I. — Traitement chirurgical

La thymectomie était en effet jusqu'à ces dernières années, le procédé thérapeutique de choix; tant par la bénignité de l'opération que par l'amélioration immédiate des symptômes graves qui l’imposaient le plus souvent. Veau et Ollivier ont montré tes causes de cette bénignité : c'est une opération très courte, nécessitant seulement une très légère anesthésie. Le thymus est facilement accessible par-dessus la fourchette 506101816. Il suffit, après incision sus-sternale verticale, d'écarter les muscles soushyoïdiens, pour arriver à la capsule thymique. On effondre cette capsule, et on extirpe successivement tout ce que l’on peut de chacun des lobes.

Le succès de cette opération est certain, si on a opéré aseptiquement, si on n’a pas drainé, et si aucune trachéotomie préalable n’a été pratiquée. Veau et Ollivier ont en effet fortement insisté sur ces points. Le danger de la thymectomie, le seul danger, mais capital, c'est l’infection du médiastin. Or, cette infection est fatale lorsqu’on a fait une trachéotomie, et ces auteurs ont pu affirmer, statistique en. mains, que toutes les fois qu’on a pratiqué

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une thymectomie chez un enfant, antérieurement trachéotomisé, l’enfant est mort d’infection. Les deux incisions de la trachéotomie et de la thymectomie se confondent en effet en bas, et les mucosités purulentes descendent de la plaie supérieure à la plaie médiastinale. Notre enfant n’avait pas échappé à cette redoutable complication et si un dénouement fatal wa pas été la conséquence de la trachéotomie préalable, c'est sans aucun doute grâce à la position déclive que l’opérateur, M. Jouty, lui fit immédiatement prendre, et grâce aux nombreux pansements et lavages qui furent renouvelés pendant toute la période critique.

Le drainage doit également être rejeté, car le drainage, et à fortiori, la non fermeture de la plaie, c’est l'infection certaine; de fait, Veau et Ollivier citent deux cas de mort par infection secondaire. Dans l’un, un drain avait été placé dans la plaie, dans l’autre, celle-ci n'avait pas été refermée. Les deux enfants succombent à l'infection, l’un 50 jours, l’autre 7 jours après l'intervention.

Dans tous les cas où la thymectomie seule a été pratiquée sans drainage, sans trachéotomie préalable, sans ablation de ganglions malades, sans résection sterno-costale, mais avec asepsie parfaite, la guérison a toujours été très rapide, et la bénignité de l'intervention s'est affir- -mée constante.

П. — Radiothérapie

Cependant ces derniers temps, la radiothérapie vint opposer au bistouri brutal, avec des résultats aussi brillants, son prestige de thérapeutique mystérieuse et non sanglante. Déjà Heinekke, en 1903, avait signalé l’extrême

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sensibilité du tissu lymphoide a l’action des rayons X. On devait songer à tirer partie de cette constatation pour traiter l’hypertrophie du thymus, organe lympho-épithé lial par excellence. Heinekke lui-même avait signalé la dégénérescence et la nécrose des petites cellules thymiques soumises à l’irradiation. Puis Myers et Friedlander en 1908, employant empiriquement la radiothérapie comme moyen curatif de l’hypertrophie thymique, obtiennent des succès malgré une technique défecturuse.

Tout récemment, 1911-1912, Régaud et Crémieu étudièrent complètement la question, et expérimentèrent longuement sur des animaux qu'ils sacrifièrent en série. Ils ont pu suivre pas à pas le procéssus involutif et les réactions histologiques du thymus soumis aux rayons Roentgen.

« Dés le troisiéme jour la diminution du thymus résultant de la dégénérescence et de la disparition des petites cellules lymphoides qui constituent la majeure partie de son parenchyme est manifeste. Au cinquiéme jour elle peut atteindre 80 % du poids de la glande. Entre le douzième et le quinzième la réduction pondérale est à son maximum et le poids peut alors descendre, ainsi que Rudbery l'avait déjà observé, à moins du dixième du poids primitif. Vers le quinzième jour un processus de régénération s'établit; les globules reprennent peu à peu leur ampleur; en deux nouvelles semaines tout rentre dans l’ordre, et le thymus reprend son aspect et sa structure primitifs, son volume restant un peu réduit. Mais si, au lieu d’une application modérée, on fait subir à Гогgane soit deux applications semblables séparées Tune de l’autre par un intervalle de 8 à 15 jours, soit une irradiation unique mais plus intense, le résultat est diffé-

rent : l’atrophie obtenue est définitive, sans aucune régé-

nération. »

. Ces auteurs ont insisté en outre sur ce fait que Pirradiation ne faisait que hater l’involution normale de la glande, et que sa diminution de volume et son atrophie n'équivalail pas du tout à une thymectomie totale, avec suppression compléte de la fonction physiologique de l'organe. Alors que la thymectomie entraîne des troubles de nutrition, des hypertrophies compensatrices du testicule ou des ovaires, quelquefois même des lésions graves du foie et de la rate amenant une cachexie progressive, rien de semblable n'apparaît chez les animaux dont le thymus a été soumis à des séances répétées de rayons X. Telles sont les constatations que Régaud et Crémieu dégagèrent de leurs expérimentations sur divers animaux.

Transportant leurs conceptions dans la clinique humaine, sur les indications de ces deux auteurs, Weil et Pehu, en décembre 1911, traitèrent deux malades, l’un âgé de trois semaines, l’autre de treize mois. Le premier malade présentait des accès de syncope. Le diagnostic d’hypertrophie fut posé bien qu'il n’y eut пі cornage ni dyspnée, ni cyanose à cause de la présence d’une masse sus-ternale, et de la constatation radioscopique d’une ombre thymique anormale.

Huit irradiations furent faites en six semaines. L’amélioration fut manifeste dès les premières séances. En effet, Penfant put être assis sans menace de syncope, et le radiographie pratiquée deux mois après montra une diminution évidente de l'ombre thymique.

Le deuxième enfant est plus âgé. L’hypertrophie chez lui se traduit par de fréquents accès de suffocation. Elle est confirmée par la constatation d’une matité manu-

briale, d'une masse sus-sternale, et d'une ombre thymique exagérée. On fait en g semaines 6 irradiations. L’amélioration commence a se produire lorsqu’elle est interrompue par une coqueluche qui multiplie les accès de suffocation mais ceux-ci disparaissent au 5° mois du traitement tandis que l’ombre thymique redevenait normale.

Telles sont les deux observations confirmatives des expériences de Régaud et Crémieux. Avant eux d’ailleurs quelques succès avaient été obtenus par la même méthode. Mais aucune expérimentation n’avait été faite et l’empirisme seule avait guidé les précurseurs de Weil et Pehu : C'est d’abord Friedlander en juillet 1907, puis Myers en 1908, d’OElsnitz en тото, puis deux nouvelles observations de d'OElsnitz en 1011. Ainsi 5 tentatives avaient précédé les beaux succès de Weil et Pehu. Après eux, la radiothérapie se réclame de 4 nouveaux succès chez 4 malades dont l’hypertrophie thymique se manifestait' par un cornage intense et continu.

La première observation, due à Ribadeau-Dumas et Albert Weil date de mars 1912; elle est particulièrement intéressante, car une nécropse a permis de constater que le processus involutif si bien mis en lumière par Régaud et Crémieux, chez les animaux soumis aux rayons X se retrouvait en tout point semblable chez le jeune enfant radiothérapié. Gette observation est en somme une véritable expérimentation dans le domaine de la clinique humaine. L'enfant observé par ces deux praticiens présentait un cornage continu avec tirage, une matité manubriale étendue, une masse sus-sternale, et une ombre thymique anormale ne laissant aucun doute sur la cause des symptômes constatés. Par moments surviennent de la suffocation et de la cyanose. On fait

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trois applications de rayons Roentgen. A la troisieme séance le cornage a disparu ainsi que les accés de suffocation. Mais l’enfant succombe à une broncho-pneumonie consécutive à une rougeole.

Le thymus est alors examiné à l'autopsie, et voici les conclusions de Ribadeau-Dumas et Weil :

« Le thymus examiné en place, est entouré d’une gaine trop grande pour son contenu. H est réduit, en effet, à deux languettes triangulaires, dures, parcourues par de larges travées fibreuses. Son poids est de quatre grammes. Microscopiquement on observe le développement du tissu conjonctif inter-lobulaire, l’envahissement des lobules par le collagène, l’évolution fibro-plastique des cellules thymiques, l’hyperplasie et Гћурегіторһіе apparentes ou réelles des corpuscules de Hassall, et leur dégénérescence. »

Les 3 autres cas ne furent heureusement pas suivis de constatations nécropsiques, mais la constance de la guérison après disparition de tous les symptômes alarmants consacre la valeur de la radiothérapie comme traitement curatif des accidents de l’hypertrophie du thymus.