Péan et Up.dy. — « Hystérotomie ». Paris, 1873, p. S

2. Kimball. — « Successful case of extirpation of the utérus ». Boston med. and surg. Journ ., 1855, Vol. LU, p. 240.

regards its relation with the vagina.

By this plan of appropriating to each latéral half a separate ligature, there was no great difficulty in making sure against ail chance of subséquent hemorrage,

It consisted of a mere amputation of the diseased structure by a single straight incision, carried across from one side to the other, and as near to the ligatures as was consistent with their secure attachement.

ayant été laissé intact, au cours des manœuvres, à cause de ses rapports avec le vagin. En faisant une ligature séparée pour chaque moitié (du col) il n’y avait pas grande difficulté de maîtriser l’hémorragie. Le reste de l’opération a été très simple : on fit une simple amputation par une seule incision transversale d’un côté à l’autre, et aussi près que possible des ligatures. Fermeture de la cavité abdominale, etc. Pansement.

1863. Clay. - — Hystérectomie abdominale subtotale pour fibrome. Guérison (cité par Kœberlé).

J’ai détaché les ligaments larges en ayant soin de lier successivement les vaisseaux, et j’ai continué ainsi la dissection jusqu’au col de l’utérus. Dès que j’ai pu passer mon doigt autour de la tumeur, une ligature formée par trois fils de chanvre indien fut disposée immédiatement au-dessus de l’orifice du col que j’ai sectionné ensuite au-dessus. En opérant ainsi, j’avais l’intention de conserver la partie supérieure du canal dans toute son intégrité, plutôt que de courir le risque, comme dans le cas de 1844, de comprendre la partie supérieure du vagin dans la ligature au-dessous de l’orifice. De cette manière, je prévenais l’introduction si redoutée de l’air dans la cavité abdominale. La tumeur fut enlevée avec une très faible perte de sang. L’opération ne dura pas plus de quinze minutes. La malade guérit.

Ces différentes observations montrent déjà au point de vue de l’hémostase deux pratiques : les uns font des ligatures en masse, les autres des ligatures isolées. La ligature en masse devait l’emporter pendant plus de vingt ans sous l’influence de Kœberlé et de Péan.

Jusqu’à Kœberlé, l’hystérectomie n’est pratiquée que par des chirurgiens que l’on qualifiait pour le moins de téméraires, et il fallut les communications retentissantes du grand opérateur français pour voir l’hystérectomie abdominale prendre définitivement rang dans la science. Kœberlé comprit l’hystérectomie par la ligature en masse du pédicule ; pour mieux réaliser cette dernière, il introduisit dans la pratique de cette opération l’emploi des fils métalliques serrés par un serre nœud et remporta ainsi des succès qui encouragèrent les chirurgiens à tenter, de plus en plus, l’ablation des fibromes.

F. JA Y LE

1863. E. Koeberlé1. — Extirpation d’une tumeur fibreuse delà matrice. Amputation de la matrice. Guérison.

Après avoir décollé la matrice de la vessie jusqu’au vagin, je saisis une longue tige d’acier de 0m002 d’épaisseur, non trempée à sa partie moyenne, terminée en pointe de trocart et munie à l’autre extrémité d’un chas, à travers lequel passait un double fil de fer tordu et replié en deux parties égales. Je donnai à la tige une courbure convenable et je traversai le col de la matrice en avant, sur la ligne médiane, au niveau de la partie sus-vaginale, et je fis sortir l’instrument en arrière, dans le cul-de-sac recto-vaginal, en entraînant les deux extrémités des fils de fer. L’aiguille ayant été détachée, après que j’eus divisé les fils de fer au niveau du chas de l’instrument, chacun des doubles fils engagés dans le même trou du col utérin servit à embrasser de chaque côté le ligament large dans une anse que je plaçai au plus près de l’ovaire et de la trompe correspondante, et qui fut ensuite serrée dans un de mes serre-nœuds disposé exprès pour cet usage. La constriction ayant été jugée suffisante de chaque côté, je détachai les trompes et les ovaires près de l’anse de chaque ligature, et j’amputai la matrice avec les ciseaux au niveau de la réunion du corps de cet organe avec son col, de manière à laisser une sorte de moignon destiné à s’opposer au glissement des anses des ligatures qui avaient été serrées jusqu’à cessation complète de tout suintement sanguin. Cette première partie de l’opération a été exécutée en moins de vingt minutes.

Cette opération de Kœberlé est une hystérectomie supra-vaginale basse , car si l’amputation a été faite au niveau de l’union du corps et du col, il faut pourtant remarquer que tout le tissu compris au-dessus des anses métalliques, placées « au niveau de la partie sus-vaginale », s’est éliminé les jours suivants.

Kœberlé a donné. en 18652, et en quelques lignes seulement, les règles de sa technique opératoire :

« Je place deux ligatures métalliques en masse de chaque côté de l’utérus au moyen des deux serre-nœuds. L’usage des serre-nœuds permet d’obtenir une mortification complète des tissus liés. Lorsque la ligature est simplement serrée, la constriction est imparfaite, et l’on est exposé à des hémorragies consécutives et à la persistance prolongée des fils. »

Quand, par suite de fibromes occupant le pelvis ou développés dan& l’épaisseur des ligaments larges, le col utérin ne peut être atteint facilement, « le ligament large de chaque côté devra être compris dans une série de

1. E. Koeberlé. — « Documents pour servir à l’histoire de l’extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne ». Gazette médicale de Strasbourg r 1863, n° 10, p. 153.

2. E. Koeberlé. — Gazette médicale de Strasbourg , 1865, p. 79 et 121.

L'IIYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 9

ligatures placées les unes au-dessous des autres jusqu’au col utérin; il ne devra être divisé que peu à peu, de manière à pouvoir rester constamment maître de l’hémorragie, en ayant soin de lier également les vaisseaux de la tumeur, soit par petites portions, soit par grandes masses, ou de les comprimer avec des pinces, selon les cas ».

Kœberlé faisait un pédicule intra-abdominal, mais il n’utilisait pas les ligatures perdues, « leur innocuité étant très suspecte ». Les fils à ligature devaient donc sortir par l’angle inférieur de la plaie, de manière à pouvoir se détacher et être éliminés. Les fils de soie ou de chanvre ne lui paraissaient pas recommandables, parce que la constriction ne pouvait pas être graduée h volonté. C’est de fils métalliques serrés par un serre-nœud spécial qui restait en place et sortait parla plaie que Kœberlé se servait constamment. Fil métallique et serre-nœud tombaient ensemble vers le dixième jour, en même temps que la portion sphacélée du pédicule étreinte par la ligature.

Avec Péan, l’hystérectomie se transforme : une modification de première importance, bien que non heureuse, est introduite : le pédicule est fixé dans la plaie de la paroi : le pédicule devient externe.

Péan1 fit en 1869 une hystérectomie qui serait subtotale si Fou en croit le schéma qu’il donne dans sa description et la description ellemême :

« ... Je traversai, d’avant en arrière, le col et le vagin qui le recouvrait à la hauteur du museau de tanche et aussi près que possible du point où le kyste (de l’ovaire) lui était accolé... »

En 1873, il donna avec Urdy une description méthodique du manuel opératoire de l’amputation sus-vaginale. Cette description, accompagnée de figures, est la première que j’ai trouvée dans la littérature. En voici les passages principaux :

Pendant qu’un aide maintiendra l'utérus et la tumeur dans une direction perpendiculaire à l’abdomen, l’opérateur commencera par s’assurer des rapports de la vessie avec le col.

Pour cela, il devra introduire une sonde dans la vessie et se guider sur l’extrémité de l’instrument qu’il lui sera toujours facile de sentir à travers la paroi postérieure de l’organe. Grâce à l’élongation ordinaire du col, il ne sera nullement obligé, dans la plupart des cas, de décoller cette paroi ; cependant,