OBSERVATION VI
(Clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu de Lyon).
Irido-cyclite tardive suraigquë chez une opérée de cataracte. — Injection sous-conjonctivale de bleu de méthylène. — Guérison.
Mme M..…., femme de soixante-qnatre ans, opérée de cataracte avec iridectomie à l'œil gauche en juin 1912.
On trouve noté sur le cahier que, pendant l'opération, la malade fut indocile et augmenta par son agitation les difficultés opératoires.
Elle recouvra les jours suivants une acuité VM=1/20+ 11 D.
Elle revint sept mois plus tard, 14 janvier 1913, en expliquant que, deux jours plus Lôt, elle fut prise dans l’œil opéré de douleurs excessivement violentes en même temps que sa vue se troublait complètement. Tout cela se produisit avec une telle soudaineté que la malade, en promenade dans une rue de Lyon, dut se faire reconduire par les passants à son domicile, incapable de se diriger seule.
A l'entrée, on note que les phénomènes douloureux n’ont pas diminués d'intensité et empêchent tout sommeil. Les paupières sont très enflammées, le globe oculaire très rouge.
La chambre antérieure est trouble, présente un hypopyon de 2 millimètres. L'onifice pupillaire est obstrué par une grosse traînée purulente qui, partant de l'hypopyon, rejoint la cicatrice opératoire.
Cette cicatrice n’est pas parfaite et on voit à la lampe ou mieux encore au microscope cornéen une corne irienne qui la traverse à son angle externe.
15 janvier. — Injection sous-conjonctivale de bleu de méthylène renouvelée tous les deux jours pendant douze Jours.
La chambre antérieure redevient uniformément claire.
OBsERVATION VII (personnelle)
(Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu de Lyon).
Irido-cyclite subaiquë chez une ancienne opérée de cataracte. — Înjections sous-conjonctivales de bleu de méthylène. — Guérison imparfaite. — Larmoiement persistant et poussées de conjonctivite.
M°° A..., trente-cinq ans, est opérée le 30 août 1913
d'une cataracte gauche avec iridectomie. À noter, au point de vue oculaire, du larmoiement depuis plusieurs années déjà sous l'influence du grand air et de la fumée.
À l'opération, on a trouvé une cataracte molle dont l'extraction fut difficile et 1l est resté des masses cristalliniennes.
Trois semaines après, la malade quitte le service avec une acuité VOG— 1/10.
Les phénomènes inflammatoires n’avaient pas encore, à ce moment-là, complètement disparu, aussi, une fois rentrée chez elle, la malade constata une amélioration de son acuité.
Elle revient un mois après l'opération, le 29 octobre, à la consultation de la Clinique parce que, depuis quelques jours, elle souffre de douleurs oculaires et sus-orbitaires. Le larmoiement, qui n'avait pas cessé depuis l'opération, s'est accentué.
À l'examen, photophobie légère et blépharospasme, paupière inférieure un peu rouge et tuméfée.
On note une injection conjonctivale et surtout périhératique d'intensité moyenne, mais plus accentuée au niveau de la cicatrice opératoire.
La pupille est encore encombrée des masses qui n'ont pu être extraites le jour de l'opération, bien qu’une bonne partie d’entre elles aient été déjà résorbées. Ces masses, pleines de pus, sont devenues jaunâtres.
L'iris décoloré a pris une teinte feuille morte. La cornée est un peu infiltrée et opacifiée à sa partie inférieure surtout, mais pas suffisamment pour empêcher de voir nettement un petit croissant d’hypopyon haut de 1 millimètre.
MMOG
29 octobre. — Première injection sous-conjonctivale de bleu de méthylène.
30 octobre. — Le pus a presque disparu, la cornée est encore trouble. Deuxième injection.
31 octobre. — Plus de pus. Plus de douleurs. La cornée s’éclaircit un peu.
SR C'EPES
7 novembre. — Après six injections, accompagnées les derniers jours d'applications de pommade à l'oxyde jaune de mercure, la cornée a recouvré sa transparence presque normale. L'inflammation du globe a diminué considérablement, mais n’est pas complètement tombée.
Il semble bien qu’une cause d’infection chronique subsiste du fait du mauvais état des voies lacrymales.
Trois mois plus tard, cette malade nous écrit qu'elle reste sujette à des poussées inflammatoires légères qui cèdent au bout de quelques jours aux instillations d’argyrol et à l'application de pommade à l’oxyde jaune de mercure.
O8servaTioN VIII (personnelle)
(Clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu de Lyon).
Trido-cyclite tardive subaiquë chez une opérée de cataracte. — Injections sous-conjonctivales de bleu de méthylène. — Guérison rapide.
Mre D.…., quatre-vingt-deux ans. Bonne acuité habituelle, opérée de cataracte en main 1912 avec un bon résultat.
Acuité VOD = 1/12 +10 D.
Opérée à gauche le 6 septembre 1913.
On a noté alors : cataracte morgagnienne, issue d’un peu de vitré.
Elle quittait le service onze jours plus tard avec :
OGV = 1/16+ 11 D.
Depuis son opération son œil n’a jamais cessé de pleurer. 3 novembre. — Deux mois plus tard, elle revient parce que, depuis deux jours, elle éprouve à l'œil gauche de vives douleurs qui s’irradient dans la région sus-orbitaire et la moitié gauche de la tête. La vision a baissé très brusquement, LORRAINE
Si ee
À l'examen, on constate un peu de photophobie et du larmoiement. Il existe une légère infection périkératique; la cornée est un peu opacifiée. L'iris est verdâtre; la pupille ne réagit presque pas et, dans la chambre antérieure, se trouve un petit hypopyon de 1 millimètre,
La ligne cicatricielle, examinée attentivement à la lampe et au microscope cornéen, ne laisse rien voir d’anormal : ni pincement irien, ni masses incluses, ni filaments. On voit seulement une grande quantité de fins vaisseaux qui font que la cicatrice est très rouge.
4 novembre. — Injection de bleu de méthylène.
5 novembre. — Deuxième injection suivie de la disparition de l’hypopyon et des phénomènes douloureux. La malade se déclare très satisfaite.
6 novembre. — Troisième injection. La cornée redevient absolument transparente et la malade recouvre presque l’acuité qu’elle présentait antérieurement, c'est-à-dire 1/20 + 11 D. Quelques applications de pommade à l'oxyde jaune achèvent de guérir les phénomènes inflammatoires.
OgservaTION IX (personnelle)
(Clinique ophtalmologiqne de l'Hôtel-Dieu de Lyon).
Irido-cyclite aiguë chez une ancienne opérée de cataracte. — Injections sous-conjonctivales de bleu de méthylène. — Guérison rapide.
Mrne L..., soixante-dix ans, a reçu, à l'âge de cinq ans, un coup de couteau à l'œil droit. On voit la cicatrice de ce traumatisme au milieu de la cornée sur une largeur de 1 centimètre. Depuis longtemps l'œil est atrophié, presque sans tonicité. Il est physiologiquement nul.
Son œil gauche, atteint de cataracte, est opéré le 7 mai 1912 : iridectomie et extraction d’une cataracte demi-dure.
29 mai. — Elle quitte l'hôpital avec :
VOG—:1/15+10D.
Lun SE
Le résultat, déjà satisfaisant, s'améliore encore par la suite, puisque à l'aide de son seul œil gauche, la malade pouvait, chez elle, lire et coudre très facilement.
Un mois plus tard, le 30 juin, sans cause apparente, l'œil opéré devient douloureux, la vision moins nette. En quelques heures, au milieu de douleurs très violentes irradiées à toute la moitié homologue de la tête, la vue fut abolie complètement. Les paupières devinrent rouges et tuméfiées.
La malade, soignée dans un hospice, fit des applications répétées de compresses froides. L’œdème palpébral s’atténua; la douleur aussi.
4 juillet. — A son entrée à l'hôpital, on constate du chémosis de la conjonctive oculaire. L’œil est complètement rouge. La cornée très trouble est traversée à sa face postérieure par de fines suffusions sanguines sous forme de trainées.
Hypopyon de 3 millimètres.
On ne voit ni la pupille, ni l'iris au niveau de la cicatrice opératoire ; à l'angle externe, on aperçoit une séclusion de l'iris formant une hernie grosse comme une petite tête d’épingle en laiton.
Première injection de bleu de méthylène à l'arrivée (V à VI gouttes), suivie d’une amélioration notable des symptômes subjectifs : la malade a pu dormir.
L'hypopyon a diminué de volume.
8 juillet. — Deuxième injection, à la suite de laquelle le pus disparut complètement et la cornée reprit une transparence parfaite.
On voit alors que l’orifice pupillaire est réduit à une fente linéaire qui part du centre et se dirige dans la direction de 2 heures sans atteindre la périphérie du cadran.
Avec cette pupille réduite, la malade peut encore s’orienter vers la lumière.
15 juillet. — Alors que les phénomènes inflammatoires avaient presque disparu, apparaît un léger hyphæma, qui se résorbe les jours suivants.
Deux mois plus tard, nous avons revu la malade; elle 7 Q 2 , ° .
n avait pas présenté de nouvelles poussées inflammatoires.
OBSERVATION X (résumée) (M. Dupuy-Dutemps).
Trido-cyclite tardive à forme purulente grave après extrac- {ion de cataracte. — Autoplastie conjonctivale. — Guérison.
M°° B..., soixante-dix-huit ans, déjà opérée sans incidents de l'œil droit.
Au mois de juin 190g, j'opère de la cataracte de l'œil gauche après iridectomie préalable faite plusieurs semaines auparavant. Lambeau conjonctival. Cataracte volumineuse, dure, dont l'expulsion fut difficile.
Suites immédiates très simples : très peu de masses dans le champ pupillaire ; iris parfaitement réduit, sans traces de pincement, sans déformation du colobome opératoire.
Le seul fait anormal était une hypersécrétion lacrymale abondante que pouvait expliquer l’irritabilité habituelle et déjà constatée (iridectomie) de la conjonctive de cette malade.
Un mois environ après l'intervention, l’œil devient douloureux, la vision diminue; il se produit de l’æœdème palpébral et une vive infection conjonctivale.
Je ne vis la malade que six jours après le début de ces accidents. Les douleurs violentes troublent le sommeil; la cornée est légèrement floue et plus spécialement au niveau de la partie interne de la cicatrice : iris épaissi et verdâtre, hypopyon contenant un peu de sang et occupant un tiers de la chambre antérieure ; l'humeur aqueuse, trouble, tient en suspension des masses blanchâtres; vive infection périkératique qui a son maximum d'intensité au niveau de la partie interne de la cicatrice. Hypotonie.
La plaie paraissait parfaitement coaptée; l'iris ne présentait aucune adhérence, même périphérique avec la cornée.
Je puis voir, cependant, au voisinage de l'extrémité interne de la cicatrice un petit filament blanchâtre, très ténu, émergeant de la plaie et flottant à la surface interne de la cornée. L'examen le plus attentif ne permettait pas de le suivre dans la chambre antérieure.
Le seul moyen de conserver cet œil en imminence de panophtalmie était l’autoplastie conjonctivale. Elle fut pratiquée immédiatement, sous anesthésie locale, après cautérisation du trajet fistuleux dans toute son étendue.
Intervention très douloureuse.
En faisant l’avivement au fin bistouri, je constatai au niveau du point d'implantation du filament une dépression très nette, une lacune dans le tissu cornéen. Il ne fut fait aucun traitement général.
Dès le lendemain, les douleurs étaient calmées. Trois jours après, la malade ne souïfrait plus : l'hypopyon était très réduit et remplacé par un épanchement sanguin.
Le cinquième jour, les fils étaient enlevés. Au bout de huit jours l’hypopyon avait totalement disparu et l’hyphæma était réduit. OEdème disparu; injection périkératique très diminuée.
Le quinzième jour, la réaction inflammatoire a complètement disparu. La coloration de l'iris est encore altérée; la pupille est rapetissée, attirée en haut et oblitérée par l’exsudat inflammatoire. La tension est normale: l'iris a repris depuis longtemps sa teinte naturelle.
La projection est parfaite. Une iridocapsulotomie pourra certainement donner une vision satisfaisante en créant une bonne pupille.
OsservarioN XI (M. Dupuy-Dutemps).
Trido-cyclite tardive après extraction de membranule, œil droit. — Autoplastie conjonctivale. — Guérison. — Iridocyclite syphilitique de l'œil gauche, peut-être favorisée par un début d'ophtalmie sympathique de cet œil,
M. C..., cinquante-huit ans. Un an auparavant, iridectomie sur les deux yeux, en haut, en raison de cataractes secondaires incomplètes. Pendant les mois de juin et juillet 1909, il est opéré de cataracte successivement sur les deux yeux.
L'acuité de l'œil gauche où reste une membranule perméable est de un quinzième environ.
A droite, frois semaines après l'extraction, le même opérateur évacue quelques masses corticales par pression, et pratique à la pince la déchirure de la capsule, après kératotomie à la lance à la partie supérieure. Bonne ouverture pupillaire; pas de réaction les jours suivants.
Je vois la malade pour la première fois vingt-trois jours après cette dernière intervention.
Dix jours environ après l'extraction de la cataracte secondaire, l’œil droit a commencé à rougir, il est devenu douloureux et larmoyant; sa vision s’est rapidement affaiblie,
Je constate de ce côté une irido-choroïdite subaiguë : iris décoloré, pupille attirée en haut et obstruée par des exsudats épais ; injection périkératique vive, sans œdème conjonctival; douleurs modérées, larmoiement. Pas de secrétion conjonctivale.
Hypopyon de 1 millimètre. Hypotonie légère. Vision réduite à la simple perception.
L’œil gauche ne présente que depuis deux Jours une très large injection conjonctivale, sans signes d'iritis. Sa vision ne s'est pas modifiée. V— 1/15.
pe
Ni sucre, ni albumine dans les urines. Une légère tuméfaction indolente des ganglions mastoïdiens et carotidiens, une rougeur diffuse peu accusée de la gorge sont les seuls signes de probabilité d’une infection spécifique.
Traitement. — Injections intraveineuses quotidiennes de 1 centigramme de cyanure de mercure.
Deux jours plus tard, l'état de l’œil droit continue à s'aggraver : l'hypopyon persiste et l'hypotonie est plus accusée. En outre, l'œil gauche est atteint d'irido-choroïdite avec troubles diffus du vitré et présente aussi un léger hypopyon.
Le traitement mercuriel, continué pendant dix jours, resta sans effet. L'état de l'œil gauche, intact au début, s'est même particulièrement aggravé et sa vision a considérablement baissé.
L’échec du traitement général et les progrès continus des lésions m'amenèrent à rechercher avec plus de soins l'existence d’un défaut sur la cicatrice de l'œil droit, primitivement atteint.
L'examen le plus attentif ne montrait pas la moindre solution de continuité du revêtement épithélial; mais il existait un pincement très visible de la capsule dans la plaie cornéenne faite pour la cataracte secondaire. De plus, un groupe de trois petits vaisseaux conjonctivaux superficiels au niveau du limbe s'infléchissaient brusquement dans la cicatrice et se continuaient dans son épaisseur pour pénétrer dans l'œil.
L'injection périkératique et le léger œdème conjonctival autour de la cornée, présentaient d’ailleurs leur maximum d'intensité, en regard de la cicatrice opératoire, d’où partaient en outre des vaisseaux conjonctivaux volumineux et tortueux.
Ces constatations permettaient de supposer l'existence d'une fistule très petite et invisible de la cicatrice par interposition d'un filament capsulaire, cause de l'infection de l'œil droit; et on pouvait provisoirement admettre que
— hr — lirido-cyclite de l'œil gauche secondairement atteint quinze jours plus tard, était d'ordre sympathique.
Immédiatement, je pratiquais le recouvrement conjonctival de la cicatrice après cautérisation non perforante. Au cours de l'avivement avec un fin bistouri, je sentis une dépression très nette dans la cicatrice, au niveau du pincement, au point où elle était pénétrée par les vaisseaux superficiels. Anesthésie locale. Opération rapide, mais très douloureuse.
Tout traitement général fut cessé dès ce moment.
Le second jour l’hypopyon avait disparu des deux côtés : les douleurs frontales et oculaires avaient cessé.
Septième jour. — L'amélioration de l'œil droit opéré est rapide et progressive; l'injection est beaucoup moindre; la tension est redevenue normale.
Mais l'œil gauche ne présente pas d'amélioration nette ; un hypopyon de 1 millimètre s’est reformé qui disparaît en quarante-huit heures etest remplacé par un léger hyphœæma:; l'injection péri-hératique reste vive.
Treizième jour. — La guérison de l'œil droit est à peu près complète. Tension normale. Bonne projection. Injection péri-hératique insignifiante.
Sur l'œil gauche, l'amélioration, venue plus tard, est aujourd’hui très nette. L’hyphœæma a disparu. L'injection est moindre; l'acuité est remontée à un quinzième.
Vingtième jour. — Guérison complète de l'œil droit. Iris de teinte normale. La pupille petite, attirée en haut, reste oblitérée par les exsudats. La guérison a été définitive et depuis, cet œil n’a plus été le siège d’aucun phénomène inflammatoire.
Sur l'œil gauche, le processus n'est pas éteint; l'iris reste verdâtre. Le corps vitré trouble. Mais l'amélioration est incontestable; l'acuité visuelle, après correction, atteint un huitième. Le malade rentre chez lui. Quinze jours plus tard, une nouvelle poussée d’irido-cyclite se produit sur l'œil gauche. Pas d'hypopyon; gros trouble floconneux du
vitré; vive injection périkératique, etc. L'acuité n’est que de un trentième. En raison du succès immédiat et durable donné par l'intervention sur l'œil droit et, quoique la cicatrice parfaitement coaptée ne présente ici aucun des caractères particuliers notés pour l’autre œil, je pratique, à gauche de la même manière une autoplastie conjonctivale.
Il se produisit une amélioration nette, mais légère; l’acuité remonta à un vingtième le quatrième jour. Mais la rougeur de l'œil, les altérations inflammatoires de l'iris et du vitré ne cédèrent que partiellement.
Au bout de trois semaines, nouvelle récidive sur l'œil gauche, grave, douloureuse, avec infiltration hématique de l'iris. La vision était réduite à compter les doigts à o m. 20.
Le malade est dès lors soumis de nouveau au traitement mercuriel : 2 centigrammes de cyanure tous les deux jours. La réaction de Wassermann, faite peu de temps après, confirme le diagnostic de syphilis, soupçonné dès le début.
Contrairement à ce qui s'était produit lors de la première atteinte, l'amélioration fut presque immédiate; dès la troisième injection, les douleurs avaient presque complètement cessé; l'injection oculaire était moindre; la vision meilleure.
Au bout d’un mois de traitement, la guérison de l'œil gauche était complète, l'iris de teinte normale; la pupille restée perméable ; mais l’acuité n'’atteint qu'un trentième.
Le traitement est cessé. Depuis trois mois, la guérison s’est maintenue
Quant à l’œil droit, primitivement atteint et définitivement guéri par le recouvrement conjonctival de la cicatrice, une irido-capsulotomie, faite sept mois après, lui a donné une pupille nette et noire.
Son acuité avec + 11 D — 1/6.
Mars s912 :V== 1/4.
Cette longue observalion, que nous avons reproduite
SE) EP à peu près in extenso, montre la complexité possible du diagnostic étiologique dans certains cas :
Pour l’œil droit, l'infection exogène par cicatrice fistuleuse ne paraît pas douteuse: elle est démontrée par l'inefficacité du traitement spécifique ;
Pour l'œil gauche, au contraire, nous assistons à une affection qui, au début, ne cède pas au traitement mercuriel et on est autorisé par le fait même à la ranger dans la catégorie des affections sympathiques;
Ou bien on peut supposer la bilatéralité d’une iridocyclite tardive, puisque les deux yeux ont été autrefois opérés de cataracte.
Mais comment comprendre que le traitement spécifique soit devenu deux mois plus tard tout à fait efficace, alors qu’une première fois il avait été nul?
Ne faut-il pas admettre une localisation syphilitique secondaire, favorisée par l'atteinte initiale d’une ophtalmie sympathique bénigne?
OsservaTion XII (M. Dupuy-Dutemps)
Irido-cyclite aiguë tardive post-opératoire.
Autoplastie conjonctivale. Guérison.
Mme H..., soixante-quinze ans, a été opérée de cataracte de l’œil gauche le 29 septembre 1911.
Au neuvième jour seulement, la teinte de l'iris se modifie, le champ pupillaire devient trouble, la douleur vive.
9 octobre 1911.— Le progrès de l’inflammation a été très rapide. Le champ pupillaire est encombré, de teinte jaunâtre. Une bride se détache de l’exsudat pupillaire et pénètre dans la partie moyenne de la cicatrice, dont les lèvres ne
De sont pas infectées, ni infiltrées. Il est probable qu'il y a un pincement capsulaire.
Chémosis très accusé.
OPÉRATION. Autoplastie conjonctivale. — Cocaïne, adrénaline.
0 Dissection de la conjonctive difficile en raison du chémosis qui surplombe.
2° Avivement au couteau de Grœæfe.
3° Cautérisation au galvano superficielle, du limbe, de la marge cornéenne et de la cicatrice, sans pénétrer dans la chambre antérieure.
4° Les file sont serrés ; la moitié de la cornée est aussi recouverte sans libération de la conjonctive.
10 octobre. — La nuit a été bonne, les douleurs sont très diminuées ; l’hypopyon léger a disparu.
19 octobre. — La conjonctive est bien appliquée, large-
ment adhérente ; l'inflammation a complètement disparu. La pupille est encombrée. V — perception lumineuse.
L'irido-cyclite est guérie avec occlusion de la pupille. Bonne projection.
Vingt jours après on apprend la mort de la malade chez elle.
Succès complet, mais le temps a manqué pour faire une irido-capsulotomie et avoir le degré d'acuité.
OBsERvATION XIIT (M. Constantinesco)
Irido-cyclite tardive subaigquë après l'opération de la cataracte. — Autoplastie conjonctivale. — Guérison.
Un homme de soixante-dix ans, ne présentant aucune lésion des voies lacrymales, avec urines normales, est opéré de cataracte de l’œil gauche le 20 octobre 1910. Petit lambeau conjonctival, iridectomie.
Les suites immédiates sont normales, le champ pupillaire est net et l'iris parfaitement réduit. Le sixième jour survient
