CHEF DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE DE LA FACULTÉ A L’HÔPITAL BROCA

Sous le nom d’hystérectomie abdominale subtotale 1 on désigne l’ablation par la laparotomie de tout l’utérus, à l’exception d’un petit segment inférieur du col. Les temps principaux de cette opération sont les suivants : 1° la section et la ligature des ligaments larges ; 2° la ligature isolée des artères utérines ; 3° la mise à nu du segment supravaginal du col utérin, en particulier par la confection d’un lambeau péritonéal antérieur et le refoulement de la vessie en bas ; 4° la section du col; 5° l’enfouissement du col sous un rideau péritonéal formé, dans sa presque totalité, par le lambeau péritonéal antérieur taillé lors de la mise à nu de la portion sus-vaginale du col.

Plusieurs procédés permettent, actuellement, d’accomplir ces différents temps opératoires. Chaque chirurgien a une préférence marquée pour l’un d’entre eux et le recommande volontiers à l’exclusion des autres; ainsi la technique du professeur Pozzi qui est simple, facile, rapide et donne des résultats opératoires excellents, peut être exécutée systématiquement dans tous les cas. Ce n’est point à dire cependant que son emploi soit de mise en toutes circonstances. Il faut simplement regarder cette technique comme recommandable dans la majorité

1. L’expression de subtotale a été donnée par Longuet en 1899 {Sein, gyn., 1899, Mai, Juin, n03 22 et 23).

F. JAYLE

des hystérectomies ; mais, dans certaines conditions, on peut lui substituer celle de Howard Kelly ou la décollation utérine de Faure. En effet, il n’est pas de procédé opératoire qui n’ait pas intérêt à connaîire des contre-indications : l’habileté du chirurgien consiste autant à savoir, dans un cas atypique, utiliser une voie spéciale, créant, au besoin, une technique extemporanée, qu’à mener à bien, dans un minimum de temps possible et avec un minimum de délabrement, l’intervention entreprise. Cela n’empêche, qu’en matière d’hystérectomie abdominale, comme en toute opération, il y ait un procédé plus particulièrement avantageux et dont les lignes générales, une fois bien fixées, demandent à être retenues.

L’hystérectomie abdominale subtotale paraît avoir eu, dans ces dernières années, plus de perfectionnements qu’elle n’en a réalisé en réalité. En compulsant les divers mémoires qui ont paru sur cette question, en lisant les observations publiées par les premiers chirurgiens qui osèrent s’attaquer aux fibromes, il est aisé de voir que certains opérateurs ont établi, il y a déjà longtemps, les principaux points techniques sur lesquels l’accord de la majorité des gynécologues paraît être réalisé aujourd’hui. Certains faits non connus ou insuffisamment connus m’ont semblé, au point de vue historique, intéressants à consigner. Aussi, avant de décrire la technique de M. le professeur Pozzi qui fait l’objet de ce mémoire, je donnerai un court aperçu historique sur les particularités opératoires qui sont à relever dans les premiers cas publiés et sur les différentes étapes par lesquelles a passé l hystérectomie subtotale avant d’être définitivement fixée dans ses règles générales.

Aperçu historique. — Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué l’hystérectomie abdominale pour fibromes, s’inspirant de la technique employée pour l’ablation des kystes de l’ovaire, s’appliquèrent à pédiculiser le corps utérin avec le fibrome sur le col et les ligaments larges; ils pensèrent, qu’en liant « en masse » les ligaments et le col, ils arrêteraient toute hémorragie, à l’instar de ce qu’ils avaient observé en liant également « en masse » les pédicules des tumeurs ovariennes : ainsi firent, par exemple, Heath en 1843, Kimball en 1853.

Quelques-uns, cependant, tels : Bellinger en 1846, Burnham en 1853, Clay en 1863, firent la ligature isolée des artères du ligament large ou même des artères utérines et Bellinger, en particulier, se servit d’une sorte de catgut (animal ligature).

L’IIY STEREOTOMIE ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 5

1843. Heath1. — Un cas d’ablation de l’utérus par la laparotomie. Mort d’hémorragie dix-sept heures après l’opération.

... The tumor now came into view, and was recognized as the utérus distended by solid matter; and this was rendered more certain by the introduction of a trocart. The size and solidity, with the rapid growth of the tumor, and lhe probable effects which would be produced by the next pe~ riodical discharge of blood, determined me at once to effect its removal en masse. Having passed my hand over the fundus of the utérus, and behind it, I raised it from the abdominal cavity, when it was sustained by my Godlad, while two double ligatures were passed, by means of a sharppointed aneurism needle, through the cervix uteri, immediately below the circumference of the tumor. Each ligature was then fîrmity tied, so as to include one half of the neck of the womb and broad ligaments. The parts were then excised and removed.

No bleeding ensued from the eut surface; indeed, throughout the operation, no more than three ounces of blood were lost.

... On reconnaît alors qu’il s’agit d’une tumeur solide incluse dans l’utérus qu’elle distend; la nature solide est confirmée par la ponction au trocart. Le volume, la consistance solide, l’accroissement rapide de la tumeur, les effets produits par les pertes de sang périodiques m’ont déterminé à pratiquer l’ablation en masse. Passant ma main en arrière du fond de l’utérus, je l’attirai hors de la cavité abdominale et le confiai à un assistant ; deux ligalures doubles furent passées, à l’aide d’une aiguille pointue à anévrismes, à travers le col utérin, immédiatement au dessous de la circonférence de la tumeur.

Chaque ligature fut alors liée fortement de façon à inclure dans le nœud une moitié du col de l’utérus et le ligament large correspondant. La tumeur fut alors enlevée. Il n’y avait aucune hémorragie; pendant toute l’opération ; il ne s’écoula pas plus de trois onces (90 gr.) de sang.

1846. Bellinger (John)2. — Hystérectomie abdominale subtotale pour fibrome. Mort le cinquième jour de péritonite.

... The tumor was found free of morbid adhesions, but too large to be removed through so narrow an opening as the first incision afforded ; ,

... La tumeur ne présentait pas d’adhérencespathologiques, mais était trop grande pour pouvoir être enlevée par l’étroite ouverture résultant dé la

1. Heath. — « Case of excision of the utérus by abdominal section ». The London medical Gazette , 1843, p. 309.

2. Bellinger. — « Operation for the removal of abdominal tumors ». Cité par Charles P. Noble in The American Journal of obstetrics and diseases of women and childrcn r August 1899, p. 171.

b. JAYLE

and a second (about three inches in length) was made, at right angles with its upper extremity, directed toward the left iliac région. This enabled me to elevate the tumor and divide the latéral ligaments. They were very vascular, and many arteries (the number not distinctly remembered) required tying. Animal ligatures were applied to ail of them.

The neck of the utérus was eut across about three-quarters of an inch above the os tincæ, ad the entire tumor removed.

première incision et on en fît une deuxième (de dix centimètres de long), à angle droit avec l’extrémité supérieure de la première dans la direction de la région iliaque gauche. Cette manœuvre me permit d’attirer en haut la tumeur et de diviser les ligaments larges ; ils étaient très vasculaires et quelques artères (je ne me souviens pas bien dunombre) nécessitèrent desligatures. Des ligatures animales furent posées. Le corps de l’utérus fut sectionné en travers à un centimètre environ au-dessus de l’orifice interne, et la tumeur fut enlevée.

1853 (Juin). Burnham. — Hystérectomie abdominale subtotale pour fibrome compliqué de kyste des ovaires. Guérison (cité par Péan et Urdy l).

Il fît une incision sur la ligne blanche allant de la symphyse pubienne à 2 centimètres au-dessus de l’ombilic; il trouva les deux ovaires malades. Il existait, en outre, une tumeur fibreuse implantée sur le fond de l’utérus, ainsi que plusieurs autres tumeurs développées dans l’épaisseur même de l’organe.

Il n’y avait que fort peu d’adhérences.

Burnham commença par jeter une ligature sur chacun des pédicules de la tumeur fibreuse et des kystes ovariques. Ces trois tumeurs une fois excisées, l’utérus fut séparé jusqu’au-dessous du point où le col s’unit avec le vagin. Les artères utérines furent liées.

1853 (Septembre). Kimball2. — Hystérectomie subtotale abdominale pour fibrome. Guérison.

...as low down as the supposed point of its junction with the neck, this part being, of course, left intact as

de nombreuses adhérences durent être détruites, et cela non sans peine, pour libérer l’utérus et l’attirer hors de la cavité abdominale. Une aiguille est alors passée à travers la matrice, d’avant en arrière, au point de réunion du corps avec le col, ce dernier