ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les modifications que l’âge imprime à la prostate sont nombreuses et importantes ; l’hypertrophie amène non seulement des changements de forme, mais aussi des altérations de texture que nous allons essayer de passer rapidement en revue. Nous examinerons d’abord les caractères extérieurs et le développement physique de l'organe ; nous verrons ensuite quelles sont les lésions histologiques constatées sur la prostate, la vessie, les uretères et les reins.
Poids et volume. — It est difficile d'assigner les limites précises qui marquent le début de l’hypertrophie: tels malades éprouvent des accidents propres à cette affection chez lesquels on ne peut constater un développement notable de l'organe ; d’autres au contraire offrent des symptômes peu marqués avec des lésions considérables. Velpeau a vu des prostates de la grosseur d’un œuf de poule et même d’un œuf de dinde; Béraud en a vu de la grosseur du poing d'un adulte dans la collection de Desprès. Quant à celle que Bartholin dit avoir vue, de la grosseur d’une tête d’adulte, personne ne peut y ajouter foi, car la capacité du petit bassin ne contiendrait jamais une pareille masse.
Consistance. — En général, la consistance de l'organe varie peu ; quelquefois elle est un peu plus ferme et plus dure en texture, surtout s’il offre dans son intérieur de nombreuses tumeurs fibreuses ; d’autres fois elle est un peu plus molle et plus flasque que dans l’état normal.
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Forme. — Extrêmement variable. Dans la majorité des cas, la prostate prend une forme ovale ou sphéroïdale ; tantôt la surface extérieure paraît bosselée et irrégulière ; mais le plus souvent elle conserve un aspect lisse, uniforme ; son développement se fait du côté de la vessie. Velpeau en a donné une raison très exacte facile à vérifier sur les pièces anatomiques. Enfermée dans une coque fibreuse et bridée en arrière par des aponévroses, la prostate peut moins facilement se porter vers le périnée que se diriger du côté de la vessie.
‘réquence relative. — Quel est le point de départ de l'hypertrophie ? Il est très difficile de le dire. Thompson pense que le lobe moyen n’est pas plus fréquemment et plus tôt affecté que les deux lobes latéraux ; mais comme marche de développement le lobe moyen, en règle générale, s'accroît plus rapidement. Cet auteur a examiné, dans les musées de Londres,
193 préparations, et il a vu pour le plus grand nombre un déve-
loppement à peu près égal dans les trois portions de l'organe ; tandis que dans quelques-unes la portion antérieure est hypertrophiée proportionnellement. Il a divisé ces diverses pièces, d’après la direction et la situation de l’hypertrophie, en deux parties : la première contient quatre groupes renfermant les formes les plus communes : hypertrophie générale, hypertrophie générale avec prédominance du lobe moyen, prédominance plus grande du lobe droit sur le lobe gauche, prédominance du lobe gauche sur le lobe droit. La deuxième renferme les formes peu communes : hypertrophie des deux lobes latéraux, développement de la partie antérieure seulement, augmentation des deux lobes latéraux et de la portion antérieure sans accroissement du lobe moyen. Mais il faut bien reconnaître que les divergences dans l'appréciation des lésions pathologiques n’ont pas, au point de vue pratique, toute l’importance qu'on à voulu leur accorder.
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Déformation du canal de l’urèthre. — Ce qui est commun aux diverses formes que nous venons de signaler, c’est l’augmentation parfois considérable du diamètre antéro-postérieur de la portion prostatique de l’urêthre ; en même temps, 1l y a diminution du diamètre latéral ou transverse, de telle sorte que le canal forme un passage étroit et comme crevassé, tandis que dans l’état normal les dimensions sont à peu près égales. La portion prostatique du canal subit un allongement quelquefois considérable, 10 à 25 millimètres, de telle façon que tout le canal augmente de longueur. Nous verrons plus tard l'importance pratique de cet allongement.
Un autre fait important à noter, c’est la déviation de sa direction naturelle, variable selon la forme et le degré d'hypertrophie. Si les deux lobes latéraux sont hypertrophiés, le moyen restant indemne, on ne note rien, pourvu que l’hypertrophie soit égale des deux côtés ; s’ils sont inégalement développés, le plus volumineux refoule la paroi opposée du canal en déterminant une déviation latérale de l’urèthre. Quand le lobe moyen est hypertrophié, il proémine soit du côté du canal, soit du côté de la vessie ; dans le premier cas, on note une sorte d’angle, une déviation à pic rendant le cathétérisme très difficile ; il en résulte souvent un élargissement transversal. Dans le deuxième cas, il se présente sous la forme d’une saillie en croupion de poulet s’avançant plus ou moins dans la vessie, ou sous la forme d’une barrière plus où moins épaisse et charnue, quelquefois très volumineuse. Nous devons ajouter que ces diverses formes ne sont pas toujours nettement tranchées ; mais ce qu'il y a de certain, c’est que toutes opposent un obstacle sérieux à l'écoulement de l'urine.
Déformation de l'orifice uréthro-vésical. — Chez un adulte, l'orifice uréthro-vésical, vu par l’intérieur de la vessie, se présente sous la forme d’une ouverture régulièrement arrondie ;
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chez un vieillard, il n’est plus arrondi, il prend la forme d’un croissant, d'une fente transversale et horizontale plus ou moins large, et d'autant plus large que le sujet est affecté d’une hypertrophie prostatique plus ou moins étendue. Il résulte de cette disposition que l'orifice uréthro-vésical a deux lèvres, l'une inférieure, l’autre supérieure : la première n’est autre que l’une de ces valvules décrites par les auteurs sous le nom de crête sus-montanale, de barrière ; la deuxième a une importance pratique directe, car elle peut gêner le cathétérisme pratiqué en suivant la paroi supérieure de l’urèthre ; aussi a-t-on proposé, quand le bec de la sonde arrive dans la portion la plus reculée de la région prostatique, d'abandonner la paroi supérieure du canal et faire basculer le bec de la sonde, afinde ne point rencontrer la valvule supérieure.
Influence de l'hypertrophie prostatique sur la vessie. — La vessie peut être diminuée de capacité par le fait du volume parfois considérable que peut offrir le lobe moyen, mais surtout elle change de forme ; derrière le trigone soulevé par la glande, il se forme un bas-fond énorme, qui favorise la stagnation de l'urine, gêne considérablement l'exploration et la pratique de la lithotritie. En outre, la tunique musculaire devient plus forte et plus épaisse, les efforts de la contraction vésicale amenant l’épaississement des fibres museulaires ; on a noté un amincissement de ces mêmes parois avec augmentation dans la capacité de l'organe.
Etude histologique des altérations. — Chez l'enfant, le tissu glandulaire domine, à peine si l’on trouve quelques fibres musculaires ou lamineuses. Vers quarante ans, le tissu conjonctif devient plus abondant et la lobulation de la glande se prépare. Si l’on pratique une coupe de la prostate, on remarque une série de petites masses facilement énucléables, rapprochées
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les unes des autres ; on lesa appelées des fibromes glandulaires, parce que chacune d'elles est constituée par du tissu conjonctif et quelques fibres musculaires lisses, et d’une zone centrale formée par des culs-de-sac glandulaires dilatés. Les artérioles et les vaisseaux sont atteints d’endartérite et de périartérite; les veines sont dilatées. Toutes ces lésions sont encore plus accusées sur une prostate hypertrophiée; on y voit de plus le tissu. fibreux se substituer en plus où moins grande abondance au tissu glandulaire et les vaisseaux devenir athéromateux.
Les fibres musculaires de la vessie sont épaissies; la muqueuse est turgescente; elle présente des colonnes qui font relief dans la vessie, des éraillures ; ces colonnes sont dues à l'augmentation des faisceaux musculaires et à la présence de tissu scléreux. Les vaisseaux sont gorgés de sang, les artères montrent les lésions de l’endo-périartérite.
Les uretères, les reins, sont également frappés. Ces derniers s’atrophient en règle générale chez les vieillards ; leur poids descend de 170 gram. à 100, 80 et même 60 grammes. Tantôt ils offrent un aspect pâle ; la substance glandulaire diminue d'épaisseur, quand il y à eu augmentation de sécrétion de l’urinependant la vie; dans ce cas aussi, on remarque une dilatation des uretères et même des bassinets. Tantôt ils sont fortement injectés et mous, renfermant de petits kystes remplis de sérosité et ne communiquant pas avec les calices.
Cette dégénérescence se retrouve sur tous les autres organes ; le cœur est plus ou moins graisseux, les capillaires artériels plus ou moins athéromateux ; qu’y a-t-il d'étonnant, dans ces conditions, que les prostatiques soient tant disposés aux congestions, quand nous savons qu'il est absolument indispensable, pour que le sang circule dans les vaisseaux, que ceux-ci aient gardé leur élasticité ; tous les prostatiques sont donc athéromateux, et cette notion avait été entrevue par Brodie quand il écrivait ces lignes : « C’est quand les cheveux deviennent
— hi —
griset rares, quand les dépôts athéromateux envahissent les
tuniques artérielles, quand il se forme une zone blanche au pour-
tour de la cornée, c’est à la même époque d'ordinaire, je devrais
dire invariablement, que la prostate s'accroît en volume. » Si
certains vieillards atteignent un âge avancé sans pour cela devenir prostatiques, c’est qu'ils échappent à l’athérome et l'on
pourraitrésumer en deux mots, sclérose et congestion, la carac-
téristique la plus générale de l'affection prostatique.
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