucocytes longent la paroi et émigrent au travers. » Pour lui, l’hyperémie passive doit être considérée comme le premier degré de l’inflammation et rapprochée des autres modes de traitement qui agissent dans le même sens (tuberculine, acide cinnamique, chlorure de zinc, iodoforme).
Nötzel 5 partage la manière de voir de Buchner et trouve une grande quantité de leucocytes dans le transsudât, ce qui le lui fait considérer comme plus immunisant que le sérum sanguin.
Hamburger 6 a donné une explication différente de l’action curative de l’hyperémie passive. L’augmentation du pouvoir bac-
1 Buchner, Natürliche Schutzvorrichtungen des Organismus und deren Beeinflussung zum Zweck der Abwehr von Infektionsprozessen. Münchn. med. Wochenschrift, 1899, nos39 et 40; et : Zur Lehre von der natürlichen Immunität. Münch, med. Wochenschrift, 1899, n° 43.
2 Discussion à la Société de physiologie de Kiel.
s Cornet, Die Tuberkulose, dans : Nothnagel, Spezielle Patholoyie u. Therapie. Wien, 1899, p. 545 et 546.
4 Richter, Ueber neuere Behandlungsmethoden der Tuberkulose. Schmidts Jahrbücher, 1893, t. ccxxxix, p. 180.
5 Nötzel, 1. c.
6 Hamburger, Ueber den Einfluss von Kohlensäure bezw. von Alkali auf das antibakterielle Vermögen von Blut- und Gewebsflüssigkeit mit besonderer Berücksichtigung von venöser Stauung und Entzündung. Virchow’s Archiv, 1899, t. clvi, 26 fase., p. 329.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERKMIË
téricide du sérum est due à l’accumulation d’acide carbonique dans le sang stagnant, d’abord, parce que l’acide carbonique, en lui-même, a une action bactéricide ; ensuite, parce que. sous son influence, les globules rouges se gonflent, extraient de l'eau du sérum et augmentent sa concentration : enfin, parce que les bases diffusibles augmentent dans le sérum. Cette augmentation des alcalins est due d’une part à la condensation du sérum : c’est une augmentation relative ; d’autre part, au fait que, sous l’action de l’acide carbonique, les alcalins sortent des globules rouges et passent dans le sérum et que, par la décomposition des albuminates du sérum, les bases diffusibles sont mises en liberté.
Or, des expériences bactériologiques nombreuses prouvent l’influence des alcalins sur le pouvoir bactéricide du sang. C’est ainsi que, d’après v. Behring, la réceptivité des rats vis-à-vis du charbon, dépend de l’alcalinité du sang. Yon Fôdor put augmenter la résistance contre le charbon, en injectant des alcalins dans le sang ou, inversément, la diminuer, en injectant de l’acide lactique. En outre, on constate chez les animaux immunisés une augmentation de l'alcalinité du sang.
A l'appui de sa manière de voir. Hamburger cite encore une série d’observations médicales, telles que la rareté de la tuberculose chez les chaufourniers, qui respirent un air très riche en acide carbonique, pendant une grande partie de leur existence, et sa fréquence chez les prolétaires qui se nourrissent surtout de pommes de terre. L’alimentation végétarienne abaisserait l’alcalinité du sang, que la nourriture carnée élèverait.
En outre Hamburger put démontrer que le sang voit son pouvoir bactéricide augmenter dans la stase veineuse, et, ce qui lui paraît particulièrement important, que la lymphe de l’œdème a une action bactéricide plus forte que le sérum sanguin correspondant ; à l’état normal, le sérum l’emporte sur la lymphe. Ce fait a une importance toute spéciale, car les bactéries se trouvent principalement dans les espaces lymphatiques, ce qui explique l'action favorable de la stase hyperémique.
Le pouvoir bactéricide des liquides exsudés est également exalté par l'acide carbonique, et cela d'autant plus que le liquide contient une plus forte proportion de leucocytes.
Dans un second travail, Hamburger 1 a étudié l’effet de la
1 Hamburger, Ueber den Einfluss von venöser Stauung und Kohlensäure auf die Phagocytose. Virchow' s Archiv, t. clvi, p. 375.
stase veineuse et de l'acide carbonique sur la phagocytose. Tl résulte de ses recherches que leur influence sur la chimiotaxie est minime, et qu’il faut de fortes quantités d’acide carbonique pour ralentir les mouvements des leucocytes au point de voir diminuer leur faculté d’absorber de petites particules de charbon.
Hamburger ne prétend pas que l’action bactéricide de l’acide carbonique soit le seul facteur actif: il prend au contraire la précaution d’admettre qu’il peut y avoir d’autres influences curatives.
On peut invoquer aussi la théorie de la phagocytose de Metsclmikoff pour expliquer l'effet favorable de l’hyperémie. En effet, l’on savait depuis longtemps, ce que les observateurs précédents n’ont fait que confirmer, que, dans une hyperémie par stase modérée, les leucocytes émigrent en plus grand nombre vers la place malade (on sait que dans une stase forte la migration des leucocytes est au contraire suspendue). Von Leyden et Lazarus 1 ont trouvé une leucocytose très intense lors de l’emploi thérapeutique de la stase. Le nombre des leucocytes est doublé ou triplé dans la zone hyperémiée.
Il ressort de ce que nous venons d’exposer, que l'hyperémie par stase, considérée à la lumière des théories et des conceptions modernes, peut être regardée comme un procédé thérapeutique légitime et logique vis-à-vis des affections causées par des bactéries ; en effet, il n’est en contradiction avec aucune de ces théories, mais’ au contraire, elles en justifient toutes l’emploi.
Je suis bien éloigné de vouloir raliaisser en aucune façon la valeur de ces recherches bactériologiques ; mais je ne puis m’empêcher d’insister sur le fait qu'elles sont toutes marquées au coin d’une certaine étroitesse de vues. C’est surtout à la théorie de Metschnikoff que ce reproche peut s’adresser ; d’après ce savant, c’est la phagocytose, parmi tous les phénomènes de l’inflammation, qui doit être l’élément actif et curatif.
Pourquoi, si nous reconnaissons que l’inflammation est un processus salutaire, ne pas consentir à admettre qu’il est très probable que la nature ne fait rien ici en vain ; que toutes ces manifestations très nombreuses et très frappantes, qui surviennent simultanément ou successivement, ont toutes pour but d’anéantir l'infection et de la détourner. Alors, nous reconnaî-
1 v. Leyden et Lazarus, Ueber die Behandlung der Gelenkentzündungen mit der Bier’schen Stauungsliyperämie. v. Leuthold-Gedenkschrift, 1. 1.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L'HYPERÉMIÉ
irons que, s'il faut attribuer aux éléments du sang une action salutaire, que des recherches très exactes nous ont fait connaître, nous pouvons affirmer qu’il y a, en outre, une foule de processus qui, eux aussi, peuvent être utiles; nous ne les connaissons pas encore bien, à l’heure qu’il est; mais leur action ne nous est pourtant pas tout à fait inconnue. Or, le seul phénomène qui, chez les animaux à sang chaud, soit commun à toutes les inflammations, sans exception, depuis les plus simples jusqu'aux plus graves, et celui qui domine tous les autres symptômes, c’est la modification de la circulation, que personne, jusqu'ici, n'a expliquée suffisamment, et qui conduit toujours à une hyperémie. C'est à ce processus constant qu’il nous faut accorder la place la plus considérable et la plus importante. Tous les autres symptômes en dépendent et ne font que lui succéder.
On peut dire qu'il ne fait pas même défaut, quand c'est une partie du corps privée de vaisseaux qui subit l’irritation inflammatoire ; car, dans ce cas, la riposte de l'organisme à l’irritation inflammatoire se manifeste par l’hyperémie des parties vascularisées voisines. Il arrive même fréquemment que le seul processus réactionnel vis-à-vis d’une irritation nocive soit une hyperémie qui disparait rapidement, et qui n’est suivie d'aucune des modifications consécutives habituelles. Il nous faut admettre, dans ce cas, que l’hyperémie pure a suffi, à elle seule, à écarter la cause nocive.
C’est pourquoi nous ne ferons qu'imiter un processus curatif naturel si, pour lutter contre certaines affections bactériennes, nous renforçons fhyperémie qui existe déjà ; ou, encore mieux si nous l’instituons, là où elle n'existe pas suffisamment. En effet, on peut bien supposer théoriquement, que, fréquemment, la nature n'agit pas ici avec assez d’énergie. Nous pouvons admettre, par exemple, que, si un homme est atteint de tuberculose, c'est parce qu’il n'a pas réagi à temps avec une hyperémie assez intense, et que, par ce fait, il a été privé des autres phénomènes inflammatoires salutaires, qui ne se développent que secondairement et successivement. Nous pouvons penser encore que, s'il n’arrive pas à se guérir, une fois la tuberculose déclarée, c’est à cause de l’insuffisance de l’hyperémie. Nous pouvons très bien concevoir que, si certaines maladies microbiennes sont aussi opiniâtres et chroniques, c’est que leurs agents pathogènes ne provoquent pas l’irritation inflammatoire nécessaire pour déchaîner
les forces médicatrices de l’organisme ; dans ces cas-la, nous pouvons venir efficacement en aide à la nature par les secours de l’art, car j’ai souvent affirmé que, s’il faut être aveugle pour méconnaître en elle l’appropriation à un but utile, les forces réactives de l’organisme sont fréquemment insuffisantes.
Une maladie contre laquelle l’organisme ne me paraît pas réagir avec le degré nécessaire d'hyperémie inflammatoire, d’où défaut des phénomènes secondaires de l'inflammation, c’est le rhumatisme chronique et quelques autres affections articulaires chroniques. En dehors des poussées aiguës, qui peuvent survenir dans cette maladie, les individus qui en sont atteints se plaignent très souvent d’une sensation de froid dans les membres malades, et j’ai pu démontrer, dans quelques cas que j’examinai à ce point de vue, que la température cutanée était très basse au niveau des articulations atteintes de rhumatisme chronique, contrairement à ce qui s’observe dans les affections tuberculeuses chroniques.
Et pourtant, le rhumatisme chronique est influencé très favorablement par toutes les formes d’hyperémie, bien qu’elles n’arrivent pas à le guérir en général. Nous aurions donc là l’exemple d’une maladie où les ressources naturelles sont régulièrement insuffisantes, et où nous devons les remplacer artificiellement.
Mes expériences, faites avec un simple thermomètre à mercure, ont été reprises par divers observateurs, comme je le demandais, et mes résultats ont été confirmés. Herz 1 trouva un abaissement de la température à la surface des articulations atteintes d’affections chroniques, qu’elles fussent dues à du rhumatisme chronique, à des traumatismes ou à la gonorrhée. Sommer2 arrive aux mêmes résultats. Tous deux se servaient du thermomètre différentiel à air inventé par Herz 3.
Gomme cet instrument ne nous inspirait pas assez de confiance4, j’engageai Kothe 5 à entreprendre des mensurations avec
1 Herz, Ueber die Temperaturverhältnisse chronisch erkrankter Gelenke und gestauter Gliedmassen. Berliner klm. Wochenschrift, 1903, n° 20.
2 Sommer, Ueber die mittelbare und Dauerwirkung der Licht- und Wärmestrahlung auf die Hauttemperatur. Berl. hlin. Wochenschrift, 1903, n° 40.
3 Herz, Eine neue Methode der Thermopalpation. Wiener med. Presse , 1897, n° 7 ; et : Herz u. Hiebel, Ueber Thermopalpation. Wiener med. Presse, 1897, nos 7 et 8.
4 Voir Meissner, Berliner klinische Wochenschrift, 1903, n°50.
'■> Kothe, Studien über die Temperatur erkrankter und hyperämisierter Gelenke, Münchner med. Wochenschrift, 1904, n° 31.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
des instruments plus délicats. Il choisit le procédé thermo-électrique, le considérant comme le meilleur, et employa le galvanoscope très sensible de Paschen, qu'il modifia pour son but. Dans toutes les affections articulaires aiguës, Kothe trouva une notable élévation de la température cutanée, allant jusqu’à 5° et plus dans les arthrites suppurées, et atteignant 1° à 2° dans le rhumatisme aigu. De même, la température était très augmentée dans les inflammations traumatiques récentes des articulations, et cette élévation pouvait durer pendant plusieurs semaines. Parmi les inflammations chroniques, Kothe trouva, sans exceptions, une élévation thermique souvent très notable dans les arthrites tuberculeuses; ces résultats concordent avec mes anciennes observations. Au contraire, au niveau des articulations atteintes de rhumatisme chronique, la peau avait en moyenne un ou deux degrés de moins ; jamais il n’y avait une température supérieure et rarement il n’y avait aucune différence entre la peau des articulations saines ou malades.
Si nous voulions faire une étude approfondie de la question des propriétés bactéricides de certains éléments du sang, il nous faudrait examiner les objections que l’on a faites à toutes ces théories, dont aucune ne jouit de la faveur unanime. Mais je veux me contenter de relever ici une objection que Spronk 1 fait avec beaucoup de raison, semble-t-il, aux découvertes de Hamburger et Nötzel, sur la propriété bactéricide du liquide d'œdème dans la stase. Spronk fait remarquer que ce sont justement ces parties, qui se trouvent œdématiées, qui sont atteintes de préférence par les affections bactériennes. L'expérience chirurgicale l’a démontré depuis si longtemps qu’il n’y a pas besoin d’insister. J’ajouterai que j’ai eu à signaler de graves inflammations érysipélateuses et des suppurations qui survenaient dans des membres que j'avais soumis à la stase hyperémique. Mais je suis bientôt revenu de ma première impression, comme je l’ai déjà dit à la page 61, et je reconnus qu’il ne s’agissait là que de fautes de technique et que ces accidents malheureux ne survenaient que là où la compression élastique avait provoqué des troubles circulatoires trop intenses et trop prolongés. C’est pour cela que j’ai signalé expressément, maintes fois, que la stase chaude est seule active lors d’une longue appli-
1 Spronk, Weekblad van het Nederl. Tydschrif I vor Geneshunde, 1898, n° 1 (d’après un résumé).
cation et que la stase froide peut avoir des conséquences très nuisibles, parce qu’elle amène des troubles circulatoires trop forts.
J'ai pu faire voir, dans la suite, que la stase chaude, loin de provoquer des affections infectieuses, érysipélateuses ou autres, dans le membre congestionné, combat au contraire de la manière la plus efficace ces affections et qu'elle représente l’un des meilleurs moyens à employer contre ces maladies.
Il s’est donc passé là ce qui se produit par la plupart des méthodes de thérapeutique physique ; pensez à l’hydrothérapie. Nous avons dû faire l’expérience que ce qui est utile, dans ce procédé, confine fréquemment à ce qui est nuisible et qu’il faut le connaître et le doser exactement, pour ne pas causer de sérieux dommages au lieu de rendre service au patient.
L’excellent travail de Nötzel donne une confirmation scientifique de ces faits, quand il démontre qu’il faut toujours un renouvellement du sang et du transsudât pour détruire les bactéries et qu’au lieu d’empêcher l'infection, les troubles graves de la circulation et l'œdème chronique la favorisent au contraire. C’est pourquoi je n’emploie plus l’hyperémie par stase d’une façon durable dans la plupart des maladies infectieuses. J’exposerai plus loin, dans la partie clinique, la manière dont on doit procéder dans les diverses formes morbides.
Au demeurant, on oublie souvent que l’on comprend sous le nom d’œdème des choses fort différentes. Le transsudât qui se produit dans les affections cardiaques chroniques, ou dans les néphrites, est un liquide tout différent de l’exsudât de l’inflammation aiguë.
Dernièrement, Joseph 1 a démontré un fait important, c’est que l’œdème exsudatif est privé de bactéries, même dans les infections graves.
Je ne me dissimule pas que ma conception de cet effet favorable de l’hyperémie par stase est en contradiction flagrante avec la doctrine régnante au sujet du traitement des maladies infectieuses. N’était-il pas reconnu, en chirurgie, que la stase était nuisible au plus haut degré pour tous les processus inflammatoires possibles, et que ce devrait être l’alpha et l’oméga de la
1 Joseph, Einige Wirkungen des natürlichen Oedeins und der künstlichen Oedemisierung. Ein Beitrag zur Stauungstherapie. Münchner med. Wochenschrift, 1905, n° 40.
EFFETS GÉNÉRAUX DE l’hYPERÉMIÈ
thérapeutique que de supprimer cette congestion ! Aussi, quand on décrivait la méthode d’hyperémie par stase destinée à provoquer la néoformation osseuse, on ajoutait « qu'il allait sans dire » que ce procédé était absolument contre-indiqué dans les inflammations des membres, excepté dans l’inflammation tuberculeuse chronique. A l'appui de cette manière de voir, on croyait pouvoir citer les observations que la médecine interne avait faite dans les pneumonies dites hypostatiques, que l’on considérait comme une conséquence de la congestion sanguine dans les parties déclives du poumon.
En outre l'expérience avait prouvé que l’antiphlogose produisait une amélioration immédiate dans les inflammations graves et dangereuses des membres ; or, ne pouvait-on pas la caractériser par ces trois mots : « repos, position élevée, glace pour toutes les inflammations » ?
Comment peut-on obtenir des résultats semblables avec des systèmes aussi opposés ? D'abord il faut insister sur le fait que, pour la pneumonie hypostatique, on a affaire à des conditions tout à fait spéciales. Elle est provoquée par une diminution de l'énergie cardiaque, chez des personnes extrêmement affaiblies, donc incapables de réagir d’une façon normale; il ne me parait pas prouvé qu’il s'agisse vraiment de congestion sanguine, plutôt que de conditions absolument différentes, par exemple de ventilation pulmonaire insuffisante ; il en résulte que le poumon est incapable de débarrasser ces parties des substances nuisibles. Ce serait là, la cause proprement dite de la maladie, tandis que l'hyperémie ne serait peut-être qu’un symptôme accessoire.
Mais il n'en subsiste pas moins qu’on ne peut pas nier les effets favorables, en apparence, de l’antiphlogose ; je croyais en être persuadé, moi-même, pour les avoir constatés un nombre infini de fois, car j’ai été élevé dans une des plus strictes écoles antiphlogistiques. Je me trouvais pris dans un pénible conflit entre mes opinions et ma manière de procéder ; je considérais depuis longtemps l’inflammation comme quelque chose d'utile et, dans bien des cas, j’agissais suivant ma conviction ; je ne combattais pas l’inflammation, mais je la favorisais. Il y avait onze ans que j’employais le procédé directement opposé à l’antiphlogose, c’est-à-dire l'hyperémie par stase (c’était le meilleur moyen connu, à l’époque, pour renforcer l'hyperémie,) et cela dans une série d'affections inflammatoires aiguës, après l'avoir
utilisée déjà précédemment dans des affections chroniques ; et d’année en année j’ai été de l’avant. Mais, somme toute, je m’en tins à des inflammations non suppuratives, ou je ne prenais que les affections suppuratives tout au début. S’il m’arriva, dès les premières années, de traiter avec bonheur par la congestion passive quelques suppurations avancées, le respect de la tradition m’empêcha d’employer ce procédé de parti pris dans des inflammations suppuratives graves ou très graves. Et cependant, la logique des événements devait m’amener fatalement à ériger ce système en principe. Car il n’y avait qu’un pas à franchir pour arriver des arthrites suppurées blennorrhagiques et pyémiques aux arthrites traumatiques et ostéomyélitiques ; de la lymphangite et du panaris au début, aux phlegmons graves, menaçant l’intégrité du membre ou même la vie ; je n’ai jamais eu à regretter d’être allé courageusement de l’avant, il y a 'quelque temps.
Il est évident que l’hyperémie par stase sera nuisible dans les maladies infectieuses des membres qui ont, par elles-mêmes, une tendance à produire des troubles circulatoires si graves et une stase veineuse si forte, que la gangrène menace de se produire ou s’est déjà produite ; dans ces cas la position élevée est au contraire indiquée. Mais j’aurai l’occasion de citer, au cours de ce travail, des cas qui prouvent que l’on s’est fait des idées absolument erronées à ce sujet. En effet, c’est une légende de prétendre que la stase sanguine soit un trouble de nutrition, à moins qu’elle ne soit excessive, tout comme de prétendre qu’elle provoque de la douleur. Je possède une série de cas, dans lesquels nous avons réussi à maintenir en vie des parties du corps qui étaient vouées à la mort, d’après toutes nos expériences antérieures. L’hyperémie par stase, convenablement exécutée, ne contribue pas à aggraver les conditions de la circulation, mais elle sert à les améliorer. Ce n’est pas la stase inflammatoire qui produit la nécrose, mais c’est la cause nocive primitive, représentée essentiellement par les poisons microbiens, tout comme c’est elle qui cause la douleur. Le ralentissement du courant dans l’inflammation a, au contraire, le but de prévenir la nécrose en annihilant l’action nocive des bactéries et de leurs toxines et en produisant une nutrition plus riche.
Je ne veux certes pas nier qu’il y ait des cas où la nature dépasse le but, et où Fhyperémie et le ralentissement du courant
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
sont si considérables qu’il est indiqué de les diminuer au lieu de les augmenter ; mais ces cas sont cependant fort rares.
Aussi suis-je persuadé que l’antiphlogose strictement appliquée était une des plus lourdes erreurs de notre science, et je crois que le temps est proche, où on la rangera parmi les doctrines malfaisantes et fausses de la médecine. 1! est d’autant plus surprenant de voir que cette méthode ait joui si longtemps d’une estime sans bornes de la part des médecins. Gela pourrait bien tenir à ce que, comme pour « dérivation », une théorie fausse ait conduit à une pratique juste ; peut-être aussi y a-t-il un principe juste dans certaines mesures de l’antiphlogose ?
En ce qui concerne la vessie de glace, je considère que ce procédé, employé à la longue, n’est nullement anémiant, mais au contraire hyperémiant : ainsi donc, je crois qu’il produit justement le contraire de ce qu’on attend de lui. En effet, il est reconnu qu’une application froide, aussi énergique que celle que représente la vessie de glace, produit une hyperémie durable après une anémie passagère. Il suffit de considérer une seule fois une surface cutanée que l’on a exposée durant quelques heures à Faction de ce procédé. Gomme le froid pénètre très avant dans la profondeur des tissus, ainsi que cela ressort des recherches bien connues de von Esmarch, des Schlikoff, etc., on doit aussi admettre que l’hyperémie qui succède à 'l’irritation par le froid se produit également dans la profondeur. Cette hyperémie doit être passive, car, sans cela, d serait impossible que la réfrigération pénétrât si profondément ; en effet l’accélération du courant sanguin, liée à une hyperémie active, équilibrerait trop rapidement les différences de température.
Enfin, il faut songer que l’on obtient fréquemment les mêmes effets avec des moyens qui paraissent, ou qui sont en réalité opposés ; c’est là un fait d’expérience. C’est ainsi que, dans la pneumonie, tel médecin appliquera une vessie de glace, tel autre un enveloppement chaud sur la poitrine, et tous deux en obtiennent de bons résultats, surtout en ce qui concerne l’atténuation de la douleur. Il est possible que l’effet favorable de ces deux procédés si différents s’explique de la façon suivante : l’hyperémie par stase agirait comme agent bactéricide ; l’antiphlogose comme un procédé pour retarder l’absorption des poisons et en ralentir l’effet. Nous verrons, au chapitre sur la résorption, que les procédés antiphlogistiques agissent très éner-
giquement sur l’effet toxique et surtout sur la résorption des produits infectieux. Nous constaterons, chose remarquable, que les moyens les plus opposés, la position élevée et l’hyperémie par stase se ressemblent beaucoup à ce point de vue.
De toutes ces discussions, il ressort que ces contradictions ne sont pas aussi catégoriques qu’elles le paraissaient. Mais voici que nous nous sommes aventurés bien loin sur le terrain de la théorie, et, dans la médecine pratique, c’est toujours l’expérience qui joue le rôle capital. Et je crois en savoir assez sur ce sujet pour pouvoir prétendre qu’en réalité l’antiphlogose n’exerce pas une action aussi favorable qu’on pourrait le croire au premier abord.
Prenons par exemple une arthrite aiguë ou subaiguë, ne présentant pas de troubles graves de la circulation et voyons quels seront les effets du traitement antiphlogistique. Souvent, il est vrai, les douleurs disparaissent rapidement, l’inflammation et la fièvre diminuent ; mais, la plupart du temps, le traitement traîne en longueur et le résultat n’est malheureusement que trop souvent, une ankylosé fâcheuse.
Si nous traitons une arthrite du même genre par la stase hyperémique, nous voyons, en général, les douleurs disparaître encore plus rapidement, la fièvre diminuer aussitôt, et avant tout, la mobilité se rétablir d’une façon remarquable. En outre, l’évolution de la maladie est infiniment plus rapide. Je ne puis me défendre de penser que, dans ces cas, nous avons beaucoup nui par l’antiphlogose. Nous avons sans doute écarté les symptômes pénibles pour le malade, mais en même temps, nous avons affaibli la réaction inflammatoire utile, nous avons prolongé ainsi la maladie et, surtout, nous avons laissé l’articulation s’ankyloser. Le résultat favorable de l’antiphlogose n’était qu’apparent ; en réalité c’était, un insuccès.
Au contraire, l’antiphlogose trouve une indication, et se montre utile, dans les cas excessivement rares, où la nature dépasse le but dans les symptômes inflammatoires, surtout l’hyperémie, qu’elle produit, comme je l’ai déjà exposé plus haut. C'est., à un plus haut degré encore, dans les œdèmes chroniques, que la position élevée se montre utile; j’ai insisté fréquemment sur la nocivité de ces œdèmes.
Avant d’employer l’hyperémie par stase contre les maladies infectieuses, j’avais utilisé dans ce but l’hyperémie active. En
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMTE
effet, c’est en 1891 que je fis mes premiers essais de traitement d’une maladie infectieuse au moyen de l’hyperémie : je m’adressai à la tuberculose et j’employai l'air chaud. J’ai décrit déjà, dans ma publication de l’année 1893, l'échec de cette tentative. A une exception près je ne vis survenir que des aggravations. Ces observations ont été confirmées dans la suite par Thiem 1. qui fit les mêmes expériences.
Du reste, je ne trouve plus dans la littérature que deux indications concernant le traitement de la tuberculose par l’air chaud.
Clado 2 a fait, à peu près en même temps que moi, des essais de traitement des affections articulaires tuberculeuses par l’air chaud, ainsi que je l’ai déjà mentionné ; il avait l'intention de détruire les bacilles tuberculeux par une sorte de « stérilisation discontinue», comme dans la méthode de Tyndall. Il déclare avoir guéri quatre articulations tuberculeuses, sur six qu’il traita par l'air chaud à 110°, chaque jour pendant une heure. Il ne donne pas de renseignements plus précis.
Wilson 3 a traité un grand nombre de tuberculoses articulaires par l’air chaud, mais, en même temps, il immobilise aussi les articulations. Il est d’avis que la maladie est influencée favorablement par le traitement : mais il ne peut pas l'affirmer avec certitude et, il ne sait pas lequel des deux moyens a été efficace.
Je pense qu’on peut conclure du silence général, que les expériences faites avec l’air chaud ont eu des résultats défavorables dans les arthrites tuberculeuses ; car ce moyen est si répandu à l’heure qu’il est, que l’on doit immanquablement l’avoir employé aussi bien contre la tuberculose, que contre toutes les autres affections articulaires. Et je ne crois pas que mon avertissement ait pu détourner beaucoup de gens des applications d’air chaud dans ces affections, car il a passé presque inaperçu, et il devait être oublié quand on s'est remis à employer beaucoup l’air chaud, au moment de l’apparition de l’appareil de Tallermann.
L’hyperémie active ne m’a pas donné de meilleurs résultats dans les arthrites aiguës, quand je leur appliquai l’air chaud. Je n’ai eu à traiter que quatre ou cinq cas d’affections articu-
1 Thiem, Ueber Thermotherapie bei der Nachbehandlung Unfallverletzter. Zeitschrift für Unfallheilkunde, 1900, n° 3.
2 Traitement dps lésions tuberculeuses accessibles par la température élevée. Congrès français de chirurgie, 1891.
3 Wilson, Hot air in joint-diseases. Armais of surgery, 1899, t. xxix.
laires rhumatismales ou blennorrhagiques, avec un très piètre résultat ; ou bien elles ne s’amélioraient pas, ou bien même elles s’aggravaient. En tout cas, l’effet de la stase s’ést montré bien supérieur dans ces cas.
Wilson non plus n’a pas enregistré de succès. Il déclare expressément que le traitement par l’air chaud n’a pas eu d’effet favorable dans la goutte aiguë ou chronique, dans le rhumatisme articulaire aigu, ni dans les arthrites rhumatoïdes.
On trouve cependant dans la littérature, de nombreuses indications sur l’utilité de l’air chaud dans les inflammations articulaires gonococciques. Mais on peut se demander si c’est bien dans l’affection aiguë et non pas, plutôt, dans ses suites, en premier lieu dans les raideurs, que l’on a vu ces effets favorables. Je ne trouve qu’une communication où l’auteur, Löwenhardt l, affirme nettement « qu’il a employé l’air chaud à toutes les périodes possibles de l’arthrite blennorrhagique et qu’il n’en a jamais vu d’effet nuisible ». On voit qu’il ne se compromet guère, et il ajoute, en outre : « Ce n’est qu’au moment des températures élevées, et dans des processus qui tendaient directement à la suppuration, que je me suis abstenu de la thermothérapie. » On ne peut donc pas affirmer, d’après ce travail, que Löwenhardt ait obtenu vraiment de bons résultats de l’air chaud dans l’inflammation aiguë ou, même, subaiguë des articulations.
A l'appui de sa théorie, Buchner 2 a dernièrement émis l’opinion que l’hyperémie active, qu’il croit obtenir avec le pansement à l’alcool, a une action bactéricide plus forte que l’hyperémie passive obtenue par la stase.
J’ai déjà exposé que Buchner s’est complètement abstenu de nous fournir la preuve que l’hyperémie profonde, causée par le pansement à l’alcool, fût active, et non plutôt passive et très voisine de l’hyperémie inflammatoire. Tout nous porte à croire que c’est plutôt de celle-ci qu’il s’agit.
Enfin, Ullmann 3 a relaté de très bons résultats obtenus par l’air chaud dans le traitement de plaies infectées et d’ulcérations causées par les bactéries. Il attribue ces effets favorables à Faction bactéricide de l’hyperémie active ainsi obtenue ; mais il
1 Löwenhardt, Zur Pathologie und Therapie der gonorrhoischen Gelenkerkrankungen. Wiener med. Presse, 1898, n°45.
3 Ullmann, Wiener Min. Wochenschrift, 1901, n° 1.
EFFETS GÉNÉB AUX DE D’HYPERÉMIE
faut remarquer ici que les affections infectieuses traitées par Ullmann étaient uniquement des ulcérations superficielles. Ce sont des cas que j'ai traités, à maintes reprises, par l'air chaud, dès le début de mes recherches, et, déjà dans mon premier travail, j’ai publié un cas très remarquable traité de cette façon : mais il est, à mon avis, très douteux qu’il s'agisse ici d'action bactéricide de l’hyperémie. Il y a d’autres influences très importantes qui entrent en ligne de compte, en particulier l’action microbicide de la chaleur elle-même : en outre il y a accélération de la démarcation dans des processus gangréneux et nécrosants, et une formation active de granulations.
Voyons encore une fois, de plus près, comment la nature procède quand elle produit l’hyperémie inflammatoire ; l’opinion unanime nous apprend que, dans toutes les inflammations, elle commence par une accélération passagère de la circulation, puis, bientôt après, il y a ralentissement et ce ralentissement persiste pendant toute la durée de l’inflammation. Si donc nous considérons le processus inflammatoire comme une chose utile, nous ne pourrons pas avoir une opinion différente de ce ralentissement de la circulation : et si nous voulons soutenir les efforts de la nature médicatrice, nous devons nous garder de le contrarier, mais au contraire il nous faut l’augmenter.
J’ai déjà rappelé qu’il est difficile de dire, quand on produit l’hyperémie, s’il s’agit d’une accélération ou"d’un ralentissement de la circulation. Cela est encore plus vrai quand nous hyperémions artificiellement des parties enflammées. Car la cause de l’irritation inflammatoire, encore tout à fait inconnue dans son mode d’action, est capable de ralentir un courant sanguin primitivement accéléré, et de le maintenir ralenti ; c’est ce que les observations faites sous le microscope ont démontré. Toutes les explications qu’on a données de ce phénomène singulier sont complètement insuffisantes. J’ai démontré dans un travail antérieur 1 que, dans l’inflammation, le sang est retenu avec une grande ténacité par la partie enflammée, même quand on cherche à l’anémier par la méthode d’Esmarch, et si on réussit à l’expulser, la partie enflammée l’aspire de nouveau avec beaucoup de force. Ce fait important, simple et facile à démontrer, est totalement ignoré dans la doctrine de l’inflammation, parce que la
’ Bier, Die Entstehung des Kollateralkreislanfs, Virchow' s Archiv, 1898, t. cliii p. 451.
plupart, des médecins ne considèrent comme démontré scientifiquement, dans la théorie de la circulation, que ce qui peut recevoir une explication hydrodynamique simpliste.
Mais, il n’en est pas moins certain, que des agents qui exercent par eux-mêmes un effet hyperémiant actif, produisent l'exagération de l’hyperémie passive dans les régions enflammées, par le fait que la circulation est ralentie dans les vaisseaux de cette région. Et il ne faut pas que l’hyperémie active devienne prépondérante, sans cela elle trouble le processus réactionnel naturel. Il en résulte que nous ne sommes pas autorisés à employer des procédés hyperémiants trop actifs, tel que l'air chaud, contre l’inflammation, tandis que les divers moyens que l'on emploie, depuis l’antiquité, comme agents thermiques: les enveloppements chauds et humides, les compresses chaudes, les cataplasmes, la vessie d’eau chaude, par exemple, peuvent renforcer le processus inflammatoire naturel, parce qu’ils accélèrent la circulation à un beaucoup moindre degré ; et c’est, sans doute bien pour cette raison qu’ils ont conservé leur emploi dans les inflammations.
J'ai déjà bien souvent exprimé cette manière de voir, et je trouve une preuve de la justesse de mon opinion dans le fait qu’Ullmann 1 a remplacé plus tard l’air chaud, dans les affections aiguës sus-dites, par un « hydro-thermo-régulateur » qui agit absolument à la façon des anciens moyens (ouate humide interposée entre la source de calorique et la partie du corps traitée).
Je puis mentionner encore ici mon observation déjà connue, sur l’effet de la ventouse, qui, appliquée sur de la peau saine, produit une hyperémie artérielle d’un rouge vif, quand on fait une aspiration modérée, et qui provoque une hyperémie veineuse sombre, quand on la place sur une région lupeuse, donc sur de la peau atteinte d’inflammation chronique.
Il est. possible que l’hyperémie soit un des facteurs qui contribuent aux mauvais effets de la tuberculine de Koch, qui produit une fluxion extrêmement violente.
Il y a un rapprochement, que l’on pourrait faire, à cette occasion. entre ces faits et l’apparition de certaines maladies infectieuses qui surviennent assez fréquemment dans des parties du
1 Ullmann, Zur Thermotherapie mittels konstanter Wärme. Zeitschrift für diätetische und physikalische Therapie, 1903, t..vr, p.‘ 603; et: Zur klinisch-therapeutischen Verwertbarkeit der konstanten Wärme. Wiener klinische Rundschau, 1902, nos 23-25.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
corps surmenées; c’est ainsi que l’on voit les affections tuberculeuses et blennorrhagiques des membres se produire après des efforts considérables, qui s’accompagnent d’hyperémie artérielle fonctionnelle. Mais je préfère éviter de profiter de cet exemple pour en tirer une conclusion forcée. Car la genèse de ces maladies s’explique plus simplement, par l’altération des tissus qui ont été soumis à un exercice violent, et c’est là un effet de tout surmenage. Tout ce qu’on peut dire ici, c’est que l’hyperémie active n’est pas capable d’enrayer le développement de ces maladies.
Je pense du reste, qu’il existe pour tous les phénomènes naturels une règle générale, c’est que, quand il s’agit d’une fonction nécessaire, n’importe laquelle, l’organisme s’y adonne tout entier et qu'il ne peut pas suffire convenablement à deux opérations importantes avec les mêmes ressources. Nous voyons une partie enflammée refuser de travailler ; c’est., à mon avis, pour ne pas éparpiller ses forces en vain, de divers côtés et pour les tenir toutes en réserve contre la cause nocive qui produit l’inflammation. Nous admettons tous qu’un tissu bien irrigué par le sang n’est pas facilement atteint par les infections. Au contraire des parties du corps en voie de croissance et très fortement congestionnées, sont les victimes choisies des bactéries. C’est ainsi que l’os en croissance de l’enfant, est atteint par l’ostéomyélite aiguë ; la mamelle de la femme enceinte, ou nourrice, est la proie de la mastite ; de même l’urèthre, atteint de blennorrhagie chronique, retombe à la période d’inflammation aiguë quand il pratique le coït ou qu’il est tourmenté par les érections. Et pourtant l’hyperémie a, comme je l’ai démontré, une merveilleuse action curative sur l’infection gonococcique et justement l’espèce d'hyperémie que présente la verge en érection. C’est que, dans ces différents cas, toute l’énergie de l’organisme est dirigée d’un côté (croissance, activité, lutte contre une infection).
On pourrait citer des exemples de ce genre en grand nombre, recueillis dans tous les domaines de la médecine et jusque dans le champ de la psychologie. On sait, en effet, qu’il y a peu d’individus capables d’écrire sur un sujet et simultanément de s’entretenir d’un autre ; c’est ce qui fait qu’on a considéré cette faculté rare comme un signe de capacité intellectuelle particulièrement, grande (César, Napoléon).
Preyer a déjà exprimé une opinion analogue, pour un cas
dm L’action bactéricide ou atténuante de l’hyperémie l4f
tout spécial. Ce physiologiste donne]* l’explication suivante de l'action des narcotiques. Ces substances produiraient des combinaisons chimiques avec les cellules ganglionnaires du système nerveux central,, et les cellules auraient besoin de toute leur énergie vitale pour les décomposer et s’en débarrasser ; dans ce but, elles seraient obligées d’abandonner momentanément leurs fonctions normales, et c'est pour cette raison qu’elles tombent en sommeil, jusqu’au moment où elles sont arrivées à expulser et anéantir la substance toxique.
D’après tout ce que nous venons de dire, il me paraît logique, en se plaçant au point de vue théorique pur, de s’adresser à l’hyperémie par stase pour le traitement des maladies inflammatoires. En effet, parmi les diverses formes d’hyperémie qui s’offrent à notre choix, c’est elle qui imite le plus fidèlement le processus curatif naturel de l’inflammation et qui le renforce. Mes résultats pratiques concordent absolument avec ces vues théoriques. Il n’est pas douteux que, dans des cas rares, l’on puisse employer l’hyperémie active et même avec profit ; mais il n’est pas moins certain que les formes les plus intenses de l’hyperémie active ont un effet nuisible dans les inflammations aiguës et que, dans les inflammations subaiguës ou chroniques, elles sont loin de pouvoir rivaliser avec l’hyperémie par stase.
On est resté longtemps sans se soucier le moins du monde de l’explication que je donnais de l'action de ces divers moyens, que je considérais comme une action hyperémiante ; et c’est pour moi un spectacle du plus haut comique que de voir maintenant de nouveaux expérimentateurs s’emparer de la question et employer l’hyperémie, en se basant sur des théories toutes faites. L’un déchaîne contre les bactéries le sérum ; l’autre, les leucocytes ; un troisième l’acide carbonique, etc., sans réfléchir qu’il s’agit là, dans le fait, de théories qui ne sont pas prouvées. Autant ces théories sont importantes et fécondes — et je ne voudrais pour rien au monde m’en passer — , autant on doit s’en méfier si l’on veut prétendre les transporter dans la pratique avec un tel parti pris. Nous courons le danger d’en arriver à un état de choses analogue à celui qui a régné dans certains domaines de l’hydrothérapie, où l’on a utilisé toutes les expériences physiologiques possibles, et les moins démontrées, et où l’on continue à tirer des conclusions de certaines méthodes auxquelles les physiologistes ne reconnaissent plus aucune valeur.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉM IÈ
Voici ce que je répondrai à ces médecins qui, d’après leurs opinions théoriques préconçues, déclarent les uns que c’est le sérum qui est l'élément actif de l’hyperémie inflammatoire, avec ses conséquences, les autres que ce sont les leucocytes, etc. En me plaçant au point de vue pratique, je veux considérer comme physiologique tout processus qui sert à conserver l’individu ou l’espèce ; j’appelle processus pathologique celui qui tend à le léser ou le détruire. (La définition donnée par les traités de physiologie et d’après laquelle la physiologie serait la discipline des manifestations vitales des organismes, ne peut nous servir dans la pratique ; car d’après elle l’empoisonnement et la mort seraient aussi physiologiques.) Si la définition que je donne est adéquate — il va sans dire que je cherche uniquement à fournir une notion utilisable dans la pratique — , l’inflammation est à un haut degré un processus physiologique. C’est le combat de l’organisme contre les attaques menaçantes d’un ennemi qui a pénétré dans la place et qu’il ne doit pas seulement exterminer, mais dont il doit encore réparer les dévastations et les ravages (régénération succédant à l’inflammation). Or, tous les processus physiologiques de ce genre sont compliqués à l’excès : aussi, quand je vois prétendre que, parmi toutes ces nombreuses manifestations de l’inflammation, ce n’est, que le sérum sanguin, par exemple, ou les leucocytes émigrés dans les tissus, qui amènent la guérison, j’estime qu’on commet une erreur semblable à celle que l’on commettrait en prétendant que ce n’est que le suc gastrique ou la sécrétion pancréatique seule, qui s’acquitte de la digestion des aliments et qui favorise l’assimilation, tandis que tous les avatars que la nourriture subit dans son trajet de la bouche à l’anus : mastication, salivation, déglutition, sécrétion de toutes sortes d’autres sucs digestifs, etc., ne seraient que hors-d’œuvres plus ou moins inutiles.
Nous avons eu un exemple d’étroitesse de vues semblable de la part des anatomo-pathologistes, lors de la célèbre découverte de Gohnheim, de la migration de globules blancs. On s’imagina alors que la question de l’inflammation était, absolument résolue, tant les médecins avaient les yeux éblouis de cette brillante découverte. On alla même plus loin : on crut que le leucocyte était tout puissant. Il était l’élément organique qui, suivant les besoins se transformait en tissu conjonctif, muscle, nerf, etc. Nous sommes un peu revenus de cet enthousiasme. Nous savons
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA RÉSORPTION
que cette migration des leucocytes n’est qu'un symptôme de l'inflammation, et que son essence propre est toujours plongée dans une profonde obscurité.
Si nous considérons l’inflammation comme un processus physiologique, nous pourrons comprendre que les anatomopathologistes se trouvent dans un grand embarras pour donner une expression anatomique à la conception de l’inflammation. N’a-t-on pas été réduit à cette extrémité déplorable de devoir proposer de renoncer à ce concept ? L’inflammation est aussi peu un fait anatomique que, pour nous en tenir à des comparaisons, la digestion n’en est un; d’autant plus qu’un très grand nombre des phénomènes inflammatoires disparaissent avec la mort.
Or donc, il n’existe pas à notre époque de meilleur et de plus puissant moyen de soutenir et de renforcer l’inflammation utile et curative, que l’hyperémie par stase, que nous produisons avec la bande élastique ou les appareils d’aspiration. D'une manière générale, l'hyperémie passive convient mieux pour les maladies tant aiguës que bactériennes ; l'hyperémie active pour les affections chroniques ou non bactériennes. C’est intentionnellement que je distingue ici entre hyperémie active et passive et non pas entre hyperémie artérielle et veineuse. Car je crois vraisemblable d'admettre que la différence de contenu en acide carbonique et oxygène, a une beaucoup moins grande importance que le ralentissement et l’étalement du courant sanguin. C’est, en effet, cette condition qui place les tissus lésés en rapports beaucoup plus intimes avec les éléments curatifs du sang (sérum, leucocytes, etc.), que ne saurait le faire le courant rapide du sang artériel.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA RÉSORPTION
Il y a longtemps que j’utilise l'hyperémie active produite par l'air chaud, pour activer la résorption. La première constatation que je fis fut que, quand j'employais alternativement l’hyperémie passive et active dans des affections articulaires chroniques, cette dernière faisait disparaître rapidement les œdèmes que l'hyperémie passive avait produits. Me basant sur cette expérience, j’employai l’hyperémie active sur une grande échelle
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
pour le traitement d’œdèmes qui survenaient après guérison de fractures des membres, et dans certains cas d’éléphantiasis. Si l'on veut exercer cette action résorptive, il ne faut pas employer trop longtemps l’air chaud, parce que sans cela il provoquerait au contraire des œdèmes. J’ai relaté déjà, dans mon premier travail, des cas où les membres s’œdématiaient fortement quand on les exposait huit à dix heures par jour à l’air chaud à 100°. Nous retrouvons ici une particularité des traitements physiques, que j’ai déjà mentionnée, et que nous rencontrerons encore fréquemment; c’est qu’ils conduisent à des résultats absolument différents suivant le degré et la durée de leur application.
Cette propriété de l’hyperémie active, d’activer la résorption, s’accorde parfaitement avec nos connaissances scientifiques actuelles sur les voies de la résorption ; caron sait que la résorption des substances aqueuses ou solubles dans l’eau se fait par les capillaires sanguins et non pas par les voies lymphatiques, comme on l’admettait volontiers. Cette manière de voir est admise sans conteste pour la digestion stomacale, de telle sorte qu’il suffit d’en rechercher la description dans quelque traité de physiologie récent 1 sans citer de recherches bibliographiques à l’appui. La résorption de l’eau, des sels, des hydrates de carbone solubles, des peptones et de quelques albuminoïdes solubles non modifiés, a lieu, presque exclusivement, par la voie sanguine. Ce n’est que dans le cas d’une alimentation extrêmement abondante avec ces .substances, que l’on en retrouve de petites quantités dans les voies lymphatiques.
Par contre la graisse est entraînée, presque uniquement, par la lymphe, qu’elle soit saponifiée ou qu’elle pénètre sous forme de granulations; il ne parait pénétrer directement dans le sang qu’une partie des graisses saponifiées.
On retrouve des conditions tout à fait analogues pour la résorption de substances dans les tissus ou les cavités du corps. Certes il a coûté du temps et de la peine pour arriver à acquérir cette conviction, et de fait, il est singulier, au premier abord, de penser que des substances dissoutes dans l’eau et injectées dans les fentes interstitielles des tissus, c’est-à-dire à l’origine des capillaires lymphatiques, ne soient pas absorbées par ceuxci, mais bien par les capillaires sanguins, dont ils sont séparés par une paroi. De même pour la cavité abdominale, il paraîtrait
1 Voir : G. Ludwig, Lehrbuch der Physiologie des Menschen, 1801, t. u, p. 565.
t)Ë L’INFLUENCE DÉ L’HYPERÊMIE SUR LA RESORPTION
bien plus plausible d’admettre que les liquides pénètrent directement dans les puits lymphatiques que v. Recklinghausen a démontrés, surtout au diaphragme, plutôt que de devoir pénétrer à travers la paroi des capillaires sanguins. Des recherches nombreuses ont cependant démontré que c'est là un fait certain, et que la résorption se passe là exactement comme dans le tractus digestif. Je ne citerai que quelques-uns des récents travaux modernes, laissant de côté les plus anciens.
Orlow1, élève d’Heidenhain, a observé que, pendant la résorption de liquides et de sels, qu’il avait injectés dans la cavité abdominale, il n’y avait absorption ni des uns, ni des autres dans la lymphe recueillie dans le canal thoracique. Or. comme ils disparaissaient de la cavité abdominale pendant la durée de l’observation, il faut admettre qu’ils étaient résorbés par les capillaires sanguins.
Starling 2 dit que, lorsqu’on injectait de l’indigo-sulfate de soude dans les cavités pleurale ou abdominale, cette substance apparaissait plus vite dans l’urine que dans la lymphe.
Heidenhain 3 fait la déclaration suivante dans une publication où il défend, contre les attaques de Cohnstein, les résultats obtenus par Orlow : « En me basant sur les travaux d’Orlow, comme sur mes propres expériences, je suis, après comme avant, persuadé que les voies essentielles de la résorption dans la cavité péritonéale sont les capillaires sanguins. Il est cependant possible, et Orlow n'a absolument pas fait d’opposition a cette manière de voir, que les voies lymphatiques de Recklinghausen conduisent immédiatement une minime partie du liquide dans le canal thoracique. »
Hamburger 4 a observé que la résorption se faisait tout aussi rapidement dans la cavité abdominale, après ligature du canal thoracique, que lorsque le cours de la lymphe n'était, pas gêné. « On peut en conclure, déjà par exclusion, que ce sont les vaisseaux sanguins qui doivent être les voies principales, sinon exclusives, de la résorption. » Hamburger a cherché, de la façon sui-
1 Orlow, Einige Versuche über die Resorption der Bauchhöhle. Pflüger’ s Archiv, t. lix, p. 170.
2 Cité par Orlow.
3 Heidenhain, Bemerkungen und Versuche betreffs der Resorption in der Bauchhöhle. Pflüger’ s Archiv , t. lxii, p. 320.
4 Hamburger, Ueber die Regelung der osmotischen Spannkraft von Flüssigkeiten in Bauch- und Pericardialhöhle. Du B ois- Reymond- His' sches Archiv, Physiologische Abteilung, 1895, p. 281.
io
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
vante, à démontrer qu’il en est de même pour la résorption dans les tissus : il comprime avec une pince, chez un animal, l'aorte au-dessous des artères rénales et injecte une solution d’iodure de potassium dans une des pattes postérieures ; il en avait préparé la veine crurale et l’avait munie d’un petit tuyau qui permettait au sang de s’écouler par le segment distal. Malgré ces précautions il trouva cependant de l’iodure dans le sang veineux de la jambe. Il a donc dû être résorbé par les capillaires sanguins, car, s’il avait été entraîné dans la circulation lymphatique, il n’eùt pas pu arriver dans la circulation sanguine plus loin que la ligature de l’aorte.
Aslier 1 fit une expérience analogue. Il lie l’aorte abdominale, prépare l’artère et la veine crurales, et introduit des canules dans ces vaisseaux après les avoir sectionnés. Il injecte une solution d’iodure de sodium dans les tissus de la jambe. En faisant passer alors artificiellement un courant sanguin dans ce membre exclu de la circulation générale, il trouve de l’iode dans le sang qui sort de la veine. Il n’a pu être résorbé que par les capillaires sanguins. Aslier put démontrer également l’absorption d'iode par les capillaires sanguins dans des expériences instituées suivant un plan différent.
J. Munk 2 démontra de la façon suivante la résorption par les voies sanguines chez les animaux. Il lie le tronc lymphatique du cou, qui ramène toute la lymphe de la tête, et le sectionne audessus de la ligature, de sorte que toute la lymphe est déversée au dehors. Ensuite il injecte peu à peu des poisons sous la peau de la tête de ces animaux. Il n’y eut aucune différence appréciable quant au début, ni quant à la marche de l’intoxication, que la lymphe fût déversée au dehors, ou non ; il devrait pourtant y en avoir une, si le poison était résorbé par les racines lymphatiques. Jamais non plus, on ne retrouva la strychnine dans la lymphe.
Tous les doutes, s’il en subsistait encore, ont été levés par les expériences de mon assistant, M. Klapp 3, qui eut l’heureuse
1 Asher, Ein Beitrag zur Resorption durch die Blutgefässe. Zeitschrift / . Biologie, 1892, t. xxix, p. 247.
2 J. Munk, Zur Kenntnis der interstitiellen Resorption wasserlöslicher Substanzen. Verhandlungen der Berliner physiol. Gesellschaft, 5. April 1895. Du Bois-Reymond- His’sches Archiv, Physiol. Abt., 1895, p. 387.
3 Krapp, Ueber Bauchfellresorption. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, t. x.
De l’ineluence de l’hyrerémie sur là résorption
idée de se servir du sucre de lait dans ses expériences. On sait, depuis les travaux de Voit \ que le sucre de lait apparaît en totalité dans l’urine, quelle que soit la place où on l'injecte sous la peau ; le dosage en est facile par le polarimètre. Grâce au sucre de lait, nous avions pour la première fois un moyen de déterminer quantitativement le taux de l’élimination, et ces expériences sur la résorption acquéraient un degré d’exactitude inconnu jusqu'à ce jour.
Klapp lie, chez des chiens, le canal thoracique aussi bien que la grande veine lymphatique, et, de cette façon, il obstrue toutes les voies lymphatiques qui pouvaient servir à conduire dans le sang le sucre de lait injecté dans la cavité abdominale. Il apparut cependant dans l’urine, jusqu’aux dernières traces, dans le même temps que l'on avait déterminé dans des expériences de contrôle faites quelques jours auparavant sur le même animal, alors que ses voies lymphatiques étaient intactes. Ainsi, la preuve irréfutable était faite que des substances solubles dans l’eau peuvent être résorbées par voie sanguine seule. Klapp, pas plus que les autres expérimentateurs, ne nie pas que les vaisseaux lymphatiques puissent jouer un rôle dans la résorption : mais il doit être très effacé, car leur suppression ne retarde pas l’élimination ; ils n’ont certainement pas, pour l'absorption de l’eau, des sels et d’autres substances solubles dans l’eau, l’importance que leur attribuaient v. Recklighausen 1 2 et Wegner 3 dans leurs célèbres travaux.
Il est prouvé, par contre, d’une façon tout aussi rigoureuse, par v. Recklinghausen, que de petites particules solides, telles que le lait, les émulsions, le sang, le cobalt, l’encre de Chine, sont absorbées par les voies lymphatiques du diaphragme. Ces observations ont été confirmées de divers côtés ; c’est ainsi que Sulzer 4 a retrouvé dans les vaisseaux lymphatiques de la face pleurale du diaphragme et dans le canal thoracique, des grains de semoule de froment qu’il avait injectés dans la cavité péri-
1 Voit, Untersuchungen über das Verhalten verschiedener Zuckerarten im menschlichen Organismus nach subkutaner Injektion. Deutsches Archiv f. klinische Medizin, t. lviii, p. 523.
2 v. Recklinghausen, Zur Fettresorption. Virchow’ s Archiv, t. xxvi, p. 172.
3 Wegner, Chirurgische Bemerkungen über die Peritonealhöhle mit besonderer Berücksichtigung der Ovariotomie. Langenbeck’ s Arclnv, t. xx.
4 Sulzer, Ueber den Durchtritt korpuskularer Gebilde durch das Zwerchfell. Virchow' s Archiv, t. cxltii, p. 99.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMlË
tonéale. A son avis, ces corpuscules y auraient pénétré directement pour la plus grande partie, et une petite partie seulement aurait été englobée par les leucocytes et 'véhiculée par eux.
Muscatello 1 est arrivé à des résultats tout à fait semblables : il constate que le diaphragme est la seule partie de la cavité péritonéale qui soit destinée à résorber des particules granuleuses ; cette résorption se fait très rapidement. Il estime que les corps finement granuleux et diverses substances flexibles peuvent traverser les endothéliums à l’état libre, tandis que les substances rigides doivent, en grande partie, être absorbées au préalable par les cellules migratrices.
Ces expériences scientifiques, maintes fois répétées, nous permettent donc d’établir la proposition suivante : La résorption de l’eau et des substances solubles dans l’eau, se fait essentiellement par les vaisseaux sanguins, aussi bien lors de la digestion gastro-intestinale, que lors de la résorption dans les tissus et les cavités splanchniques ; l’absorption des éléments solides les plus minimes se fait par contre dans les voies lymphatiques.
La question très importante qui se pose maintenant pour nous autres praticiens est celle-ci : Pouvons-nous exercer artificiellement une influence sur la résorption, comme je l’ai prétendu plus haut, et cette influence peut-elle être démontrée scientifiquement? Nous savons malheureusement si peu de chose de l’influence qu’on peut exercer sur la circulation lymphatique que nous manquons complètement de bases scientifiques pour répondre à la question qui se pose à propos de l’absorption des particules solides. Nous devons donc nous limiter à répondre à cette demande : quelle action exercent, sur la résorption, les moyens par lesquels nous influençons la circulation sanguine?
Nous laisserons de côté les études anciennes qui ont été faites sur ce sujet, bien qu’au temps de la saignée on ait discuté très à fond l’influence de la réplétion sanguine en général sur l’absorption. Gomme nous avons surtout en vue l'influence exercée sur la résorption locale, nous nous occuperons surtout des travaux récents qui traitent de ce sujet. Au temps où la méthode d’ischémie artificielle de von Esmarch occupait beaucoup les esprits, on discutait avec ardeur ses avantages et ses inconvénients. C’est de cette époque que date un travail de
1 Muscatei.lo, Ueber den Bau und das Anfsaugungsvermögen des Peritoneum. Virchow' s Archiv, t. cxLir, p. 327.
DE L’INFLUENGE DE L'HYPEEÈMIE SUR LA RÉSORPTION
Wôlfïer 1 qui tendait à prouver l’innocuité des antiseptiques énergiques appliqués sur des plaies anémiées par la méthode d’Esmarch. Ce qui nous intéresse dans ces expériences, c’est qu’elles démontrent une influence très nette de l hyperémie sur la résorption. Wôlfïer fait, chez des chiens, une plaie au niveau de l’articulation du pied ; il y instille trois grammes d’une solution aqueuse de ferrocyanure de potassium et démontre que. dans la règle, on peut déceler cette substance dans l’urine au bout de trente minutes. Par contre, s’il anémie le membre et instille une quantité quadruple de la même solution dans une plaie semblable, il ne se produit aucune réaction dans l’urine, tant que la ligature reste appliquée ; mais, dès qu’on la lève, la réaction se produit déjà au bout de dix minutes. Wôlfïer en conclut que l’absorption se produit beaucoup plus vite après la suppression du tuyau anémiant que dans les conditions normales.
En plaçant des ligatures à diverses hauteurs du membre, il démontre que cette accélération de la pénétration de la substance colorante n’est pas due au fait qu’elle a diffusé dans les tissus durant l’application de la ligature, comme on pourrait la lui objecter. Il arrive au même résultat avec la strychnine.
C’est un fait bien connu qu’après l’ischémie par la méthode d’Esmarch il survient une puissante hyperémie artérielle, dite « hyperémie réactive ». Et nous aurions là une preuve que l’hyperémie artérielle accélère énormément la résorption d’une substance soluble dans l’eau. On peut déceler celle-ci déjà au bout de six à dix minutes, tandis que dans les conditions ordinaires, il fallait trente minutes.
C’est avec raison que Klapp2 fait diverses objections à la valeur démonstrative de ces expériences. A son avis, cette constatation que le liquide instillé ne peut pas imbiber les tissus dans les environs de la plaie sans le concours de la circulation, serait en contradiction avec tout ce que nous savons de la diffusion, de l’osmose et de l’imbibition. Il cite des faits qui démontrent que des substances solubles se répandent dans les tissus même après interruption de la circulation. Il ne trouve pas que les expériences de Wôlfïer prouvent qu’il n'y ait pas une imbibition des
1 Wölfler, Ueber den Einfluss der Esmarch’schen Blutleere auf die Resorption flüssiger Stoffe. Langenbeck’ s Archiv, t. xxvii.
- Klapp, Ueber parenchymatöse Resorption. Archiv f. experimentelle Pathologie und Pharmakologie, t. xlvii, p. 86.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉM LE
tissus voisins dans le voisinage immédiat de la plaie. En outre Klapp rend attentif au fait que toutes ces expériences sur la résorption, faites avec des substances colorantes ou des poisons, ne présentent aucun critère solide, car on ne peut pas faire de recherches quantitatives exactes, et qu’on se base uniquement sur des symptômes d’intoxication et sur des réactions colorantes. C’est cette considération qui l’a déterminé à s’adresser au sucre de lait dans ses expériences sur la résorption, parce que cette substance permet d’exécuter facilement des dosages exacts à chaque instant de l’expérience. Il y a assurément là un avantage qui place les expériences de Klapp au premier rang.
Klapp a montré ensuite que l’hyperémie active accélère très fortement la résorption. Il injecte du sucre de lait à des chiens, sous la peau de la jambe postérieure, et il introduit ensuite le membre dans un appareil à air chaud, pour une durée de vingt minutes à deux heures. Dans deux cas, il ne trouva pas grande différence ; mais dans les seize autres, il constata une très forte accélération de la résorption, qui peut aller au double et bien au delà. Dans des essais qu’il fît sur lui-même et sur des étudiants, Klapp vit que l’air chaud produit régulièrement une augmentation de la résorption, mais à un bien moindre degré que chez le chien.
Dans son second travail 1, Klapp étudie l’action de l’air chaud sur la résorption dans la cavité abdominale et démontre qu’on peut exercer ainsi une influence accélératrice. Mais, comme on pouvait s'y attendre, l’influence de l'agent hyperémiant était bien moindre que dans le cas précédent ; l’air chaud a une action tout autre sur un membre que sur la vaste cavité abdominale.
On pourrait objecter à ces expériences qu’elles ne démontrent pas positivement l’efficacité de l’hyperémie, car l'action de l’air chaud entraîne bien d’autres modifications à sa suite. Et l'on sait, en effet, que l'on a démontré depuis longtemps l’influence de la chaleur et du froid sur la résorption. Sassetzky 2 a montré que l’élévation de la température à 39° augmentait la résorption de divers médicaments en injections hypodermiques chez l’homme (pilocarpine, morphine, iodure de potassium, ferro-
1 Klapp, Ueber Bauchfellresorption. Mitteilungen aus den Grenzgebietender Medizin und Chirurgie, t. x.
2 Sassetzky, Ueber den Einfluss erhöhter und herabgesetzter Temperaturen auf die Resorption an der St elle einer subkutanen Injektion. St. Petersburger medizinische Wochenschrift, 1880, n°* 15 et 19.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA. RÉSORPTION
cyanure de potassium) ; le refroidissement de la peau à 12° ralentissait la résorption. Ces substances apparaissaient trois ou quatre minutes plus tard dans l’urine.
v. Kossa h se basant sur des recherches de Luchsinger et de Claude Bernard, fait également des expériences qui lui démontrent que. pendant l’application du froid sur l’oreille du lapin, la résorption est si lente, sinon nulle, que l’on peut lui injecter les poisons les plus violents sans avoir de phénomènes d’intoxication (cyanure de potassium, strychnine, picrotoxine).
De même, Klapp retarde considérablement l’élimination du sucre de lait injecté dans les tissus ou dans la cavité péritonéale, en produisant une réfrigération par de l’eau glacée ou une vessie de glace.
Mais, ne savons-nous pas que la chaleur produit l’hyperémie artérielle, le froid, l’anémie, ou, quand il agit longtemps, Fhyperémie passive? Donc tout cela est d’accord avec notre conclusion, que l’hyperémie artérielle accélère la résorption et que l’anémie la ralentit.
Klapp a fait encore d’autres expériences qui démontrent la même chose. Quand on fait une large ouverture du ventre et que l’on expose les viscères à l’air pendant peu de temps, au maximum un quart d’heure, il se produit d’abord une forte hyperémie active ; Hildebrandt1 2 a montré qu’elle dure environ vingt minutes chez le lapin. Pendant ce temps. Klapp a constaté une augmentation de la résorption, bien qu’une opération de ce genre ait pour effet de léser les tissus de l’abdomen. Au contraire, après une exposition à l’air plus prolongée, il se produit une hyperémie passive et la résorption diminue.
J’ai été très troublé, au premier abord, par une observation de Klapp, qui a vu que l’élévation d’un membre ralentit la résorption ; en effet, nous savons, par de nombreuses expériences, que les œdèmes disparaissent par la position élevée. Cependant on pouvait démontrer d’une façon très évidente, sur les membres sains, le ralentissement de la résorption du lactose par ce procédé. Et, par le fait, cette observation ne fait que confirmer notre manière de voir, car l’élévation s’accompagne évi-
1 v. Kôssa, Die Resorption der Gifte an abgekühlten Körperstellen. Archiv f. experimentelle Pathologie und Pharmakologie, t. xxxvi, p. 120.
2 Hildkbrandt, Die Ursachen der Heilwirkung der Laparotomie bei Bauchfelltuberkulose. Münchner med. Wochenschrift, 1898.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
dominent de diminution de l’afflux sanguin : l'expérimentation scientifique vient donc à l’appui de notre opinion, acquise par l'expérience pratique, et démontre que fhyperémie artérielle a une influence positive sur la résorption.
Inversement, d’après des considérations purement théoriques, on serait en droit d’admettre que la ligature élastique diminue la résorption, tant que la bande est appliquée. Ces considérations nous ont engagés à joindre le massage à la stase hyperémique, quand nous l’employons dans des maladies non infectieuses, par exemple, dans le traitement de raideurs articulaires d’origine rhumatismale ou autres : notre intention est d’amener la résorption des produits morbides que la stase a ramollis et dissous (voir le chapitre suivant).
Klapp a entrepris également de répondre à cette question par ('expérimentation. Il trouva qu'en effet, tant que dure l’application de la bande élastique, la résorption est considérablement ralentie, mais qu’elle augmentait beaucoup quand on enlevait la constriction. Et cette augmentation de la résorption atteignait un tel degré, que le résultat final de la stase hyperémiante était, au total, une accélération de la résorption. Il faut faire remarquer que, dans ses expériences, Klapp ne laissait la bande appliquée que pendant une heure après l’injection du sucre de lait, et que l’élimination totale était terminée en trois heures, tandis que nous employons la stase hyperémique pendant une durée beaucoup plus longue dans le traitement des membres. On peut admettre que, dans ces cas, le résultat définitif n’est pas une accélération de la résorption. C’est justement pour cela que nous recourons alors au massage.
Un de mes anciens assistants, Ritter, avait déjà démontré que l’on peut retarder l’effet de la tuberculine à l’aide d’une forte stase hyperémique.
On peut citer encore quelques expériences, dont plusieurs assez anciennes, qui démontrent le ralentissement de l’absorption par l’hyperémie passive et l'anémie.
C’est un très ancien remède chez différents peuples, que de traiter les plaies empoisonnées avec des ventouses. On pensait qu’on aspirait ainsi le poison qui avait pénétré dans les plaies. Mais il ressort clairement des indications de Cooper 1, qu’il considère comme une chose très importante faction empêchante
Cooper, Leçons théoriques et pratiques de chirurgie. 1846,
DE L'INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA RÉSORPTION
que la stase exerce sur la résorption. Il cite les expériences de Barry, qui traitait avec succès les morsures de vipères avec des ventouses chez des animaux d’expérience.
Nous trouvons aussi des indications très intéressantes pour notre sujet dans les excellents travaux de Braun 1 sur l’anesthésie locale. Braun démontra qu’une stase hyperémique énergique ralentit très considérablement la résorption de la cocaïne injectée au-dessus d’une ligature : l’addition de préparations de capsules surrénales augmentait encore beaucoup cet effet, grâce à la forte anémie qu’elle produisait. Il n’est pas besoin d’insister sur ce point, car les méthodes de Braun ont vulgarisé ces faits2. Klapp 3 a confirmé l’exactitude des affirmations de Braun concernant l’effet des préparations de capsules surrénales.
Nous voyons donc que, partout, l'anémie principalement, puis aussi l’hyperémie par stase, retardent fortement la résorption. Cela nous parait de la plus haute importance pour nos traitements, car nous pouvons espérer arriver, par ces procédés, à retenir les dangereux poisons bactériens dans les parties malades et à protéger ainsi, contre leur action, des tissus plus nobles, comme le système nerveux central par exemple ; en effet ils ne pénétreront plus que lentement dans la circulation et pourront être éliminées au fur et à mesure. Assurément, l’anémie artificielle ne peut être qu’un état passager, qui est suivi d’hyperémie, et nous n’appliquons pas non plus la stase hyperémique d’une façon permanente, mais bien avec des interruptions. Aussi, pourrait-on craindre théoriquement que, lors de la suspension de ces moyens qui empêchent la résorption, les substances toxiques accumulées ne pénètrent brusquement dans la circulation, et que l’on ne s’expose au danger d’une grave intoxication générale. En effet, cela pourrait arriver si les tissus vivants ne possédaient pas la faculté de détruire et de rendre inoffensifs les poisons organiques, par un procédé que nous ignorons complètement. mais dont des travaux récents ont prouvé la réalité.
Czylharz et Donath 4 ont publié, en 1900, les expériences sui-
1 Braun, Experimentelle Untersuchungen u. Erfahrungen über Leilungsanästhesie. Archiv f. klinische Chirurgie, t. lxxi, p. 10 ; et : Die Lokalanästhesie, ihre wissenschaftlichen Grundlagen und praktische Anwendung. Leipzig, 1905, p. 177.
2 Die Lokalanästhesie, etc.
3 Klapp, Experimentelle Beiträge zur Kenntnis der Wirkung der Nebennierenpräparate. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, t. lxxi.
4 Czylharz et Donath, Ein Beitrag zur Lehre von der Entgiftung. Centralblalt f. innere Medizin, 1900, n° 13.
EFF1 ETS GÉNÉRAUX DE L'HYPERÉMIE
vantes., qui ont fait sensation et qu’ils ont répétées fréquemment avec le même succès. Ils anémient par la méthode d’Esmarch la patte postérieure d’un cobaye et injectent dans la patte liée une dose de strychnine qui tue en deux à cinq minutes les animaux témoins de même poids. Tous ces animaux restèrent en parfaite santé, quand, au bout de une à quatre heures, on leur enleva le lien constricteur. Il faut donc que, d’une façon quelconque, le poison ait été fixé ou neutralisé par les tissus vivants.
Ces résultats ont été contestés par Meitzer et Langmann 1 qui trouvent bien une légère influence de la stase sur la résorption des poisons, mais qui ne voient pas que celle-ci soit essentiellement modifiée, ni suspendue. Us estiment qu'il s’agit simplement d’une altération des vaisseaux sanguins et lymphatiques par la ligature élastique ; c’est là ce qui modifierait la résorption. Comme nous savons parfaitement que la ligature n'a pas du tout cet effet, mais qu'au contraire, après une anémie d’une à quatre heures, il s’établit une accélération puissante de la circulation et une hyperémie qui favorisent la résorption, nous pourrions nous attendre à voir survenir l’empoisonnement beaucoup plus rapidement et subitement. Comme cela n’est pas le cas, nous avons lieu de croire que les explications de Czylharz et Donath sont exactes et qu’il s’agit bien réellement d’une désintoxication, malgré l'opposition de Meitzer et Langmann.
Kohlhardt 2 ne parvint pas à répéter, avec la strychnine, ces expériences sur faction antitoxique des tissus anémiés du lapin : mais il y réussit avec la cocaïne. Quand il injectait à des lapins, dans un membre ligaturé, des doses de chlorhydrate de cocaïne à coup sûr mortelles, la marche de l’empoisonnement, après qu’on avait enlevé le lien, dépendait exactement de la durée de la ligature. Quand le tube élastique était resté en place plus d’une heure, il ne survenait plus aucun symptôme d’empoisonnement.
Kleine3 put confirmer les expériences de Czylharz et Donath; mais il en donne une tout autre explication. Il ^idmet que,
1 Meltzer et Langmann, Wird Strychnin durch lebendes tierisches Gewebe entgiftet. Centralbla.lt f. innere Medizin, 1900, n°37.
2 Kohlhardt, Ueber Entgiftung des Cocains im Tierkörper. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie, 1901, t. ii, p. 644.
:l Kleine, Ueber Entgiftung im Tierkörper. Zeitschrift f. Hygiene u. Infektionskrankheiten, 1901, t. xxxvi, p. 1.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA RÉSORPTION
malgré la constriction, il a pénétré de minimes quantités de poison dans la circulation sanguine, par résorption ou osmose. Pour en donner la preuve, il injecte du ferrocyanure de potassium, au lieu de strychnine, dans le membre lié : au bout de deux heures, burine recueillie dans la vessie donnait nettement la réaction du bleu de Prusse en présence d’acide chlorhydrique et de perchlorure de fer. Tous les tissus de la cuisse, au-dessus de la ligature, donnaient aussi cette réaction, très faiblement il est vrai. Il n’y a pas d’objection à faire aux expériences de Kleine, à supposer que la ligature fût vraiment complète et qu’il n’eût pas produit, préalablement, une hyperémie par stase, en serrant lentement le lien avant d’arriver à comprimer complètement le membre. En effet, j’ai déjà prouvé que, dans des cas pareils l, le sang accumulé revient en grande partie par les os qui ne sont naturellement pas intéressés par la ligature.
Mais l’explication donnée par Kleine, n’est pas suffisante pour éclairer les expériences de Kohlhardt. Car ce ne sont que de très minimes quantités de poison qui peuvent franchir la ligature, et Kohlhardt injectait à ses animaux des quantités de cocaïne si énormes, qu’il en restait des doses assez considérables pour produire des symptômes graves d’empoisonnement, sinon la mort, au cas où elles n’eussent pas réellement été neutralisées au moment où on enlevait la ligature.
Tout bien considéré, il semble ressortir de ces expériences que les tissus vivants peuvent annihiler des poisons qu’on y a fait pénétrer ; c’est là un processus vital encore inconnu. Gela nous fait comprendre l’efficacité de l’antique procédé qui consiste à lier des membres atteints de plaies empoisonnées ; j’ai surtout en vue les morsures de serpent. Il est vrai qu’on faisait suivre la ligature de la cautérisation, de l’excision ou de la succion de la plaie ; mais on attribuait aussi, et avec raison, un effet bienfaisant à la ligature seule.
Ce qui nous importe davantage pour notre thèse, c’est que l’hyperémie par stase agit ici d’une façon analogue à l’anémie. Assurément la dilution du poison, qui est le fait de l’œdème produit, joue un grand rôle dans la stase. Car la pharmacologie et les expériences de Schleich nous apprennent que le degré de l’action toxique dépend au plus haut point de la concentration du poison.
1 Bier, Virchow’ s Archiv, t. cliii, p. 311 et suivantes.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L 'HYPERÉMIE
Joseph 1 a récemment donné une preuve expérimentale de cet affaiblissement très considérable de Faction des poisons injectés dans les parties œdématiées. Sur sept animaux, auxquels il injecta une dose sûrement mortelle de strychnine, il y en a eu six qui restèrent en vie, quand on leur faisait l’injection dans des parties fortement œdématiées par une ligature élastique. On n'a pas besoin de faire intervenir ici une action spécifique du transsudât sanguin pour expliquer le salut de ces animaux : la simple dilution du poison suffit, car on obtient le même résultat en produisant un œdème artificiel avec la solution physiologique de chlorure de sodium.
C’est de la même façon qu’on peut s’expliquer l’action évidente et immédiate de la stase hyperémique sur la marche de la fièvre, dans diverses infections aiguës, fait que j’ai déjà maintes fois signalé. Nous avons vu la température tomber aussitôt après l’application de la bande élastique et remonter quand on l’enlevait. Il est naturel de penser que l’hyperémie agit ici sur la température en détruisant la cause pathogène.
Nous comprenons en outre le but que poursuit la nature quand, à la suite d’une morsure de serpent, elle fait aussitôt entrer en jeu une stase sanguine colossale, qui peut aller jusqu’à la gangrène. Elle cherche à empêcher la pénétration du poison mortel dans la circulation et, dans le but de sauver la vie, elle n’hésite pas à sacrifier le membre, en cas de nécessité.
J’ai indiqué plusieurs fois que la résorption de l’eau, et des substances solubles dans l’eau, se fait normalement par voie sanguine presque exclusivement, mais qu’il n’est pas impossible que la circulation lymphatique y contribue aussi. Cette résorption par voie lymphatique me parait devoir se produire, par exemple, dans le traitement des épanchements articulaires chroniques par la méthode des pansements articulaires fortement compressifs de Volkmann. Volkmann lui-même indique que les bandes doivent être serrées sur les articulations tuméfiées avec assez de force pour que la partie périphérique du membre devienne bleue et œdématiée. Aussi le procédé est-il assez douloureux pour que, dans la règle, le malade soit empêché de dormir la première et la seconde nuit. Comme une pression aussi forte doit certainement anémier toute la région de l'articulation
1 Joseph, Einige Wirkungen des natürlichen Oedems und der künstlichen Oedematisierung. Ein Beitrag zur Stauungstherapie. Münchner med. Wochenschr., 1905 n° 40,
DE L’ACTION RÉSOLUTIVE DE L’HYPEREMIE
malade, dans toute l’étendue où siège la bande, il est vraisemblable que l’épanchement est comprimé dans les fentes lymphatiques de l'articulation et éliminé par les voies lymphatiques.
Inversement, il semble que les voies sanguines puissent remplacer les voies lymphatiques pour la résorption et la transmission de la lymphe sécrétée. Car, dans nos opérations chirurgicales, quand nous évidons l'aisselle ou le creux inguinal, nous détruisons très largement les gros troncs lymphatiques, pour arriver à extirper tous les ganglions malades. Après des opérations aussi graves, on ne voit que rarement survenir de la stase lymphatique, et il faut admettre que la lymphe doit être reprise par les vaisseaux sanguins, jusqu’à l’établissement de voies lymphatiques collatérales suffisantes. Mais, si la circulation lymphatique ne se rétablit pas, il semble que les vaisseaux sanguins ne puissent pas la suppléer à la longue, car on connaît nombre de cas où l’on vit survenir des œdèmes durables, suivis d’éléphantiasis, après des opérations de ce genre.
DE L’ACTION RÉSOLUTIVE DE L’HYPERÉMIE
Dans les maladies où nous employons avec succès les procédés hyperémiants, ce ne sont pas toujours des substances aqueuses ou solubles dans l’eau qui doivent être résorbées ; mais, souvent, on doit favoriser l'élimination de substances solides. Tel est le cas, par exemple, pour les caillots sanguins, les adhérences et les proliférations articulaires. Pour pouvoir être résorbées, il faut qu’elles soient préalablement solubilisées, et il est indubitable que l'hyperémie peut obtenir cet effet. En effet, nous voyons des végétations articulaires et des nodosités tendineuses disparaître, parfois, en un temps relativement court. J’ai pu observer un bel exemple de cette action chez un homme qui était arrivé à un état lamentable, à la suite d’un rhumatisme blennorrhagique qui l'avait frappé longtemps auparavant. Il avait été traité longtemps par tous les moyens de douceur possible (massage, hydrothérapie, badigeonnages d’iode) ; en outre, on avait recouru aux mesures les plus énergiques (traitement médico-mécanique, brisement forcé avec ou
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIË
sans narcose). Toutes ces tortures étaient restées sans le moindre effet, mais on n’avait jamais essayé de procédés produisant une forte hyperémie. Comme on pouvait voir et sentir, sur ses doigts, des épaississements ou nodosités très nettes, au niveau des tendons extenseurs, il nous offrait une excellente occasion de nous convaincre de l’action résolutive de l’hyperémie. Dans le but d’étudier comparativement l’effet des deux genres d’hyperémie, j’employais d’un côté l’hyperémie passive, de l’autre, l’hyperémie active. Avec les deux procédés, je pus voir les nodosités se ratatiner et disparaître sous mes yeux. De même, j’ai vu il y a bien des années, une nodosité articulaire, facile à voir et à palper, disparaître sous l’action d’appareils d’aspiration. C’est au début des applications que l’action de l’hyperémie fut le plus évidente : ensuite, la résolution progressa plus lentement. Dernièrement, j’ai observé un autre cas de résolution d’un épaississement ou nodosité tendineuse qui avait amené la production d’un doigt à ressort ; c’est pour cette affection que me consultait son porteur, un monsieur âgé. Je lui proposai de lui faire l’ablation de cette nodosité qu’on sentait nettement et je lui déconseillai d’employer un appareil à air chaud ; il désirait que je le lui prescrivisse. Malgré mon avis, il s'en procura un et l’appliqua de son propre chef, une heure par jour. Au bout de quelques semaines, il revint me trouver et me déclara que, par ce traitement, le ressaut du doigt avait bientôt cessé et que les nodosités avaient disparu peu à peu. Je dus reconnaître la parfaite exactitude de son observation.
Un de mes collègues m’a raconté qu'il avait vu disparaître des chéloïdes sous l’influence de la stase hyperémique.
Ces observations ne permettent pas de douter de la réalité de la résolution de produits pathologiques solides. D’ailleurs, je rappellerai ici que, de tout temps, on a employé les irritants cutanés, les « dérivatifs » dans le but de dissoudre ces productions ; or, nous prétendons qu’il s’agit là de procédés hyperémiants. On les a appelés de noms très significatifs, fondants, résolutifs.
C’est un fait incontesté que des inflammations,"'et surtout des inflammations suppuratives, ont une action résolutive, fondante, sur les tissus. On a nommé ce processus remarquable : autodigestiou, à cause de sa ressemblance avec la digestion ; plus tard autolyse. On l’attribue à une action fermentative, qui
DE L’ACTION RÉSOLUTIVE DE l’hYPERÉMIE
serait due en première ligne aux leucocytes. Mais les observations citées plus haut, qui prouvent avec beaucoup de clarté une action analogue de l’hyperémie pure et simple, nous indiquent que l’hyperémie inflammatoire, à elle seule, doit aussi jouer un rôle ici.
Voici encore une expérience qui confirme cette opinion. Il ne viendra à l'idée de personne d’attribuer à la seule action mécanique des bougies, la dilatation de rétrécissement de l'urèthre. On accorde généralement que l’irritation inflammatoire, produite par l'intervention, ramollit la cicatrice et la rend plus extensible. Suivant nos théories actuelles, on sera enclin à voir là une action des corpuscules du pus seuls. Contre cette opinion, je puis citer le fait que des cicatrices du vagin assez fortes pour gêner l’accouchement, si elles ne se modifiaient pas, se ramollissent à un tel point, pendant la grossesse, qu’elles deviennent extensibles et permettent à l’accouchement de suivre son cours normal. Or, ici il n’est pas question de suppuration, et ce ne peut être que la puissante hyperémie de la grossesse, existant dans tous les organes génitaux, qui a produit cette résolution.
Il y a des éléments du sang autres que les leucocytes et leurs produits de décomposition, qui agissent comme résolutifs et fondants ; c’est ce que prouve le fait suivant, observé dans la pratique médicale. Quand les remèdes internes sont insuffisants dans les hydropisies graves dues aux affections rénales ou cardiaques, on donne issue à l’œdème par de petites mouchetures de la jambe. Jour et nuit, il s’écoule un liquide alcalin qui macère la peau et la dissout, si l’on n’a pas soin de la protéger par des onguents et des pâtes. Et pourtant, il s’agit là d’un transsudât sanguin liquide : il n’est pas question d’un produit inflammatoire.
Malgré l'autorité de Billroth b qui attribue toute l’action résolutive de l’inflammation aux leucocytes, et bien que nous reconnaissions parfaitement l’existence, bien établie, de l’effet fondant, dissolvant, de la suppuration, nous n’en réclamons pas moins une place au soleil pour l’hyperémie. Nous avons montré que, sans contredit, elle est capable, à elle seule, de dissoudre des tissus conjonctifs. Et l’hyperémie qui existe au début de l'inflammation, et qui persiste pendant toute sa durée, est
1 Billroth, Mancherlei über die morphologischen Vorgänge bei der Entzündung. Medizinische Jahrbücher, 1869, t. xvin, p. 18.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HŸPERÉMlË
capable de jouer un rôle important dans la résolution, sans qu'on arrive à la suppuration.
Cette action résolutive serait due, comme on l’admet depuis longtemps, à une propriété digestive des globules blancs ; ils sécréteraient des enzymes digestifs, qui sont la cause de la fonte purulente. Ce sont surtout les beaux travaux de Lober 1 qui ont entraîné la conviction et fait triompher cette manière de voir. Il y aurait encore beaucoup d'autres recherches que l’on pourrait citer à l’appui de cette action digestive et dissolvante des leucocytes.
Dernièrement, Buchner 2 a attribué à toutes les cellules de l'organisme, à côté de substances d’assimilation, des produits de désassimilation. Ces derniers seraient cédés au sérum sanguin, en qualité de sucs digestifs et dissolvants (enzymes), et lui communiqueraient leurs propriétés ; les substances d’assimilation resteraient fixées aux cellules. D’après Buchner, les sucs digestifs dissoudraient tout ce qui est étranger à l’organisme, que ce soient des corps étrangers, qui y ont pénétré, comme les fils de catgut, des particules de tissus mortifiées, on encore les bactéries. Il en revient donc à sa conception de la propriété bactéricide du sérum sanguin, dont les éléments actifs proviendraient avant tout des leucocytes ; mais il ne croit plus qu’il s’agisse là d’une action spécifique. C’est cette action générale dissolvante, dirigée contre tout ce qui est étranger, qui s’exerce aussi sur les bactéries et amène leur destruction.
Les idées défendues par Buchner sont, avec plus de développements sans doute, celles que Landois3 a exprimées il y a bien longtemps. Ce savant a affirmé que chaque espèce animale possède un sang particulier, qu’elle cherche à maintenir pur de tout élément étranger, en toutes circonstances. C’est pourquoi, quand on introduit dans l’organisme d'un animal ou de l’homme le sang d’une espèce étrangère quelconque, ce sang hétérogène est détruit immédiatement par le sang de l’animal qui l’a reçu. Et Landois démontre, d’une manière parfaitement convaincante, que le sérum sanguin de n’importe quel animal dissout les globules sanguins- de toute autre espèce animale. La nouvelle école
1 Leber, Die Entstehung dei* Entzündung. 1891.
2 Buchner, Natürliche Schutzeinrichtungen des Organismus und deren Beeinllussung zum Zweck der Abwehr von Infektionsprozessen. Münchner med. Wochenschr., 1899, n"8 39 et 40.
3 Landois, Die Transfusion des Blutes. 1875.
DE L’ACTION RÉSOLUTIVE DE L’HYPERÉMIE 161
bactériologique a complètement confirmé les faits décrits par Landois, bien que, chose singulière, on passe presque complètement sous silence ses observations ; ses conceptions ont été développées dans une toute nouvelle direction.
Les améliorations des raideurs articulaires et ankylosés que nous voyons survenir, tant par faction de fhyperémie active, que par la stase, sont attribuables aux propriétés résolutives du sang, et comptent parmi ses meilleurs effets. Assurément, il ne s’agit pas uniquement d'un effet résolutif ; il est probable que les adhérences fibreuses sont rendues plus souples, plus extensibles par suite de fimbibition séreuse et par le gonflement. En outre, j’ai rendu attentif au fait que la diminution de la raideurrevient en grande partie à l’atténuation de la douleur causée par fhyperémie. Car sans cela on ne comprendrait pas comment, au bout d’une heure de traitement par l'étuve chaude, pourraient survenir ces améliorations considérables, qui permettent à un individu atteint de rhumatisme chronique de mouvoir son membre, quand il était absolument raide auparavant. Il en est de même pour les arthrites blennorrhagiques, si horriblement douloureuses, dont la mobilité est rétablie en moins d’une heure.
Sudeck 1 a cherché à expliquer l’effet favorable de la stase hyperémique dans les ankylosés traumatiques, en première ligne, par l’amélioration de la nutrition osseuse; elle ferait disparaître l'atrophie de l'os, dont il a démontré l'existence dans ces cas. Il est possible que ce processus, d'ailleurs hypothétique, joue un rôle, mais nous ne pouvons pas laisser de côté faction dissolvante du sang, démontrée d’une manière irréfutable par la disparition des épaississements tendineux et articulaires, que nous avons observée directement.
Il ne faut pas oublier que nous comprenons, sous le nom d'hyperémie, un grand nombre de processus chimiques et physiques, et, plus j’acquiers d’expérience dans ce domaine, plus je me garde de conceptions partielles représentées, dans le cas particulier, par Sudeck, et, dans d’autres domaines, par les bactériologistes.
Au reste, je ne puis me déclarer partisan de cette tendance à schématiser, qui domine la pathologie actuelle ; pour elle, il
1 Sudeck, Ueber die akute (reflektorische) Knochenatrophie nach Entzündungen und Verletzungen an den Extremitäten und ihre klinischen Erscheinungen. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen, t. v.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMIE
faut réserver le monopole de l’efficacité dans un processus vital, à l’une seulement des nombreuses propriétés ou substances qui y contribuent. Considérons les processus physiologiques dans l'organisme, nous voyons qu’ils ont tous une pluralité de buts qui concourent à une fin. On pourrait citer beaucoup d'exemples à l'appui de cette affirmation et, dans certains domaines, on pourrait en choisir de très frappants ; mais, puisqu'il est ici question d’hyperémie, je prendrai comme exemple deux formes d’hyperémie physiologique.
Quand nous exposons une partie du corps à l’air très chaud, il survient une forte hyperémie de cette partie et, si elle est volumineuse, d’autres parties du corps. Cette hyperémie sert à atteindre divers buts. Elle fournit les matériaux nécessaires à la transpiration, elle sert de courant réfrigérant pour protéger la partie menacée par la chaleur excessive, et, en même temps, elle rafraîchit tout le corps, par le fait que le sang afflue dans les parties périphériques et rayonne à l'extérieur la chaleur qu’il a acquise. Ainsi l’hyperémie cumule au moins trois fonctions : par son entremise, du calorique a été enlevé à un endroit, restitué à un autre, et une forte sécrétion sudorale a été rendue possible ; mais ces buts particuliers servaient tous ensemble au but final, qui est de protéger l’organisme contre une cause nocive, réchauffement excessif local et général. Autre exemple : Après une alimentation abondante, il se produit une forte hyperémie qui permet l’excrétion d’eau dans le canal gastro-intestinal, la sécrétion de sucs digestifs très variés, et enfin la résorption. Et tous ces différents processus ont aussi un but commun, l’assimilation et la nutrition.
Je puis citer un exemple qui démontre, mieux que tout autre, l’effet tout différent que produit l'hyperémie artificielle sur les maladies, suivant la cause pathogène dont il s’agit. On sait qu'un des effets les plus incontestables de l’hyperémie est de favoriser la néo-formation osseuse. On emploie cette propriété pour consolider les fractures qui ne veulent pas guérir. Or, il y a des cas où cette même hyperémie ne contribue pas à produire l'ankylose osseuse. Prenez des articulations où les surfaces articulaires sont fortement cariées, dénudées de leur cartilage sur de vastes étendues ulcéreuses; on sait que, si l’on abandonnait l’articulation à elle-même, l'ankylose serait la seule forme de guérison possible. Or, j'ai souvent observé qu’en soumettant au traite-
DE L’ACTION RÉSOLUTIVE DE L’HYPERÉMIE
ment hyperémique des cas pareils, non seulement on n’observe pas des ankylosés plus fréquentes, mais encore on arrive fréquemment à conserver la mobilité de l’article.
Vis-à-vis des raideurs articulaires, l’hyperémie active agit exactement comme l’hyperémie passive ; j’étudierai cette question en détail dans la partie spéciale de mon ouvrage.
Il est probable que ce processus résolutif de Phyperémie transforme les proliférations pathologiques et les adhérences des articulations ankylosées en substances solubles, que la circulation résorbe. Mais on doit admettre aussi qu’il persiste des débris de tissus, qui sont résorbés par les lymphatiques ; cela résulte de tout ce que nous savons de la disparition des corpuscules solides. Nous pouvons donc regretter de n’avoir pas de données plus précises sur l’action que l’hyperémie exerce sur la circulation lymphatique ; le peu que nous en savons a été exposé dans le chapitre consacré à ce sujet. Jusqu’à ce que nous en ayons appris davantage, il vaut mieux, s’abstenir de suppositions oiseuses et de spéculations hasardeuses.
Dernièrement, on a tenté d’attribuer à Pautolyse, l’effet de certains agents chimiques et physiques. C’est ainsi que Heile 1 croit que Piodoforme injecté dans des abcès froids tuberculeux, produit une immigration de leucocytes ; la destruction des globules blancs met en liberté des enzymes qui dissolvent le contenu de l’abcès et le rendent susceptibles d’être résorbé.
Heineke 2 a constaté que, par une exposition de plusieurs heures aux rayons Rœntgen, on observe chez les animaux une destruction formidable du tissu lymphoïde de l’organisme : follicules de la rate, des ganglions lymphatiques, de l’intestin et, chez les jeunes sujets, aussi du thymus. Il a réussi récemment à le démontrer également pour les cellules blanches de la moelle osseuse. Heile tire parti de ces observations si importantes de Heineke, pour expliquer l’action mystérieuse des rayons X sur les organismes animaux ; sa conclusion est que les rayons Rœntgen mettent en liberté des enzymes, par la destruction des cellules organiques et des leucocytes ; ces ferments pro-
1 Heile, Ueber intravitale Beeinflussung aüfolyti scher Vorgänge im Körper. Zeitschrift f. klinische Medizin, t. lv.
2 Heineke, Experimentelle Untersuchungen über die Einwirkung der Röntgenstrahlen auf innere Organe. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 1904, t. xiv, fase. 1 et 2; et: Ueber die Einwirkungen der Röntgenstrahlen auf innere Organe. Münchner med. Wochenschrift, 1904, n° 18.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L 'HYPERÉMIE
duisent la fonte et la résorption des tissus normaux et pathologiques.
C'est peut-être de cette manière que s’expliquent les résultats que Moser 1 a obtenus dans le traitement de raideurs articulaires par la radiothérapie ; ce serait une action analogue à celle que nous attribuons à l’hyperémie. Heile 2 est revenu sur ce sujet au Congrès allemand de chirurgie de 1904 et a communiqué d’autres observations sur l’autolyse après l’action des rayons X. Il est guidé par l’idée de mettre en liberté les enzymes accumulés dans les leucocytes pour les utiliser, durant la vie, à la suppression d’états pathologiques. Il attire, par des agents leucotactiques les leucocytes vers la peau et expose ces parties aux rayons X ; il se produit un ulcère radiodermique qui fait défaut chez les animaux témoins, après une exposition identique, même si les tissus avaient été altérés par des substances non leucotactiques.
Heile put en outre guérir la péritonite provoquée artificiellement chez le lapin, en concentrant sur le péritoine abdominal les leucocytes et en les détruisant par les rayons Rœntgen ; cependant, des animaux témoins, qui présentaient la même leucocytose, succombaient malgré cela à la péritonite, avec une infection de même intensité. Dans ce dernier cas, en effet, les enzymes restaient fixés dans les leucocytes et ne pouvaient pas agir sur les bactéries.
Heile explique également l’action thérapeutique de la stase hyperémique, par la mise en liberté d’enzymes intracellulaires qui ont une action sur les états pathologiques. En effet, ses expériences montrent que l’application d’une bande élastique sur les quatre membres, pour produire la stase, a pour conséquence une destruction cellulaire très active ; c’est ce dont témoignent l’augmentation de l'excrétion de l’azote total et l’augmentation de l’élimination de l’acide urique et des bases de purine dans l’urine. Assurément, ces expériences sont importantes et intéressantes, mais je trouve, ici encore, qu'elles ont le tort d’isoler un phénomène particulier dans un processus physiologique compliqué. C’est pourquoi je ne crois pas qu’elles puissent expliquer l’effet de la stase hyperémique, et je crois encore moins que ces
1 Moser, Behandlung von Gelenkfrakturen mit Röntgenbestrahlung. Centralblatt f. Chirurgie, 1904, n° 23; et: Ueber Behandlung von Gelenksteifigkeiten mit Röntgenbestrahlung. Naturforscher-Versammlung 1904.
2 Heile, Die Autolyse als Heilfaktor in der Chirurgie. Archiv f. Min. Chirurgie , 1905, t. lxxvii.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÊMIE SUR LA. NUTRITION
procédés compliqués risquent de remplacer les méthodes hyperémxantes si simples, si commodes et inoffensives, ni même de limiter leurs indications. À mon avis, il faut, autant que possible, imiter un processus naturel dans toutes ses particularités.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
Nous avons eu la bonne fortune, dans les chapitres qui précèdent, d’avoir à nous occuper de faits d’expériences parfaitement clairs. Cela ne fait pour moi pas l’ombre d’un doute, que l’hyperémie artérielle, comme l’hyperémie veineuse, ont une action analgésique, qu’elles ont toutes deux une action résolutive, que l’hyperémie artérielle favorise la résorption, et que l’hyperémie passive a une action curative sur les maladies infectieuses ; en effet, je l’ai vu de mes yeux un nombre de fois incalculable. J’aurais pu rappeler chacun de ces faits en deux mots : ils n’ont pas besoin qu’on apporte beaucoup de preuves à l’appui. Si je me suis laissé entraîner à les développer assez longuement, je l’ai fait, uniquement pour arriver à expliquer ces effets d’après l’état actuel de nos conceptions scientifiques, et pour chercher à mettre d’accord avec eux les observations d’autrui. Il s’est rencontré heureusement, qu’en général, celles-ci se sont trouvées d’accord avec nos vues ; mais ces faits sont établis d’une façon si indubitable, que je serais resté fermement attaché à mes théories, même si- elles s’étaient trouvées en contradiction avec celles des autres observateurs. Je les avais déjà affirmées très carrément dans la première édition de cet ouvrage, bien que mes observations n’eussent été que peu ou pas du tout confirmées d’autre part, et qu’elles fussent pour ainsi dire absolument ignorées. En effet, les propriétés que je reconnais à l’hyperémie artificielle et que j'ai décrites jusqu’ici, sont si évidentes, que j’aurais dû être un bien mauvais observateur pour me tromper.
Dans ce chapitre-ci, où je traiterai de l’influence de l’hyperémie sur la nutrition, les conditions sont toutes différentes. Car, bien que cette question ait été traitée très à fond et fréquemment depuis longtemps, ce qui n’était pas le cas pour les autres
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
fonctions de l'hyperémie. la lumière est loin d’être faite sur bien des points. Nous verrons que les avis sont très divergents.
Il y a fort longtemps que l'on prétend que l'hyperémie. par elle-même, a une action nutritive. C’est surtout à propos de ce qu’on appelle l’hypertrophie fonctionnelle qu’on lui a fait jouer un rôle important. On croyait que l’exagération de la fonction provoquait l'hyperémie, et celle-ci l’hypertrophie. Je ne veux pas rouvrir cet ancien débat. Somme toute, on peut considérer comme acquis, que l’hyperémie est nécessaire à l’hypertrophie, mais que ce n’est pas elle, à proprement parler, qui la détermine ; c’est une irritation — mot employé pour une notion encore inconnue — . qui met les cellules en état, et leur donne la faculté d’absorber les substances que l’hyperémie leur apporte avec excès pour servir à leur nutrition et afin qu’elles les élaborent pour leur accroissement et leur multiplication. Comme nous voulons nous maintenir sur le terrain de la pratique et rechercher si l’hyperémie est capable de guérir certaines affections morbides, nous nous limiterons à cette question : Peut-on réussir à nourrir par l’hyperémie, d’une manière passive, des parties faibles, malingres, mal développées, de telle façon qu’elles augmentent de volume et, ce qui est le plus important, qu’elles puissent fournir davantage de travail.
A mon avis> il y a deux questions à distinguer nettement, savoir :
1° Pouvons-nous, par l’hyperémie, placer les tissus adultes dans un état de suralimentation? Pouvons-nous, en une certaine mesure, les gaver artificiellement, et pouvons-nous influencer de cette manière la croissance physiologique?
2° Pouvons-nous, par l’hyperémie, accélérer la régénération des tissus ou la provoquer ?
De l’Influence de l’Hyperémie sur la Nutrition d’Organes adultes et sur la Croissance physiologique
Parmi les anciennes publications qui traitent de la production et des causes de l’hypertrophie des organes, il en est beaucoup qu’on ne peut prendre en considération, parce que l’on englobait les choses les plus dissemblables sous le nom de « gigantisme»: or, nous savons à l’heure qu’il est, qu’elles doivent leur i origine
DE L'INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
à des causes pathogènes très variées. C’est, ainsi que l’on a considéré, par exemple, comme pure hypertrophie de certaines parties du corps, ce que nous rangeons maintenant dans la syringomyélie, l’acromégalie, ou dans les premiers degrés des diverses formes de l’atrophie musculaire. Nous devrons donc être très prudents dans le choix des cas et nous en tenir à ceux dans lesquels l’hyperémie est certainement, ou tout au moins très probablement., la cause de l’hypertrophie des tissus ou des organes.
On a prétendu que l’on observe l’hypertrophie des muscles à la suite de l’hyperémie veineuse, surtout après la thrombose des veines. A vrai dire, on a. très fréquemment, fait confusion ici avec des affections musculaires d’autre espèce, notamment avec la pseudo-hypertrophie musculaire (hypertrophie lipomateuse des muscles, atrophie musculaire progressive juvénile, et affections musculaires de cause spinale) ; mais il subsiste un certain nombre de cas, dans lesquels on ne trouve pas d’autre cause à l’hypertrophie musculaire qu’une thrombose veineuse ; et la preuve que c’est bien là, la cause unique qu’il faut rechercher, c’est la circonstance que l’affection se limitait étroitement au territoire de la stase. Les différents cas présentent une grande uniformité de symptômes et sont d’une importance si décisive pour la question qui nous occupe, que nous devons les étudier plus en détail.
Paget 1 rapporte un cas d’hypertrophie d’un bras après thrombose veineuse. Le bras malade était, de près d’un tiers plus volumineux que le bras sain, surtout, à ce qu’il semblait, par le fait d’un développement musculaire plus considérable : à un moindre degré, aussi, par le fait d’un œdème profond. L'épaule correspondante et la partie supérieure du grand pectoral étaient remarquablement grosses et larges. En relation avec cette observation, Paget cite l’auto-observation du professeur Laurie. Ce dernier avait eu une thrombose veineuse d’une jambe, à la suite d’une fièvre typhoïde : il en résulta, à côté d’un œdème, une augmentation des muscles qui persista constamment.
Les cas qui suivent ont été observés et décrits plus exactement. L’âge des malades au moment où survint la thrombose, était de 19, 20. 22, 26, 29 et 41 ans. L’hypertrophie musculaire
1 Analyse dans les Schmidt’s Jahrbücher, 1864, t. cxxxiv.
EFFETS GÉNÉRAUX DE D’HYPERÉMIE
ne survint, en général, que plusieurs années après. Berger1 relate trois cas, qui concernaient la jambe.
Premier cas. — L’affection survint à la suite d’une thrombose veineuse typhoïdique. La jambe gauche était très fortement épaissie, et les reliefs musculaires faisaient des saillies très notables, surtout les quadriceps, fessiers et triceps de la jambe. Le pied était légèrement équin. La peau de la jambe malade était sillonnée de nombreuses veines élargies ; la température cutanée était égale aux deux jambes. La musculature hypertrophiée avait une consistance ferme, dure, tendue. La peau et les os ne paraissaient pas épaissis d’une façon appréciable ; il n’y avait pas d’œdème. La sensibilité et la réflectivité étaient fortement diminuées dans toute la jambe. Le malade ressentait très facilement de la fatigue dans la jambe atteinte, qui présentait une notable diminution de sa force. Après les mouvements, il survenait fréquemment des secousses musculaires. L’excitabilité musculaire était fortement diminuée.
Berger fit un examen biopsique des muscles soléaires, dans des parties symétriques ; il y avait des différences macroscopiques évidentes. La substance musculaire du côté malade était pâle, exsangue; du côté sain, elle avait la couleur normale, d’un rouge intense. Au microscope. Berger trouva une hypertrophie vraie du muscle malade ; ses fibres avaient une largeur double de l’état normal. A part cela, elles se comportaient normalement. 11 n'y avait pas trace de prolifération adipeuse ou conjonctive interstitielle.
Deuxième cas. — Il s’agit encore ici d'une thrombose veineuse de la jambe gauche, à la suite de la fièvre typhoïde. Le malade se plaignait de douleurs, secousses musculaires, et faiblesse dans le membre malade. Cette jambe possédait une musculature vraiment herculéenne, tandis que la peau et les os ne pouvaient pas passer pour être hypertrophiés. Il n’y avait d’œdème que sur le dos du pied, et il était très modéré. Le membre était très faible et l’excitabilité électrique et la sensibilité étaient fortement, diminuées.
L’examen biopsique donna le même résultat que dans le cas précédent.
1 Berger, Zur Aetiologie und Pathologie der sogenannten Muskelhypertrophie. Deutsches Archiv f. klinische Medizin, t. ix, p. 363.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIK SUR LA. NUTRITION
Troisième cm. — La maladie survint après une blessure de la cuisse par arme à feu, et probablement à la suite d’une thrombose veineuse. Il y avait un fort épaississement du mollet gauche, dù à l’augmentation des muscles. Pour tout le reste, cette observation concorde absolument avec les précédentes et il n’a pas été fait d’examen anatomique.
Un malade de Lesage 1 avait contracté une thrombose de la veine fémorale gauche, pendant une fièvre typhoïde. Lesage vit le malade deux ans après cette maladie et constata ce qui suit : toute la jambe gauche est beaucoup plus volumineuse que la droite. L'hypertrophie intéresse uniquement la musculature et elle a son maximum au mollet. Il n'y a ni varices, ni œdème : les os et la peau n’étaient pas épaissis. L’excita bi lit é électrique, les réflexes et la sensibilité étaient normaux ; la température, plus élevée du côté malade. La force musculaire était plus grande du côté malade que du côté sain, mais la jambe malade se fatiguait beaucoup plus vite et il y survenait des crampes : en outre les muscles de la jambe malade étaient plus mous. Deux ans après, Lesage constate le même état ; il n’y avait donc pas une marche progressive de la maladie.
Le malade d’Eulenburg2 avait également une thrombose de la veine fémorale gauche, comme complication d’une affection septique sévère survenue un an après une fracture vertébrale, qui avait occasionné des désordres nerveux graves. Il se forma une très forte hypertrophie de la jambe gauche, en relation avec la thrombose, et l’on constatait en même temps de la faiblesse des muscles.
On enleva des fragments de muscles sur la jambe thrombosée et, symétriquement, sur la jambe droite qui était atrophiée ensuite de la fracture vertébrale. Il y avait des deux côtés de la dégénérescence musculaire, mais du côté gauche thrombosé « les fibres musculaires dégénérées étaient beaucoup plus épaisses et plus nombreuses. Elles paraissaient gonflées : la dégénération graisseuse et cireuse était bien marquée et il y avait moins de fibres normales. L’infiltration graisseuse interstitielle se présentait sous l'aspect des rangées caractéristiques que l’on observe dans la pseudohypertrophie musculaire. »
1 Lesage, Note sur une forme de myopathie hypertrophique secondaire à la fièvre typhoïde. Revue de Médecine , 1888, p. 903.
2 Eulenburg, Ein Fall von fortschreitender muskulärer Dystrophie. Deutsche med. Wochenschrift, 1885, p. 178.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L'HYPERÉMIE
Goldscheider 1 présenta un jeune homme qui, à la suite d’une thrombose de la veine fémorale, jointe à une orchite traumatique, vit se développe]- une hypertrophie d'une jambe : ce cas a été publié par Masskow 2. Il présente cet intérêt que Goldscheider put en suivre toute l’évolution. C’est en 1894 que survint la thrombose de la jambe gauche et le malade souffrit alors de violentes secousses musculaires. En 1897, la jambe présentait l’aspect suivant : la veine saphène gauche, ainsi qu’une veine cutanée abdominale du côté gauche, sont dilatées : on remarque un peu d’œdème et de cyanose à la jambe. La musculature de la jambe gauche, et en particulier du mollet, est fortement hypertrophiée et parait plus ferme que du côté droit ; cependant la force en est diminuée. La transpiration est augmentée à la jambe gauche qui est pliis chaude : la sensibilité est conservée : l’excitabilité électrique des muscles de la jambe gauche est diminuée. Il y a des secousses musculaires, qui surviennent trois ou quatre fois par seconde, et, dans les efforts, des crampes douloureuses dans la jambe malade.
Dans les deux cas qui suivent, on ne peut pas prouver absolument que l’augmentation de volume dépendit d’une thrombose veineuse ; mais il y a des présomptions si fortes, qu’il est permis de les compter dans ce groupe nosographique.
Auerbach 3 rapporte le fait suivant. Un homme de 24 ans remarque, un jour, que son bras droit est beaucoup plus gros que le gauche ; peu à peu ce membre augmenté de volume devient faible et se fatigue très vite. Auerbach trouva un développement herculgen des muscles du bras droit. La peau présentait un réseau veineux très développé et un aspect marbré bleuâtre. La main droite était plus froide que la gauche. Elle prenait une teinte d’un bleu foncé quand on la laissait longtemps à l’air libre.
Auerbach compara des fragments des muscles deltoïde et biceps du côté malade, à des fragments du biceps sain. Il constata qu’il s’agissait d’une hypertrophie vraie. Elle est caractérisée par un très fort élargissement des cylindres primitifs. Leur largeur atteignait deux fois celle que l’on trouve dans le muscle
1 Goldscheider, Verhandlungen des 15. Kongresses für innere Medizin, 1897.
2 Masskow, Muskelhypertrophie nach Venenthrombose. Thèse inaugurale, Berlin,
3 Aueriuch, Ein Fall von wahrer Muskelhypertrophie. Virchovi's Archiv, t. lui, p. 234 et 397.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA. NUTRITION
sain: mais, chez cet individu, on trouvait aussi un élargissement d’un quart dans les muscles du côté sain. Les noyaux musculaires étaient multipliés en proportion de l’augmentation de volume. Les muscles, comme les parties superficielles, étaient fortement gorgés de sang. La force des deux bras, mesurée au dynanomètre, était égale.
Dans le cas de Redlich *, nous ignorons également s’il y avait eu une thrombose veineuse précédant la maladie: mais Redlich l'admet comme prouvé par l’anamnèse. Il s’agit d’un homme qui, au cours d’une maladie fébrile aiguë, eut tout-à-coup des douleurs violentes dans la jambe gauche, suivies d’un gonflement très marqué. Le membre resta épaissi et le malade conserva des sensations anormales. Le médecin traitant fit le diagnostic de lymphangite. C’est six ans après que Redlich examina le malade et constata une tuméfaction très considérable du membre inférieur gauche, surtout de la jambe. L’augmentation de volume était dû principalement à la musculature ; mais la peau était également intéressée. Les os étaient normaux. La peau était un peu marbrée ; il n’y avait pas de développement veineux particulièrement marqué, à part des varices de la moitié droite du scrotum. Ce malade se plaignait également de faiblesse musculaire, paresthésies et douleurs : mais ces divers troubles se retrouvaient également dans le membre sain, car le malade présentait encore d’autres troubles nerveux (immobilité de la pupille, troubles du langage, etc.). Redlich admet qu’il s’agissait d’un début de paralysie générale progressive.
On examina un fragment du mollet, où l’on trouva la peau épaissie, avec beaucoup de tissu adipeux. Le muscle était recouvert d’une couche épaisse de graisse sous-aponévrotique. Il était pâle, mais normal à part cela. La blessure saigna très peu. Au microscope, Redlich trouve en général du tissu musculaire normal. Il y avait un peu d’épaississement du tissu interstitiel qui était infiltré de cellules, de même 'que les vaisseaux. En outre, il se trouvait beaucoup de pigment sanguin en lamelles et en grains.
Il existe encore un cas de Hitzig1 2 qui peut être rapproché de
1 Redlich, Ueber einen Fall von Hypertrophie des linken Beines. Wiener med. Wochenschrift, 1898, p 1482, 1519 et 1549.
2 Hitzig, Ueber einen Fall von Hypertrophie eines Armes. Berliner hlin. Wochenschrift, 1872, Jp. 588.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L 'HYPERÉMIE
ce groupe nosographique, mais sans aucune certitude ; c’est le cas d’un jeune homme qui. à la suite d’un traumatisme de la fosse sus-claviculaire droite, eut de la stase veineuse et de l’hypertrophie du bras droit. Mais il existait aussi des paralysies des muscles pectoraux, de sorte qu’il s’agit vraisemblablement là d’une affection nerveuse. À l’encontre des cas précédents, Hitzig constata dans ce cas un allongement manifeste du bras et de l’avant-bras du malade.
D’après l’étude des cas qui précèdent, et dont la plupart ne prêtent pas le flanc à la critique, il parait indubitable qu’il se produit une augmentation de volume des membres à la suite de la forte stase veineuse qu’on observe dans le cas de thrombose veineuse. C’est principalement, ou même uniquement, l’hypertrophie musculaire qui est en cause, et c’est, bien une hypertrophie vraie dont il s’agit. Mais voici que cette conviction, que nous avait procurée les examens microscopiques de divers auteurs, se trouve fortement ébranlée par les travaux d’Oppenheim et Siemerling1 qui démontrent que, lorsqu'on prélève sur le vivant, soit chez l’homme, soit chez les animaux, des fragments de muscles, les fibres musculaires donnent toujours l'impression qu’elles sont fortement hypertrophiées. Cela est si net q u Oppenheim et Siemerling pouvaient immédiatement reconnaître au microscope si les muscles examinés provenaient du cadavre ou du sujet vivant. Zuntz émit la supposition que, par le fait de l’irritation subie pendant qu’on le coupe et le tiraille avec des instruments, puis par le fait du traitement par des réactifs, le muscle se contracte énergiquement, de sorte que son épaisseur augmente aux dépens de sa longueur. Oppenheim et Siemerling ont confirmé l’exactitude de cette explication, par des expériences sur les animaux. Or, cet élargissement des fibres musculaires était le seul signe certain d’hypertrophie vraie constaté par nos auteurs. Eulenburg avait trouvé les lésions caractéristiques de la pseudo-hypertrophie musculaire, et Redlich du tissu musculaire normal, mais, par contre, une augmentation du tissu interstitiel, comme on la rencontre dans la pseudo-hypertrophie également.
On peut ajouter que, dans tous ces cas, il y avait de la fai-
1 Oppenheim et Siemerling, Ueber das Vorkommen von Hypertrophie der Primitivfa-sern in IVInskelpartikeln. welche dem lebenden Menschen excidiert wurden. Centralblatt f. die med. Wissenschaften, 1889, p. 705 et 737.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIË SUR LA. NUÏRITION
blesse ou. du moins, de la fatigabilité des muscles augmentés de volume, ce qui ne s'accorde guère avec une hypertrophie au vrai sens du mot.
Aussi voyons-nous Auerbach et Redlich opiner que la soi-disant hypertrophie musculaire vraie n'est que le premier degré de la pseudo-hypertrophie lipomateuse.
La conclusion que nous devons tirer de toutes ces discussions est la suivante : il est indubitable qu'il peut survenir une augmentation de volume des membres et en particulier des muscles à la suite de thrombose veineuse ; mais on ignore s'il s'agit d’une hypertrophie vraie, ou du premier degré d’une dégénérescence du tissu musculaire proprement dit.
Quoi qu’il en soit, ces observations nous donnent une leçon <pie nous pouvons utiliser en pratique ; c’est que nous n’avons pas le droit de produire artificiellement des états de stase aussi prononcés que ceux que nous avons vus provoquer la soidisant hypertrophie musculaire. En effet, nous avons vu que, dans la plupart de cas cités, la stase avait provoqué également des troubles nerveux et que le résultat de l’augmentation de volume de la musculature n'était absolument pas une augmentation de leur capacité fonctionnelle, mais bien une diminution.
Maintenant, serait-il possible qu'une stase moins forte et moins prolongée produisit une hypertrophie musculaire, sans arriver ensuite à la dégénérescence ?
Je n’ai jamais vu, pour ma part, d'hypertrophie musculaire dans les cas où j’ai fait de la stase dans un but thérapeutique, pendant assez longtemps, et que j’ai observés par centaines. J’ai bien observé que des membres très amaigris, surtout par le fait d’affections articulaires, reprenaient rapidement leur volume normal sous l’action de la stase hyperémique, mais il n’y avait là rien qui dépassât l’amélioration qu’on observe quand l'affection principale s’atténue. En effet, l'on sait que, dans certaines affections articulaires, les muscles et les autres tissus reviennent à l’état normal, une fois la cause nocive éloignée, avec la même rapidité qu’ils s'étaient atrophiés.
Il est certain que l'hyperémie active ou passive produit une prolifération plus rapide des revêtements épithéliaux. Il est reconnu qu'en été, avec la circulation sanguine cutanée plus active qu'en hiver, les poils et les ongles croissent plus rapidement. De nombreuses observations prouvent qu’il en est de
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
même dans toutes sortes d’hyperémies chroniques : en outre, on constate une desquamation vive de l’épiderme. Ce que l'on appelle le catarrhe desquamatif de la congestion pulmonaire passive rentre dans ce sujet ; les alvéoles pulmonaires sont bourrés de cellules épithéliales desquamées en masse.
Chacun sait que, dans le voisinage des ulcères chroniques, qui s’accompagnent d’hyperémie, il y a fréquemment un épaississement de l’épiderme et une augmentation des poils. Leber 1 a pu provoquer ce phénomène en injectant de la phlogosine, substance préparée par lui.
Les observations de Helferich et les miennes montrent que la stase veineuse provoque fréquemment un accroissement de la croissance pilaire. Quant à l’effet de l’hyperémie active, à ce point de vue, nous trouvons la preuve qu elle agit de même, d'abord dans l’augmentation de la croissance pilaire en été, ensuite dans le fait que les chirurgiens ont des mains velues, ce qui est dû aux lavages répétés, qui les entretiennent dans un état durable d’hyperémie. On a bien attribué cet effet à certains agents chimiques, mais comme toutes les substances utilisées pour se laver ont une action semblable, il faut admettre que c’est l’hyperémie qui en est la cause véritable.
On peut citer à l’appui de cette affirmation que les produits épidermiques s’accroissent sous l’action de l’hyperémie, l’expérience souvent citée de J. Hunter, et rapportée par Paget2. Si l’on plante l’ergot d’un coq dans sa crête, tissu très vascularisé, l’éperon acquiert une grandeur considérable.
On peut donc considérer comme bien établi que l’hyperémie active, comme l’hyperémie passive, produisent une accélération de la croissance des épithéliums de revêtement.
Je ne connais, par contre, aucun fait qui prouve que l’épithélium sécréteur des glandes s’hypertrophie par l'hyperémie. Nous verrons au contraire que, dans le foie, la stase chronique produit l’atrophie des cellules épithéliales.
Je ne sais si l’on peut raisonnablement compter le testicule au nombre des glandes sécrétoires ; ce qui est certain, c’est que j’ai souvent fait l’observation lorsque je le traitais par la stase hyperémique, soit pour tuberculose, soit pour ramollir des cicatrices fibreuses, telles qu’il en persiste à la suite de l’infec-
1 Leber, Die Entstehung der Entzündung, 1891, p. 506 et 163-1(54.
2 Paget, Lectures on surgical pathology.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÊMIE SUR LA NUTRITION
tion blennorrhagique, que les testicules grossissaient beaucoup et qu'il persistait une augmentation de volume un certain temps après la cessation de la stase. Dans un cas d’induration ancienne et, très forte d’un épididyme, avec formation de fistule, ensuite de blennorrhagie, j'avais hyperémié les deux testicules, aussi bien le testicule sain que le malade, au moyen d’un tuyau de caoutchouc placé à la racine du scrotum. Le malade en question se plaignit à moi d’avoir été tourmenté dans les premiers temps du traitement par des pollutions très fortes, survenant plusieurs fois chaque nuit, tandis qu’auparavant il lui arrivait rarement d’avoir des pollutions nocturnes. Elles disparurent quand on interrompit provisoirement le traitement, et ne se reproduisirent plus lorsqu’on le reprit pendant peu de temps chaque jour.
N’ayant jamais eu l’occasion de faire une étude anatomique d’un testicule hypertrophié par stase, je ne saurais expliquer la cause de cette augmentation de volume, ni déterminer aux dépens de quels tissus elle se produit.
On admet communément que la stase sanguine chronique qui se produit dans les viscères par suite de lésions cardiaques, d’emphysème, etc., provoque une prolifération conjonctive dans ces organes; c’est, ce qu’on appelle l’induration cyanotique. J’estime qu'il sera peut-être utile de décrire brièvement, d'après le Traité d’anatomie pathologique de Ziegler, les altérations que subissent les divers viscères par le fait de cette stase chronique.
La rate, dans ce cas, est de grandeur normale ou agrandie : rarement elle est diminuée de volume. Elle est toujours indurée. C'est la consistance de la pulpe rouge qui donne cette dureté. « La modification principale consiste dans une augmentation du tissu conjonctif, qui concerne aussi bien le système trabéculaire que les parois vasculaires et, leurs environs. Parfois on peut démontrer un épaississement partiel du réticule des cordons de la pulpe. »
Le foie en état, de stase chronique est, généralement diminué de volume ; sa surface est inégale, granuleuse et, légèrement bosselée. A l’examen microscopique, on trouve une dilatation des veines, principalement des veinules centrales, de même que du territoire capillaire y attenant. A un plus haut degré de la stase, tous les capillaires du lobule hépatique sont dilatés. « Les cellules hépatiques entre les capillaires sont toujours plus ou moins atrophiées, parsemées de grains de pigment jaune ou bru-
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIÈ
nâtre, beaucoup aussi, de gouttelettes graisseuses. La dégénération est toujours plus accentuée dans le centre et dans les zones moyennes des acini. Quand les troubles circulatoires ont duré longtemps, et que les capillaires sont fortement dilatés, il peut se rencontrer qu’une partie des cellules hépatiques aient été complètement détruites, de telle façon qu'il ne subsiste plus que des masses et des granulations de pigments jaunes et brunjaune entre les capillaires dilatés. Le tissu conjonctif périportal est le plus souvent respecté: cependant il arrive qu’il soit hypertrophié et infdtré de cellules, de telle façon qu'il se produise une sorte de cirrhose. »
Le rein, dans la stase chronique est dur, ferme ; « le tissu conjonctif entre les canalicules est un peu élargi, les vaisseaux sanguins sont dilatés et béants, les parois des capillaires et la tunique adventice des veines, épaissies. Parfois on constate aussi la présence de légères infiltrations cellulaires inflammatoires. » Une bonne partie des épithéliums des canalicules urinaires sont dégénérés.
Dans la stase chronique du poumon, les vaisseaux, et surtout les capillaires, sont fortement dilatés, et font saillie dans la lumière des alvéoles pulmonaires ; le poumon est induré. Dans plusieurs régions, le tissu conjonctif est épaissi ou en voie d’inflammation et de prolifération ; c'est là bien moins un effet de la stase que des hémorragies fréquemment répétées, qui se rencontrent habituellement dans des poumons de ce genre.
Gomme les auteurs dont je consultais les ouvrages me donnaient des renseignements très peu concordants sur le degré de la prolifération conjonctive dans les viscères, par le fait de la stase, j'ai prié mon ancien collègue de Greifswald, M. P. Grawitz, de bien vouloir me communiquer son opinion sur ce point. 11 répondit à ma demande de la façon la plus aimable et mit à ma disposition, à l'appui de sa description, une série très instructive de coupes microscopiques.
D'après P. Grawitz, la prolifération du tissu conjonctif et son épaississement atteignent leur maximum dans la rate, en cas de stase. Mais il hésite à attribuer cette altération à la stase uniquement, ou à d’autres causes accessoires.
La dureté du poumon dans la stase n’est pas tant due à la prolifération du tissu conjonctif, qu'à la réplétion formidable des capillaires (il devient plus mou quand on le sectionne et l’ex-
Jbü L’INFLUENCE DE L 'HYPEREMIE SUR LA NUTRITION 177
prime), et aussi, en partie, à l’atélectase et à l'accumulation dans les alvéoles d’un exsudât primaire et de cellules desquamées. Même dans les stases chroniques les plus fortes, l’augmentation du tissu conjonctif peut manquer complètement, et cependant on trouve « l’induration brune du poumon ».
Dans le foie, quand la stase a duré longtemps, on voit une dilatation très forte des capillaires du lobule, surtout autour de la veine centrale : en même temps il se produit une disparition des cellules du foie. On se rend très bien compte dans une préparation fraîche, sur laquelle on a fait agir l’eau, que les rangées des cellules hépatiques ne commencent qu’à une certaine distance de la veine centrale. Dans le domaine de la stase, on ne voit que des détritus de cellules hépatiques ou une infiltration de petites cellules. Quand la stase est forte et durable, la destruction des cellules hépatiques s’étend à tout le lobule et peut avoir une grande extension. L’aboutissant de la stase grave chronique, d’après Grawitz, est l’atrophie des cellules hépatiques, dans la règle, sans développement du tissu conjonctif.
Le rein, dans les mêmes conditions, est dur, mais, ce qui le distingue de la néphrite interstitielle chronique, c’est que la surface est absolument lisse et sans aucune cicatrice. Jamais la stase n’a d'influence sur le système épithélial du rein. Il peut y avoir un épaississement du tissu conjonctif, mais -il peut aussi manquer dans beaucoup de cas de stase très marquée.
P. Grawitz admet que la stase sanguine chronique des viscères provoque souvent la prolifération conjonctive, mais que ce n'est pas du tout un phénomène constant.
C’est un fait reconnu qu’il survient une prolifération du tissu conjonctif après les inflammations chroniques, et, de plus, qu’on observe ce fait surtout dans les ulcères de jambe chroniques, où l’on trouve l’association de l’inflammation avec une stase très accentuée.
En outre, nous savons que la stase sanguine chronique, et, encore plus fréquemment, la stase lymphatique avec des inflammations chroniques ou souvent répétées, peuvent provoquer un épaississement de la peau, ce que l’on appelle l’éléphantiasis.
L'influence de l'hyperémie passive sur l'accroissement des os en longueur et en largeur, est tout a fait indubitable. Stanley1
1 Stanley, Treatise on diseases of lhe bones. 1849.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMJE
et Paget 1 ont observé les premiers cas de ce genre, et v. Bergmann reprit ce sujet dans un travail de compilation 2, auquel s'ajoutent deux cas nouveaux. Il résulte de ces observations, qu'un os long s’allonge et s’épaissit lorsqu'il est soumis assez longtemps à des processus inflammatoires. Les publications concernant ce sujet, se multiplièrent, bientôt extraordinairement, de sorte que, dans un travail d’ensemble, Helferich 3 put rapporter un grand nombre de cas. Il démontra que l’allongement de l’os, en suite de nécrose, est très fréquent (celle-ci provoquant l’irritation inflammatoire) ; il peut apparaître déjà peu de temps après le début de l'affection. Comme le fait est bien connu de chacun aujourd’hui, il n’est pas besoin d’insister davantage sur ce point.
Dès le début des observations, on attribua cette hypertrophie à l’hyperémie. En 1869, v. Langenbeck4 résuma ses observations dans les trois thèses, suivantes :
« 1° Les causes pathogènes qui produisent une irritation et une hyperémie du tissu osseux, entraînent à leur suite, un accroissement de l'os tant en longueur qu’en épaisseur, pendant toute la durée de la croissance osseuse.
2° L’augmentation de croissance intéresse en premier lieu l’os malade : mais on peut l’observer aussi sur un os de la même extrémité qui n’est pas atteint par l’affection.
3° L’os qui a subi cette croissance trop rapide conserve ses dimensions exagérées pendant toute la vie. Il n’y a pas de réduction de la longueur par un travail de résorption, même lorsque la maladie osseuse, qui est la cause de l’hypertrophie, a cessé depuis longtemps. »
Ollier 5 6 a trouvé que l’on peut provoquer l’allongement d’un os long par toutes sortes d’irritations de sa diaphyse, soit qu’on déchire, qu’on excise ou qu’on cautérise le périoste, soit qu'on perfore la cavité médullaire ou qu’on y introduise des corps
1 Paget, Lectures on surgical pathology, 1853, t. i.
2 v. Bergmann, Ueber die pathologische Längenzunahme der Knochen. Sl. Petersburger med. Zeitschrift, 1868, t. xiv, p. 65.
3 Helferich, Ueber die nach Nekrose von der Diaphyse der langen Exti emitätenknochen auftretenden Störungen im Längenwachstum derselben. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 1878, t. x, p. 324.
4 Langenbeck, Ueber krankhaftes Längenwachstum der Röhrenknochen in seiner
Verwertung für die chirurgische Praxis. Berliner hlin. Wochenschrift, 1869, p. 265.
6 Ollier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os, 1867, t. t.
bÈ L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION 179
étrangers, pourvu qu'il s'agisse de jeunes animaux en croissance et que l’irritation agisse pendant un temps assez long.
Depuis la publication de Schneider 1, en 1868, d’un cas d’ulcère du membre inférieur chez un jeune homme, avec allongement des os de la jambe, on a retrouvé fréquemment ce phénomène chez de jeunes sujets. On savait depuis longtemps que ces ulcères amènent souvent un épaississement des os et même une ossification du ligament interosseux. Schneider rapporte également cette hypertrophie à l’augmentation de l’irrigation sanguine, due à l’inflammation chronique, chez de jeunes sujets.
Les observations qui précèdent faisaient déjà paraître très vraisemblable que c’était l’hyperémie veineuse, accompagnant toutes ces inflammations, qui était la cause de cet accroissement de l’os en longueur et en épaisseur. On peut citer en outre un très grand nombre de faits qui prouvent, d’une façon indubitable, qu’une hyperémie veineuse pure peut entraîner les mêmes conséquences.
C’est ici que trouve place l’observation souvent citée de Broca2 que je n’ai pu consulter dans le mémoire original. Il s’agit d’un jeune homme qui souffrait depuis deux ans d’hyperémie veineuse d’une jambe due à un anévrisme artério-veineux situé au-dessous de l’arcade de Fallope. La cuisse était allongée de ce fait de deux centimètres, la jambe d’un centimètre.
Krause3 décrit un cas où l’hyperémie veineuse, qui avait duré bien des années, était due à une cause exceptionnelle. Il est question là d'un individu qui avait été mordu dans son enfance par un chien. A la suite de cet accident, il s’était formé de nombreux anévrismes sacciformes à l’avant-bras et à la main, et de très fortes dilatations variqueuses au dos de la main et de l’avant-bras ; il existait des ulcères des doigts. Le membre fut amputé au bras et Krause put établir qu'il existait un allongement de l’avant-bras d’un pouce et demi.
Nicoladoni 4 décrit un cas tout à fait analogue d’allongement de l’avant-bras dans un cas d’anévrisme cirsoïde qui s’accompa-
1 Schneider, Ein Beitrag zur organischen Plastik behufs Heilung von Unterschenkelgeschwüren. Archiv f. hlin. Chirurgie, 1868, t. ix, p. 919.
2 Broca, Des aneurismes. Paris, 1856 (d’après une citation).
;î Krause, Traumatische Angiektasie des linken Armes. Archiv f. Min. Chirurgie, 1862, t. ii, p. 142.
4 Nicoladoni, Phlebektasie der rechten oberen Extremität. Arch. f. Min. Chirurgie, t. xvirr, p. 252.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HVPERÉMIE
gnait de formations variqueuses. Israel 1 décrit une jambe qui s’est allongée de cinq centimètres sous l'influence d'une angiectasie congénitale. Hitzig 2 a vu un bras, et Penzo 3 une jambe qui se sont allongés de plusieurs centimètres par l’effet d'une stase veineuse de cause indéterminée.
II est probable que les doigts en baguettes de tambour appartiennent à cette catégorie de faits. Il s’agit là d’une hypertrophie des ongles et des os de l’extrémité des doigts et parfois des orteils, qu'on observe dans les lésions cardiaques graves, datant la plupart du temps de la première enfance ; dans l’emphysème, les bronchiectasies et la phtisie grave des poumons ; donc, dans des maladies qui produisent la stase veineuse chronique. Bamberger a décrit dans ces mêmes maladies des épaississements des os de la jambe et de l’avant-bras. Fischer croit pouvoir prouver que ces lésions sont attribuables à l’hyperémie par le fait qu’il a constaté dans la paume de la main une élévation de la température cutanée qui dépasse de 1° celle des autres parties du corps. Il ne me parait pas qu’on puisse accepter cette conclusion sans discussion, car la température dans le creux de la main est supérieure, à l’état normal, à celle des autres parties du bras. Il n’en est pas moins probable que ces lésions doivent leur origine à la stase veineuse et non pas à la résorption de produits de décomposition provenant de cavernes et de dilatation bronchiques, comme le pense Bamberger. En effet, leur apparition dans des lésions cardiaques vient s’opposer à cette théorie, et l’on peut encore citer un cas de Fischer 4 où l'on constatait l’existence des doigts en baguettes de tambour, chez un enfant cachectique atteint de crânio-tabès, qui avait de fréquents accès d’étouffement, provoquant la stase sanguine.
Il est donc indubitable qu'une stase veineuse prolongée provoque l’hypertrophie de la substance conjonctive et en particulier des os, et, en outre, une hypertrophie des formations épithéliales et en particulier des poils. Mais il n’existe pas, à ma connaissance, de cas certains d’hypertrophie de parties du corps
1 Israel, Angiektasie im Stromgebiete der Arteria tibialis antica. Archiv f. klin. Chirurgie, t. xxi, p. 109.
s Hitzig, Ueber einen Falt von Hypertrophie eines Armes. Berliner hlin. Wochenschrift, 1873. p. 588.
3 Penzo, Sulla influenza dell’iperemia passiva, etc. Atlidel Reale Istituto di Scienze. Lettere ed Arti. 19(14-05, t. lxiv, 2e partie.
4 H. Fischer, Der Riesenwuchs. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, t. xii, p. 43.
DE L’INFLUENOE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
ou d’organes à fonctions actives qui se produisent dans ces conditions ; nous avons vu, en effet, ce qu’il faut penser de l’hypertrophie musculaire qui survient dans le cas de stase, et les observations faites sur les viscères dans la stase parlent plutôt contre l’existence d’une hypertrophie.
Bien vite après qu’on eût reconnu que dans certaines circonstances la congestion sanguine provoque l’hypertrophie, on commença à tirer parti de cette découverte dans la pratique. On essaya d’exciter la croissance de certaines parties restées en arrière quant à leur développement en les hyperémiant artificiellement. Langenbeck, se basant sur des expériences sur les animaux, proposait, dans son travail déjà cité de 1869, de chercher à allonger des membres raccourcis ; par exemple après une résection du genou, il s’agissait, chez l’homme, de planter dans les os des chevilles d’ivoire pour provoquer une irritation inflammatoire, et ce procédé fut mis à exécution à maintes occasions.
Ollier 1 recommanda, pour exciter la croissance en longueur des os, d’irriter le périoste au milieu de la diaphyse en faisant des cautérisations répétées ou en employant d’autres substances caustiques. Il réussit à allonger d’un centimètre, chez une jeune fille, le tibia qui était raccourci.
• C’est Helferich2 qui tenta d’accélérer la croissance physiologique des os par l’hyperémie seule, en employant la stase artificielle. Voici les résultats qu’il publia sur l’hypertrophie de divers tissus obtenus en hyperémiant une jambe :
1. Un garçon atteint de luxation congénitale de la hanche, fut traité durant des années par un appareil qui provoquait de l’hyperémie par stase dans le membre malade. Il en résulta que la peau et les muscles s’épaissirent et que les os s’allongèrent davantage que de l’autre côté.
2. Une jeune fille de seize ans avait vu se produire un allongement de trois centimètres dans une jambe qui était atteinte d’un ulcère chronique. Helferich réussit à allonger la jambe saine de deux centimètres en utilisant la stase hyperémique. En même temps il observa un véritable épaississement de la peau.
1 Ollier, Des moyens d’augmenter la longueur des os et d’arrêter leur accroissement; application des données expérimentales à la chirurgie. Comptes rendus hebdomadaires des séances de V Académie des sciences. Paris, 1873.
2 Helferich, Ueber künstliche Vermehrung der Knochenneubildung. Archiv f. hlin. Chirurgie , 1887, t. xxxvi, p. 783.
EFFETS GÉNÉRAUX DE E’HYPERÉMIE
3. Un garçon de dix ans axait un raccourcissement de la jambe de trois centimètres et demi par fracture du fémur ; l’hyperémie allongea le membre d’un centimètre et demi.-
4. Chez une fdlette de neuf ans., qui axait une légère paralysie d'une jambe, il surxint un léger allongement du tibia, un épaississement de la peau et une augmentation de la croissance des poils, après usage de la stase hyperémique pendant quatre mois.
Helferich rapporte qu’il traita encore cinq cas de paralysie infantile par l'hyperémie artificielle, mais il n’eut pas la possibilité de contrôler suffisamment l’effet de cette méthode.
Il est intéressant de rencontrer cette remarque d’Helferich qu'il surxient une réelle hypertrophie de la peau, épaississement sans œdème, par l’emploi prolongé de la stase hyperémique.
Nous nous occuperons ailleurs des obserxations d’Helferich concernant l'influence faxorable que l’hyperémie par stase exerce sur la formation du cal. Nous dexons parler encore ici de ses tentatixes d’améliorer, par l’hyperémie, la formation défectueuse de la loge du séquestre. Il réussit à augmenter notablement la formation de la loge du séquestre, dans des cas de fractures spontanées par nécrose totale, où cette formation n’axait pas été suffisante.
Schüller 1 * répéta les expériences de Helferich et traita des raccourcissements osseux et des atrophies par la stase hyperémique, à laquelle il ajoute le massage, les frictions et les bains de mer ; on xoit donc que ses résultats ne sont pas purs. En outre il instituait un traitement diététique qui consistait en nourriture fortifiante axec administration abondante de sels calcaires et réduction de la quantité d'acide lactique introduits par les aliments.
Il obtint plusieurs succès axec ce traitement dans des cas de raccourcissements et d’atrophies musculaires suites de paralysie infantile. Par un traitement prolongé pendant plusieurs mois, il réussit non seulement à supprimer la différence de longueur des os, mais encore à améliorer très notablement l’atrophie musculaire.
Dans trois cas, Schüller commença par enfoncer dans les os des pointes d’acier nickelées; on les laissait en place pendant
1 Schüller , Mitteilung über die künstliche Steigerung des Knochenwachstums
beim Menschen. Berliner klin.W ochenschrift, 1889, n08 21 et 50.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
cinq à neuf jours, et au bout de deux semaines on commençait la stase hyperémique.
Il vaut la peine de relater brièvement le premier de ces cas, à cause de l’amélioration frappante qui se produisit. Une jeune fille de seize ans qui avait eu à l’âge de deux ans et demi une paralysie spinale infantile, avait conservé un raccourcissement de trois centimètres de la jambe droite, une diminution très considérable du pied droit, une forte atrophie du mollet et une paralysie complète des orteils avec coloration bleue et refroidissement de la peau du pied. Grâce au traitement décrit plus haut, et qui dura environ huit mois, on vit la différence de longueur des deux jambes disparaître pour ainsi dire complètement, et le pied grandit d’une façon notable ; en outre, le mollet qui était presque complètement effacé auparavant, avait repris son relief. Tandis qu’il n’y avait auparavant aucun mouvement spontané des orteils, elle peut maintenant les fléchir ou les étendre activement. Le pied a repris une coloration naturelle et une chaleur normale, au lieu d’être froid comme de la glace. Il ne pouvait autrefois faire qu’un petit mouvement de flexion dorsale, pendant lequel, si on le laissait libre, il se tordait régulièrement en dehors ; actuellement il peut faire le mouvement dorsal sans se tordre et en outre il peut se fléchir du côté plantaire, ce qui était impossible auparavant.
Il faut ajouter que Schüller avait commencé par faire des opérations sur le pied (arthrodèse et section de l’aponévrose plantaire) et qu’il joignait un traitement orthopédique au traitement hyperémique.
Nous ne ferons que signaler, à cause de son importance pour la démonstration du principe, un cas de genu valgum double où Schüller vit la croissance osseuse se faire plus fortement d’un côté ; c’est, dit-il, parce que la fiche avait été enfoncée plus profondément dans le fémur gauche que dans le droit. Mais il s’agit là d’un de ces cas de rachitisme dans lesquels un traitement orthopédique et hygiénique comme celui qui a été employé conjointement à l'hyperémie, donne déjà des résultats fort beaux : cela enlève donc de la valeur à la démonstration de Schüller.
Autant sont nombreuses les observations sur l’action hypert.rophiante de l’hyperémie passive, autant elles sont rares pour l’hyperémie active.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÉMIE
J’ai déjà mentionné le fait que celle-ci amène une augmentation de la croissance des poils.
Bidder 1 a vu l’oreille d’un lapin devenir plus large et plus longue, après qu’il eut produit l’hyperémie artérielle dans une moitié de la tète, par résection d’un fragment de 1,5 cm. du sympathique de ce côté.
Stirling 2 répéta la même expérience, suivie du même succès, avec plusieurs chiens et lapins jeunes, dans la période de croissance.
Penzo 3 produisit, chez des lapins en croissance, l’hyperémie durable d’une oreille en la tenant pendant la plus grande partie de la journée à une température de 37° à 38° ; il anémiait l'autre oreille en la maintenant à une température de 10° à 12°. Il obtint régulièrement le même résultat dans ses expériences, à savoir que l’oreille réchauffée grandit beaucoup plus rapidement que l'autre. On peut se rendre compte de la différence considérable de grandeur, d’après une photographie reproduite dans la publication de Penzo. Nous rappelons encore ici l’expérience déjà citée de Hunter.
Contrairement à ces observations, nous voyons Virchow 4 citer le fait que l’on peut maintenir durant des semaines et des mois une hyperémie dans toute la moitié de la tête, par section du sympathique, sans en voir résulter la moindre modification de la nutrition; il s’agissait probablement d’animaux adultes ; Cohnheim 5 affirme qu’il en est de même chez les jeunes animaux.
On a vu survenir une atrophie comme conséquence de l'hyperémie artérielle, à la suite de section nerveuse ; c’est ainsi que Schiff a constaté l’atrophie du fanon membraneux chez le dindon : Legros l'atrophie de la crête d’un jeune coq du côté correspondant à l’excision du ganglion sympathique supérieur; et Brovvn- Séquard et Vulpian, l’atrophie de la moitié correspondante du cerveau chez des cobayes, après section du sympathique6.
1 Bidder, Hypertrophie des Ohres nach Excision eines Stückes vom Halssympathicus des Kaninchens. Centralblatt f. Chirurgie, 1874, p. 97.
2 Stirling, Note on the eflects of division of the sympathetic nerve of the neck in young animais. Journal of anatomy and physiology, 1876, t. x, p. 511.
3 Penzo, lieber den Einfluss der Temperatur auf die Regeneration der Zellen mit besonderer Rücksicht auf die Heilung der Wunden. Moleschott’ s Untersuchungen zur Naturlehre, 1893, 1. xv, p. 117-125.
4 Virchow, Die Cellularpathologie, 1858, p. 113.
5 Cohnheim, Allgemeine Pathologie, 1. 1.
6 Cité d’après Roux, Der Kampf der Teile im Organismus, 1881,
DE L’INFLUENCE DK L 'HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
Ces expériences prouvent donc que Fhyperémie artérielle, que l’on provoque artificiellement en sectionnant les nerfs vasomoteurs, peut bien produire fréquemment l’hypertrophie, mais que ce n’en est point du tout un effet indispensable. J’ai déjà eu l’occasion de faire remarquer que l’on trouve dans l’observation de tous les jours des faits qui démontrent, que fhyperémie active est loin d’être une cause constante d’hypertrophie. Des individus qui exposent pendant la plus grande partie de la journée leur peau, et surtout celle du visage, à des températures élevées, ne voient point du tout se produire une hypertrophie de la peau, ainsi les souffleurs de verre, les fondeurs de métal, les chauffeurs, les boulangers. Leur peau se distingue au contraire par sa finesse et par sa pâleur lorsqu’ils ne sont pas exposés au feu.
Je n’ai pas vu. survenir une hypertrophie de mes mains et de mes avant-bras, bien que, depuis que je suis chirurgien, elles soient dans un état d’hyperémie artérielle permanent, à en juger d’après la couleur de la peau : c'est plutôt de l’atrophie qui se serait produite.
Parmi les centaines de cas que j’ai traités par l’air chaud, je n'ai jamais vu ce procédé provoquer une augmentation de la nutrition dans la partie traitée, ou du moins, s’il y avait un effet de ce genre, il s’expliquait par l’amélioration de l'affection primitive.
Les observations de Helferich et Schüller sont les seules que j'aie pu recueillir dans la littérature, concernant des tentatives d’accélérer la croissance physiologique chez l’homme par l’hyperémie veineuse pure ou de remédier à des atrophies.
Je ne crois pas qu’on ait essayé d’atteindre le même but par fhyperémie active, avant que j’aie démontré que nous avions un moyen inoffensif de la produire, en employant de hautes températures. En effet, il n’était pas question de produire des paralysies vaso-motrices chez l’homme pour provoquer fhyperémie artérielle. J'estime donc qu’il y a une certaine importance à ce que je rapporte ici quelques observations que j’ai faites au début de mes essais et que j’ai déjà relatées ailleurs.
J’ai tenté, dans trois cas de paralysie spinale infantile, d’améliorer la forte atrophie musculaire et la paralysie au moyen de fhyperémie. Il n’existait pas de raccourcissements osseux et je n’ai pas fait attention à la question de savoir si le traitement
avait provoqué un allongement. Je me bornerai donc à décrire l’effet de l'hyperémie sur les muscles et sur la peau.
J’ai commencé par employer dans les trois cas la stase hyperémique prolongée pendant deux mois, en appliquant deux fois par jour la bande élastique à une place différente. Je puis confirmer cette assertion de Helferich, que les membres paralysés supportaient fort bien ce traitement ; mais je ne remarquai d’effet favorable dans aucun cas. Là-dessus, j’essayai l’hyperémie active, par action de l’air chaud, dans un cas pendant deux mois, dans les deux autres pendant un mois, et cela pendant deux ou trois heures par jour. Cette méthode fut aussi très bien supportée b A vrai dire, j’ai toujours agi très prudemment et je ne laissai jamais la chaleur atteindre un degré trop élevé ; cependant l’hyperémie se produisit avec une intensité suffisante. Dans un cas j’obtins ce résultat satisfaisant, que le membre qui était auparavant froid et bleu devenait plus chaud pendant le traitement et que la teinte bleue diminuait ; mais ce résultat ne durait guère après la cessation du traitement. Quant à la nutrition de la peau et des muscles, l’hyperémie artérielle n’eut pas le moindre effet. Il me sembla même que, dans un cas, la peau atrophiée devenait encore beaucoup plus mince et plus sensible qu’elle ne l’était auparavant.
Si nous cherchons à résumer toutes les données que nous possédons sur l’action hypertrophiante de l'hyperémie, nous ne trouvons, comme sûrement établis, que les faits suivants : c’est que, par le fait de l’hyperémie chronique, la croissance des os en longueur et en épaisseur augmente fréquemment; que les épithéliums de revêtement prolifèrent et que le tissu conjonctif peut augmenter, sans que ce dernier fait se produise régulièrement.
Par contre il est extrêmement douteux que les muscles s’hypertrophient sous l’influence d’hyperémie chronique. Si l’on pouvait même admettre au point de vue anatomique, qu’il s’agit là de vraies hypertrophies, on doit les considérer au point de vue physiologique comme des dégénérescences, puisqu'elles conduisent à l’affaiblissement, musculaire. Ainsi l’on voit qu’il faut
1 J’ai démontré déjà (Virchow’ s Archiv, t. cltii, p. 332) qu’en présence d’agents qui provoquent l’hyperémie active, les vaisseaux réagissent même dans des membres paralysés froids et bleuis, et que l’ischémie artificielle provoque chez eux, d’une façon normale, une vive hyperémie réactive.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
renoncer dans la pratique à produire de l’hypertrophie musculaire par l’hyperémie artificielle., et cela d’autant plus que, pour y parvenir, on serait obligé de recourir à un degré de stase si excessif, et à la prolonger si longtemps, que Ton risquerait fort de nuire au malade. Nous ne connaissons d’autre part aucun exemple irréfutable d’hypertrophie de quelqu’autre tissu obtenu par l’effet de l’hyperémie passive. Il existe, par contre, quelques observations qui montrent qu’une hyperémie très prolongée peut conduire à l’atrophie. On reconnaît la justesse de ce mot de Virchow, qui dit que la cellule ne se laisse pas nourrir passivement, mais qu’elle se nourrit elle-même : elle laisse de côté une surabondance de nourriture qui lui est offerte, quand elle ne reçoit pas en même temps certaines excitations, encore inconnues dans leur essence, qui la poussent à croître et à se reproduire.
En ce qui concerne les épithéliums de revêtement et le tissu de soutien (os, cartilage, tissu conjonctif), nous devons reconnaître que la possibilité d’une nutrition passive par l’hyperémie subsiste, mais qu’elle n’est point obligatoire ni régulière, comme nous l’avons montré dans les observations citées.
Je crois donc que Roux 1 a vu juste quand il admet que les organes capables d’augmenter de volume par la simple exagération de l’apport de nourriture, sans autre excitant, sont les organes à fonctions passives 2 (tissu de soutien et épithéliums de revêtement), mais jamais ceux qui ont des fonctions actives (muscles, nerfs, épithéliums sécrétoires). Avant de connaître cette distinction de Roux, j’avais exprimé cette différence de la manière suivante : ce ne sont que les tissus modestes, ceux qui prospèrent et restent en vie dans les conditions de nutrition les plus précaires, qui se laissent nourrir par l’hyperémie active : ainsi les tissus de soutien et les épithéliums de revêtement; les tissus qui ont une' organisation plus élevée ne peuvent pas être nourris de cette façon.
Il y a beaucoup de faits qui indiquent que cette distinction entre les divers tissus est justifiée ; c’est d’abord la substitution
1 Roux, 1. c.
2 On peut admettre qu’il n’y a pas d’organe à fonctions purement passives. Le tissu conjonctif renferme les glandes lymphatiques ; il participe donc à l’hématopoièse et a peut-être encore d’autres fonctions « glandulaires ». L’os, malgré son apparence de tissu simplement passif, destiné à supporter le poids et à servir de levier aux muscles, contient la moëlle osseuse et participe aussi à l’élaboration du sang. Personne ne se méprendra donc sur le sens que nous attribuons ici au mot de « passif » ,
EFFETS GÉNÉRAUX DE I, 'HYPERÉMIE
du tissu conjonctif à des tissus d’ordre plus élevé, qui se produit à l’occasion de troubles nutritifs ; ce sont les expériences particulièrement démonstratives que de nombreux auteurs ont faites 1 en produisant artificiellement des troubles circulatoires du rein. Si on lie soit l’artère rénale seule, soit l’artère en même temps que la veine, le premier résultat de cette opération est un énorme engorgement de sang veineux, de sorte que le rein double ou triple de volume. L’engorgement, se produit par le mécanisme suivant : l’artère rénale doit être considérée comme artère terminale au sens de Cohnheim : aussi, quand elle est liée, son réseau capillaire vidé se remplit-il de sang veineux venant en première ligne des anastomoses de la capsule. Plus tard, l’hyperémie diminue et l’on peut même trouver le rein anémique. Au bout de huit jours environ, il a repris son volume primitif, puis il s’atrophie de plus en plus, et en définitive, si la circulation a été réellement complètement interrompue, il se réduit à un petit amas de tissu conjonctif qui peut se calcifier. L’examen microscopique de ces reins montre que l’épithélium meurt avec une grande rapidité pendant la période de stase veineuse ; il est irrémédiablement perdu pour peu que la ligature dure depuis quelques heures seulement. Par contre, il se produit une formation extrêmement rapide de tissu conjonctif, très vascularisé au premier abord, et qui prolifère de divers côtés dans les reins, pour se transformer finalement en tissu de cicatrice rétracté.
Cette expérience nous fait voir combien il faut se garder de généraliser à tous les tissus les observations que l'on peut faire sur l’effet hypertrophiant de l’hyperémie sur certains d’entre eux.
Il faut donc renoncer à l’espoir de provoquer l’hypertrophie des organes adultes par l’hyperémie artificielle. J’admets à peine que l’on puisse arriver à influencer régulièrement la croissance physiologique par ce procédé, bien que l’on puisse espérer obtenir par ce moyen, dans certains cas, un allongement des os : on ne peut pas l’instituer en méthode de traitement offrant quelque garantie de sécurité. Les résultats très favorables d’Hel-
1 Voir entre autres : Cohn, Klinik der embolischen Gefässkrankheiten. — Talma, Der Verschluss der Nierenarterien und seine Folgen. Zeitschrift f. Min. Medizin, t. n, p.4K3. - Litten, Ueber den Einfluss arterieller Anämie auf die Gefässwände, Virchow' s Archiv, t. lxxxviii; et : Untersuchungen über den hämorrhagischen Infarkt und über die Einwirkung arterieller Anämie auf das lebende Gewebe, Zeitschrift f. klinische Medizin, 1. 1, p. 131. — Nicolai, Ueber die Ligatur der Nierengefässe, Habilitationsschrift, Kiel, 1895.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÊMIE SUR LA NUTRITION
ferich et de Schüller n’ont pas ébranlé ma conviction, car les observations d’Helferich sont en très petit nombre. Assurément il put obtenir dans quatre cas l’allongement d’os en croissance, mais il ne réussit pas à hypertrophier les muscles dans des membres paralysés. En ce qui concerne l'épaississement de la peau, constatée régulièrement par Helferich, je serais porté à l’attribuer à de l’œdème chronique, pour des raisons que j’exposerai tout à l’heure.
Quant aux résultats de Schüller, ils sont assurément très étonnants, mais pas très démonstratifs pour l’action de l’hyperémie seule, puisque, à côté d’elle, il a employé toutes les ressources possibles de la thérapeutique. D’autre part,, en ce qui concerne son fameux cas, où, après treize ans et demi de paralysie, les muscles sont non seulement devenus plus volumineux, mais encore ont retrouvé leurs fonctions, il est si surprenant et se trouve en contradiction si complète avec toutes nos expériences, que nous ne pouvons guère nous laisser convaincre par un cas isolé.
Tout ce que je puis accorder, c’est qu’à côté de l’exagération de la croissance pilaire, que j’ai constatée dans mes très nombreuses tentatives thérapeutiques, il peut y avoir eu accroissement des os dans un bien plus grand nombre de cas que ceux que j’ai constatés/ car je n’y ai pas apporté une attention suffisante. A part cette restriction, je déclare que je n’ai jamais vu d’hypertrophie pure des tissus qui dût être attribuée à l’effet de l’hyperémie et qui ne put s’expliquer d’une façon bien plus simple par l’amélioration de la maladie primitive.
Depuis que j’ai écrit ces lignes, j’ai fait une observation qui, au premier abord, parait diminuer la valeur de mes assertions, et qu’on pourrait interpréter comme un cas pur de nutrition par l’hyperémie d'un membre atrophié. Voici le fait dont il s’agit:
Un garçon de onze ans, issu d’un père mort de tuberculose pulmonaire, fut atteint en mars 1902 de carie tuberculeuse sèche de l’épaule droite et fut admis le 13 mai 1902 à la Clinique chirurgicale de Greifswald. C’était un petit garçon chétif, peu musclé; toute la région de l’épaule droite était très fortement amaigrie ; cette diminution de volume portait surtout sur le muscle deltoïde et les muscles des fosses sus et sous-épineuses, de telle sorte que l’acromion et l’épine de l’omoplate faisaient une très forte saillie. L’articulation était complètement ankylosée et l’omoplate suivait les moindres mouvements imprimés au bras; le sillon bicipital était très sensible à la pression ; le bras droit était plus court que le gauche de deux
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMfK
centimètres et demi; la radiographie faisait voir une destruction considérable de la tête de l’humérus.
Du 15 au 29 mai on fit chaque jour la stase de l’épaule pendant dix à douze heures par jour, ensuite pendant deux heures par jour (une heure le matin et une heure l’après-midi). On n’obtint pas d’amélioration de la mobilité. La radiographie semble montrer au moment du départ une ankylosé osseuse de l’articulation. Mais d’autre part l’affection s’était améliorée et l’état général s’était bien remonté. Lors de l’exeat, le 2 août 1902, l’épaule droite a tout au moins le même relief que la gauche ; peut-être même estelle plus forte. Le bras droit est exactement aussi long que le gauche. A l’œil, l’atrophie de la musculature paraît avoir complètement disparu ; une mensuration exacte montre que le bras droit a encore un demi-centimètre de circonférence de moins que le gauche. La sensibilité si vive a complètement disparu.
Cette constatation me surprit au plus haut degré. Ainsi donc, dans l’espace de deux mois et demi un raccourcissement de deux centimètres et demi avait été compensé, et de plus, bien que l’articulation fût toujours immobilisée par l’ankylose, les parties molles atrophiées étaient reconstituées si bien, qu’elles étaient, à vue d’œil, aussi volumineuses que du côté sain ! L’allongement de l’os est parfaitement certain, car il se retrouve sur les radiographies. Tandis que dans la première épreuve, faite avant le traitement, on voyait une destruction de l’épiphyse, dans la seconde on voit une épiphyse volumineuse, qui est beaucoup plus large que celle du côté sain, de même que la partie voisine de l’épiphyse. L’allongement de la diaphyse compense le déficit de longueur de l’épiphyse (un centimètre).
Malgré les apparences, je ne crois qu'il faille admettre ici qu'il s’agisse de nutrition passive par le fait de l'hyperémie. En effet, en même temps que disparut l'atrophie des muscles soumis à l’action de l’hyperémie, disparut aussi celle des muscles des fosses sus et sous-épineuses, bien que ces muscles atrophiés fussent situés en dehors du tuyau de caoutchouc qui produisait la stase, et ne fussent nullement intéressés par la stase. Ainsi donc, je crois qu’on peut attribuer, ici encore, la disparition de l’atrophie à l’amélioration de la maladie primitive.
J’ai fréquemment essayé d’agir d’une autre manière sur la nutrition de l’homme dans sa totalité. On sait qu’une perte de sang stimule l’organisme qui répond par une exagération de l’hématopoièse ; c’est de cette façon qu’on explique les bons résultats de la saignée dans la chlorose. J’ai essayé, chez des anémiques, de détourner de la circulation d’assez grandes quantités de sang, en produisant l’hyperémie par stase dans des parties volumineuses du corps ; de cette façon j’anémiais le reste du corps et j’excitais l’hématopoièse. Je dois dire que je n'ai
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
jamais employé cette méthode de but en blanc, comme traitement de l’anémie, mais que c'est toujours à l'occasion d’autres affections relevant du traitement hyperémique que j’ai profité de faire quelques essais. Ainsi, quand j’avais à traiter une articulation du pied chez un individu très anémique, je plaçais la ligature élastique tout en haut de la cuisse sans avoir bandé le segment sain de la jambe. J’ai l’impression — car je ne peux parler ici que d'impression — , que j’ai réussi dans plusieurs cas à améliorer le sang qualitativement et quantitativement, et il vaudrait la peine de ne pas perdre de vue cette question.
De l’Influence de l’Hyperémie sur la Régénération
On sait que, quand la formation du cal est retardée, on peut l’accélérer et l’accroître considérablement en instituant une stase veineuse artificielle ; les expériences d’Ambroise Paré, de v. Dumreicher, de Nicoladoni, d'Helferich et de Thomas, l’ont démontré. Quand la formation du cal fait complètement défaut, il semble même qu’on puisse créer, par la stase hyperémique, l’irritation formative de l’os qui est en défaut. On peut considérer comme généralement reconnue cette influence sur la guérison des fractures.
J’ai fait des observations exactement semblables sur des articulations enflammées et surtout des arthrites subaiguës. Sous l’influence de la stase, on voit fréquemment, dans ces cas, des foyers inflammatoires se transformer en peu de jours en cicatrices fibreuses dures comme la pierre. On voit se produire aussi dans les inflammations tuberculeuses l’induration du tissu mou de granulations et sa transformation en cicatrices ; mais naturellement ce processus est très lent. Ce n’est que dans certains cas de tuberculose, que nous étudierons plus tard, que l’on voit survenir sous l’influence de l’hyperémie par stase, une sorte d’inflammation aiguë, qui transforme également les masses de granulations tuberculeuses avec une rapidité incroyable en tissu conjonctif dur, sclérosé. Il s’agit là, sans doute, d’un processus identique à celui qui se passe dans la guérison d’une pseudarthrose ; dans les deux cas il y a régénération et formation rapide de tissu conjonctif adulte. Mais dans les arthrites, ce travail est plus évident et plus frappant, car nous le voyons se passer tout entier sous nos yeux en peu do jours, et, à chaque instant, nous
pouvons nous rendre compte par la palpation de l’avancement de la cicatrisation. Cette rapidité extraordinaire de la cicatrisation s’explique sans doute par le fait que, dans ces inflammations-là, le premier stade de la formation conjonctive s'est déjà effectué, à savoir l’infdtration cellulaire et le tissu de granulations.
La transformation des foyers inflammatoires en tissu cicatriciel doit jouer un très grand rôle dans la guérison de diverses maladies infectieuses. Je ne crois pas du tout qu'il soit nécessaire d’en arriver à une véritable destruction des bactéries pour la guérison de tous les cas d’affections articulaires infectieuses, ni qu’il soit indispensable d’admettre une action bactéricide du sérum au sens de Buchner, non plus que l’action phagocytaire de Metchnikoff, ou l’effet de l’acide carbonique de Hamburger. Mais je crois qu’une cicatrisation rapide des foyers inflammatoires peut encapsuler les bactéries, et les mettre hors de combat. Nous savons par de nombreuses observations que la nature se sert fréquemment de ce moyen.
Il va de soi qu’on a entrepris d’étudier expérimentalement Faction de Fhyperémie sur la formation du cal. Dans de nombreuses expériences on a produit Fhyperémie active en sectionnant des nerfs mixtes ; mais, en même temps que les fibres vaso-motrices, on sectionnait aussi les fibres motrices et sensibles ; on provoquait par la, à côté de Fhyperémie, une quantité infinie de modifications jouant un rôle dans la guérison, de sorte que l’on ne peut pas s’attendre à voir ressortir clairement de ces expériences le rôle curateur de Fhyperémie sur la plaie osseuse. Et, en effet, on voit que les auteurs arrivent à des résultats très divergents 1 ; les uns trouvent que la section des nerfs active la formation du cal, les autres qu’elle lui est défavorable; d'autres, enfin, qu’elle est sans aucune influence sur la marche de la guérison. C’est pourquoi je n’insisterai pas sur tous ces travaux qui ne peuvent nous servir à élucider la question de l’influence trophique de Fhyperémie; je ne m'occuperai pas davantage du travail souvent cité de Nasse 2 sur l’influence de la
1 On trouvera un aperçu de ces vues diverses daus les travaux de Kapsammer : Das Verhalten der Knochen nach Ischiadicusdurchschneidung. Archiv für klinische Chirurgie, 1898, t. lvi, p. 348; et : Muscatello et Damascelli, Ueber den Einfluss der Nervendurchschneidung auf die Heilung von Knochenbrüchen. Archiv für klinische Chirurgie, 1899, t. lviii, p. 937.
2 Nasse, Ueber den Einfluss der Nervendurchschneidung auf die Ernährung, insbesondere auf die Form und die Zusammensetzung der Knochen. Pflüger’s Archiv, 1880, t. xxiii, p. 361.
DE L’JNFLUENCE DE L’HYPEKÉMIE SUR LA NUTRITION 193
section des nerfs sur la nutrition des os. D’ailleurs Samuel 1 a montré qu’après la section des nerfs, les processus de régénération se font dans des conditions tout à fait anormales. En opérant sur des pigeons, il montre que la section du plexus axillaire provoque des troubles de nutrition durables, qui conduisent à une diminution de croissance des plumes des ailes, tandis que la ligature de l'artère axillaire n’a qu:un effet momentané sur la croissance des plumes, qui reprend dès que la circulation collatérale est rétablie.
Les seuls matériaux utilisables pour nous sont ceux d'A. Bum et de R. Penzo, qui emploient chez les animaux qui servent à leurs expériences la même forme d'hyperémie par stase que nous utilisons chez l’homme.
Bum 2 examina l’action de la stase hyperémique sur la guérison des fractures osseuses. Il fracturait la diaphyse des tibias chez de jeunes chiens, enfermait les membres dans des appareils plâtrés, avec extension de l’articulation du genou et du pied. Dès le lendemain on appliquait d’un côté une ligature élastique à la cuisse, durant une heure et demie. Bum conclut de ses expériences que, sans doute possible, la formation du cal est plus avancée du côté où la stase a été appliquée. C’était surtout le cal périostique qui était plus développé; le cal médullaire seulement dans quelques cas. Quant au cal intermédiaire on ne put décider s'il avait reçu de la stase une impulsion. Le dépôt de sels calcaires parut être augmenté dans le cal par le fait de l’hyperémie. Par contre, Bum reconnut que ce n’était que dans les cas où il y avait une tendance à une bonne formation du cal que l’hyperémie par stase avait un effet notable.
R. Penzo 3 étudia chez des lapins l'influence de l'hyperémie par stase sur la régénération. Voici les conclusions auxquelles il arrive : « 1° Une hyperémie veineuse modérée, caractérisée par la cyanose, l’œdème, et une élévation de la température du membre, favorise les processus physiologiques de la régénération des cellules, la prolifération des tissus chez l’animal et la guérison de n’importe quelle plaie. Mais elle ne suffit pas à réveiller à elle
1 Samuel, Das Gewebswachstum bei Störungen der innervation. Virchuw’s Archiv, 1888, t. cxiii, p. 272.
2 Bum, Die Entwicklung des Knochencallus unter dem Einflüsse der Stauung. Archiv für klinische Chirurgie, 1902, t. lxvii, p. 6ö2 ; et : Experimentelle Untersuchungen über den Einfluss der Stauung auf die Entwicklung des Knochencallus. Centralblatt für Chirurgie, 1901, n° 47.
2 R. Penzo, Sulla influenza dell’ iperemia passiva nella rigenerazione cellulare, etc. Atti del Reale lnslituto Veneto di Scienze , 1905, t. lxiv.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L 'HYPERÉMIE
seule l’activité régénératrice des tissus dont les éléments cellulaires adultes ne possèdent plus cette activité régénératrice.
2° Une hyperémie trop forte, caractérisée par la cyanose, l’œdème et le refroidissement, conduit à des résultats opposés. »
Le travail expérimental de Penzo fournit une confirmation de mes opinions, basées sur l’observation clinique et que j’ai énoncées depuis longtemps.
A coté de Bum et de Penzo, il n’y a plus, à ma connaissance, que Samuel \ qui ait étudié l’effet de la stase hyperémique sur la régénération. Il s’agissait de la régénération des plumes chez les pigeons; mais il employait des degrés de stase si intenses qu’il produisait quelquefois la gangrène de toute l’aile, ou tout au moins des pustules et des eschares de la peau. Rien d’étonnant qu’avec ce procédé, qui est justement le contraire de ceux que nous employons en thérapeutique, il ait observé que la ligature placée sur l’avant-bras du pigeon, provoquait un retard évident de la croissance des plumes néo- formées.
Il y a fort longtemps qu’on a fait de nombreuses expériences pour déterminer l’influence exercée par l'hyperémie artérielle sur les processus de régénération. Je passe sur les expériences de section des nerfs mixtes1 2. Beaucoup plus démonstratives sont celles où. par la section ou la résection du sympathique cervical, on établit une hyperémie artérielle de la moitié de la tête. C'est le procédé qu’ont employé la plupart des expérimentateurs ; mais ils sont arrivés à des résultats très divergents.
Virchow 3 appliqua des irritants inflammatoires à des places aussi identiques que possible, chez des chiens et des lapins auxquels il avait fait une section unilatérale du sympathique. Mais il ne put observer aucune différence dans la marche des inflammations. Il en conclut « que la nutrition des divers éléments n'est pas déterminée surtout par un afflux de sang plus ou moins considérable, comme on l’admet en général. »
1 Samuel, Gewebswachstum bei Störungen der Blutzirkulation. Virchow’ s Archiv, t. cviii, p. 1.
a Beck, Histologische und physiologische Untersuchungen über den Heilungsprozess der Wunden, über die Bildung und Umwandlung der Exsudate und ihrer mikroskopischen Formelemente ; Untersuchungen und Studien auf dem Gebiete der Anatomie, Physiologie und Chirurgie. Karlsruhe, 185*2 ; et: Joseph, Ueber den Einfluss der Nerven auf Ernährung und Neubildung. Archiv für Anatomie, Physiologie u. wissenschaftliche Medizin, 1872, p. 206 (Expériences sur des grenouilles).
3 Virchow, Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie. Erlangen, 1854,
DE L’INFLUENCE DE L 'HYPERÉMIE SUR LA. NUTRITION
Au contraire Snellen 1 trouva que la section du sympathique active le processus inflammatoire, la résorption des exsudats, la guérison et la cicatrisation des plaies de la moitié correspondante de la tête.
0. Weber 2 confirme les résultats de Suellen. Il trouve que la réaction aux irritations variées faites sur l’oreille est plus énergique, plus vive du côté paralysé que du côté sain. La guérison y survient plus vite, la néoformation cellulaire et vasculaire y est plus rapide.
En 1871, Sinitzin 3 rouvrit la série, dès lors ininterrompue jusqu'à ce jour, des recherches sur cette question : et l’accord n’est point fait. Sinitzin fait des expériences sur les yeux, après arrachement du ganglion cervical supérieur ; il prétend que l’hyperémie ainsi provoquée procure une force de résistance notablement plus grande vis-à-vis des corps étrangers et neutres. Tandis que, du côté sain, de minces fds de verre enfoncés dans la cornée provoquaient les plus vives inflammations de la cornée, de la conjonctive et de l’iris, jusqu’à formation d’ulcères et menace de panophtalmie, il ne survenait aucune réaction du côté opéré, ou seulement une réaction minime. Après section du trijumeau dans la cavité crânienne, Sinitzin ne voyait pas se produire les troubles trophiques habituels, kératite neuro-paralytique, ulcérations de la muqueuse palpébrale et buccale, pourvu que, peu avant ou immédiatement avant cette opération, il eût extirpé le ganglion sympathique supérieur. En sectionnant ensuite le ganglion sympathique, il a pu guérir ou tout au moins améliorer des lésions qui avaient déjà commencé à se former. Cet effet favorable de l’extirpation du ganglion ne pouvait pas s’exercer quand on liait la carotide du même côté et qu'on empêchait Fhyperémie de se produire.
On a contesté très vivement l’exactitude des résultats de Sinitzin. Eckhard 4 et Senftleben 5 ont fait des expériences de
1 Snellen, Archiv für holländische Beiträge, 1857 ; d’après une citation de Samuel. Virchow’ s Archiv, t. xxii, p. 405.
2 0. Weber, Die Gewebserkrankungen im allgemeinen und ihre Rückwirkung auf den Gesamtorganismus. Pitha-Billroth’s Handbuch der Chirurgie, 1865, 1. 1, p. 404.
3 Sinitzin, Zur Frage über den Einfluss des Nervus sympathicus auf das Gesichtsorgan. Centralblatt für die med. Wissenschaften, 1871, p. 161.
4 Eckhard, Bemerkungen zu dem Aufsatz des Herrn Sinitzin : Zur Frage über den Nerveneinfluss des Nervus sympathicus auf das Gesichtsorgan. Centralblatt für die med. Wissenschaften, 1873, lie année, p. 547.
5 Senftleben, Ueber die Ursachen und das Wesen der nach der Durchschneidung des Trigeminus autretenden Hornhautaflection. Virchow’s Archiv, 1875. t. lxv, p. 69.
EFFETS GÊNÉKAUX DE L’HYPEKÉMIE
contrôle, et tous deux trouvèrent que l’extirpation du ganglion sympathique supérieur n'exerce aucune influence sur l’apparition et la marche des troubles de nutrition qui surviennent après la section du trijumeau.
Ensuite Danilewski 1 provoqua des inflammations sur l’oreille du lapin, en découpa des fragments avec l’emporte-pièce, et fit les observations suivantes, lorsqu’il sectionnait le sympathique un ou deux jours plus tard : « L’hyperémie réactive provoquée par l’huile de croton disparait plus vite du côté où, par suite de la section des nerfs, il y avait eu une plus forte congestion sanguine, après une première phase, qui dure vingt-quatre heures, pendant laquelle la région enflammée s’était distinguée des parties voisines par une coloration particulièrement intense.
Si l'on arrive à la formation de vésicules avec contenu transparent ou purulent, l'inflammation prend un cours plus rapide et plus violent du côté de la neurotomie, la congestion est plus forte, les granulations plus développées et plus vascularisées.
Du côté de la section nerveuse, le processus inflammatoire évolue deux fois plus rapidement que du côté opposé.
La guérison se produit fréquemment sans perte de substance du côté opéré, parfois même avec production hyperplasique de tissu, qui prolifère sous forme de néoplasme. Du côté opposé, l’inflammation se termine généralement sans régénération complète et avec des pertes de substance plus ou moins considérables.
Du côté de la neurotomie, la suppuration est plus sérieuse et le pus a les caractères du pus bon et louable, tandis que du côté non opéré il est grisâtre, aqueux, à demi transparent et floconneux.
Il ne survient de nécrose, après de très violentes irritations, que du côté où le sympathique est conservé. »
Lorsque Danilewski provoquait l’inflammation seulement un ou deux jours après la section du sympathique, il se produisait du côté opéré une réaction inflammatoire beaucoup plus violente, l’hyperémie était plus forte, la suppuration plus abondante et la formation de granulations plus intense.
On provoquait plus facilement des épanchements sanguins du côté opéré, mais ils étaient aussi plus vite résorbés.
1 Danilewski, Zur Frage über den Einfluss der aktiven Hyperämie auf Entzündungsprozesse (en russe), d’après l’analyse détaillée d’Anton Schmidt dans: Centralblatt für Chirurgie, 1883, p. 214.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA. NUTRITION
Les plaies produites par l’emporte-pièce guérissaient deux fois plus vite du côté opéré que de l’autre ; la régénération des tissus était plus complète ; de violentes irritations amenaient moins la nécrose.
Tandis que Danilewski confirmait ainsi les expériences de Snellen, d’O. Weber et de Sinitzin, Samuel 1 arrive de son côté à des résultats tout différents : « Il est certain que l’hyperémie artérielle, après section des nerfs ou dans le voisinage immédiat de foyers inflammatoires, ne donne pas lieu à la néoformation de tissus, pas plus d’ailleurs que l’hyperémie veineuse. »
Dans un travail ultérieur, Samuel2 prétend que les observations des médecins sus-mentionnés, qui sont en opposition avec ses opinions, ne prouvent rien, parce qu’ils ont tous pris comme point de comparaison l’autre oreille en la considérant comme saine. Or cette oreille n’est pas du tout normale, mais, après l’opération entreprise sur le côté opposé, elle deviendrait froide et anémiée. Sans admettre l’explication que donne Samuel de ce fait, on doit reconnaître qu’il est un observateur si extraordinairement éprouvé pour tout ce qui concerne les processus pathologiques qu’on peut étudier macroscopiquement, que l’on peut se fier à ses assertions ; or il a constaté des abaissements de température de longue durée dans le côté soi-disant sain, et il en appelle au témoignage d’autres auteurs plus anciens qui ont signalé le même phénomène que lui. On peut admettre qu’il se produit une anémie du côté non opéré, probablement par des actions réflexes et non pas, comme le croit Samuel, par le fait que l’oreille est privée de sang par l'afflux qui a lieu du côté de la neurotomie. Lorsque Samuel employait comme témoins des animaux tout à fait sains, il trouva qu’après la paralysie du sympathique les phénomènes inflammatoires surviennent beaucoup plus rapidement et sont plus intenses que chez les animaux sains, mais aussi qu’ils durent beaucoup plus longtemps, avec plus de violenee.
Du reste Samuel n’a pas réfuté par cette argumentation les observations des observateurs précédents qui ont extirpé le ganglion sympathique supérieur, car Sinitzin prétend que l’anémie
1 Samuel, Die bistogenetische Energie und Symmetrie des Gewebswachstums. Virchow’ s Archiv, t. ci, p. 389.
2 Samuel, Ueber anämische, hyperämische und neurotische Entzündungen. Virchow' s Archiv, 1890, t. cxxi, p. 396,
EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMIE
et le refroidissement du côté non opéré ne se produisent pas si l’on ajoute à l'opération l’extirpation de ce ganglion.
Le travail le plus récent sur ce sujet est dû à Liek 1 ; il apporta une confirmation complète des découvertes de Snellen, O. Weber, Sinitzin et Danilewski. Il démontre que les plaies en surface, tout comme les perforations de l’oreille du lapin, guérissaient beaucoup plus vite quand le sympathique avait été sectionné avec ou sans extirpation simultanée du ganglion cervical supérieur. Et, en réalité, la régénération marchait absolument parallèlement au degré d’hyperémie produite.
Ce travail de Liek est celui qui est le plus convaincant, car il se base sur un très grand nombre d’expériences dont les résultats sont tous très uniformes. En outre il tient compte des objections que l’on peut faire et il les réfute.
Penzo 2 a démontré d’une façon nouvelle l’effet favorable de l’hyperémie sur la régénération. Grâce à un appareil très ingénieux de sa construction, il pouvait réchauffer constamment, à une température de 30° environ, une oreille ou un membre d’un lapin, tandis qu’il refroidissait l’autre à -j- 10°. On retirait les animaux de l'appareil seulement pendant quelques heures chaque jour. Le résultat fut que l’hyperémie due à la chaleur accéléra notablement la régénération des plaies ouvertes ou sous-cutanées : l’anémie causée par le froid la ralentissait. Penzo essaya, entre autres, l'influence de ce procédé sur la guérison de fractures du cubitus du lapin. La différence fut extraordinairement grande ; tandis que du côté refroidi on pouvait à peine remarquer, au bout de sept ou huit jours, le début d’un processus de régénération, la fracture osseuse était déjà presque consolidée par un cal du côté réchauffé et, au microscope, on le trouvait presque complètement organisé.
Nous voyons donc que la majorité des expérimentateurs est d’avis que l’hyperémie artificielle accélère notablement la régénération : et c’est des travaux basés sur le plus grand nombre d’expériences qu’il ressort une impression d’unanimité. Donc nous pouvons formuler cette proposition, c’est, qu’indubitablement la régénération est, favorisée d’une façon très considérable par
1 Liek, Ueber den Einfluss der arteriellen Hyperämie auf die Regeneration. Archiv für klinische Chirurgie, t. lxvii, p. 229.
2 Penzo, Ueber den Einfluss der Temperatur auf die Regeneration der Zellen mit besonderer Rücksicht auf die Heilung der Wunden. Moleschott' s Untersuchungen zur Naturlehre des Menschen und der Tiere, 1895, t. xv, p. 107.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIK SUR LA. NUTRITION
l’hyperémie, qu’elle soit active ou passive. Au contraire, l’influence favorisante de l’hyperémie sur la croissance physiologique des organes et sur la nutrition des tissus adultes, ne se manifeste que pour les tissus de soutien et pour les épithéliums de revêtement, et elle est bien loin de se manifester dans tous les cas. Quant aux autres tissus, son influence est tout ce qu’il y a de plus douteuse.
Je ne veux pas quitter ce sujet sans faire remarquer que cette action favorisante dans la régénération ne se manifeste également que pour les tissus à fonctions passives, comme lorsqu’il s’agit de tissus adultes. C’est, en effet, de tissu de soutien et d’épithélium de revêtement que se composent les cicatrices. Le fait que des vaisseaux et des nerfs se forment également dans le tissu cicatriciel ne parle pas contre notre opinion, car il n’y a pas néoformation sans eux, et nous savons bien qu’ils ne se trouvent pas avec excès dans la cicatrice, mais que leurs fonctions y sont le plus souvent bien insuffisantes. Du reste les vaisseaux appartiennent histogénétiquement aux tissus de soutien.
Il y a longtemps que l’on fait usage de substances hyperémiantes dans le but de favoriser la régénération. C’est ainsi que l’on a appliqué la chaleur, sous forme d’enveloppements chauds et humides, de cataplasmes pour activer la formation de granulations atoniques. Divers irritants chimiques servent au même but, entre autres les onguents térébenthinés, le vin camphré, le baume du Pérou, le nitrate d’argent.
Les expériences de Penzo, rappellent l’étuve de Guyot 1 : c’était un vase dans lequel on enfermait le membre blessé et dont on chauffait l’air à 36°. On ne devait pas faire monter la température au-dessus de 40° ni la laisser descendre au-dessous de 20°.
Le traitement proposé par Ritter 2 pour les froidures se rapporte également à notre sujet. Ritter trouva que c’était surtout l’hyperémie artérielle par l’air chaud qui était active. Du reste Ritter a observé également que l’hyperémie par stase artificielle produisait de très bons résultats dans la congélation, ce qui montre qu’il ne s’agit pas simplement d’une action contraire à la
1 Guyot, De l’emploi de la chaleur. Paris, 1842; cité dans Bardeleben, Lehrbuch der Chirurgie, 5e édit., 1866, 1. 1, p. 113.
2 Rittrr, Die Behandlung der Erfrierungen. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, t. Lvnr, p. 172.
EFFETS GÉNÉRAUX DE L'HYPERÉMIE
paralysie vasculaire et à la stase veineuse produites par la congélation. Ritter en conclut que l’hyperémie favorise la régénération des cellules altérées ou détruites par le refroidissement et il considère l’hyperémie qui se produit consécutivement aux congélations comme un phénomène réactionnel, utile et naturel, que l’on doit favoriser artificiellement dans la plupart des cas, bien loin de le considérer comme nuisible. Les observations de Ritter m’ont tout à fait convaincu que les deux genres d’hyperémie agissent favorablement sur la guérison des froidures.
Dès le début de mes essais, j’ai traité moi-même par l’hyperémie divers ulcères qui n’arrivaient pas à guérir, et je crois que les heureux résultats d’Ullmann (voir page 137) dans les ulcérations infectieuses, sont dus bien plus à cette action de l’hyperémie active, qu’à des actions bactéricides.
En dernier lieu nous devons encore discuter la question de savoir quelle est l’hyperémie qui vient le mieux en aide à la reconstitution et à la régénération des tissus ? Je crois que la majorité des médecins répondront sans hésitation : c’est l’hyperémie active, bien entendu. Et l’on peut lire dans une foule de travaux que « l’amélioration de la circulation » et la suppression des stases sanguines influent naturellement d’une façon favorable sur la nutrition. Cette manière de voir est confirmée en apparence par ce fait d’observation, que l’hyperémie fonctionnelle, qui accompagne sans exception l’activité des organes, est une hyperémie active. En réalité, c’est là une opinion qui n’est absolument pas prouvée, et si nous voulons bien écouter encore une fois les leçons que nous donne la nature, et considérer ses voies comme les plus propres à atteindre le but, nous arriverons à une opinion absolument contraire. Nous savons, en effet, que l’hyperémie de l’inflammation est passive, et non pas active. Or, où peut-on voir une régénération plus active que dans l’inflammation ? Weigert n’a-t-il pas fait voir que cette régénération inflammatoire dépasse le but la plupart du temps, et qu’elle produit en peu de temps un excès de tissu de nouvelle formation, à la place du tissu altéré, si bien qu’on peut parler d’une hypertrophie inflammatoire.
Voyons, maintenant, le développement de l’œuf fécondé jusqu’à la formation de l’embryon, et de l’embryon jusqu’à celle de l’enfant à terme ; on ne peut pas trouver d’exemple de formation de tissus plus prodigieuse. Eh bien ! „d’après les belles
DE L'INFLUENCE DE L’HYRERÊMIE SUR LA NUTRITION
recherches de Bonnet nous pouvons observer là l’hyperémie par stase la plus colossale qui puisse se voir dans le corps humain. La circulation est ralentie dans les larges espaces sanguins du placenta ; il se produit un fort œdème et des hémorragies étendues dans le tissu du placenta. D’après Bonnet. 1 embryon tire sa nourriture, pour la plus grande partie, de l’œdème et des extravasations sanguines déjà en voie de décomposition. Le restant doit également lui être fourni par le sang stagnant, qui dissout les éléments du tissu maternel.
Quand il s’agit du fonctionnement des tissus, nous sommes en présence de processus tout différents. Le travail est fourni essentiellement par l’oxydation, et il faut pour cela une circulation plus active, qui amène du sang oxygéné sans cesse renouvelé. En outre la production de travail présume l’évacuation continuelle des produits de combustion, qui exercent une action toxique et paralysante sur les organes en activité ; et là encore c’est un courant sanguin rapide et puissant qui produit les meilleurs résultats.
Je crois donc que nous pouvons émettre cette proposition : l’hyperémie fonctionnelle est active ; celle qui sert à l'histogenèse est probablement, avant tout, passive.
On ne prétend pas dire par là qu’une cellule qui tend à grandir ou à se reproduire par l’effet d’une irritation inconnue, ne puisse retirer d’un courant sanguin rapide la nourriture qui lui est nécessaire. En faveur de cette manière de voir, on peut citer d’une part, le fait que le fonctionnement de l’organe conduit à l’hypertrophie, et il s’accompagne d’hyperémie active ; d’autre part, que plusieurs des observations et expériences citées plus haut montrent que l’hyperémie active peut aussi favoriser la régénération. Mais ces faits ne sont que des exceptions et ne sont pas du tout comparables à la croissance énorme de l’embryon. Du reste nous ne savons pas si c’est pendant la phase de circulation active que les cellules grossissent dans l’hypertrophie fonctionnelle, ou si ce n’est pas pendant une phase de circulation ralentie, comme dans la seconde période de l’inflammation.
L’hypertrophie fonctionnelle présente une grande analogie
1 Bonnet, a) Ueber Embryotrophe. Deutsche med. Wochenschrift, 1809, n» 45 ;
b) Weitere Mitteil ungen üb. Embryotrophe. Deutsche med.W ochenschrift, 1902, n°S0;
c) Beitrage zur Embryologie fies Hundes. Merkel und Bonnet’ s anatomische Hefte, t. xx, 6'ie et 65e liv.
EFFETS GÉNÉRAUX DE E’HYPERÉMIE
avec l’hypertrophie inflammatoire. Dans les deux cas il y a une altération de la cellule qui précède sa multiplication et son accroissement et qui est la cause de l’hypertrophie. Et c’est ainsi que Weigert l, qui a découvert l’hypertrophie inflammatoire des tissus, a exprimé l'opinion que l’hypertrophie due à l’exercice n’est aussi qu’une conséquence indirecte de la fonction, en ce sens que cette dernière produit une altération de la cellule et que cette lésion produit l'hypertrophie.
Je pense donc que l'on peut établir un rapprochement très légitime entre l’hypertrophie fonctionnelle et l'hypertrophie inflammatoire, qui seraient liées toutes deux à l hyperémie passive. L’hypertrophie ne se produit pas pendant le travail, mais pendant des périodes de repos où il existe probablement un état sub-inflammatoire avec circulation ralentie ; cet état serait analogue à ceux qui se produisent après la décomposition de tissus de l’organisme lui-même, par exemple dans la résorption d’extravasations sanguines sous-cutanées, qui provoquent un fort œdème et de l’hyperémie. Il se produit de la fièvre et de l’albuminurie lors de leur résorption, tout comme après un fort surmenage qui a provoqué une désintégration considérable des tissus de l'organisme.
Je ne conçois pas comment l’on peut continuer à admettre toujours la théorie qui affirme qu’il est utile et nécessaire pour la nutrition d’avoir une circulation artérielle accélérée, et je crois qu’on confond toujours les conditions qui sont nécessaires au travail avec celles qui sont nécessaires à l'histogenèse. Je voudrais démontrer que cette théorie repose sur des bases bien peu solides.
Pour le travail, il faut de l'oxygène qui, par oxydation des matériaux organiques, transforme l’énergie chimique latente en chaleur et autres formes de l’énergie. Comme il se produit là des transformations de combinaisons à poids moléculaire élevé et pauvres en oxygène, en produits finaux d'oxydation, il faut que l’oxygène soit fourni en très grande abondance. Il faut donc un courant sanguin très rapide qui amène toujours de nouvelles quantités d’oxygène et qui entraîne l’acide carbonique et d'autres produits de désassimilation.
Sans doute, la formation des tissus doit employer une certaine quantité d’énergie, qui doit probablement être fournie par
1 Weigert, Neue Fragestellungen in der pathologischen Anatomie. Gesellschaft deutscher Naturforscher und Aerzte. Verhandlungen 1896. Allgemeiner Teil.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPEBÉMIE SUR LA NUTRITION
l’oxydation, puisque c'est là la source principale de l'énergie pour l’organisme humain. Mais les aliments, qui fournissent les matériaux nécessaires à cette formation, sont des substances d’une constitution chimique si complexe, que la quantité d'énergie nécessaire à leur assimilation complète doit être extraordinairement minime.
Il ne faut pas oublier que, dans tout acte de nutrition et surtout dans les phénomènes nutritifs exaltés de l’inflammation bactérienne, il y a, à côté de l’accroissement, une très notable désintégration de tissus ; car il n'y a certainement aucune maladie microbienne, suivie d’inflammation, qui ne conduise à de la nécrose, ne fùt-ce, dans les cas les plus légers, qu’une nécrose minime qui survient dans l’intérieur du corps cellulaire et qui n’est pas même reconnaissable au microscope. L’inflammation a sans doute le but de remédier à l’insulte dirigée contre l’organe et elle est provoquée par elle. La décomposition de ces parties nécrosées, qui les rend propres à être résorbées ou expulsées, ou encore employées quelque part ailleurs dans le corps, ne se produit pas par oxydation, mais par fermentation et dédoublement. Il n’est, pas dit qu’il n’y ait pas absorption d’oxygène dans cette action fermentative ci. comme dans d’autres ; mais ce n’est pas une oxydation proprement dite qui est chargée de réduire en produits solubles ces produits nécrosiques ; c’est une réduction en combinaisons organiques supérieures (albuminoïdes, graisses, etc.), pour laquelle il ne faut pas plus d’oxygène que pour l’histogenèse.
Au total, nous voyons qu’il ressort de toutes ces observations, que l’hyperémie nutritive n’a pas besoin de quantités considérables cl’oxygène pour produire les modifications qu’elle est chargée de mener à bien : il y en a en suffisance dans le sangveineux.
J’ai laissé de côté la question de savoir si. dans le corps humain, comme chez les végétaux, il peut se former des combinaisons compliquées à partir de combinaisons simples. Si c’était le cas, si par exemple l’acide carbonique était employé dans la formation des tissus, il pourrait y avoir de grandes quantités d’oxygène mises en liberté par cette synthèse. Et l’on comprendrait théoriquement, dans le cas où ce processus se passerait de cette façon, que le sang veineux pùt même avoir un pouvoir nutritif plus grand que le sang artériel. Or, nous avons vu que
'-20 -4 EFFETS GÉNÉRAUX DE L’HYPERÊMIE
les cas dans lesquels on a constaté une hypertrophie de certaines parties du corps, se rapportaient pour la plupart à des cas d’hyperémie chronique veineuse, et non pas artérielle.
En réalité, ce n’est pas tant le caractère artériel ou veineux du sang qui importe dans la nutrition, mais c'est en première ligne le ralentissement du courant avec ses conséquences. C’est l'imbibition séreuse, la migration des leucocytes, etc., qui ont pour effet de mettre les divers tissus en rapport beaucoup plus intime avec les éléments du sang, que ne le fait le cours rapide du sang artériel.
J’en reviens à l’exemple de l’embryon, qui produit peu de travail, mais qui présente un développement énorme de tissus. Or, en raison de son système circulatoire particulier, l’embryon doit se contenter d'un sang qui est bien moins riche en oxygène et bien plus riche en acide carbonique que celui de l’individu après la naissance.
Je tiens beaucoup, quitte à me répéter, à présenter ces considérations à ceux de mes confrères qui ont bien voulu admettre la valeur de l’hyperémie active, mais qui ont taxé d’extravagance et de haute fantaisie mon idée d’attribuer une action curative à l’hyperémie passive; car, disent-ils, «il va de soi» que l'hyperémie passive représente un grave trouble de la nutrition.
Il a souvent été question « d’irritation » dans ce chapitre ; sans elle il n'y ni croissance, ni régénération. Quelle est donc cette irritation mystérieuse? Je crois qu’il faut renoncer, dans l’état actuel de nos connaissances, à rechercher la nature de l'excitation qui donne lieu au développement de l’organisme et à sa croissance, car c’est là une partie de ce grand problème éternel de la vie, que les plus hauts esprits de tous les temps se sont vainement exténués à vouloir résoudre. Aussi nous contenteronsnous modestement de nous livrer à quelques considérations sur une espèce particulière de croissance, la régénération après les traumatismes, qui amène la guérison de la lésion.
On peut admettre tout d’abord que, par elle-même, la division ou l’altération des tissus est la cause de l’excitation régénératrice ; c’est là un de ces mécanismes naturels universels par lesquels un organisme semble régler automatiquement ses manifestations vitales ; mais c’est aussi recourir là à une tautologie. En outre, nous ignorons s’il n’y a pas d’autres excitants à la croissance qui agissent dans ce cas et que l’on pourrait suppléer ou
DE L 'INFLUE NC. K DE D’HYPERÉMIE SUR DA NUTRITION
renforcer artificiellement . Je me suis beaucoup occupé de cette question biologique si intéressante, et beaucoup de méditations, comme aussi des expériences faites en vain, m’ont amené à la conviction qu’en dehors de la lésion en elle-même, il n’existe pas d’excitant qui exerce son action sur tous les tissus indistinctement. C’est pourquoi je me suis adressé à un seul tissu, à savoir celui qui, d’après tout ce que nous avons vu dans ce chapitre, est le mieux étudié cliniquement, le tissu osseux. Les observations cliniques que l’on a faites depuis longtemps à l'occasion du traitement des pseudarthroses et du retard de la formation du cal, semblent avoir montré depuis longtemps que cet excitant énigmatique de la croissance peut être remplacé par des irritants chimiques et physiques simples. Ce qui parle en faveur de cette opinion, ce sont les succès indubitables obtenus, lors de la formation défectueuse du cal, par des injections d’alcool, d’acide lactique, de teinture d’iode, d’essence de térébenthine ; ou encore par l’emploi de procédés mécaniques, frottement des extrémités des os fracturés, percussion, introduction de chevilles d’ivoire.
Si l’on réfléchit bien, on verra que cette action est peut-être bien indirecte ; tous ces procédés occasionnent un nouveau traumatisme ou une nouvelle lésion des os fracturés, et nous voilà revenus à notre point de départ. D’un autre côté, tous ces procédés occasionnent une inflammation, c’est-à-dire qu’ils augmentent l’apport des matériaux nutritifs et produisent ainsi une hypertrophie inflammatoire, au sens de Weigert.
De nombreuses expériences, avec diverses autres considérations, m’ont amené en définitive à considérer l’épanchement sanguin de la fracture comme l’excitant le plus important pour la néoformation osseuse, et probablement aussi comme le meilleur aliment pour le jeune cal. Voici en effet ce que l’on sait : les fractures sous-cutanées ont comme trait caractéristique de produire de très gros épanchements sanguins; on peut considérer cette particularité comme nuisible dans certaines circonstances et l’on ne manque pas de le faire. Mais on n’a jamais donné de preuves à l’appui de cette opinion. C’est là un de ces dogmes qui traînent dans les traités et que chacun trouve évident, mais qui n’en sont pas moins faux bien souvent, et qui ne résistent pas à une critique débarrassée de préjugés.
On peut tout aussi bien admettre que l’épanchement sanguin est utile pour la guérison des fractures osseuses, car elle se pro-
EFFETS GÉNÉRAUX DE L 'HYPERÉMIE
duit. toujours sous l’influence de collections sanguines extraordinairement abondantes, répandues entre les extrémités des os et autour d’eux. Elles représentent donc les conditions naturelles pour la guérison d’une fracture.
J’ai fait l’expérience, comme bien d’autres chirurgiens, que, quand je suturais des fractures récentes dans le domaine des diaphyses, à cause d’une position défectueuse, elles mettaient beaucoup plus de temps à guérir que des fractures sous-cutanées. On a prétendu, pour expliquer ce fait paradoxal, que c’était le fait que les extrémités osseuses étaient exactement adaptées qui retardait la formation du cal. Mais aujourd’hui que nous mettons en rapport les extrémités osseuses beaucoup plus exactement qu’autrefois, grâce à l’emploi des rayons Rœntgen, nous voyons que nous n'avons nullement un retard de la formation du cal. Et cela n’arrive jamais à Bardenheuer qui, comme on le sait, s’est toujours appliqué à réduire exactement les extrémités fracturées: il dit qu’il n’a jamais eu une seule pseudarthrose sur un nombre immense de cas. Je suis absolument persuadé que ce qui causait le retard dans la formation du cal, c’est que nous avions bien soin d’évacuer soigneusement l’épanchement sanguin et d’arrêter l'hémorragie. C’est ce qui se passe aussi dans les fractures compliquées, qui guérissent également mal, même si elles sont épargnées par l’infection, car l’épanchement sanguin s’échappe par la plaie.
Il y a toute une série de procédés employés pour la guérison des pseudarthroses, qui produisent de petits épanchements sanguins dans le foyer de fracture et tout autour des extrémités osseuses, ainsi la friction énergique sous narcose et la percussion. Cela m'a frappé quand j’ai employé le procédé assez brutal de la percussion, recommandé par Thomas.
Il n’est pas rare de voir un os, surtout le tibia, présenter un fort épaississement, quand il a reçu un coup qui a produit une extravasation sanguine.
Les fractures qui ont donné lieu à des épanchements sanguins d’une abondance extraordinaire guérissent fréquemment avec formation d’un cal très puissant. Inversement, j’ai vu fréquemment la consolidation faire défaut très longtemps dans des fractures où il y avait eu un épanchement minime.
C’est à la suite d’extravasations sanguines dans les muscles que surviennent les ostéomes des fantassins et des cavaliers.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA NUTRITION
De grands épanchements sanguins provoquent également des néoformations et proliférations dans d’autres tissus conjonctifs. Ils produisent là des formations calleuses considérables ; aussi a-t-on bien raison d’éliminer le plus vite possible l’épanchement sanguin, pour éviter ce tissu induré.
Ainsi donc, nous voyons que l’observation nous enseigne que partout où existe un épanchement sanguin considérable, il se produit une néoformation considérable de tissu osseux et conjonctif.
J'ai donné pratiquement la preuve de la justesse de ces vues théoriques. J’ai pu communiquer 1 * * que j'avais réussi à amener la guérison rapide de toute une série de cas de fractures qui n’arrivaient pas à se consolider, en injectant du sang de l’individu blessé lui-même, pris dans une veine du bras. A l’heure qu’il est, je pourrais ajouter quelques nouveaux cas à ceux que j’ai publiés alors.
Je crois avoir introduit ainsi, dans la pratique, non seulement le procédé le plus naturel, mais encore le plus efficace contre ce contre-temps si fâcheux qui est le retard de la consolidation osseuse.
Peu après l’injection, le sang provoque une inflammation. La région de la fracture devient œdématiée et tuméfiée, sensible à la pression, rougit, et l’on peut constater une élévation de la température cutanée pendant plusieurs jours, soit avec des instruments sensibles, soit par la simple palpation. Nous voyons donc que cet épanchement sanguin, que nous considérons comme la cause excitante pour la production du cal, provoque une exagération de la nutrition par la production d’une inflammation.
Je crois cependant qu’on peut admettre aussi que ce sang épanché n'agit pas seulement indirectement, mais aussi directement dans la nutrition : car, vraisemblablement, les cellules jeunes du cal s’en nourrissent et l'emploient à l’œuvre de réparation.
On dit que les cellules des tissus reprennent leur caractère embryonnaire dans la régénération. Or, Bonnet a démontré dans les travaux que j’ai déjà cités, que chez les décidués, l’embryon retire une grande partie de sa nourriture des épanchements san-
1 Bier, Die Bedeutung des Blutergusses für die Heilung des Knochenbruches.
Heilung von Pseudarthrosen und verspäteter Kallusbildung durch Bluteinspritzung.
Medizinische Klinik, 1905, n08 1 et 3.
E F F K r S GÉNÉRAUX DE D’HYPERÉMIE
guins maternels chi placenta ; chez les adéciclués, on considère ce que l’on appelle le « lait utérin » comme l’aliment destiné a l’embryon ; or, Kolster 1 a trouvé que le sang extravasé des vaisseaux maternels prend une large part à la formation de ce lait. Si donc on attribue aux cellules du cal jeune des propriétés embryonnaires, il parait vraisemblable d'admettre que, comme les vraies cellules embryonnaires, elles sont capables d’absorber, par voie d’osmose ou par phagocytose, les éléments nutritifs qui leur sont offerts dans le sang épanché et de les élaborer. Il peut se trouver des conditions analogues, quand, après une ténotomie, il se forme un nouveau segment de tissu conjonctif a la place du caillot sanguin qui relie les deux moignons tendineux.
Mais ce serait une grave erreur que de vouloir étendre ces considérations à tous les tissus. La guérison d'une fracture osseuse occupe en quelque sorte une place à part ; le cal, par l'intermédiaire duquel elle se produit, est un tissu destiné à disparaître plus tard presque complètement. C'est une lésion qui ne prête nullement à la réunion par première intention au sens strict du mot. L os, pour pouvoir remplir ses fonctions, a besoin d’une substance de soutien qui lui prête un appui jusqu'au moment où il aura retrouvé sa solidité propre. C’est la masse du cal qui lui fournit cet appui provisoire, et quand il peut se passer de cette gaine, le cal est résorbé.
Au contraire, il est très désirable d’obtenir la première intention dans la grande majorité des tissus, et les épanchements sanguins empêchent dans tous les cas d'arriver à ce résultat. Ils amènent la formation d'un tissu conjonctif calleux, comparable au cal osseux, mais qui est aussi nuisible au fonctionnement des autres tissus que le cal est favorable à l’os. Voilà pourquoi l’on a bien raison, dans la règle, de se débarrasser autant que possible des épanchements sanguins.
Ce sont ces considérations qui m’ont amené à admettre, qu’en dehors de la lésion elle-même, il n’est pas nécessaire que les excitants de la régénération soient les mêmes dans tous les cas pour les tissus différents.
Je ne me dissimule pas que nous ne sommes pas arrivés, par cette modeste interprétation, à définir l’essence même de l'excitant qui détermine la croissance du cal osseux.
1 Kolster, Die Embryolrophe plazenlarer Säuger. Merkel und Bonnet' s anatomische Tiefte, t. xx, fase. 59.
DE L’INFLUENCE DE L’HYPERÉMIE SUR LA. NUTRITION
Car, lorsque j’avance que l’épanchement sanguin est excitant et matière nutritive indirectement (peut-être aussi directement), pour la formation du cal, je ne fais que répéter les mêmes faits sous une autre forme, de même que lorsque je prétends que la solution de continuité des tissus par elle-même est l’instigatrice de la régénération. Mais en définitive, presque toutes les explications que nous donnons en médecine et dans les sciences naturelles, sont du même genre et, dans un domaine aussi obscur que celui qui nous occupe, une explication due à des périphrases est cependant un progrès notable, si elle nous fait pénétrer un peu plus avant dans la connaissance des faits.
APPENDICE
DES MOYENS DE MODIFIER QUALITATIVEMENT LA COMPOSITION DU SANG DANS UN BUT THÉRAPEUTIQUE
Nous n’avons discuté jusqu'ici que la question de savoir comment nous pourrions employer, dans un but thérapeutique, le sang tel que nous le trouvons à notre disposition chez les malades, sans nous inquiéter de la qualité de ce sang. Il va sans dire que les tissus, et surtout le sang du sujet, sont fréquemment de mauvaise qualité et malades; en effet, s'ils étaient tout à fait normaux, l’individu n'aurait vraisemblablement pas été atteint d’affections telles que la tuberculose, le rhumatisme chronique et nombre de maladies infectieuses aiguës. Il serait donc d’une très grande importance que nous eussions à notre disposition des procédés permettant d’améliorer la composition du sang de façon à rendre impossible l’éclosion de ces maladies ou, tout au moins, de les guérir une fois qu’elles se seraient déclarées.
Il est évident qu’à toute amélioration de l’organisme doit correspondre une amélioration du sang. En effet, toute cellule reçoit sa nourriture du sang et il n’y a pas d'organisme sain sans un sang pur; toutefois, nous ne pouvons pas prétendre que l’amélioration du sang doive toujours précéder celle de l’organisme. Car, tout se tient dans l’organisme humain et, en définitive, il ne peut pas survenir d'amélioration du sang sans qu’il y ait excitation des organes hématopoiétiques.
Les méthodes d’investigation modernes ont toujours brillamment confirmé la justesse de l’ancienne manière de comprendre le rôle du sang, dont la qualité exerçait une influence détermi-
MOYENS DE MODIFIER LA. COMPOSITION DU SANG
liante sur le cours des maladies, surtout des maladies infectieuses et des maladies de la nutrition.
En se plaçant à un point de vue théorique, on peut estimer que le traitement idéal, dans diverses maladies, serait celui qui augmenterait la résistance et les forces défensives de l’organisme et, en première ligne, du sang, de façon à lui permettre de juguler la maladie ; c’est surtout le cas lorsqu'il s’agit d’affections qui n’ont pas une action uniquement locale, comme la tuberculose, ou qui doivent leur origine à des causes internes, comme la goutte ou le rhumatisme articulaire chronique.
Il faut ajouter que si nous pouvions obtenir une pareille amélioration du sang, nous aurions beaucoup plus de chances de succès quand nous employons nos méthodes d’hyperémie locale. C’est uniquement cette raison qui nous engage à faire figurer ce chapitre dans cet ouvrage.
L’idée d’améliorer la qualité du sang est aussi vieille que la médecine. En somme, ce n’est que dans ces derniers temps qu’elle a été reléguée à l’arrière-plan, sous l’influence des doctrines de Virchow sur la localisation de la maladie, qui amenait forcément les médecins à faire de la thérapeutique purement locale. C’est alors que, sous l’influence de Virchow principalement, les théories humorales en pathologie tombèrent en disgrâce.
Mais, actuellement, la pathologie cellulaire de Virchow commence à perdre sa suprématie et il faudrait être aveugle pour ne pas voir que plus d’un, parmi nous, recommence à admettre des conceptions humorales ; il est vrai qu’elles ont une tout autre signification que dans le temps où la vieille pathologie humorale exerçait un pouvoir tout aussi despotique que celui qu’exerçait, il y a peu de temps, la pathologie cellulaire. Cette volte-face ne diminue en rien la valeur de la doctrine ni la gloire de ce véritable grand savant que fut Virchow. La pathologie cellulaire, avec son apparence dogmatique et sa rigueur, était, telle qu’elle était représentée par son fondateur, une théorie nécessaire et utile pour son époque. Il existe peu de doctrines avant elle qui se soient montrées aussi fertiles en résultats pour la médecine et qui aient renversé plus de superstitions et de conceptions fausses. Les bases fondamentales n’en sont encore nullement ébranlées a l’heure qu’il est. Mais cela ne doit pas nous engager, par attachement a une théorie ancienne
APPENDICE
et par une orthodoxie qui n’a rien à faire là, à ne jurer que par la pathologie cellulaire, seule vraie doctrine, et à méconnaître les principes justes de la théorie concurrente, plus ancienne ; car, en définitive, toutes deux sont des théories h
La tendance actuelle, chez les médecins, est donc de recommencer à accorder beaucoup plus d'attention au traitement général. Il n’a jamais été négligé, par un grand nombre de praticiens ; qu'il me suffise de mentionner en première ligne les noms de Brehmer, Dettweiler, Winternitz, Oertel2. Plus encore que ces savants, les représentants de la médecine dite naturelle (Schweninger, Lahmann) ont toujours défendu avec vigueur, et même souvent avec exagération, le point de vue que, dans le traitement des maladies, même d’une grande partie des maladies
I On m’a souvent demandé, à cause de mes travaux qu’on estimait relever de la pathologie humorale, si je me considérais comme un pathologiste humoral ou cellulaire ? Voici ce que j’ai à répondre : en me plaçant au point de vue de l’histoire naturelle, je suis résolument un pathologiste cellulaire et un physiologiste cellulaire ; car, d’après mes connaissances actuelles, c’est la cellule qui est le seul élément vivant dans le eorps humain ; c’est à elle que se rattachent toutes les manifestations vitales et c’est elle qui détermine et qui régularise la composition des humeurs dans le corps. Ce n’est pas une raison pour diminuer l’importance des humeurs. Virchow lui-mène n’en a jamais eu l’intention ; il lient même pour possible que les humeurs jouent un rôle dans la formation des tumeurs cellulaires 1 (Virchow, die krankhaften Geschwülste. 1863, 1. 1, p. 59, 87 et 88.)
Mais on peut se demander si l’on a le droit de transporter sur le terrain de la pratique, en le considérant comme un dogme, un point de vue purement scientifique. Pour ma part, j’estime que ce serait un piètre sophisme que de vouloir prétendre, par exemple, qu’il s’agit de pathologie cellulaire pure quand on modifie les humeurs par le sérum de Behring ou par des cures diététiques. Ou encore que les procédés thérapeutiques que je décris dans cet ouvrage, soient de la pathologie ou do la physiologie cellulaire pure, parce que le sang est un tissu. On pont, bien défendre scientifiquement cette manière de voir, mais l’intelligence humaine pratique et naturelle montre que, malgré ses nombreuses cellules, le sang appartient aux humeurs. Quand nous l’employons pour des buts thérapeutiques, nous faisons un traitement qui n’est ni purement humoral, ni purement cellulaire, mais, s’il faut employer un seul mot, un traitement « hémopathologique ».
II n’est pas douteux que l’influence de la pathologie de Virchow n’ai été la source de nombreux progrès dans la pratique médicale. Sa théorie n’est point encore ébranlée par des arguments scientifiques. Mais il s’agit là d'un filon exploité à fond, d’une voie qui nous a conduits à un point où l’on ne peut plus avancer et, à mon avis, les efforts tentés en suivant cette direction ont été passablement stériles pour la médecine pratique dans ces derniers temps. Alors, pourquoi ne pourrions-nous pas nous orienter de nouveau pendant quelques temps vers la pathologie humorale, si cette direction doit nous faire avancer ? Et si plus tard un neuropalhologiste devait nous montrer de nouveaux horizons et nous faire faire de nouveaux progrès, pourquoi, je le demande, n’accepterions-nous pas une conception neuropathologique?
2 II est inutile de faire remarquer qu’il serait facile d’allonger considérablement cette liste en y faisant figurer nombre de cliniciens et de pathologistes français. (Note des traducteurs.)
MOYENS DE MODIFIER LA COMPOSITION DU SANG
dites locales., il faut tenir compte, avant tout, cle l’effet qu’on exerce sur l’organisme entier.
Dans la médecine populaire, on n’a jamais cessé de voir la panacée universelle dans l’amélioration de la qualité du sang. C’est pour cela qu’on entoure de respect, encore aujourd’hui, les médicaments « dépuratifs » et « régénérateurs » du sang.
Actuellement, on ne trouverait plus un médecin pour soutenir que les conditions hygiéniques générales : la lumière, le bon air, la nourriture, ne sont pas les plus importantes pour l’entretien et le rétablissement de la santé. Le plus important de ces trois facteurs est la nourriture, tant au point de vue de la qualité que de la quantité. Tout éleveur de bestiaux sait bien qu’à côté de la sélection judicieuse des parents, la productivité et l’amélioration des races animales sont surtout une question de nourriture. Mais ce n’est pas tout qu’une nourriture qualifiée de « bonne » pour le traitement des maladies. L’expérience nous a montré qu’il faut certains régimes pour certains maux. Nous nous intéressons surtout à ceux qui agissent, en premier lieu, sur la composition du sang. Il faut donc prendre en considération les diverses cures de privation, avant tout celle de Schroth, qui jouit d’une grande réputation, justement pour les maladies qui sont influencées favorablement par des moyens hyperémiants locaux : rhumatisme chronique et tuberculose fistu leuse des os.
Mon ami, le Dr Dittrich, à Schönberg, m’a dit avoir obtenu d’excellents résultats, dans le traitement de ces affections, en joignant à la cure de Schroth des moyens hyperémiants ; et il explique ces effets par l’accumulation du sang modifié et amélioré dans la région malade. J’ai repris dernièrement les essais de Dittrich, mais je n’ai pas encore assez d’expérience pour juger des résultats.
La ventouse scarifiée et la saignée sont des procédés qui rentrent dans la catégorie des anciens traitements employés pour l’amélioration de la qualité du sang ; ils sont tout à fait déconsidérés, à ce point de vue, aujourd’hui, dans la médecine scientifique tout au moins. Le docteur Bachmann 1 * * * *, de Harburg,
1 Bachmann, a) Der Dyes’sche Aderlass in Theorie u. Praxis. Deutsche Medi-
zinale. , 1898, n09 17-21 ; b) Weitere Erfahrungen mit dem Dyes’schen Aderlass. Ibid.
1898, nos 96-98 ; c) Eine dritte Serie von Aderlassfällen nach Dyes’scher Methode.
Ibid., 1900, n° 43; d) Heilungen v. Unterschenkel-Geschwüren und -Ekzemen durch
den Dyes’schen Aderlass. Therap. Monatsh., Avril 1900.
APPENDICE
est encore un défenseur zélé de la saignée, qui me parait donner des résultats très remarquables avec des soustractions de sangpeu considérables.
Je me suis parfois servi, avec succès, de la saignée : mais mon expérience est insuffisante pour pouvoir donner un jugement définitif. Je pense qu’en général toutes les méthodes qui se sont propagées et qui persistent pendant des siècles et des milliers d’années, renferment un bon principe.
Il est vraisemblable d’admettre que les procédés nombreux qui exercent une action générale, par exemple certains médicaments, les cures de bains, d’air, de lumière et de soleil, les changements de climat, etc., ont aussi un effet sur le sang et, par lui, sur diverses affections locales. La pratique a démontré, sans doute possible, leur influence bienfaisante. Il suffit, pour en être persuadé, d’observer une fois combien un tuberculeux avancé, atteint de fistules osseuses, non seulement s’améliore après une cure de bains de mer, mais encore comment il est débarrassé de ses souffrances locales.
Il est vrai qu’il nous manque encore une base scientifique ferme pour expliquer suffisamment ces phénomènes. C’est pour cela qu’il nous faut nous orienter vers les nouvelles expériences qui ont été entreprises dans le but judicieux de modifier le sang ou certaines parties du sang et d’en obtenir un effet curatif. Je fais abstraction des méthodes qui incorporent au sang des substances ayant une action spécifique, comme l’injection intra-veineuse de sublimé contre la syphilis et l’injection sous-cutanée de sérums spécifiques, de tuberculine, etc.
Il faut mentionner, d’abord, les expériences bien connues de Länderer1 * * * * * * *, pour guérir la tuberculose par l’injection intra-veineuse d'acide cinnamique (Hétol). Länderer pensait que ce procédé agissait en excitant la leucocytose. Les leucocytes s’assemblent autour des foyers tuberculeux et forment un rempart dense autour de la région malade ; il se forme des granulations et des
1 Zahlreiche Abhandlungen, von denen ich folgende erwähne :
Länderer, a) Die Behandlung der Tuberkulose mit Zimtsänre, 1892 ; b) Weitere
Mitteilungen über die Behandlung d. Tuberkulose mit Zimtsäure. Deutsche med.
Wochenschrift, 1893, n09 9 et 10; c) Der gegenwärtige Stand der Hetol-(Zimtsäure-)
Behandl. der Tuberkulose. Berliner Klinik, 1901, fase. 153.
Richter, Histologische Untersuchungen über die Einwirkung der Zimtsäure auf
tuberkulöse Kaninchen. Virchovo's Archiv, 1893, t. cx.xxiii.
Länderer, Neuere Erfahrungen über Hetol und Hetokresol, 1892.
MOYENS DE MODIFIER LA COMPOSITION DU SANG
vaisseaux sanguins, les fongosités sont résorbées et remplacées par du tissu conjonctif. Länderer croyait que l'effet de l’acide cinnamique consistait dans la production d’une leucocytose et d'une inflammation aiguë autour des 'foyers tuberculeux.
Länderer a été suivi par de nombreux imitateurs dont je ne nommerai que quelques-uns. Lœwy et Richter 1 firent des expériences sur des animaux en pratiquant des injections intraveineuses de substances leucotactiques, telles que la pilocarpine et des substances analogues aux albumoses, surtout de la spermine ; ils constatèrent un effet favorable sur la marche de l’infection artificielle.
Hahn2 a démontré que le sang des animaux et des hommes chez lesquels on avait provoqué une hyperleucocytose par l’injection de substances leucotactiques, présentait un pouvoir bactéricide plus fort que le sang normal.
Comme il semblait résulter de ces recherches que l’hyperleucocytose n’avait pas seulement un effet curatif pour la tuberculose, but que recherchait Länderer, mais aussi des résultats favorables dans les infections bactériologiques de toutes sortes, von Mikulicz3 l’employa pratiquement pour préserver l’organisme humain contre les infections septiques, après des opérarations dangereuses, surtout après les laparotomies. Comme substances leucotactiques, il employa l’acide nucléinique qu’il injectait quelque temps avant l’opération. Il croit avoir obtenu des résultats favorables avec ce procédé, tout au moins pour les opérations abdominales difficiles, qui présentent toujours un danger d’infection.
On a beaucoup compté sur ces traitements excitant les leucocytoses. après les résultats favorables, en apparence, obtenus sur l'homme et l’animal. Mais, d’autre part, cette méthode a de nombreux contradicteurs. Goldscheider et Jacob4 ont fait des expériences semblables à celles de Lœwy et Richter : ils arrivent à la conclusion « que la production artificielle de l’hyper-
1 Löwy u. Richter, Ueber den Einfluss von Fieber und Leukocytose a. d. Verlauf v. Infektionskrankheit. Deutsche med. Wochenschrift. 1895, n° 15.
2 Hahn. Ueber die Steigerung der natürlichen Widerstandskraft durch Erzeugung von Hyperleukocytose. Archiv für Hygiene, 1897, t. xxviit, p. 312
3 v. Mikulicz, Versuche über Resistenzverminderung des Peritoneums gegen Infektion bei Magen - und Darmoperationen. Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 33e congrès, 1904, t. ij, p. 26.
4 Goldscheider u. Jacob, Beitrag zur Lehre von der Phagocytose. Fortschritte der Medizin, 1895, xm* année, supp., p. 357.
APPENDICE
leucbcytose n'aura guère d'utilité pour la thérapeutique chez l'homme ». Ils estiment aussi que le changement artificiel des conditions de la leucocytose n’est pas tout à fait sans danger. En tout cas, il s’agit ici de pures expériences qui, jusqu’à présent,, n’ont rien démontré de certain pour la guérison des maladies chez l’homme.
Il est très intéressant de noter que, dans ce cas aussi, la pratique a devancé la théorie en ce sens que d’anciens remèdes, tels que les révulsifs, ont une action tout à fait semblables. Sans aucun doute, le séton, le cautère, le fer rouge et autres procédés analogues, produisaient non seulement de l’inflammation et de la suppuration à l’endroit de leur application, mais encore une hyperleucocytose dans toute la circulation, et même beaucoup plus énergiquement peut-être que les procédés modernes cités plus haut. C’est, de cette façon que nous pouvons nous représenter l’action à distance inexplicable de ces traitements — le révulsif était appliqué contrairement au dérivatif en un point éloigné du foyer morbide — qui les fit rejeter comme inefficaces. A vrai dire, il n’a pas été du tout prouvé que ces moyens n’agissaient que par l’hyperleucocytose et non pas par d’autres processus. Aujourd’hui, on est trop disposé à exagérer l’importance et à généraliser les résultats de recherches microscopiques et bactériologiques trop spéciales qui ont, souvent tout le caractère de la science de cabinet, comme nous l’avons déjà fait, remarquer plusieurs fois.
Les savants d’aujourd'hui ont la mémoire courte. Autant que ma connaissance de la littérature me permet, de le dire, ces méthodes ne sont pas signalées quand il est question de la production de l’hyperleucocytose générale. J’ai engagé Plaskuda 1 et Göbel 2 à entreprendre la réhabilitation de ces anciens traitements.
Au cas où l’interprétation de l’effet curatif de l’hyperleucocytose se confirmerait, on en devrait conclure encore, que ce devrait être le devoir du médecin de respecter les méthodes qui persistent pendant des milliers d’années.
Se plaçant à un nouveau point de vue, Heile 3 croit pouvoir
1 Plaskuda, Einige alte Behandlungsmethoden in moderner Beleuchtung. Thèse inaugurale, Greifswald, 1903.
2 Göbel, Ueber die hyperleukocytoseerregende Wirkung hautreizender Mittel.
Med. Klinik, 1906, n° 1.
MOYENS DE MODIFIER LA COMPOSITION DU SANG
augmenter l’effet de la leucocytose en soumettant des animaux aux rayons Rœntgen. Les leucocytes se décomposent alors, comme il résulte des expériences déjà citées de Heineke, et les enzymes qui y sont fixés, s’en séparent alors, d’après l’avis de Heile, et amènent la destruction des bactéries.
D’autre part, nous voyons que dans les infections aiguës, l'organisme se débarrasse des germes infectieux introduits, parun effort puissant qui se traduit par certains symptômes, que nous réunissons et désignons sous le nom de fièvre.
Depuis qu’on est revenu à l’ancienne idée de considérer la fièvre comme un procédé de réaction utile de l’organisme, on s’est efforcé d’utiliser une fièvre artificielle, dite « curative » pour se défendre de la maladie. Les premières expériences avaient le défaut de ne reproduire qu’un des symptômes de la fièvre : l’augmentation de la température. Buchner 1 produisit une véritable fièvre chez l’animal par l’injection d’une émulsion stérilisée de bacilles encapsulés de Friedländer, et il guérissait ainsi les animaux d’une infection charbonneuse sûrement mortelle 2. Je crois avoir été le premier qui ait réussi à déterminer de parti pris, chez l’homme malade, la fièvre avec tous ses symptômes. J’ai provoqué la fièvre par une injection intra-veineuse de sang hétérogène (sang de mouton). J’ai profité des anciennes expériences sur la transfusion du sang des animaux, qui avaient été entreprises à tort dans l’intention de remplacer le sang de l’homme par celui d’une espèce étrangère : nous savons maintenant par Landois et Rordet, que le sang transfusé est décomposé instantanément par le récepteur. J’évitai les fautes de l’ancienne transfusion, je dosai minutieusement le sang et je tins compte, lorsque les injections se répétaient, des propriétés hémolytiques nouvellement acquises par le sang du récepteur vis-à-vis du sang hétérogène. On produit artificiellement, par la transfusion animale, une maladie infectieuse fébrile aiguë et régulière, qui a tous les symptômes de la fièvre naturelle, à savoir : 1° frisson et élévation de la température ; 2° augmentation de la destruction de l’albumine et des échanges intra-organiques, produite par une décomposition du sang qui, vraisemblablement, à son tour, a un
1 Buchner, Ueber Hemmung der Milzbrandinfektion und über das aseptische Fieber. Berliner Min. Wochenschrift, 1890, n° 10.
2 Bier, Die Transfusion von Blut, insbesondere von fremdartigem Blut, und ihre Verwendbarkeit zu Heilzwecken von neuen Gesichtspunkten aus betrachtet. Münch, med. Wochenschr., 1901, n° 15.
APPENDICE
effet destructif sur les bactéries ; 3° après le stade d’élévation de la température, augmentation de l’appétit et de la quantité de nourriture ingérée. Le processus entier présente donc tous les caractères d’une maladie infectieuse aiguë. Il se forme de l’agglutinine et de l’hémolysine pour les globules sanguins hétérogènes et le sang étranger : il y a une tuméfaction aiguë de la rate, et même de l’albuminurie et de l’hémoglobinurie, après l'emploi d’une grande quantité de sang hétérogène ; mais, avant tout, il se produit une forte hyperémie dans les régions malades (même dans les cas d'affections chroniques). Ce dernier symptôme imite exactement ce qui se passe dans une maladie infectieuse aiguë, car dans la pneumonie il existe une forte hyperémie du poumon (au moins avant l’hépatisation) ; dans la péritonite. une forte hyperémie de la séreuse abdominale ; et dans la scarlatine et la variole, une forte hyperémie de la peau.
Les symptômes accessoires pénibles de diverses maladies infectieuses aiguës ne manquent même pas ; il y a souvent des vomissements, des douleurs dans le sacrum et le dos. des éruptions cutanées, de l’herpès et de la diarrhée.
Sauf dans deux cas, je n’ai pratiqué la transfusion du sang que dans des cas désespérés et dans quelques cas très graves (le lupus incurables. J’ai constaté une amélioration frappante d’une phtisie pulmonaire des plus graves. Mon collègue de médecine interne, qui contrôlait les malades, fut extrêmement surpris, dans un cas, de la régression incroyable des lésions pulmonaires graves, manifestées par des symptômes objectifs, et de l’amélioration de l'état général. Dans le lupus des croûtes se formèrent sur la partie atteinte, et, au-dessus d’elles, une formation épidermique se produisit sur les ulcérations, de sorte qu’on pouvait les estimer guéris. Malheureusement on n’a pu obtenir dans aucun cas une guérison durable du lupus. Il se montra rapidement une récidive après la suspension du traitement. Il est vrai qn’il s’agissait de cas désespérés.
Dehio 1 a fait plus tard des expériences semblables par d’autres procédés, mais avec les mêmes idées que moi. Au début il se servait, pour produire la fièvre, de protéines bactériennes, ensuite d'albumoses d'après le procédé de Matthes et Krehl. Il
1 Dehio, Ueber [Heilwirkungen des künstlich hervorgerufenen Fiebers bei verschiedenen Krankheiten. Therapeutische Versuche. Verhandlungen des Kongresses f. innere Medizin, t!l0 congrès, 1904, p 478.
MOYENS DE MODIFIER LA COMPOSITION DU SANG
injectait ces substances sous la peau. Il observa aussi l'effet favorable. sur le lupus, de cette maladie infectieuse fébrile artificielle, qui ressemble beaucoup, d’après sa description, à celle que produit le sang hétérogène. Sur quatorze malades, il en guérit sept: il faut ajouter qu’il raclait en outre les ulcères avec la curette. Ces expériences ne sont donc pas tout à fait concluantes. Il cite trois cas où la guérison persista de six mois à un an. Il est à craindre, d'après la courte durée de cette observation, qu’il ne se soit produit une récidive, comme dans mes cas, que je considérais comme guéris. Dehio a pu prouver de même l’influence favorable des injections pour d’autres maladies infectieuses.
L’infection par les albumoses se distingue de l’infection par le sang hétérogène, par le fait que la première devient de plus en plus faible après chaque nouvelle injection, ce qui correspond au mode de pénétration, par voie sous-cutanée, tandis que la dernière devient toujours plus forte, ce qui est dû à la pénétration directe dans la circulation et à l’accroissement continuel des propriétés hémolytiques du sang récepteur.
Depuis quatre ans, j’ai abandonné presque complètement mes expériences sur l’injection du sang hétérogène, parce que j’avais à terminer d’autres travaux pressés, et parce que depuis mon arrivée à Bonn, je me suis trouvé dans d’autres circonstances et en présence de nouvelles obligations.
Cependant les observations faites sont si intéressantes, qu’il était nécessaire de faire de nouvelles recherches. Je fais expérimenter actuellement cette question par un de mes assistants.
L’emploi du sang hétérogène est beaucoup plus compliqué que celui des albumoses. Mais il présente l’avantage, que l’effet n’en diminue pas, mais au contraire augmente par l’usage répété. Dans la suite on pourra sûrement simplifier la technique, par exemple en suivant ce procédé : on retire, avec une seringue, du sang d’une veine cutanée de l’animal, on le conserve aseptiquement et on le défdirinise par la congélation. De cette façon on a toujours sous la main une certaine quantité de sang décomposé, aseptique, qui produit les symptômes recherchés de la transfusion aûssi bien que du sang frais et qui a l’avantage d’être d’un emploi pratique.
Je sais très bien que ce chapitre est le moins étudié et le plus incomplet de tout cet ouvrage. On le comprendra facile-
APPENDICE
ment du reste, en réfléchissant que, d'une part comme chirurgien, je ne possède pas l’expérience nécessaire dans la question, et que, d’autre part, nos connaissances sur ce point sont assez rudimentaires et que presque tout reste à faire. La pratique, il est vrai, a démontré indubitablement l’efficacité de diverses substances exerçant une action générale et améliorant le sang. Les recherches théoriques par des expériences sur les animaux, et un petit nombre d’observations faites sur l’homme, nous font espérer que nous pourrons obtenir de bons résultats par des procédés qui modifient le sang dans un but déterminé ; mais quand je disais, au début de ce chapitre, que, théoriquement, le traitement général était le traitement idéal pour certaines maladies que nous traitons actuellement localement, il faut bien avouer que, pratiquement, cet idéal n’est encore atteint en aucune manière. Je choisirai comme exemple la tuberculose chirurgicale. Car, avec un traitement général, nous n’obtenons jamais dans cette affection les brillants résultats que nous observons avec la thérapeutique locale, même si le traitement général est dirigé avec toute l’habileté et toute la compétence voulues. Et pourtant la tuberculose est justement l’affection pour laquelle on a préconisé dans ces derniers temps le traitement général suivant la méthode de Brehmer.
