SCIIROEDER. — • LoC. CÎt

2. Hofmeier. — « Ueber Myotomie ». IIe Congrès de Gyn. et d'Obst ., tenu a Halle du 24 au 26 Mai 1888, in Verliandl. der deutschen Gesell. f. Gyn., 1888, p. 144; voir aussi : « De la myotomie abdominale ». Ann. de Gyn. et d’Obst ., 1898, p. 97.

3. Chrobak. — « Zur extirpatio uteri myomatosi abclominalis (die rétropéritonéale Stielversorgung) ». Centr. f. Gyn., 1891, n° 3o, p. 713.

neallappen, deren einer viel grüsser sein muss als der andere. Die Ablüsung wird niclit bis über den Ansatz der Scheide an das Collum, sondern nur bis knapp an diesen Ansatz heran vorgenommen. Dann eventuell (bei grossen Tumor) Anlegung der elastischen Schnur oder, wenn der Tumor nicht behindert, sofort beiderseitige tiefe Umstechungsligatur der Artt.

uterinæ scharf am Scheidengewolbe.

Durchtrennung des Collnm etwa 1/2- 1 ctm oberhalb des Scheidenansatzes.

Die Schnittflâche des Collum wird mit dem Paquet in verschorft und der Stumpf, falls er noch blütet, durch einigevon vorn nach binten durchgeführten Ligaturen versorgt.

An den Seiten werden die Ligaturstumpfe der Ligamente durch seroserôse Nahte mit Peritoneum gedeckt und die Nahtlinie der Seroslappen fâllt ausserhalb des Stumpfes.

ritonéaux antérieur et postérieur, dont un doit être plus grand que l’autre.

La dissection ne sera pas faite jusqu’à l’insertion vaginale, mais seulement tout près de cette insertion. Puis, éventuellement ( dans les tumeurs volumineuses), pose de la ligature élastique ou, lorsque la tumeur n’est pas gênante, ligature immédiate profonde, bilatérale des artères utérines tout près de la voûte vaginale. Section du col 1/2 à 1 centimètre au-dessus de l’insertion vaginale.

La surface de section du col est cautérisée au Paquelin et le moignon, s’il saigne encore, est pourvu de quelques ligatures faites d’avant en arrière.

Sur les côtés, les moignons des ligaments sont couverts de péritoine à l’aide de sutures séro-séreuses, et la ligne de suture des lambeaux séreux se trouve en dehors du pédicule.

Cette description de Chrobak est restée classique en Allemagne, et a valu à son auteur de donner son nom dans les pays allemands à l’hystérectomie subtotale. Ce ne fut pas très juste, étant donné les descriptions de Schrœder et de Hofmeier relatées ci-dessus. Ce dernier protesta d’ailleurs vivement en 1893 h

En Angleterre, en 1890, Milton1 2 pratique une hystérectomie supravaginale de la manière suivante : ligature des ligaments larges, section transversale du péritoine sur la face antérieure de l’utérus à 1 cent. 1 /2 au-dessus du pli vésico-utérin et décollement de ce lambeau péritonéal, confection d’un lambeau postérieur, pincement et section de chaque côté des artères et des veines utérines, section de l’utérus au niveau de l’orifice interne du col, excision d’une portion de la mu-

1. Hofmeier. — « Zur retroperitonealen Stielversorgung bei Myomoperationen ». Centr. f. Gyn ., 1893, p. 1105.

2, Milton. — « Supra- vaginal (abdominal) hysterectomy with the scissors ». The Lancet , 1890, 29 Novembre, II, p. 1155. — « Amputation of the prégnant utérus at tcrm with intra-peritoneal treatment of stump ». The Lancet , 1891, II, p. 710.

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queuse du col et suture des deux lèvres cervicales au catgut, ligature au catgut des utérines, suture en surjet au catgut par-dessus le pédicule cervical des deux lambeaux péritonéaux, fermeture de la cavité abdominale sans drainage; guérison.

En Amérique, la technique de Fhystéreclomie abdominale a été particulièrement étudiée. Si Heath, le premier qui ait pratiqué l’hystéreclomie, est anglais, en revanche Bellinger, Burnham, Kimball, Atlee, sont des Américains. Noble 1 a fait remarquablement ressortir le grand rôle joué par ses compatriotes dans l’essor de Fhystérectomie abdominale subtotale, mais il est difficile d’accepter toutes les priorités qu’il revendique.

D’après lui, Emmet aurait été le premier à avoir appliqué au pédicule la méthode rétro-péritonéale. Schrœder, traduit justement dans le Traité d’Emmet, lui est pourtant antérieur.

En revanche, Eastman2 (1887), avant Chrobak (1890), conseilla de tailler pour recouvrir le pédicule deux lambeaux péritonéaux, l’un antérieur et l’autre postérieur.

Stimson3 en 1889, recommande la ligature des utérines et cherche à éviter la ligature en masse ; il pratique également le pédicule sous-péritonéal. Mais il ne saurait passer pour avoir fait, comme le veut Noble, le premier, la ligature des utérines déjà recommandée en 1879 par Schrœder et vers la même époque par Spencer Wells, et exécutée meme en 1846, par Kimball.

En 1890, Golfe4 décrit comme une méthode nouvelle (!) le pédicule rétro-péritonéal et Dudley recommande la même technique qui porte leur nom commun.

En 1892, Baer5 fait à Y American Gynecological Society une commu-

1. Noble. — « The liistory of the early operations for fîbroid tumors ». The Amer. Journ. of Obst., 1899, p. 171. « Remarks on early operation for fîbroid tumors. Report of two years work in abdominal surgery ». Int. Med.Mag., 1893, II, p. 985. « Uterine fibroids ». frans. Pensylv. St. Med. Soc., 1894; The med. and sur g. Reporter , 1894, LXX, p. 771.

2. Eastman. — « A case of hysterectomy, with practical comments on laparotomy ». Trans. Indiana State med. Soc., 1887, p. 198 et 227.

3. Stimson. — « Ligation of the uterine arteries in their continuity as an early step in total or partiel abdominal hysterectomy ». The New-York med. Journ., 1889, XLÏX, p. 277. « On some modifications in the technique of abdominal surgery, limiting the use of the ligature en masse ». Med. News, 1889, LV, p. 93.

4. Goffe. — « A new metliod (the intra-abdominal but extra-peritoneal method) of disposing of the pedicle in supra-vaginal hysterectomy for fîbroid tumor with report of four successful cases ». Amer. Journ. of Obst., 1890, XXIII, p. 372.

5. Baer. — « Supra-vaginal hysterectomy without ligature of the cervix in operation or uterine fibroids, a new method ». Trans. Amer. Gyn. Soc., XVIII, 1892, p. 235.

V HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 21

nication ayant pour titre : « L’hystérectomie supra-vaginale sans ligature du col ». Il s’agissait d’une hystérectomie pratiquée au-dessous de l’orilice interne du col, après ligature des artères ovariennes et utérines, et sans ligature du col. Dudley, qui était présent à la séance, fil remarquer qu’il n’y avait guère de différence entre cette opération et la sienne.

Baer répliqua qu’il existait entre l’opération qu’il a exécutée et celle de Goffe-Dudley les différences suivantes :

« Le principe de Thystérectomie supravaginale que je proclame, c’est qu’il ne faut pas étreindre le tissu du col dans des ligatures qui en amènent le sphacèle ou la suppuration. Que l’on suture ou non le péritoine par-dessus le moignon du col, peu importe. Le point capital est l’absence de toute ligature sur le tissu même du col. S’il y a un peu de suintement, le sang s’écoulera naturellement à travers le canal cervical. »

« Le mérite de Baer, dit Noble, c'est d’avoir montré qu’il n’y a pas à s’inquiéter d’hémorragie secondaire provenant du tissu utérin luimême, et cette hémorragie secondaire était la grande crainte des anciens chirurgiens. » Il faut pourtant ajouter que la suture du col n’est pas regardée aujourd’hui comme d’une mauvaise pratique!

Au fond, dans cette communication qui eut un grand retentissement en Amérique, sauf l’avantage, très discutable, qu’il pourrait y avoir à ne pratiquer aucune suture du moignon cervical, il n’est émis aucune idée nouvelle.

L’hystérectomie abdominale subtotale s’est peu à peu généralisée dans le courant des dix dernières années. Le procédé, couramment employé, sauf des variantes caractérisant des techniques particulières, est le procédé de Sclirœder : le but poursuivi et atteint est de sectionner les ligaments larges à droite et à gauche, de manière à libérer Je corps utérin, puis de lier les utérines, d’amputer le col au ras du vagin, de faire l’hémostase et de reconstituer le péritoine pelvien par-dessus le moignon.

Le procédé de Sclirœder est actuellement le plus communément employé, et il constitue le fond, par exemple, de la technique du professeur Pozzi.

Sous l’influence de cas particuliers et par l'esprit de progrès et de recherches constantes qui caractérise ce temps, sont nés déjà trois autres procédés nouveaux qui réalisent Lhystérectomie subtolale par

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une technique spéciale. L’un est d’origine américaine et dû à Howard A. Kelly; les deux autres reconnaissent pour parrain un chirurgien de Paris, J.-L. Faure.

En 1896, Howard A. Kelly1 décrivait un nouveau procédé d’hystérectomie subtotale qu’il avait pratiqué dans 200 cas, et qui, en effet, présentait des particularités absolument originales. Il consiste dans les temps suivants :

1° Chercher le bord supérieur du ligament large d’un côté, en dehors des annexes, et lier l’artère utéro-ovarienne, puis l’artère du ligament rond ;

2° Pratiquer une incision transversale du péritoine vésico-utérin, du ligament rond sectionné à celui du côté opposé, en libérant la vessie que l’on refoule en bas de manière à découvrir la portion supravaginale du col ;

3° Rechercher l’artère utérine et la lier, puis la sectionner ;

4° Sectionner le col en travers au ras du vagin sans ouvrir ce dernier;

5° Basculer l’utérus vers le ligament large opposé, rechercher, pincer et couper l’utérine correspondante à environ 3 centimètres audessus du moignon cervical ;

6° Continuer le mouvement de bascule de l’utérus, de bas en haut, en le soulevant ; le ligament rond paraît et on le pince, et enfin se dégage le pédicule utéro-ovarien que l’on pince également ;

7° Remplacer par des ligatures les pinces de l’utérine, du ligament rond, de l’utéro-ovarienne ;

8° Suture du col et péritonéoplastie par une suture continue au catgut.

En 1897, J.-L. Faure2 publiait à son tour un nouveau procédé d’hystérectomie abdominale dont la caractéristique était la section médiane de l’utérus, du fond vers le col, et l’ablation des deux hémi-segments de bas en haut. Cette opération, en matière de fibromes, n’était applicable qu’à ceux de petit volume, et convenait surtout, d’après Faure, aux annexites suppurées. Enfin, cet auteur pratiqua l’hystérectomie totale d’abord, puis il fit la subtotale (1898). Howard A. Kelly3, de son côté (1900), recourut au même procédé d’hystérectomie subtotale par hémisection

1. Howard A. Kelly. — « Hysteromyomectomy or Hystero-salpingo-oophorectomy by continous incision from left to right or from right to left ». Johns Hopkins Hospital Bulletins , 1896, February-March, VII, nÜS 59 et 60, p. 27.

2. J.-L. Faure. — « Sur un nouveau procédé d'hystérectomie abdominale totale. La section médiane de l’utérus ». La Presse Médicale , 1897, n° 86, p. 237.

3. Howard A. Kelly. — « The removal of pelvic inflammatory masses by the abdomen after bisection of the utérus ». Amer. Journ. of Ohst., 1900, n° 6, traduit in Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1901, p. 260.

utérine et, à l’inverse de J.-L. Faure, la fit d’abord pour fibromes avant de l’étendre aux suppurations pelviennes.

En Novembre 1900, J.-L. Faure1 décrivit un autre procédé auquel il a donné récemment le nom d’hystérectomie par décollation. La technique est la suivante : 1° l’utérus est attiré en avant, contre la symphyse, de manière à mettre en pleine lumière le Douglas et la face postérieure de l’isthme utérin; 2° aux ciseaux on sectionne le col d’arrière en avant jusqu’au cul-de-sac vési co-utérin ; 3° l’utérus ne tient plus que par les ligaments larges; pendant qu’on soulève l’utérus d’une main, de l’autre, passée d’arrière en avant, on effondre le cul-de-sac vésico-utérin ; on pédiculise alors entre les doigts le ligament large d’un côté et on le pince; on bascule ensuite l’utérus sur le ligament large opposé que l’on pince à son tour et que l’on coupe ; l’utérus est enlevé avec ou sans les annexes, suivant les indications; 4° hémostase, ligatures et péritonéoplastie. Il est à remarquer qu’on peut ne pas lier le tronc des utérines; en effet, quand l’opération est parfaitement réussie, elles ne sont pas atteintes, l’anse utéro-ovarienne étant sectionnée seulement près de son anastomose avec l’utéro-ovarienne ou même complètement épargnée.

Si on ne peut aborder l’utérus par derrière, on F attaque par devant

au niveau du cul-de-sac vésico-utérin. La décollation faite, tous les autres temps sont identiques à la décollation postérieure.

Dans cet aperçu historique il n’est donné que les noms de ceux qui ont, soit exécuté ou vulgarisé les premiers l’hystérectomie abdominale subtotale, soit établi les points capitaux des diverses techniques actuellement utilisées pour la pratique de cette opération. Four être complet, il eût fallu citer un grand nombre de chirurgiens comme ayant contribué à son établissement définitif, au premier rang desquels on ne saurait omettre de citer en France M. le professeur Terrier.

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Technique opératoire de M. le professeur Pozzi. — J'ai cru devoir exposer en détailla technique de mon maître, M. Pozzi, qui diffère en quelques points de celle suivie par d’autres chirurgiens, quoique dans

1. J.-L. Faure. — « L’hystérectomie subtotale par section première du col ». Bull, méd ., 7 Novembre 1900. — « L’hystérectomie abdominale par décollation », Tribune médicale , 1903, 4 Juillet.

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ses traits généraux elle s’inspire du procédé inauguré par Schrôder et perfectionné en Amérique.

1° Incision. — La malade étant mise en position déclive, on pra-

Figure 1. — Extraction de l’utérus.

tique une incision médiane dont la longueur, aussi petite que possible, sera pourtant proportionnée au volume du fibrome. A moins de circonstances exceptionnelles, 1 ombilic ne sera pas atteint. La très grande majorité des tumeurs peuvent, en effet, être attirées hors du ventre par une ouverture de moyenne étendue, si l’on a soin d’orienter la

tumeur de manière à ce que son plus petit diamètre réponde à la ligne d’incision, et de solliciter modérément l’élasticité des lèvres de la plaie. La peau est d’abord incisée, puis la graisse sous-cutanée, puis la

Figure 2. — Pose d’une pince-clamp sur le ligament large droit, jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin.

ligne blanche aponévrotique ; on a soin d’ouvrir sur toute son étendue la gaine de chacun des muscles droits afin de permettre, à la fin de l’opération, la suture des deux muscles qui ne doivent plus en constituer qu’un seul. Le péritoine est ensuite ouvert; l’air pénètre avec un léger

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bruit, et l’on voit tomber aussitôt sur le diaphragme, les anses intestinales que le vide intra-abdominal plaquait contre la paroi.

Un grande compresse de gaze, préalablement trempée dans de l’eau tiède bien exprimée, est introduite dans la cavité abdominale, de manière à bien protéger les anses intestinales. Souvent, il y a intérêt à ne protéger les anses intestinales par la grande compresse stérilisée qu’après l’extraction de la tumeur; en effet, la compresse tient une certaine place dans l’incision et peut, par son volume gêner l’extraction de la tumeur.

2° Extraction de V utérus. — La tumeur ou le fond de l’utérus est alors saisi par une forte pince à deux dents ; ou bien on introduit dans la tumeur un tire-bouchon. Pince ou tire-bouchon servent à la traction hors du ventre de l’utérus (fig. 1).

3° Pincement et suture des ligaments larges. — L’aide tire Tutérus

d'un côté, de manière à bien présenter le ligament large à l’opérateur, qui pince ce ligament entre ses doigts, se rend bien compte de son état, se méfiant de la présence d’une anse intestinale en arrière, cherchant en avant le cul-de-sac vésico-utérin. Entre le bord de l’utérus et les annexes, tout près de l’utérus, on place une pince-clamp droite ou légèrement courbe jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin (fig. 2). Cette pince sera avec avantage une pince de Rocher longue de 22 centimètres avec des mors de 6 centimètres, ou mieux encore une pince à crémaillère avec branches cintrées permettant d’exercer une forte pression et avec des mors garnis de pointes de manière à empêcher tout dérapage (pince-clamp, modèle Pozzi, fig. 3).

Tout près de cette pince, si possible, entre cette pince et le bord utérin, on place une seconde pince de même modèle, et l’on sectionne aux ciseaux entre les deux pinces le ligament large dont tous les vais-

seaux sont ainsi temporairement hémostasiés (fig. 4 et 5). 11 ne s’écoule pas une goutte de sang. Du côté opposé, même manœuvre (fig. 6 et 7). 4° Confection du lambeau péritonéal antérieur et refoulement de la

Figure 4. — Pose des deux pince-clamps sur le ligament large droit.

vessie. — L’utérus, libéré à droite et à gauche, est attiré dans le haut de la plaie pendant qu’un écarteur expose bien largement la région vésicoutérine.

Avec un bistouri droit, l’opérateur incise transversalement le péri-

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toine, juste au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin et de l’extrémité de la pince-clamp utérine d’un côté à celle de l’autre côté (fig. 8).

Puis, de l’index coiffé d’une compresse, l’opérateur refoule le péri-

Figure 5. — Section aux ciseaux du ligament large droit entre les deux pince-clamps.

toine sectionné et la vessie qu’il recouvre, de manière à bien dégager la portion sus- vaginale du col (fig. 9).

5° Pincement et section des utérines. — La section des ligaments larges et le refoulement du péritoine permettent le dégagement de la

région de l’utérine. Soit à la vue, soit au toucher, on reconnaît aisément l’artère que l’on dégage et que l’on pince, autant que possible, isolé¬

ment (fig. 10). Pour s’aider dans cette manœuvre, on fait tirer l’utérus du côté opposé.

6° Section du col. — Les deux utérines liées, l’utérus ne tient plus que par le col. L’aide expose bien la région supra-vaginale antérieure; l’opérateur explore le col, en recherche bien les limites entre le pouce

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et l’index, puis, armé d’un bistouri droit, il le sectionne le plus bas possible , juste au-dessus de la ligature des utérines, obliquement, de haut en bas et d’avant en arrière. La section du col se fait en deux

Figure 7. — Section du ligament large gauche.

reprises ordinairement. Dès la première entaille, l’aide saisit avec une pince de Kocher la lèvre inférieure et la tend pour faciliter la section qui doit aller jusqu’au canal cervical (fig. 11).

Puis l’utérus est rejeté en avant, contre la symphyse, de manière à

L' H Y ST ÈRE C T0M1E ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 31

bien dégager la face postérieure de la portion sus-vaginale du col (fig. 12).

De sa main gauche, relevant le plus possible l’utérus, l’opérateur incise le col en arrière comme il l’a fait en avant, et l’aide saisit,

Figure 8. — Confection du lambeau péritonéal antérieur. (Un pointillé indique la fin de l’incision.)

dès qu’il le peut, la lèvre inférieure cervicale pour la tendre (fig. 13).

Dès que la section postérieure rejoint l’antérieure, l’utérus se détache et le moignon cervical paraît sous forme de deux petits lambeaux comme il est indiqué fig. 14. Si l’opération a été parfaitement

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conduite, il ne reste que quatre pinces dans la plaie : deux sur les ligaments larges et deux sur les utérines.

7° Suture du col. — On peut, dès maintenant, suturer le col ou

Figure 9. — Refoulement du péritoine et de la vessie, pour dégager

la portion sus-vaginale du col.

bien le refermer temporairement au moyen de pinces tire-balle et procéder à l’hémostase. Si l'on continue l’opération par la suture du col, on procède ainsi : le col présente deux lambeaux, un antérieur et un postérieur (fig. 15, a et h). On place un premier surjet profond, au

catgut n° 1 (fig. 15 c) porté de préférence sur une aiguille de Hagedorn, immédiatement au-dessus de la muqueuse et sans la traverser, puis on complète l’affrontement des lambeaux cervicaux par un second surjet ne comprenant pas en avant le péritoine (fig. 15, cl), mais amenant une

Figure 10. — Pincement de l'utérine.

oblitération complète de la plaie du moignon (fig 15, e). Cette oblitét ration complète avec enfouissement profond de la muqueuse du col n dispense de la cautérisation au Paquelin du canal cervical. M. Pozzi t j soutient même que cette cautérisation serait, dans ces conditions, plus u I nuisible qu’utile, en altérant la vitalité des tissus qui doivent se réunir

— vnr. 3

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promptement afin d’assurer la suture contre toute chance d’infection1.

8° Hémostase. — Les ligatures sont d’abord substituées aux pinces sur les utérines, puis on complète l’hémostase des tissus para-cervicaux

Figure 11. — La section du col en avant.

par des ligatures complémentaires, s’il y a lieu. Reste l’hémostase des ligaments larges et des ligaments ronds compris dans les pince-clamps.

1. S. Pozzi. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris , Décembre 1903, p. 1101.

L’HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 35

Sur les ligaments ronds on met toujours une ligature, perpendiculaire à leur direction. Pour les ligaments larges on se comportera différemment suivant qu’on enlève les annexes ou qu’on les conserve.

Figure 12. — Rejet de l’utérus en avant pour bien montrer la face postérieure

de la portion sus-vaginale du col.

Si on les laisse, on hémostasie le bord libre du ligament large par une ligature en chaîne passée au-dessous de lapince-clamp. Si on les extirpe, on se comporte comme dans tout cas d’extirpation annexielle ordinaire, sans aucune manœuvre spéciale.

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9° Péritonéoplastie. — A moins d’indications spéciales et rares, qui s’opposeront à la péritonéoplastie, on aura toujours recours à cette dernière. Avec un catgut fin (n° 0), on réunit les deux feuillets péri-

Figure 13. — Section du col en arrière.

tonéaux du ligament large d\m côté par une suture continue qui passe sur le col pour se continuer de l’autre côté.

10° Le péritoine pelvien étant reconstitué, il ne reste plus qu a fermer la cavité abdominale par trois plans de suture au catgut, com-

prenant successivement le péritoine, les muscles, et la peau. Un point cle suture enchevillée au fil d’argent est placé sur le milieu de l’incision et comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose.

Si l’incision est longue, un second point semblable, de soutien, vient renforcer ce premier.

Tels sont les temps principaux de l’hystérectomie abdominale subtotale type, pour fibrome utérin ordinaire.

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Sans vouloir entrer dans l’exposé de toutes les complications qui peuvent se rencontrer au cours de cette opération, il est utile d’indiquer la conduite à tenir en présence de fibromes développés soit en avant, soit en arrière, à la partie inférieure du corps, près du col et empêchant, dès le début de l’opération, tout accès sur ce dernier. Il faut toujours, dans les cas de genre, inciser hardiment, sur la ligne

médiane, l’utérus au niveau du fibrome et énucléer ce dernier rapidement, puis avec des pinces tire-balle ou à deux dents obturer temporairement la loge fibromateuse vidée, pour arrêter le suintement sanguin ; ce dernier peut être abondant, mais aucune hémorragie incoercible n’est à redouter; au besoin, quelques

Figure 15. — Incision et suture du col.

a, tracé de la double incision; b, aspect du moignon cervical (coupe et face); c, surjet profond, commencé et terminé; d, second surjet (coupe et face); e , surjets terminés (coupe et face). Le dernier surjet péritonéal n’est pas indiqué sur la figure.

pinces hémostatiques aveugleront des vaisseaux importants ouverts.

De cette manière, on ramène l’opération à celle d’un cas ordinaire et f on n’a plus qu a effectuer les différents temps précédemment indiqués.