A) L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

C'est à M. À. Dumas, de Lyon, que revient l'honneur d’avoir formulé le premier, par écrit, et avec netteté, cette notion nouvelle, que l’hypotension artérielle est capable, à elle seule, de retentir sur le cœur pour provoquer un surmenage de celui-ci, et dans certains cas une véritable hypertrophie de cet organe.

Contrairement à l'opinion classique qui faisait de lhypotension artérielle un symptôme témoin, un signe d’accompagnement de certaines hypertrophies cardiaques d’allure primitive, M. Dumas émettait une opinion diamétralement opposée et se demandait si l’hypotension artérielle, au lieu d’être la conséquence, n'était pas la cause même de cette défaillance cardiaque.

À l'appui de cette conception si originale, l’auteur lyonnais a écrit toute une série d'articles qui sont des plus intéressants, les uns concernant le mécanisme de ce retentissement cardiaque (que nous étudierons à la fin de ce chapitre), les autres se rapportant à des faits cliniques que nous retiendrons tout d’abord. +

Ceux-ci sont des observations s'individualisant en deux types d'insuffisance cardiaque

L'une légère, transitoire, L'autre grave, évoiutive.

LÉ

Cr

Dans les cas légers, il s'agit de sujets qui se plaignent d’essoufflement facile, de palpitations, de lassitude: on constate de la tachycardie, entrecoupée parfois d’extrasystoles. Le second bruit est parfois clangoreux. Le premier est assez souvent hésitant, — et même dédoublé — sans rythme de galop bien net. Enfin, la palpation montre à la pointe un durcissement de la pointe avec vibration sans frémissement vrai, et parfois un soulèvement étendu qui rappelle tout à fait ce que le Professeur Bard a décrit sous le nom de choc globuleux d'ensemble.

| L'hypotension est manifeste, la maxima voisine de ro, la minima souvent impossible à préciser. Les bruits artériels sont faibles, l'index oscillométrique est augmenté, tout au moins d’une façon relative, par rapport à l'hypoténsion. À propos de cette forme, aucune mention de radioscopie du cœur n’a été faite.

Dans les cas graves, les malades présentent le tableau de la grande insuffisance cardiaque d’allure primitive. Le cœur est très gros, et la défaillance cardiaque progressive comme en témoignent le bruit de galop, le pouls alternant, l'insuffisance mitrale fonctionnelle, la grande hypotension artérielle. Le foie est très augmenté de volume. Les urines sont rares. La mort survient progressivement au milieu de ces symptômes graves, auxquels peuvent ou non se surajouter des œdèmes.

Cette conception si originale de À. Dumas peut cependant prêter à discussion : en effet, on n’a pu observer entre les formes légères et les formes graves aucune forme de transition qui aurait permis de suivre pas à pas l’évolution progressive de cette insuffisance cardiaque, jusqu'à l'asystolie complète et irréductible dont nous parlait l’auteur Iyonnais.

D'autre part, les sujets atteints de cette grande insu! sance cardiaque n’ont été vus en général, qu'à une période où le cœur était déjà défaillant ; en conséquence, lhypoten-ion artérielle constatée pouvait bien résuiter de la dé-

(tr) C. Lara :

= BG =, chéance du myocarde. Rien ne prouvait qu'elle en fut le facteur étiologique. ; |

Depuis fort longtemps déjà, — avant même les publications de A. Dumas, — nous avons été frappés, au cours de l'enseignement hospitalier de notre maître Lian, des allusions si fréquentes qu'il faisait aux accidents cardiaques de l'hypotension artérielle. Il y a des accidents cardicques de l'hypotension comme il y a des accidents cardiaques de l'hypertension — disait-il en synthétisant sa pensée et pour frapper notre attention. -

Son opinion, établie ainsi depuis très longtemps, reposait sur des faits cliniques d’une haute valeur séméiologique. Parmi les nombreux sujets atteints d’hypotension artérielle permanente, il avait remarqué chez quelques-uns une insuffisance cardiaque légère, avec constatation à l'écran, d’un cœur de dimensions légèrement, mais nettement, supérieures à la normale.

C'est en se basant sur de telles constatations cliniques, qu'avait germé dans son esprit, l'idée que l'hypotension pouvait engendrer une insuffisance cardiaque légère.

En ce qui concerne la grande insuffisance cardiaque, nous nous montrons plus réservés. Bien qu'admettant comme parfaitement plausible, l'hypothèse que l'hypotension artérielle puisse entraîner ‘une asystolie progressive, nous pensons qu'à l'heure actuelle, il faut se garder de trop généraliser et d'attribuer une étiologie univoque à un syndrome aussi complexe, comme l’est celui de’l’hypodynamie du myocarde (1), avec hypertrophié cardiaque.

Cependant, nous eslimons que, dans quelques cas, bien que Ja preuve absolue nous en échappe, la grande insuffisance cardiaque peut résulter de l’hypoténsion artérielle, surtout si à cette hypotension se surajoutent des surmenages

: L’insuffisance myocardique primitive des maladies aiguës ou chroniques et l'hypodynamie du myocarde. Le Progrès Médical, n° 35, 1927; D'HTL0D. ;

bre}. its

marqués, de la fatigue, des émotions répétées, etc. —— tous symptômes qui vont exagérer encore l’hypodynamie du myocarde, créée déjà par le seul abaissement permanent de la tension artérielle,

De ce que nous venons de dire — avec toutes les restrictions apportées par nos objections — il semble bien que l’on puisse tenter d’esquisser la symptomatologie de l'insuffisance cardiaque des hypotendus. En nous basant sur les observations de À. Dumas et sur les nôtres, cette insuffisance cardiaque nous apparaît sous des aspects différents, variant avec l’évolution de l’hypotension, si bien qu'on peut lui décrire, un peu schématiquement il est vrai, toute une gamme d'accidents qui permettrait d'en comprendre l’enchaînement, forme légère ou transitoire, moyenne ou progressive, grave ou fatale, dont l'extrême déchéance est représentée par la grande surcharge ventriculaire gauche.

Formes cliniques de l'insuffisance cardiaque

- Elles sont au nombre de trois a) Une forme légère, transitoire

Celle-ci se manifeste par de la dyspnée d'effort ressentie par le malade dans son travail, l’ascension d’un escalier. Le cœur est tachycardique. Ses bruits sont souvent éclatants. Le premier bruit est souvent hésitant, parfois dédoublé, et pouvant en imposer pour un rythme de galop. Mais la radio ne montre aucune modification appréciable des cavités cardiaques.

b) Une forme moyenne, progressive :

Ici, outre une dyspnée d'effort plus vive et plus accentuée, le malade se plaint de palpitations. Le pouls est rapide à rro-115, arythmique. Le rythme cardiaque est fréquemment entrecoupé d’extrasystoles. Dans cette forme surtout, le cœur est augmenté de volume : cette augmentation n’est

pas très marquée, mais cependant elle est nettement visible à la radio. Elle porte sur le ventricule gauche dont la dilatation hypertrophique indique l'insuffisance naissante.

c) Une forme grave, terminale :

C'est le tableau de la grande insuffisance cardiaque. Le malade est en pleine asystolie ; il est dyspnéique et cyanosé: les œdèmes sont plus ou moins marqués ; mais surtout on constate des signes de grand encombrement ventriculaire gauche (r) qui viennent affirmer la gravité du pronos- tic : tels sont, outre le galop, le pouls alternant, l’insuffisance mitrale fonctionnelle. Le foie est gros et douloureux. Les urines sont rares ; les poumons encombrés de râles. L'évolution en est progressive et d'autant plus rapide que la tension artérielle est plus basse. La mort en est l’aboutissement fatal. 3

Telles sont esquissées, les diverses formes de l'insuffisance cardiaque d'origine hypotensive qui se résume en une insuffisance ventriculaire gauche (2), à des degrés va: riables : elles sont le fruit des observations cliniaues que nous avons pu recueillir ; mais ce sont là des formes d’attente pour certaines d’entre elles ; de nouvelles observations sont nécessaires pour permettre de les modifier et de les compléter.

En somme, un fait demeure acquis :: c'est l'existence de formes légères d'insuffisance cardiaque due à l’hypotension artérielle permanente. Mais pourront-elles, un jour ou l'autre évoluer vers une asystolie progressive? Tout le problème est là. Dans l’état actuel de nos connaissances, il est en- Q0re en suspens. Il y a de grandes probabilités pour qu'une telle évolution puisse être rencontrée ; mais cepen-

(1) CG. Lrax : De l'insuffisance cardiaque (Presse Méd., 6 juin 1926). Les ma. Jadies-du cœur (T. IV, du Traité de Path. méd. Sergent, édit. Maloine, r'° édit 1921, 2° éd. 1926).

(2) GC. Lran : Hy ï Sri j i ue à on Ypotension artérielle ct grande insuffisance cardiaque. Année Féd, Prat'que, 1925, p. 208.

dant on ne saurait l'affirmer aujourd’hui. Il faut attendre de nouvelles observations cliniques qui seules permettront de trancher ce qu'aujourd'hui nous ne pouvons que sup-' poser et que prévoir.

Cependant la conception que nous nous faisons du mécanisme de cette insuffisance cardiaque — et qui est basée sur des arguments cliniques et expérimentaux — vient encore renforcer la possibilité d’une asystolie d’origine hypo- : tensive |

D'une part, c’est l'insuffisance cardiaque des anévrismes artério-veineux, qui guérit après extirpation de ceuxci. Or, dans ces cas d’anévrismes, que se passe-t-il sinon une fuite sanguine incessante qui fait que le cœur se surmène pour tenter vainement de la compenser? D'autre part, c'est l'intégrité anatomique du cœur ne présentant ici qu'une simple hypertrophie que l’on peut considérer comme mécanique, par conséquent comme secondaire.

C'est également en nous basant sur les travaux du Professeur Bard, de Lyon, à propos de « l’activité de.la diastole ». Celle-ci nous explique admirablement l'hypertrophie cardiaque dans l’hypotension, en nous montrant que le seul moyen pour le cœur de parer à l’abaissement de la. tension, véritable fuite incessante, est d'accroître le volume de l’ondée ventriculaire, d’où renforcement des diastoles. Celui-ci tend à la longue à provoquer une hypertrophie excentrique, par opposition à l’hypertrophie concen- . trique de l'hypertension où seule est renforcée l’activité

systolique du cœur.

= En somme, nous conclurons que l’hypotension artérielle permanente met le cœur dans de mauvaises conditions de travail. Or, le cœur est tout naturellement adapté aux besoins de la circulation. Dans une canalisation vasculaire où la pression est normale, que celle-ci s’abaisse ou s'élève, il doit vraisemblablement se faire un effort de réajustement du cœur pour assurer quand même une bonne circulation du sang. Or cet effort est d’autant plus difficile à fournir, puisque, selon notre maître Lian, le trouble générateur de

Dr eg

l'hypotension exerce une action directe, non seulement sur les vaisseaux (comme l'estime M. À. Dumas, pour qui cette hypotension artérielle résulte uniquement d'une hyÿpotonie artérielle) mais encore sur le muscle cardiaque, frappé ainsi doublement d’'hypodynamie.

Tels sont les arguments qui permettent de penser à l'origine hypotensive de certaines insuffisances cardiaques d’allure primitive, et qui ont été discutées sous des noms différenis :

— Hypertrophie cardiaque dite primitive, de Paviot, Bouchut et Bonafé.

— Myocardies de Laubry et Walser.

— Hypodynamies du myocarde de Lian.

Toutes cependant ne sauraient relever d'une teile étiologie : elles forment sans aucun doute, un groupe complexe, un groupe d'attente dont l’origine est à coup sûr polymorphe. Mais ce que nous devons retenir, c’est que certaines d’entre elles s’accompagnent, dès leur début, d'hypotension artérielle et que peut-être même elles en sont précédées.

D'autre part, nous devons nous souvenir que plus lhypotension est grande, plus l’évolution est rapide et le pronostic fatal. Ce sont là des faits d’une importance considérable et qui, avec des observations futures, viendront un jour ou l’autre éclairer la complexité de tels problèmes.

En effet l'étude de la tension artérielle n’a été jusqu'ici presque uniquement dirigée que vers l'hypertension. Le: syndrome d’hypotension artérielle permanente, que nous avons contribué à isoler, est seulement en train d’émerger de l'obscurité. Néanmons déjà, bien qu'à peine ébauché, il nous montre, au fur et à mesure que nous le pénétrons davantage, des problèmes nouveaux et intéressants que son étude suscite sans cesse, et que son exploration systématique nous permet de découvrir quotidiennement, comme

celui de l’origine Rypotenñsine de certaines insuffisances cardiaques.