DU MÊME AUTEUR

LES EXANTHÈMES AU COURS DE L'INTOXICATION PAR LE VÉRONAL OÙ LES AU- TRES DÉRIVÉS DE LA MALONYLURÉE (Revue de Médecine, n° 4, 1925). En collaboration avec Tardieu.

TUBERCULOSE PULMONAIRE ET INFECTION GANGRÉNEUSE ASSOCIÉES (Annüles de Médecine, juin 1925). En collaboration avec M. Caussade et Tardieu.

SIGNE DU RETENTISSEMENT ABDOM{INO-JUGULAIRE (Presse Médicale, n° 30, 1925). En collaboration avec C. Lian.

SUR UN NOUVEAU CAS DE VERTÈBRE. ( IVOIRE » (Revue de Neurologie, p. 447, 1925). En collaboration avec MM. Crouzon et Kenzinger.

MaLaprE DE RECKLINGHAUSEN FAMILIALE ET SARCOMATOSE ASSOCIÉE (Revue de Neuroiogie, tome 2, p. 92, 1925). En collaboration avec MM. Crouzon et Kenzinger. |

PARALYSIE RADIALE ET RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (Bulletin de la Soc. Méd. des Hôp., séance du 6 nov. 1925). En collaboration avec H. Dufour.

ARTICLE CŒUR, VAISSEAUX ET REINS DE L'ANNÉE MÉDICALE PRATIQUE DE 1924-25-26-27. En collab. avec C. Lian.

REVUE SYNTHÉTIQUE DE PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE (Revue Médicale française, 1924-25-26-27). En collaboration avec C. Lian.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (NOUVELLES TENTATIVES THÉRAPEUTIQUES). La Médecine internationale illustrée, mars 1926, n° 3. En collaboration avec GC. Lian.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (TRAITEMENT DE LA CÉPHALÉE). (Semaine des Hôpitaux de Paris, 20 mars 1926). En collaboration avec C.

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Introduction

Dans tous les articles classiques, la richesse de la symptomatologie de l'hypertension artérielle s'oppose à la pauvreté de celle de l’hypotension artérielle. L'hypertension artérielle, dite essentielle, simple, solitaire ou idiopathique, est partout longuement étudiée et les divers accidents qu’elle entraine sont décrits avec beaucoup de détails. Par contre, l’hypotension artérielle n’est guère connue que dans ses modalités symptomatiques : elle n’est alors qu'un des signes d’une affection cardiaque comme le rétrécissement mitral, d’une affection cachectisante comme le cancer, d’une affection endocrinienne comme la maladie d’Addison, d’une maladie infectieuse comme la fièvre typhoïde, etc... Après avoir minutieusement envisagé toutes les variétés symptomatiques de l’hypotension artérielle, les auteurs consacrent tout au plus quelques lignes à l’hypotension artérielle qu'on pourrait appeler l’hypotension permanente idiopathique, par analogie avec la forme ainsi étiquetée de l'hypertension artérielle. En opposition avec l'hypertension artérielle simple et permanente qui groupe toute une série d'accidents autour de son signe fondamental, l’élévation de la pression artérielle et constitue ainsi une véritable affection, l’hypotension artérielle permanente n'est en général considérée qu’en tant que symptôme d’une maladie causale. Elle n'est pas élevée à la dignité de grand syndrome morbide. Elle n'est qu'un symptôme. On ne voit pas les accidents qu’elle est susceptible de provoquer et qui se groupent autour d'elle, au même titre que les épistaxis, l’hémorragie céré-

brale, les spasmes passagers des artères cérébrales, linsuffisance cardiaque se groupent autour de l'hypertension ar: térielle dont ils sont les satellites habituels. Cette opinien générale est bien exprimée par M. Gallavardin (1), qui écrit ‘dans son remarquable ouvrage sur la tension artérielle «Il est exceptionnel qu'un état d’hypotension artérielle permanent soit assez accentué pour dominer vraiment la scène clinique et pour grouper autour de lui d'autres mani- festations secondaires comme le cas est commun dans l’hypertension artérielle ».

Grâce aux nombreux documents cliniques recueillis par notre maître, le docteur Lian, tant dans sa clientèle de ville que dans son service hospitalier, et qu'il a bien voulu mettre à notre disposition, nous avons pu puiser des renseignements riches d'intérêt. Ceux-ci nous permettront d'exposer et de défendre la thèse inverse de celle qui a eu cours jusqu'ici. Nous nous proposons de montrer que divers accidents sont les satellites habituels de J’hypotension artérielle permanente d’allure idiopathique. Ainsi, de même que dans l'hypertension artérielle permanente d'allure idiopathique il est légitime de décrire, à côté de ‘l'élévation de la pression artérielle, toute une série d’'accidents ayant des liens de causalité avec elle, de même nous décrirons l'hypotension artérielle permanente d'allure idiopathique en montrant les divers accidents qui ont des liens de cawsalité avec l'abaissement de la pression artérielle.

Après un court historique où nous montrerons les quelques rares travaux, presque uniquement étrangers d'ailleurs, concernant cette question, nous délimiterons tout d’abord le cadre de lhypotension artérielle, puis nous exposerons + combreuses observations cliniques qui ont permis À n0tre maître Lian et à nous-mêmes, en les synthétisant, de

(x) GALLAvARDIN : La tension artérielle en clinique, deux. édition, Masson, page 416. ’

… Ke j a décrire les accidents symplomatiques du syndrome « hypotension artérielle permanente ».

Nous les condenserons ensuite en types cliniques que nous à conduits à établir le groupement de tels symptômes. Nous montrerons dans des chapitres spéciaux tout l'intérêt du diagnostic, la notion d'un tel syndrome ayant été jusqu'ici soit méconnue, soit négligée, et les symptômes qui le caractérisent trop souvent enclins à induire en erreur. Or, la connaissance de l’hypotension artérielle permanente est capitale : puisque d'elle dépend le pronostic, un pronostic souvent favorable d’ailleurs, alors que les accidents qui la caractérisent sont souvent impressionnants.

Nous essaierons d'exposer le plus clairement et le plus schématiquement possible notre conception surla pathogénie d’un tel syndrome. Elle nous servira également avec. l’étiologie quand on peut la dépister, à dicter une thérapeutique qui, bien conduite, peut donner lieu à des résultats remarquables par la rapidité de l'amélioration qu’elle entraîne. :

Ce travail s'efforcera ainsi de mettre en valeur un svnnome dont l’abaissement permanent de la tension artérielle stiomatise seul des accidents variés, et dont les rapports avec les modifications de la pression sanguine semblaient nuls jusqu'à présent. Il essaiera de montrer la réalité, la fréquence d’un syndrome facile à déceler, si l’on pratiquait systématiquement en clinique la mensuration de la tension artérielle, syndrome que la plupart des traités classiques ont négligé et passé sous silence, même à l’heure actuelle.

Le sujet de cette thèse nous a été inspiré par notre maître, le docteur Lian.

Nous tenons à lui exprimer ici la respectueuse reconnaissance que nous lui gardons pour la bienveillance avec iaquelle il nous a aidé de sa grande expérience et prodigué ses conseils judicieux.

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Si l'on jette un coup d'œil sur la littérature médicale, on est frappé de l'absence presque complète des travaux français sur l'hypotension artérielle permanente et de la rareté des travaux étrangers. |

En effet, depuis que l’on connaît l'importance de la mensuration de la tension artérielle en clinique, et qu’on la recherche systématiquement, c’est surtout l'hypertension avec ses accidents redoutables qui a attiré l’attention des cliniciens. Aussi ceux-ci négligèrent-ils l'étude de l’hypotension artérielle. |

Lorsque celle-ci commença à être l’objet de travaux, elle le fut en tant que symptôme au cours d'un état infectieux aigu, d’une maladie chronique avérée, d'un choc opératoire : l’hypotension artérielle permanente se trouva ainsi être reléguée au second plan.

Quand on s’aperçut que certains sujets présentaient une tension artérielle inférieure à la normale, et ceci de manière permanente, cette hypotension ne fut alors considérée par la plupart des auleurs que comme un signe sans importance, un simple état physiologique. D'autres soupçonnèrent bien qu’elle pouvait avoir des rapports avec quelques troubles fonctionnels ; mais alors les descriptions. qu'ils en donnèrent étaient incomplètes, erronées, basées bien souvent sur les résultats d'une interprétation toute hypothétique.

Hormis quelques rares travaux, aucune description complète n’en a été brossée, aucune vue générale et large n'en

a été esquissée : seuls, quelques points particuliers ont attiré l'attention des auteurs et ont fait l’objet d'articles épars : c’est que la question de l’hypotension artérielle permanente n’a été envisagée, presque uniquement, que sous un angle restreint, selon que l’auteur s’intéressait plus spécialement à un symptôme, à un mécanisme pathogénique, etc.

Nous faisons exception pour les remarquables travaux du Professeur E. Sergent (1). Les observations sur lesquelles il s’est basé pour décrire les formes cliniques non addisoniennes de l'insuffisance surrénale sont très voisines des nôtres. Il est possible d’ailleurs que l’hypotension artérielle permanente d’allure idiopathique ne soit qu'une forme fruste de l'insuffisance surrénale, décrite par le Professeur E. Sergent. Nous envisagerons d’ailleurs ces rapports au chapitre de la pathogénie.

Dans son remarquable et intéressant ouvrage sur la pression artérielle (1902), le Professeur Potain (2), dont les travaux sur la sphygmomanométrie sont demeurés célèbres, passe en revue toutes les modalités des modifications de la pression artérielle, Cependant, l’hypotension artérielle permanente n'y est point étudiée, en tant que syndrome. Elle ne l’est que comme symptôme au cours de maladies infectieuses et chroniques, parmi lesquelles la tuberculose joue un rôle primordial. À ce sujet, le Professeur Potain écrit ces quelques lignes : « La pression artérielle est remarquablement abaissée dans la tuberculose pulmonaire, elle l’est dès sa période initale, c’est-à-dire à une époque de la maladie où, trop souvent, les signes sont encore douteux. On peut donc établir, comme règle générale, que tout sujet

(1) SERGENT : Etudes cliniques sur l'insuffisance surrénale, 1898-1014. Maloi: ne, 1914, Paris.

> MNT et EN Tan ; ù : J À (2) Poraix : Fa pression artérielle de l'homme à l'état normal ct pathologique, Masson, 1102, Paris.

d'âge moyen, chez lequel, sans maladie aiguë, ni raison apparente de cachexie, ou d’épuisement nerveux, la pression de la radiale est inférieure à 14, doit être considéré comme suspect de tuberculose ».

Sans vouloir rentrer ici dans la voie des discussions qu’une telle opinion permet de soulever aujourd'hui (voir chapitre diagnostic), nous insistons néanmoins à dessein sur ce fait que, très longtemps, certains médecins ont taxé de tuberculeux des sujets qui présentaient divers troubles morbides, dont l'origine leur échappait, simplement parce qu'ils avaient une hypotension artérielle chronique sans aucun autre signe objectif.

C'est au Professeur Andrea Ferranini, de Naples, que revient (trop d'auteurs étrangers semblent l’avoir oublié), le mérite d’avoir, en 1903, isolé pour la première fois du vaste groupe des hypotensions artérielles, un état norbide qu'il intitule : « L’angio-hypotonie-constitutionnelle ». Celle-ci est une affection très spéciale : c’est un véritable terrain pathologique congénital, qui peut engendrer de nombreux troubles : rénaux (albuminurie), veineux (phlébites), artériels (sclérose), etc. L'auteur l’oppose à l'artériospasme et à l’hypertension, notion émise alors par Huchard. Il l'en rapproche par les conséquences : la sclérose vasculaire, aboutissant de l’hypotension et de lhypertension. L'ensemble de ces désordres relèverait d’un état défectueux des vaisseaux, lui-même sous la dépendance de nombreux facteurs parmi lesquels M. Ferranini fait jouer le rôle principal à un fonctionnement défectueux des surrénales. Telle est la conception très particulière de langiohypotonie-constitutionnelle, type morbide endocrinien congénital engendrant des lésions vasculaires, point de départ de troubles multiples et variés.

En 1904, Bishop justifie l’existence de ce type pathologique et décrit, en 1906, sous le nom d’hypotension d'origine constitutionnelle chez les enfants, un syndrome assez va-

PSS 2 gue, qui semble intéresser non seulement.le système nerveux, mais encore l'appareil circulatoire et pouvant, de ce fait, simuler.une cardiopathie. |

Puis ce sont les articles de Herz et Munzer, en 1910. Ceux-ci n’ajoutent que peu de .chose aux travaux de leurs prédécesseurs. À signaler cependant une forme un peu particulière décrite par Herz et qui s'accompagne de bradycardie. |

À celle époque, apparaissent de nombreux travaux d'ordre chimique et biologique. Bien que n'intéressant pas particulièrement.le sujet que nous étudions, mais toute l'étude de l'hypotension, nous devons signaler, à cause de la vogue qu’elles ont eue, les recherches sur l’action de l’urohypotensine et de la choline sur la pression artérielle, pratiquées par MM. Desgrez, Gautrelet, Morel, Abder, Halden et Muller, Abelous et Barbier, etc...

Après 1910, paraissent des articles interessants, mais qui ne portent que sur quelques points particuliers de lhypotension, dont l'étude continue à être toujours fort démembrée. C'est alors que Goodmann tente de décrire une symptomatologie propre à l’hypotendu' permanent, que Martinet individualise l’hyposphyæie et insiste sur la céphalée dans l'hypotension, que Crouzon montre l'importance de la mensuration de la tension artérielle dans la psychasthénie.

-À partir de 1920, les Américains essayent d’esquisser je tableau de lhypotension artérielle, mais ils s'étendent sur l'hypotension secondaire, ne réservant que quelques lignes au syndrome qui fait l'objet de notre étude et qu'ils intitulent l'hypotension essentielle. Tels sont, entre autres, les travaux de Friedlander, Roberts, Barach.: Si l'étude clinique n'est pas l'objet de nombreux travaux de leur part, il n'en est pas de même de la pathogénie. Celle-ci devient alors le point de départ d'une série d’articles qui aboutissent aux hypothèses les plus variées (intoxication par la