LAROCHE

Dans son étude sur «L'action freinatrice de l'hormone oestrogène sur l'hypophyse antérieure», ZONDEK montre qu’expérimentalement, la folliculine à fortes doses donne chez le rat et le coq un blocage de l’hypophyse et une inhibition de l'hormone de croissance et de l'hormone gonadotrope, avec de plus, dans les administrations prolongées, une tumeur hypophysaire (dans 84 % des cas). De plus, chez la femme non castrée, la folliculine à forte dose retarde la menstruation et produit une aménorrhée artificielle temporaire.

B) CLINIQUEMENT, des syndromes d’hyperfolliculinisme se rencontrent dans diverses circonstances. Les cas les plus typiques correspondent à des tumeurs du parenchyme folliculo-sécrétoire de l'ovaire (tumeurs de la granulosa ou follicule de Graaf). Ces tumeurs souvent très petites se rencontrent le plus souvent entre 40 et 50 ans. Elles ont été surtout étudiées par VARANGOT, MEYER, POCKERTY, v. KABLER, SCHROEDER, MOULONGUET, HARBE.

Ces tumeurs déterminent souvent des perturbations menstruelles, une hyperplasie de l'endomètre et des hémorragies. Parfois des troubles de type hyperfolliculinique surviennent si longtemps après la ménopause chez des femmes avec ovaires complètement atrophiés (NOVAK, EMMEI YUl), que l'on doit admettre une autre source d’oestrogène que l'ovaire. C'est d’ailleurs le même genre de phénomène que l’on rencontre parfois chez des femmes castrées (Guy LAROCHE, SIMONNET). Il semble que dans de tels cas l'étiologie de l’hyperfolliculinisme est à mettre sur le compte de la cortico-surrénale.

C) LE SYNDROME HYPERFOLLICULINIQUE (d’après Gilbert-Dreyfus). Le terme «hyperfolliculinie» d'abord employé par SEGUY dans un sens strictement gynécologique (1936) a surtout été utilisé par GILBERT-DREY- FUS pour désigner une série d'observations où l'on voit des manifestations extra-génitales évoluer, de façon rythmique en corrélation avec le cycle ovarien, et coïncider avec des signes neuro-végétatifs, une congestion pelvienne et surtout une congestion mammaire anormalement intenses, qui souvent cèdent à la lutéinothérapie ou à l'action de l'hormone mâle, mais que les injections de folliculine aggravent à coup sûr.

Ce syndrome se traduit ainsi par des phénomènes congestifs (voire hémorragiques), spasmodiques, psycho-végétatifs et métaboliques, liés aux propriétés physiologiques et pharmaco-dynamiques des substances ocstrogènes.

Ces phénomènes se présentent symptomatiquement sous une forme génitoparagénitale, et sous une forme générale. La forme génito-paragénitale est

éminémment congestive tandis que la seconde plus variée, offre diverses mMmanifesiations :

a) psycho-végétative (émotivité, irritabilité, insomnie, hyperactivité physique désordonnée, dépression psychique, instabilité caractérielle et vaso-motrice, céphalées, vertiges, palpitation, parfois signe de Chvostek transitoire, engorgement thyroïdien, type parabasedowien),

b) manifestation de rétention aqueuse tissulaire (ballonnement, gonflement des tissus pelviens, soif augmentée et baisse de la diurèse, obésité de type spongieux *)

L'Hyperfolliculinie dans le Syndrome de Morgagni

Si l’on ne considère que des auteurs comme HENSCHEN, MELLGREN, et leur école, on est évidemment étonné de la quantité de syndromes de MOR- GAGNI rencontrés chez les femmes ménopausées et, comme eux, on arrive inévitablement à ranger cette affection dans ce qu’ils appellent les «syndromes de ménopause». Evidemment, l'affection qui nous intéresse est à cette période de la vie plus fréquente (disons plus souvent décelée) que chez la femme jeune. La littérature abonde pourtant en cas rencontrés chez la femme jeune ; souvent ces cas sont moins nets, moins développés, mais il semble que ce caractère seul d'affection devenant de plus en plus nette avec l’âge nous oblige à considérer le syndrome comme un lent processus, et qui se forme dans la jeunesse, puisqu'il évolue et se développe avec les années D'ailleurs en général on ne rencontre que l'hyperostose seule chez les jeunes ; les signes associés se développent lentement, secondairement et progressivement. Dans la publication de KNIES et LE FEVER, une mère et ses 3 enfants présentent l’'hyperostose frontale interne. Chez la mère qui a dans les 40 ans, l'hyperostose frontale est nette, et on rencontre chez la malade des troubles ovariens. La fille âgée de 16 ans présente une hyperostose endofrontale isolée à peine formée, alors que chez sa petite sœur âgée de 13 ans on ne peut constater qu'une ébauche d'épaississement osseux interne du frontal.

*) À ces manifestations essentielles (congestives, neurovégétatives, hydropexiques, comme les appelle GILBERT-DREYFUS) et qui constituent le fond commun du syndrome S'ajoutent des troubles d'aspect polymorphe conditionnés par le terrain sur lequel le syndrome évolue. Ces troubles frappent en général :

1) les muqueuses (pseudo-conjonctivité, pseudo-laryngite, pseudo-angine, congestion nasale. épistaxis, coryza, toux spasmodique)

2) l'appareil respiratoire (asthme, poussée évolutive ou hémoptoïque chez une tuberculose)

2) l’appareil digestif (modification de l'appétit, spasme colique, constipation, diarrhée, crise hépato-vésiculaire) , 4) la peau (urticaire, oedème de Quincke, poussée d’herpès, d'eczéma, de psoriasis,

de purpura) s 5) le cœur et les vaisseaux (algies précordiales, extra-systoles, troubles vaso-moteurs,

accidents de décompensation)

6) les articulations (poussée rhumatismale, hydarthrose)

7) le rein (congestion rénale, hématurie) |

8) le système nerveux (migraines, crises d'épilepsie chez une comitiale, anxiété chez une psychasthénique, tétanie). (GILBERT DREVFUS).

Il convient de signaler encore des phénomènes allergiques (hyperérgiques) et dont

l'origine est à mettre sur le compte de l’hyperfolliculinie,

KNIES et LE FEVER déjà en 1941 s'insurgaient contre cette, soit disant opinion générale, selon laquelle les modifications crâniennes constatées dans le syndrome de MORGAGNI doivent être mises sur le compte de la ménopause. Ils estiment qu’en général le début de l'hyperostose se rencontre, en principe, avant la trentième année déjà et celà dans les deux sexes. Les auteurs ne vont pas jusqu’à affirmer le rôle capital de l'ovaire dans la pathogénie, mais signalent que sa participation semble importante. Ils ont rencontré chez 23 femmes atteintes de syndrome de Morgagni, des interventions sur les ovaires dans les antécédents. Or on sait, que de tels troubles sont rarement conditionnés par de l’hypofolliculinie, mais qu'ils sont la plupart du temps les signes caractéristiques de syndromes hyperfolliculiniques.

William KLAER, montre pareillement, dans une revue danoise, la fréquence de l'hyperostose chez la femme jeune et la prédominence des troubles ovariens, sans toutefois, lui non plus, vouloir affirmer davantage.

Une femme dont il rapporte l'observation était aménorrhéique ; elle présentait une nette hyperostose, sans signes associés, et avait 29 ans. Une autre âgée de 23 ans avait de nets troubles endocriniens associés à l'hyperostose. Une troisième de 43 ans avait en plus de son hyperostose frontale interne, un myofibrome utérin et une métrite chronique. Dans ce dernier cas, il est évident que l’hyperfolliculinisme saute aux veux. Nous savons d’ailleurs, comme nous l'avons vu plus tôt, que le fibrome tout en étant une manifestation capitale d’hyperfolliculinisme, est en même temps une sorte de garantie pour l'organisme et le préserve de troubles plus graves.

CHAVANY dans son observation rapporte le cas d'une femme de 60 ans hystérectomisée déjà à 38 ans pour une métrite hémorragique. Cette femme présentait un syndrome de MORGAGNI net, et son opération datait de plus

de 20 ans. La métrite hémorragique elle aussi est une manifestation de l’hyperfolliculinisme.

D'ailleurs les interventions sur les ovaires ou sur l'utérus sont loin d'être rares chez les malades et elles sont dues en général à l'hyperfolliculinie. Le syndrome de MORGAGNI ne s'est pas développé par après, comme s'il était une conséquence de la castration, de la ménopause ou d’une hypofolliculinie car on retrouve en général chez les malades de nouvelles manifestations d’excès d'oestrogènes. Il semble, comme nous le verrons plus tard, que les oestrogènes ne se forment pas uniquement dans les ovaires, car on rencontre souvent chez la femme castrée un taux élevé d'oestrogènes dans les urines ou dans le sang. La cortico-surrénale, comme l'ont montré les travaux récents, est aussi capable d'élaborer de telles substances ; de plus on pourrait se demander s’il ny aurait pas une sorte de formation de substances oestrogéniques un peu dans divers organes et ceci par une dégradation ou une action métabolique se faisant au dépend du cholestérol qui possède une structure chimique voisine et dont le taux est souvent plus élevé dans les syndromes de

MORGAGNTI. Chez l'homme cette question est surtout importante, nous y reviendrons dans la suite.

Signalons encore dans les observations de MATHIEU-SAMSON le cas d’une femme de 32 ans qui présentait à côté d'un syndrome de Morgagni fruste (adiposité à 90kg, pas de virilisme, hyperostose frontale interne moyenne) des manifestations hyperfolliculiniques surtout nettes lors des menstruations qui étaient pénibles et accompagnées de céphalées et de malaises (délires, insomnies).

GIROIÏRE et LEMAIRE rapportent un syndrome de MORGAGNI chez une femme qui a dû être hystérectomisée pour troubles ovariens et cela avant 33 ans. La malade présentait de plus une maladie de Basedow.

LUCHERINI rapporte un cas avec néoplasme de l'ovaire, et dans les nombreux cas énumérés par ROSSIER et SECRETAN on note très souvent dans les antécédents des malades ou dans les troubles actuels, de nombreuses formes de troubles traduisant un accroisement du taux de la folliculine (affection gynécologique, règles irrégulières, règles prolongées, règles douloureuses, aménorrhées, crises d’épilepsics et règles irrégulières, puberté précoce avec règles irrégulières et stérilité, dysménorrhées). Nous retrouvons des faits pareils dans les observations de la plupart des auteurs (HERSON, MUSSIO- FOURNIER, PENDE, CHAVANY, GIROIRE, BERT et GODLEWSKI, MOO- RE, DELMAS-MARSALET, CARR, MOLLARET).

Le Syndrome de Morgagni et la Menopause

Les auteurs scandinaves et tout spécialement HENSCHEN (1936, 1937, 1938, 1944), ont estimé que la triade constituée par l'obésité, le virilisme et l'hyperostose interne de l'os frontal (hyperostose concentrique et symétrique) formant un syndrome uniforme, le syndrome de MORGAGNI, était le plus souvent rencontrée chez la femme, après la ménopause. Ils ont été ainsi amenés à considérer cet ensemble comme une variante de l’«habitus cushingoïde » ménopausal (virilisme et obésité) et donc comme une des affections constituant ce qu'ils ont appelé les «syndromes de ménopause ». (HENSCHEN, MELLGREN, JACOBSON, NIELSEN, LOUW|.

Le syndrome de MORGAGNI est en effet relativement fréquent chez la femme et se rencontre dans une plus forte proportion aux environs de l’âge critique. Henschen estime que ce syndrome est même plus fréquent que l’habitus cushingoïde ; il rencontre en effet le premier jusque dans 40 % des ménopauses. L'auteur signale aussi la fréquence de l’ostéoporose qu'il rencontre dans 42,2 % des syndromes de Morgagni, alors qu’elle était nettement plus rare (28,1 %) dans l’habitus cushingoïde. (Ceci correspond d'ailleurs très bien à la théorie folliculinique, car on sait bien l'action ossifiante de cette hormone). Henschen, tout en maintenant très fermement la notion de ménopause, est cependant frappé par les cas de syndromes de MORGAGNI rencontrés chez la femme jeune et les rares cas masculins (IVENSEN, KIRK, ANDERSEN, CAMPOS). Il estime qu'il convient avant tout de voir dans tout cela un trouble endocrinien. D'ailleurs les troubles osseux du crâne, comme le montre HENSCHEN, se rencontrent à diverses périodes de la vie (ostéophytes de grossesse, acromégalie, acromégaloïdisme).

Ce qui détermina avant tout HENSCHEN à ranger le syndrome de Morgagni dans les syndromes de ménopause a été la ressemblance qu'offre la triade avec le syndrome particulier décrit en 1921 par ACHARD et THIERS et qui se caractérise par le virilisme, l’adiposité (= habitus cushingoïde, par analogie avec la maladie de CUSHING) ; cette affection se rencontre surtout chez la femme à la ménopause ou après ovarectomie. Elle était souvent associée au diabète (diabète des femmes-à-barbes d'ACHARD et THIERS), à des troubles surrénaliens (RAAB, KOSMALA, THIERS, ACHARD, MELLGREN, CUSHING, BROSTER, BERBLINGER, KOLDE, KAPLAN, von LUCADOU, KRAUS, MOLENA, LIEBEGOTT, VINES, SUDDS, GELLERSTEDT, RAS- MUSSEN, CROOKE, ECKERS).

L'ÉTUDE PHYSIOLOGIQUE DU CLIMATÈRE montre d'ailleurs que dans ce phénomène biologique il n'y a pas qu'une chute totale de la folliculine, mais que la question est plus complexe. Cette période qui survient entre 45—50 ans se divise en plusieurs étapes. Il y aurait d’abord une phase hyperfolliculinique, puis une phase hyperprolanique avec entre les deux une phase hypofolliculinique. La première phase (hyperfolliculinique) ou polyhormonale (Zondek) se caractériserait par une hyperproduction de folliculine. MARANON considère cet excès hormonal, comme consécutif à la formation de kystes ovulaires non complètement mûrs ; c’est le déficit de corps jaune qui accroîtrait encore davantage la production de la folliculine à cette période, car elle ne serait plus inhibée. Cette phase expliquerait quelques troubles des dernières menstruations, et surtout les métrorrhagies. Il semble qu'il faille aussi imputer à cet hyperfolliculinisme, l'augmentation de l'érotisme que l’on rencontre parfois au début de la ménopause et qui a inspiré quelques poètes (BYRON). Cette première phase d’hyperfolliculinisme ou plutôt d'hypolutéinisme n'est pourtant pas constante et manque souvent. Elle est directement remplacée par la seconde phase, celle de l'extinction ovarienne. Dans le syndrome de MORGAGNI, on sait que si l'affection a été décelée à la ménopause, elle ne date pas nécessairement de cette époque.

Mais, il n’est pas impossible que l'état antérieur ne s’accentue rapidement sous l’action précisément de cette première phase de la ménopause qui est une phase hyperfolliculinique. Le processus est alors le même que celui vu antérieurement. La ménopause, par le déséquilibre endocrinien qu'elle crée souvent, accélère aussi un processus plus ou moins latent et le rend visible. En effet, la radiographie systématique dans les troubles endocriniens (radio de crâne) a montré la fréquence des hyperostoses sur la face interne des os frontaux et cela sans que des symptômes associés soient visibles. Cette fréquence est surtout forte chez la femme jeune. La ménopause, développant, ce qui est fort possible, les troubles associés (virilisme. adiposité) permet ainsi à la triade de se constituer d'une façon définitive. Le processus depuis longtemps en marche et régulièrement entretenu par une hyperfolliculinie durable ne fait que s’accélérer quand la lutéine ne l'inhibe plus et que l'état de déséquilibre général favorise un plus rapide développement.

D'autre part, si, comme il faut bien l’admettre chez l’homme, et comme le prouvent les dosages, la production de substances oestrogènes peut se faire en

dehors de l'ovaire (soit dans la cortico-surrénale, ou au dépend de substances de type «cholestérol » par une sorte de dysmétabolisme), à ce moment la ménopause ne semble pas intervenir directement et l'affection évolue indépendemment de ce phénomène biologique. Ce qui semble bien montrer que l'hyperostose frontale d'abord solitaire, puis devenant un symptôme capital de la triade est en somme une manifestation longue et continue, c’est le syndrome de Morgagni chez l'homme. En effet chez lui, l'hyperostose se rencontre à tous les âges, mais le syndrome ne se constitue que lentement.

En somme si le syndrome de MORGAGNI se rencontre avec une particuhère fréquence à l’époque de la ménopause c'est surtout et avant tout parce qu'il ne peut pas bien se manifester auparavant, et qu'il lui faut un «temps matériel» pour évoluer. L'hyperfolliculinie date du jeune âge et persiste en général. L’hyperostose frontale, en tant que symptôme isolé précède de loin les autres troubles que le terrain favorable du déséquilibre ménopausien peut accélérer, mais pas forcément (cas masculins). Dans certains cas, il n’est pas impossible que la phase folliculinique de la ménopause ait une influence en précipitant les phénomènes. Quoiqu'il en soit, il ne semble pas exact de considérer le syndrome de MORGAGNI comme une affection de la ménopause, ni comme un syndrome de ménopause.

Le syndrome de MORGAGNI, n'est que le stade terminal d'un long procéssus à la base duquel il semble que l’on doive mettre l'hyperfolliculinisme.

La théorie émise par WARTER et ses collaborateurs et que nous venons de développer nous a permis du moins jusqu'ici, d’édifier un ensemble logique et biologiquement très concevable. Nous avons vu que cette théorie explique la. pathogénie du syndrome .de MORGAGNI chez la femme et sa particulière fréquence chez ce sexe. Elle permet aussi de concevoir une pathogénie du syndrome de MORGAGNI chez l’homme, ce que nous allons voir dans la suite.

Le Syndrome chez l’homme

Si l'ovaire synthétise les oestrogènes et la progestérone et les testicules la testostérone, la cortico-surrénale, à côté des stéroïides humoraux (métaboliques) produit encore des stéroïdes tissulaires, principalement des androgènes mais aussi de la progestérone et des oestrogènes.

Il est ainsi fort possible que dans le syndrome de MORGAGNI, toute la portion de folliculine ne provienne pas uniquement de l'ovaire, mais que la cortico-surrénale y apporte, du moins dans certains cas, sa contribution. Ceci semble être surtout le cas dans les syndromes de MORGAGNI chez des femmes castrées ou présentant une atrophie des ovaires.

Les études cliniques semblent apporter à cette façon de voir une assez importante contribution et cela en montrant que chez l'homme ces syndromes s'accompagnent le plus souvent d'un hypogénitalisme, d'une atrophie des gonades et d'une féminisation de l'aspect extérieur.

Comparativement, citons quelques cas particuliers, d'ordre totalement différent, où il semble bien qu'une action féminisante extra-génitale soit condi-

tionnée par une activité de la corticosurrénale. Il convient de mentionner tout d'abord les cas de tumeurs féminisantes de la cortico-surrénale qui après leur ablation rendent en général aux hommes qui en étaient atteints un aspect viril normal.

De plus, dans les cas de gynécomasties on rencontre très souvent un abaissement du taux des 17-cétostéroïdes dans les urines et la présence habituelle de quantité anormalement élevées de prégnandiol (DECOURT, JUPEAU, MICHARD, JAYLE, DOUMIC). D'ailleurs, la forte dose d'oestrogènes de syn- {hèse entraîne fréquemment un développement des glandes mammaires. Dans ces cas, il s’agit la plupart du temps d’un excès d'oestrogène et d'une insuffisance d'androgène, conduisant l’un et l’autre à un abaissement du rapport : androgène oestrogène

Revenons aux syndromes de MORGAGNI. Chez l'homme où cette affection est rare, elle s'accompagne souvent, comme le montrent les cas publiés, de troubles génitaux de type hypo. Justin BESANÇON et CHEVALLIER rapportent ainsi le cas d’un homme avec très forte atrophie du pénis et testicules absents. Le malade avait un aspect extérieur de «vieille femme» avec une peau lisse et glabre. Le cas rapporté par LUCHERINI concerne un homme de 60 ans. L'auteur met nettement en vedette l'hypogénitalisme du malade. Ce dernier avait un aspect eunuchoïde. Le testicule droit était absent et le gauche se devinait à peine dans le canal inguinal. Le malade d'ABELY et DELMONT avait passé par une phase d’impuissance. Celui que présentent HUET et STREM avait 16 ans et montrait un net hypogénitalisme associé à des troubles du développement statural. Dans une publication récente Henschen (1950) rapporte 6 cas avec atrophie testiculaire.

Si dans le syndrome de MORGAGNI de l'homme, la participation de la cortico-surrénale dans la production d'’oestrogènes n'est pas absolument prouvée, il est pourtant à signaler comme l’a montré MELLGREN qu'en général on ne rencontre pas d’atrophie cortico-surrénalienne, mais que dans tous les cas observés par cet auteur (hommes et femmes) le cortex est nettement augmenté ainsi que le poids de la glande (de 15 à 30 %). Comme l'a montré WARTER dans une étude sur les 17-cétostéroides faite en collaboration avec MOISE et SCHWARTZ, le taux de ces substances (dans l'urine) s'est montré 5 fois diminué dans 6 cas examinés, chez des femmes avec syndrome de MORGAGNI. Cette diminution doit sans doute se retrouver chez l’homme. Elle n'est pas sans influence sur le rapport androgènes |

Les quelques cas rencontrés et dont nous avons cité des exemples, frappent surtout par l’hypogénitalisme des malades (atrophies testiculaires, absence de testicules, cryptorchites, impuissance). Il semble bien que les cas masculins de syndromes de MORGAGNI, ne soient pas en contradiction avec la théorie

mise au point par WARTER, BLOCH et MOISE et dans laquelle l'hyperfolliculinie de l'individu serait de primum movens.

Résumé de la Théorie hyperfolliculinique

À la base de l'hyperostose frontale interne et du syndrome de MORGAGNI se trouverait l'hyperfolliculinie. Cette dernière se manifeste par divers troubles (génitaux et généraux) et donne naissance, chez la femme encore jeune à un épaississement interne de l'os frontal qu'il convient de considérer comme une sorte d'os «folliculinique». Ainsi naîtrait l'hyperostose. Elle se rencontrerait tout d’abord isolée. L'action de l'hyperfolliculinie se continuant, produirait une réaction de l’hypophyse surtout caractéristique par des formations basophiles. Secondairement, l’hypophyse hyperactivée par une action continue des oestrogènes, agirait par les diverses stimulines, sur les autres glandes endocrines et sur les métabolismes que les glandes contrôlent ; ainsi obtiendrait-on le virilisme, l’adiposité et d'autres troubles endocriniens moins constants. Les troubles neuro-psychiques seraient déterminés soit par action directe de l'hyperostose frontale sur le cerveau sous-jacent, soit par des connections hypophyso-hypothalamiques (diencéphale). L'évolution du syndrome de MORGAGNI se ferait très lentement. Le début remonterait à de nombreuses années, et se manifesterait tout d'abord par une hyperostose isolée. Les symptômes associés se formeraient ainsi au fur et à mesure, lentement. La ménopause n'a pas d'action directe sur la formation du syndrome, mais pourrait tout au plus, par le déséquilibre qu'elle cause, accentuer et accélérer un procéssus depuis longtemps en marche.

L'hyperfolliculinisme serait donc à la base de tout le processus de formation de l'hyperostose frontale interne et donc du syndrome de MORGAGNI. Ceci explique la particulière fréquence de l'affection dans le sexe féminin et sa rareté chez l’homme. Chez ce dernier, le syndrome s'accompagne en général de troubles hypogénitaux.

L'action de cet hypogénitalisme paraît indispensable à la formation de l’hyperostose chez l'homme. La folliculine et les oestrogènes en général ne proviennent pas uniquement des ovaires mais semblent être formés dans des organes extragénitaux, tels que la cortico-surrénale, cela du moins dans certains cas. Pour ce qui est des formes familiales, il semble que l'hyperfolliculinisme constitutionnel soit à la base de ces cas peu fréquents.

Les antécédents des malades révèlent en général des troubles génitaux ou extra-génitaux qui semblent bien correspondre à des troubles dits d’hyperfolliculinisme. Les dosages et les tests confirment cela, ainsi que la clinique.

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