ERA

OBSERVATION N° 16 3696 (Service de M. le Pr LEVRAT)

Résumé :

Un an après une endocardite infectieuse au cours de laquelle fut découverte une H.T.A. sévère, survient une thrombose de l'artère centrale de la rétine gauche. L'U.I.V. objective la déficience fonctionnelle et les anomalies morphologiques du rein droit .Néphrectomie.

Mie Fay. Jeanne, âgée de 28 ans, est hospitalisée dans le service du Pr LEVRAT le 21 février 1949.

I. — Il est à noter que son père est décédé à 65 ans par angor pectoris ; une de ses sœurs est hypertendue.

A l’âge de 17 ans, elle a subi une ovariectomie droite pour volumineux kyste provoquant un syndrome aménorrhéique.

A l'âge de 18 ans, une U.I.V. dont nous n'avons pu préciser la raison, aurait révélé une anomalie rénale.

Depuis une dizaine d'années, elle présente de fréquentes angines et, en 1948, elle présente un épisode hyperthermique d'abord diagnostiqué comme maladie de BouiLLauD et traité par le salicylate, mais l’hémoculture révèle l'endocardite infectieuse et fait entreprendre un traitement par pénicilline. La T.A. aurait été notée alors à 220 et l’auscultation révélait un souffle diastolique de base.

Au début du mois de janvier 1949, la malade se réveille un matin, présentant une amaurose gauche totale qui évolue vers une rétrocession spontanée mais partielle. Le Pr PAUFIQUE est consulté ; il porte le diagnostic de thrombose de l'artère centrale de la rétine et, devant ie syndrome hypertensif, l'adresse dans le service du Pr LEVRAT.

IT. — La malade se présente en bon état général ; la T.A. est à 220/195 ; l’auscultation cardiaque révèle un souffle diastolique de base avec soul. fle d'accompagnement. Le ventricule gauche est légèrement hypertrophié, L'examen clinique est négatif en dehors d'un signe du lacet très positif et d’une albuminurie.

L'U.L.V. montre que le rein gauche est normal dans sa morphologie et sa valeur fonctionnelle mais que, du côté droit, l'élimination est retardés et insuffisante ; morphologiquement, les calices sont dilatés.

L'albuminurie est à 0,60 g. p. 1 000, l'azotémie à 0,54 g. p. 1 000, le sédiment urinaire est constitué de quelques rares leucocytes, de quelques hématies, d'assez nombreuses cellules de desquamation, mais il n'y a pas de cylindres. è IL — M. le P' LEvraT porte le diagnostic d’atrophie rénale unilatérale hypertensive et pose l'indication opératoire. La malade est alors hospitalisée dans le service du D' PERRIN, Un examen cystoscopique est alors pratiqué qui montre une vessie saine, dont les orifices urétéraux sont normaux, Mais le cathétérisme est impossible à droite, la sonde étant arrêtée à 4 cm. de la vessie.

PES, A VOEA

Le 5 mars 1949 est réalisée une intervention chirurgicale (D' PERRIN, D' NoEL) qui fait découvrir et enlever un petit rein atrophique, mesurant 70/40/X. La surface présente des cicatrices déprimées, fibreuses. Le bassinet est anormal, distendu légèrement ; les calices sont dilatés. À la coupe, la substance corticale est extrêmement amincie et présente de petits kystes.

IV. — Les suites opératoires sont normales mais, le 20 mars, la TA. oscille entre 230 et 200. A son retour dans le service du P' LEVRAT, la T.A. est notée à 260/140, l'albuminurie est à 0,50 g. p. 1 000. Le sédiment, urinaire se compose de leucocytes isolés, d'une flore bactérienne très touffue mais il n'y a ni pus ni cylindres. L'examen ophtalmoscopique gauche montre que, si la papille conserve un aspect atrophique, l'artère centrale s'est reperméabilisée, son calibre demeure inférieur à la normale mais il existe une circulation manifeste : les veines sont écrasées et la T.A.C.R. est supérieure à 120 mm. de Hg. A droite, les artères rétiniennes sont normales mais les veines sont écrasées et la T.A.C.R. est également supérieure à 120 mm. de Hg.

V. — La malade est à nouveau hospitalisée le 9 juin 1955 pour une crise franche de rhumatisme articulaire aigu. La T.A. est à 220/130 ; le cœur est globalement hypertrophié. L’auscultation retrouve le souffle diatolique de base el fait découvrir un rythme à trois temps. D'ailleurs, la malade présente depuis quelques mois des signes de défaillance cardiaque. L’albuminurie est à 1 g. p. 1000 ; l'examen cyto-bactériologique des urines révèle d'assez nombreuses hématies, quelques leucocytes le plus souvent isolés, des cylindres hyalins à tendance granuleuse.

VI. — Le 26 septembre 1955, la malade est hospitalisée dans le service du Pr WERTHEIMER en vue d'une surrénalectomie et sympathectomie. EKile a été soignée à plusieurs reprises par le D'° GRAVIER pour des épisodes de dyspnée nocturne paroxystique à type d'æœdème aigu du poumon.

Lors de son hospitalisation, elle se présente comme une malade très amaigrie, pâle qui, depuis le mois de juin, souffre d’une toux opiniâtre avec expectoration. La T.A. est à 245/120. Le pouls est tendu, bondissant. L'auscultation cardiaque révèle le souffle diastolique de base antérieurement noté. L'électrocardiogramme montre des signes de prépondérance gauche. Par ailleurs, la malade souffre toujours de céphalées, vertiges, bourdonnements d'oreille.

Il n'y a pas d'albuminurie ; le sédiment urinaire se compose de cellules épithéliales ; l’azotémie est à 0,36 g. p. 1 000. L'épreuve de la P.S.P, donne des chiffres d'élimination de 0 ,% en 12 minutes et de 34 % en 72 minutes.

Devant l'état précaire de la malade et les signes d'insuffisance cardiaque, on hésite. à intervenir, mais l'acte chirurgical est cependant décidé tout en ne lui donnant que la valeur d'une intervention de « sauvetage ». Û

Le 30 septembre est réalisée (D'° SAUTOT, Dr DE ROUGEMONT) une surrénalectomie gauche avec splanchnicectomie. Le pôle supérieur du rein apparaît bosselé, adhérent fortement à la capsule surrénale. Au cours de

PVR

l'intervention, la T.A. s'abaisse à 170. Mais, dès le lendemain, la T.A. s'é-

lève à 250 puis se stabilise à 220. Le 1er octobre, s’installe une hyper-

thermie progressive atteignant 39,5° et la malade meurt brusquement. L'examen nécropsique n'a pu être pratiqué.