ANESTHÉSIE PAR LE CHLOROFORME

D'une façon générale, dans l’anesthésie par chloroforme le phénomène important, celui qui est constant el durable, c’est la diminution de la pression artérielle.

Nous avons maintes fois constaté celte action dépressive dans les accès d'éclampsie puerpérale où les inhala-

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tions chloroformiques, en conjurant les symptômes alarmants, ont diminué l'hypertension vasculaire {de 22-25 à 17-18 cent.) — De même chez certaines parturientes qu'il a fallu endormir, soit pour apaiser une agitation excessive, soit pour faciliter les manœuvres d’une intervention (forceps), l’exagération de la tension qui accompagne les progrès du travail n’a pas tardé à s’atténuer de 4 ou 5 degrés. Enfin, chez quelques sujets en proie à de violentes crises de nature hystérique ou hystéro-épileptique, le chloroforme ou l’éther, qui ont parfois jugulé les phénomènes spasmodiques ou convulsifs, ont toujours : abaissé le taux primitif de la courbe sphygmométrique (1).

Mais c’est surtout au cours de l'anesthésie chirurgicale que cette action hypotensive est mise en évidence.

Nous avons suivi neuf chloroformisations provoquées ‘en vue d’un simple examen physique chez des sujets dont la tension était normale avant la narcose. À l'exception de trois individus chez lesquels l'excitation transitoire du début s’est accompagnée d'une élévation légère, dans toutes nos expériences, l’abaissement s’est manifesté au bout de trois ou quatre minutes, bien avant la résolution complète des muscles. Dès que l’anesthésie est devenue plus parfaite, l’hypotension s’est installée aux environs de 12 et s’est maintenue à ce chiffre depuis la huitième ‘minute jusqu’à la fin, avec quelques oscillations appréciables en plus ou en moins, lorsque le sommeil devient

(1) Des constatations analogues ont été faites par Lemorwe (Manuel de thérap. clin , 1894), GALLOIS (thèse Lille, 1897) et Tourner (Gaz. méd., Strasbourg, 1°" août 1899) dans certains cas d’hypertension pathologique p'omptement améliorés par les inhalations d’éther.

ER moins profond, ou si l’on administre une nouvelle dose de narcolique, |

Après le réveil, la tension se relève progressivement et n'atteint la normale que trois ou quatre heures plus tard. Quant aux rythmes respiratoire el cardiaque, ils n'ont subi que des variations peu sensibles et nullement parallèles à celles de l’artério-tension.

Tel est le schéma des anesthésies qui ne se prolongent pas au delà de trente minutes et pour lesquelles on n'utilise que des doses modérées (de 8 à 15 gr.); schéma que l’on retrouve du reste dans la plupart de nos tracés relaüfs à des interventions rapides et sans gravité (réduction de luxations ou de fractures, 5 obs.; amputation de jambe, 3 obs. ; curettage, 6 obs. ; fissures ou fistules anales, 5 obs. ).

Mais dans quelques cas où l’intoxication vient à dépasser les limiles voulues, soit par suite de l’exagération de la masse absorbée, soit à cause d’une prédisposition individuelle (idiosyncrasie), des troubles circulatoires peuvent éclater, que l’exploralion directe de la tension permet de surprendre à léur origine.

L'observation suivante, dans laquelle il s’agissait d’un simple toucher vaginal chez une jeune femme très 6motive, nous en fournit la preuve :

Un quart d’heure avant l’anesthésie, la tension était à 15; le pouls’ à 92. Pour vaincre l'agitation bruyante du début, l’aide versa sur la compresse une dose massive qui amena en moins d’une minute une baisse de 4 cent. (P—118; R — 36).

M ais le réflexe cornéen persistant encore el la résolution musculaire n'étant pas complète, une dose nouvelle

REeyNauD 3

fut administrée, presque aussitôt suivie d'une chute à 9 1/2 (P = 89). Ce fut seulement quelques instants après que la syncope devint évidente, mais heureusement assez vite dissipée. Huit minules après l'accident, le sphygmomètre marquait de nouveau 8 1/2 (P 1160) quatre heures plus tard, T — 11 ; et au bout de dix-neuf heures, la courbe était revenue à 15,

Cet exemple suffit à montrer non seulement le danger des doses massives, mais surtout le défaut de parallélisme entre le degré d’anesthésie et l’état de la pression sanguine. Bien souvent, en effet, Le réflexe cornéen persiste malgré une hypotension déjà profonde ; bien souvent aussi il reste aboli après la cessation de l’anesthésie, alors que la tension s’est déjà relevée.

Lorsqu'il s’agit d'interventions abdominales graves, l'étude de la pression artérielle offre un grand intérêt pralique. $ è

D’après les tracés que nous avons recueillis au cours de 22 laparotomies (affections utéro-annexielles, 6 obs. ; kystes hydatiques du foie, 3 obs.; hernies étranglées, 7 obs.; plaies pénétrantes de l'abdomen, 6 obs.),le moment de l'ouverture et surtout de l’ablation d'un organe s’accompagne d'ordinaire d’une diminution plus ou moins sensible et passagère de la tension, sans autre modification appréciable ni dans l’anesthésie, ni dans Le rythme cardiaque ou respiratoire. Mais si le chiffre préalable accusé par le sphygmomètre est inférieur à 10, et si l’on vient à forcer le chloroforme à cette période, l’hypotension peut devenir extrême el entraîner des désordres cireulatoires redoutables,

Citons quelques exemples pris au hasard : chez un

Dane

homme âgé de 32 ans (opéré par M. le professeur Dr- LANGLADE), dont la tension était à 12, après quinze minutes d'anesthésie complète, l'incision et l’évidement d’un volumineux kyste EURE du foie a provoqué une chute subite à 10 cent.

Dans un cas de hernie étranglée (opérée par M. Acquaviva, chef de clinique), la section d'une anse intestinale sphacélée à produit une baisse de 11 à 9 cent.

Enfin, chez une femme de 68 ans, opérée par M. le professeur Queirez, le temps de l’extirpation d’un énorme kyste multiloculaire de l'ovaire a été marqué par une - diminution momentanée de 10 1/2 à 9 cent. sans qu'aucun autre phénomène ne soit décelable.

Par contre, au cours d’une laparotomie Reatieice d'urgence par M. le D' Brun, le patient a présenté, au moment de l’ablation d’un rein (entièrement sectionné par un coup de couteau), une hypotension considérable de 9 à 6 1/2, immédiatement suivie d’une syncope qui fut très difficilement combattue. Il est vrai de dire que cet homme avait perdu beaucoup de sang avant l'opération et que sa tension n’élait qu’à 9 1/2 au début de l’anesthésie.

Ces quelques remarques entraînent avec elles une série de déduetions pratiques importantes. Étant donné que le degré de l'hypotension est en quelque sorte proportionnel à la durée de l’anesthésie, et à la gravilé de l’intervention, il importe de connaître le taux de la pression avant le début de la narcose, de facon à la relever et à la maintenir à un niveau suflisant pour éviler les dangers inhérents à une dépression extrême /1). Les injections salines hypodermiques, pratiquées systématiquement

(1) Peut-être nous répondra-t-on que cette pratique n’est point indispen-

avant et pendant l'anesthésie, permettent d'utiliser cette dernière, même dans les cas où elle aurait été considérée comme impraticable. |

Tel est le cas d'un journalier âgé de 27 ans, amené dans ‘ le service de M. le professeur ViLLENEUVE en état de shock pour une plaie pénétrante de la région lombaire, ayant déterminé une hémorragie considérable. Trente minutes après le début d’une injection saline de 900 gr., la tension élait remontée de 8 1/2 à 11 cent.

L’anesthésie est alors commencée, tandis que le transfuseur continue son œuvre réparatrice.

Tension, Pouls. Respiration.

après D minutes 10 112 ho — 8 — 10 102 A6 — 13 — 10 96 44 Ouverture du péritoine.. — 15 — 9 88 NAUSÉCS Lee mie AS 9 # 102 48 Dose Massive. ere et Re 8 4 124 46 Sommeil profond....... — 22 — 9 112 44 Exploration des viscères. — 25 223 8 #4 122 5o Suppression du sérum et 1 :

du chloroforme.,..... — 30 — 9 € 116 42 Vomissement .......... — 32 — 10 108 Suture des parois abd.., — 37 — TOI ARE DIO 38 Réveil complet. ...... Gi 10 ro 36 Nouvelle injection saline 300 gr.

1 heure après 10 % 110 32 A heures — 11 100 32 12 — — 11 Y 96 2h — : 12 :

Bon état général....,.. 96 — — 14 92 28

sable; mais elle serait toujours plus réalisable que celle recommandée par H. Fiscu (Annals of Surgery, juillet r899),d’après lequel l'examen complet du sang (poids spécifique, réaction, numération hémo-leucocytaire) doit être fait « avant toute anesthésie et répété à plusieurs reprises dans tous les cas où l'opération dure longtemps, pour se rendre compte de l'état du patient ». (!)

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On voit, d'après ce qui précède, que le relèvement de la courbe s'effectue d’une façon progressive après la cessation de l’anesthésie. Dans la plupart des cas favorables. elle s'élève définitivement au-dessus de 10 cent. dans un délai de quinze heures environ, soit spontanément, soit à l'aide des injections salines. Lorsqu'elle est, à cette époque, encore inférieure à 10, en dehors de toute hémorragie, la mort survient d'ordinaire à plus ou moins brève échéance, malgré toutes les tentatives thérapeutiques.

Enfin, lorsqu’après s'être relevée, dans le délai habituel, la Lension vient à redescendre, le pronostic doit être très réservé, même avant l'apparition des symptômes alarmants.