B) LA MORT SUBITE

À côté de cette évolution toujours possible, mais non constante, vers l'insuffisance ventriculaire gauche, l’hypotendu semble plus apte que le sujet sain à présenter, sous l'influence d’un traumatisme, d’une hémorragie, un état de shock disproportionné à la cause qui l’a produit. Nous avons insisté dans la symptomatologie sur ces lipothymies si manifestes que les hypotendus présentent aw cours de cerlaines poussées aiguës, sur l’éclosion rapide et successive de syncopes impressionnantes. Tout cela doit nous faire. penser que la mort subite, chez les hypotendus, est un accident dont il faut envisager la possibilité dans certaines circonstances, d’ailleurs rares. à ES

Nous rapprocherons de cette opinion l’hypothèsé que certains auteurs (tels que MM. CI. Vincent, Bosquette, etc.) avaient soulevée : à savoir que l’hypotension artérielle pouvait bien être génératrice d'accidents de shock chez certains soldats atteints de blessure légère.

M. Heitz a rapporté deux cas de mort subite survenus chez des sujets hypotendus, et émettait l'hypothèse que l’hypotension n’y était peut-être pas étrangère.

Les chirurgiens, d'autre part, se méfient également des sujets qui sont hypotendus constitutionnellement, redoutant chez eux, même au cours d’une opération bénigne, le shock opératoire. Aussi M. Jeaneney recommande-t-il de s'entourer de précautions toutes particulières chez de tels malades : « Malgré tous les examens négatifs, dit-il, que survienne le heurt de l'opération ou de l’anesthésie, le malade succombera. Ce sont des malades qu'il faut préparer avec soin ».

M. Bérard, de Lyon, dans un substantiel article sur la rachianesthésie, dont il est fervent partisan, discute les indications et les contre-indications de la rachianesthésie. C’est pour cet auteur une méthode exempte de dangers, si l'on tient compte de diverses considérations qu’il énumère.

Or parmi celles-ci il met au premier plan la mensuration de la tension-artérielle, car pour lui l'hypotension artérielle est une contre-indication formelle. Aussi refuse-t-il de l'employer chez tout hypotendu dont la tension demeure basse, malgré tous les efforts thérapeutiques pour la relever — ce qui est bien souvent le cas de l’hypotension permanente.

Enfin notre maître Lian a été récemment appelé en consultation auprès d’une hypotendue, femme jeune, dont l'histoire est des plus instructives. La voici

Hypotendue de longue date, cette malade présentait depuis longtemps déjà tous les symptômes cardinaux que nous avons décrits à propos de ce syndrome, et surtout de la fatigabilité et de fréquentes tendances lipothymiques. Survient une grossesse au cours de laquelle se déclare une pyélonéphrite. Elle ne fut pas trop mal supportée. Mais au moment de l'accouchement, se produisit brusquement un état de collapsus cardiaque extrêmement grave, qui dura plusieurs heures, inquiétant grandement médecin et accoucheur, état de collapsus entrecoupé de tendances lipathymiques répétées, qui fit dire ultérieurement à la malade « qu’elle avait frisé la mort de très près ». Sous l'influence d’une thérapeutique énergique les symptômes s’amendèrent, et l'accouchement se termina favorablement. Quelques années après, la malade fut à nouveau enceinte alors en quelques jours apparurent des lipothymies si fréquentes, si rapprochées et si intenses que le deuxième mois on fit appeler en consultation le docteur Lian. Il considère qu'il s'agissait d’un syndrome d’hypotension artérielle permanente, ayant favorisé, lors de l'accouchement, l’apparition d’un état de shock obstétrical. La malade, malgré un traitement énergique. continua À avoir des lipothvmies répétées. Aussi, le médecin traitant et l’accoucheur. amis *la famille, gardant une impression terrifiante. selon leur expression, de l'accouchement antérientr. ‘JÉCILErENE 0° ue

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rompre celle grossesse de 2 mois & — ce qui se fit d’ailleurs sans incident.

2) Le pronostic et l'avenir des hypotendus.

Comment, d'après ce que nous venons de dire, pouvonsnous envisager l'avenir des hypotendus? Ceux-ci sont-ils bien armés pour résister aux diverses affections intercurrentes, aux perturbations incessantes, physiologiques ou pathologiques de l'existence ? |

Ce sont là autant de points délicats à trancher, aujourd'hui; le syndrome d’hypotension artérielle permanente est trop récemment isolé pour que l’on puisse fixer de manière définitive, un pronostic que seul l’avenir permettra d’établir avec certitude. Il faut attendre que cette notion de l’hypotension artérielle permanente, en se généralisant et en se vulgarisant, soit l’objet d'observations nombreuses et Jongtemps poursuivies, afin d'établir avec certitude l'avenir des hypotendus. Dans l’état actuel de nos connaissances, nous estimons que le pronostic des hypotendus n’est pas défavorable. Cependant, on ne saurait oublier — outre les nombreux incidents qui émaillent la vie des hypotendus et peuvent constituer de véritables infirmités

— Que les hypotendus permanents sont exposés à des accidents cardio-vasculaires aigus, au cours de maladies infectieuses; même celles dont l’évolution généralement s’annonce comme devant être banale ou bénigne.

— Que l'insuffisance cardiaque légère n'y est pas rare (par opposition à la grande Ansuffisance du ventricule gauche). Ë — Qu'ils sont prédisposés à l’état de shock à l'occasion

de traumatisme, d'interventions chirurgicales ou obstétricales, etc. et que, par suite, dans ces circonstances, ef -même dans certaines, violentes émotions, la mort subite peut se, produire. Mais cette éventualité demeure néanmoins un fait relativement exceptionnel.

Par contre, un avantage leur semble acquis, d'autant plus appréciable que le sujet est plus âgé, c’est que les hypotendus permanents ont la plus grande chance d’échapper à l'hypertension artérielle qui frappe souvent, vers la cinquantaine, des sujets jusque-là bien portants.

Or, on connaît la gravité de l'hypertension et de ses complications et l’on sait que l'hypertension artérielle est une des causes importantes de mort entre 5o et 60 ans.

Nous avons également consulté les statistiques de plusieurs grandes compagnies américaines d'assurances sur la vie. Au premier abord, les résultats nous avaient paru intéressants ; c’est ainsi que Roberts signalait dans 3.389 cas d'hypotension artérielle une mortalité dépassant de 2/3 la mortalité courante.

Mais la même statistique est interprêtée différemment par d’autres auteurs. D'ailleurs, elle englobe des cas où la mort revêt des causes qui n’ont aucun rapport avec le syndrome qui nous intéresse : puisqu'elle comprend des faits où semble intervenir l'épidémie grippale.

En toute impartialité clinique, on ne peut donc, à l’heure actuelle, tenir compte de ces statistiques pour établir un pronostic, si l’on veut baser celui-ci sur des renseignements dignes d’être pris en considération. |

Observations

1° FORMES LÉGÈRES DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE w

OBSERVATION LIX (D. A. Dumas)

« Mile M. E..., 20 ans. Vient consulter en novembre 1924. Elle a eu une pleurésie gauche à 17 ans. Elle est réglée régulièrement. Son em-

aps

bonpoint est à peu près normal, plutôt au-dessus de la moyenne. Ella présente de la rougeur émotive, de l’érythème pudique. Elle se plaint de lassitude, de faiblesse surtout marquée dans les membres inférieurs où, dit-elle, elle a par instant la sensation de battements transmis jusqu'au niveau des orteils. Elle dit qu’« elle sent son sang circuler jusqu'à l'extrémité de ses membres ». Elle n’a jamais remarqué de gonflement, pas de sensation de chaleur, pas de rougeur anormale. En mé-

me temps, elle souffre de maux de tête calmés par la position hori-

zontale. Du reste, la station verticale longtemps prolongée, l’exercice, l'effort, sont autant de fatigue pour elle. Elle souffre de scotomes, d'éblouissements, sans présenter de vertiges proprement dits, ni de menaces de chute. A l'examen, son pouls est rapide à 110, très régulier, battant fortement comme dans l'insuffisance aortique. La pointe du cœur bat dans le 5° espace, en dedans de la ligne mamelonnaire. La projection de la pointe est vive, on a à la palpation large un choc étalé globuleux.

A l’auscultation, on perçoit dans la région de la pointe un dédou- blement du 1* bruit qui rappelle le bruit du galop, mais ne saurait passer pour un galop véritable. Il se perçoit mieux à l’auscultation qu’à la palpation.

La tension artérielle est Mx 10 +, Mn 7 avec un I. O. de 3 à l’avantbras.

L'auscultation de l’humérale ne laisse entendre que des tons rés faibles et la minima est difficile à apprécier exactement. La pédieuse est très bien perçue, sa tension est de 11 pour la maxima, la minima ne pouvant étre appréciée ; l’I. O. au niveau de la jambe est de 4, l’auscultation de la pédieuse reste négative.

En présence de ce syndrome, nous estimons que cette malade est en état d’hypotonie artérielle probablement par inhibition du sympathique. Nous prescrivons des lotions froides, l’opothérapie surrénale en même temps que de la teinture de noix vomique. Sous l'influence de ce traitement, la malade a éprouvé une amélioration sensible et, trois mois après, en mars 1925, la tension artérielle est de Mx 13 Mn 8 avec un I. O. de 3 au niveau de l’avant-bras ».

OBSERVATION LX (D. A. Dumas)

« M. G..., 24 ans, cultivateur. Il nous est adressé pour un état d'im-

potence qui empêche tout travail actif et a été rapporté à une affection RAQUe en raison de l’essoufflement facile et des palpitations

Fe ce

qui surviennent au moindre effort. En réalité, il existe bien un petit souffle, de la base au niveau du foyer pulmonaire que nous n’hésitons pas à considérer comme accessoire, au même titre que les extra-sÿstoles. 11 s’agit d'un jeune homme de taille et de corpulence moyennes, au facies coloré, qui se meut et s'exprime avec lenteur, si bien qu’au premier examen, nous nous étions demandé s’il ne s'agissait pas de rigidité, séquelle d’encéphalite.

A un examen plus complet, nous avons reconnu «qu'il n’en était rien, qu'il s'agissait d’un hypotendu par atonie et laxité artérielle liée vraisemblablement à l'insuffisance surrénale. La tension artérielle est ‘de Mx 11 Mn 8, le pouls à 90, très régulier, l'indice oscillométrique est de 7 à l’avant-bras, la tension de la pédieuse est de 11 et l'indice oscillométrique de 10 au niveau de la jambe.

Les tons artériels au niveau de l'humérale sont faibles, à peine déce lables. Le malade raconte que tout effort lui est impossible, que depuis près d’un an il n’a pu travailler aux travaux des champs, que ses jambes sont non seulement faibles, mais qu'elles lui font mal et que la nuit « il éprouve des battements jusque dans les pieds ». Il a la sensation du pied qui bat. Il a été ajourné deux fois au conseil de révision et la troisième fois réformé en raison de sa faiblesse en même temps que du souffle cardiaque.

Estimant qu'il s'agissait là d'accidents cardiaques secondaires à l’hypotonie artérielle, nous instituons un traitement opothérapique thyro-surrénal, nous prescrivons en même temps de la belladone et de la strychnine. Trois mois après, le malade dit se sentir un peu plus fort et l'examen révèle une diminution de l'indice oscillométrique qui n'est plus que de 4 à l’avant-bras, la tension artérielle ne s’est pas sensiblement modifiée ».

OBSERVATION LXI (D. A. Dumas)

© Mme D..., 35 ans, vient consulter pour des accidents qui sont considérés comme d'origine névropathique. Elle est asthéniée, incapable du moindre effort. Cependant, au lieu de la surexcitation habituelle aux névropathes, cetle malade présente plutôt de la lenteur et de la nonchalance. Les réflexes rotuliens, au lieu d’être exagérés, sont fai: bles, LE pouls bat à 110 ; la pointe du cœur siège dans le 5° espace.

IT existe, à l’auscultation, un dédoublement du premier bruit et un

éclat marqué du second, À d'autres examens, on retrouve à la palpaton un bruit de galop typique.

La tension artérielle oscille autour de 10 pour la maxima, La mini. ma ne peut être appréciée par la méthode palpatoire.

A l’auscultation de l'artère, on a des tons très faibles, dont le maxi. mum. est à 6, L'indice oscillométrique est de 2,5 à l’avant-bras. La tension de la pédieuse est de 10. L'indice oscillométrique de 3 au ni. veau de la jambe

On prescrit de la strychnine, de l’adrénaline soit en injection, soit par la voie buccale. La malade, revue plusieurs mois après, présente une tension de Mx 12 Mn 9, un indice oscillométrique de 3, au niveau de l’avant-bras. L'amélioration de l’état général n’a pas été très sensible, malgré l'élévation tensionnelle, cependant elle se sent plus forte el surtout n'a plus présenté les palpitations d'effort dont elle souffrait antérieurement, le cœur ne bat plus qu’à 8o. Il semble donc, malgré que le résultat n’ait pas élé complel, que c’est bien à l’atonie artérielle qu'étaient dus les troubles cardiaques, aussi bien subjectifs qu'objectifs que présentait cette malade au moment de son premier

examen }).

OBSERVATICN LXII (PERSONNELLE)

Un de nos collègues, chef de’ clinique, M. D... hypotendu de lon gue date, atteint d’une fatigabilité très nette, manifeste, nous a raconté que dans son adolescence il ne pouvait courir comme ses camarades. Rapidement, il s’essoufflait et était obligé d'abandonner le jeu. Il n'avait cependant trace d'aucune cardiopathie. Désirant, cependant, faire du sport, il avait dû y renoncer, même dans les conditions qui n’exigeait qu'un effort minimum, C’est ainsi qu’on lui avait demandé, un jour, d’être « gardien de but » au football ; même dans cette place qui, cependant, n’exigeail pas de très grands efforts, il avait dû abandonner, tant il devenait immédiatement dyspnéique.

Sa tension prise au Pachon était de r1 comme maxima à cette époque. En l’espace de quelques années, il eut une scarlatine et mne: Four geole. Il se souvient très bien des angoisses de son père, médecin, a redoutait à tout moment une défaillance cardiaque et lui ordonnaïit force toni-cardiaques, alors que cependant, ces maladies infectieuses ne présentaient pas, par elles-mêmes, une allure inquiétante. Ces phénomènes dyspnéiques persistent toujours, accompagnés de fatigabi lité.

Pour combattre ces troubles, il prenait de l’arsenic sous forme de cacodylate qui, en quelques jours, lui rendait ses forces, augmentait sa

= 96 = résistance à l’essoufflement et lui donnait « passagèremént » une sorte de vigueur nouvelle « comme s'il était comme tout le monde ».

En auscultant son cœur, un jour, il a entendu une sorte de tendan- ‘ce au galop. Il avait porté comme diagnostic celui d’asthénie cardio: vasculaire, avant que nous lui parlions du syndrome que nous étudions ici. Li

OBSERVATION LXIIT (PERSONNELLE)

Un autre de nos malades, âgé de 35 ans, est entré salle Dieulafoy lit 28, dans le service du Professeur Widal pour des phénomènes dyspnéiques légers, ayant débuté il y a quelques années, sans que ce: pendant ils l’aient empêché complètement de travailler. C’est surtout, par crainte d’avoir une affection cardiaque, que le malade est venu consulter.

On ne trouve rien dans les antécédents du sujet. Rien au cœur ; le pouls est rapide à 100. Le cœur, à la radio, est un peu augmenté de volume. Le point G est surélevé. La tension artérielle est de Mx 10

Mn 5. I. O. 9, bruits sourds ; pouls à 98.