PARIS OCTAVE DOIN, ÉDITEUR

8, l'LACK DE l/OUÉON, 8

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Ce livre n'est que la reproduction du cours que j'ai fait cet été à TÉcole pratique. C'est en même temps la synthèse et le résumé de tout ce que j'ai dit, écrit et enseigné dans ces dernières années sur rhystérectomie.

J'ai bien souvent pratiqué cette opération. Plus j'ai appris à la connaître, et plus je me suis convaincu que son exécution ne doit point être laissée au hasard d'une inspiration qui peut être heureuse, mais qui peut aussi être fatale, ou soumise à la routine étroite d'une technique immuable. J'ai vu qu'elle devait, au contraire, s'adapter aux circonstances et modifier ses moyens d'action suivant la diversité des lésions à combattre. J'ai reconnu que les procédés communément employés n'étaient pas toujours suffisants et j'ai créé des procédés nouveaux.

Peu à peu l'expérience et la réflexion m'ont démontré que la technique de l'hystérectomie devait obéir à des règles précises. Je me suis efforcé de les formuler. Je crois y être parvenu. Elles sont d'une grande simplicité. J'ai la conviction, et même, je ne crains pas de le dire, quelque ambi-

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tieux que puisse paraître ce mot, j*ai la certitude que ces règles sont exactes, et j'attends avec tranquillité le jugement que l'avenir permettra de porter sur elles.

Les nombreux internes que les hasards de mon passage dans les services hospitaliers ont mis à mes côtés, les connaissent aussi bien que moi. Ils ont été, dans ce labeur de plusieurs années que je condense en quelques pages, les témoins de tous mes efforts. Ils m'ont aidé, ils m'ont soutenu dans cette œuvre qu'ils savaient bonne. C'est donc à eux, c'est à ces ouvriers de la première heure, c'est à ces collaborateurs de tous les instants, que je dédie ce livre.

Ceci est un livre pratique.

Je ne décrirai donc pas ici tous les procédés d'hystérectomie. Gela m'entraînerait plus loin que je ne veux aller, et ce serait d'ailleurs un travail inutile. Je n'étudierai que les procédés qui me paraissent bons, car c'est perdre son temps et celui de ses lecteurs que de s'attarder a la description de méthodes qui n'ont qu'un intérêt historique, ou qui, comme Thystérectomie par la voie sacrée par exemple, ne sauraient servir qu'à montrer la complexité singulière et le peu de sens pratique de certains esprits. Je me placerai, autant que possible, dans les conditions si variées de la clinique, et je dirai tout simplement ce que je ferais moi-même dans des conditions analogues.

L'hystérectomie répond à des indications trop différentes pour être toujours semblable à elle-même et justiciable de procédés identiques. Le même procédé, quelque parfait qu'il soit, ne saurait convenir à tous les cas, et il est pour chaque cas particulier un procédé préférable à tous les autres. Rien n'est plus faux que de dire, comme on le fait souvent,

2 L'IIYSTERECTOMIE

que le meilleur procédé est celui qu'on a bien en main, qu'avec un peu d'habitude et d'expérience tous les procédés sont bons et que le besoin de mettre en œuvre des procédés différents tient peutêtre à ce que Ton connaît mal les ressources que peut offrir chacun d'eux.

« Je ne saurais trop », je l'ai déjà dit ailleurs*, (( m'élever contre cette façon de voir, parce qu'elle n'est pas conforme à la réalité des faits. Sans doute, avec un même procédé on vient à bout de tout et on réussit à enlever les utérus les plus difficiles; mais on y réussit bien ou mal, et quelquefois plus mal que bien. Non, le meilleur procédé n'est pas toujours celui dont on a coutume de se servir et que l'on connaît le mieux. Non, l'habitude et l'expérience n^ suffisent pas toujours à se tirer de tous les mauvais pas, et le mieux est encore, pour triompher de certaines difficultés, de s'arranger de façon à ne les point rencontrer.

« Nous ne devons pas, dans le choix des procédés opératoires, nous laisser guider par nos habitudes ou nos préférences individuelles, mais par la nature même des lésions que nous avons sous les yeux et par la disposition anatomique des parties malades que nous voulons sacrifier.

4. Technique de l'hyslérectomie abdominale dans les suppurations annexielles : Presse médicale, 20 janvier 1904.

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« Ces questions de technique sont capitales. Une hystérectomie très simple, si Ton sait choisir le procédé le mieux approprié aux lésions en face* desquelles on se trouve, peut être extrêmement difficile et presque impraticable si Ton s'obstine à en employer un autre ; la première façon d'agir donnera des succès ; la seconde pourra conduire à des catastrophes. »

C'est parce que je suis profondément convaincu de l'importance qu'il y a à choisir le procédé qui, dans un cas déterminé, doit donner le maximum de faciUté opératoire, et par conséquent, le maximum de sécurité, que je crois ne pouvoir mieux faire que de consacrer ce livre à l'étude des indications de rhystérectomie et des procédés qui me paraissent, •pour la mener à bien, les meilleurs et les plus fidèles.

Je rappelle quelques détails anatomiques indispensables à tout chirurgien qui veut avoir une conception claire de la technique de Thystérectomie, et qui tient à l'exécuter en même temps avec mé- , thode et avec sécurité.

Il y a- six pédicules artériels qui se rendent à Tutérus : trois de chaque côté, Tartère utérine, Tartère utéro-ovarienne et Tartère du ligament rond, Les veines, ou plutôt les plexus veineux qui les accompagnent, bien que très abondants, n'ont en réalité, au point de vue technique, aucune espèce d'importance. L'artère du ligament rond est insignifiante, mais doit toujours, pour plus de sûreté, être liée à part. L'artère utéro-ovarienne et surtout Tartère utérine doivent être liées avec soin, la première presque toujours très loin, en dehors des annexes, près du détroit supérieur, quelquefois près de la corne utérine, en dedans de l'ovaire, lorsqu'on tient à conserver celui-ci.

6 L'EYSTEREGTOMIE

Quant à Tartère utérine qui vient, en passant devant Turetère, aborder Tutérus au niveau du col, elle est de beaucoup la plus importante. C'est la véritable et même la seule artère nourricière de Tutérus. Mais elle ne pénètre point dans son épaisseur. Elle monte le long de ses bords, à quelques millimètres de distance, en décrivant des flexuosités nombreuses, et donne un grand nombre de branches qui, se détachant perpendiculairement, vont se ramifier dans le tissu utérin. Les plus inférieures, qui sont aussi les plus importantes, se rendent à la fois au col de T utérus et à la partie supérieure du vagin. Ce sont les branches cervico-vaginales (fig. 1) .

Cette disposition de l'artère utérine, qui longe Tutérus sans y pénétrer, explique comment, dans certains procédés d'hystérectomie, il est possible d'enlever l'utérus sans couper le tronc de l'artère, dont l'anse entière se décolle jusque vers le point où elle s'anastomose avec l'artère utéro-ovarienne. Seules les branches de l'utérine qui se détachent de son bord interne sont sectionnées ou déchirées. Mais, en règle générale, le tronc de l'artère est coupé vers le point où sa crosse se rapproche de l'isthme utérin, à un oudeux centimètres en dedans et au-dessus de l'uretère qu'elle vient de croiser.

Il est non moins utile, au point de vue technique, d'avoir des idées claires sur les moyens de fixilé de Tutérus. Et par là j'entends non pas les moyens de fixité qui intéressent Tanatomiste,

Fig. 1. — L'artère utérine et les pédicules artériels de l'utérus. (Demi-schématique.)

mais ceux qui intéressent le chirurgien, c'est-àdire les Ugaments ou les organes qui s'opposent d'une façon sérieuse à l'extirpation de l'utérus et qu'il faut supprimer ou sectionner, lorsqu'on veut pratiquer une hystérectomie.

8 J.'IIYSTi:i{KCTOMIF.

Ils sont d'ailleurs en petit nombre : les ligaments larges, auxquels peuvent être adjoints les ligaments ronds, qui unissent les bords de Tutérus, et plus particulièrement les cornes utérines, aux parois pelviennes, et les ligaments utéro-sacrés, qui s'étendent du col utérin à la face antérieure du sacrum, en passant de chaque côté du rectum.

Les ligaments larges sont souples, extensibles, élastiques, faciles à saisir et à attirer en tous sens. Les ligaments utéro-sacrés sont plus courts, et laissent au col utérin moins de mobilité que les ligaments larges n'en laissent à son fond.

Mais le moyen de fixité le plus important, c'est l'insertion vaginale de l'utérus. Celui-ci est invincible. Par l'intermédiaire du vagin, l'utérus est fixé aux parties molles du plancher pelvien d'une façon inébranlable et on ne l'en peut séparer qu'en sectionnant l'insertion vaginale du col, comme on le fait dans l'hystérectomic totale ou, ce qui revient au même et ce qui vaut mieux, en sectionnant l'isthme de l'utérus et en abandonnant le col avec son insertion vaginale, comme on le fait dans l'hystérectomie supra- vaginale.

En dehors de ces trois organes, ligaments larges, ligaments utéro-sacrés et vagin, les autres connexions de l'utérus sont sans importance chirurgicale, ou tout au moins ne s'opposent que d'une

façon insignifiante i son extirpation : c'est ainsi que l'adhérence à la vessie, les feuillets péritonéaux réfléchis en avant et en arrière sur les organes voisins, les tractus celluleux de la gaine hypogastrique, les vaisseaux artériels et veineux sont sans action sérieuse, et il n'y a pas lieu d'en tenir compte.

Mais rimportance du rôle du vagin, des ligaments larges et des ligaments utéro-sacrés^ varie beaucoup, suivant qu'on extirpe Futérus par la voie vaginale ou par la voie abdominale, et qu'on tend à rattirer vers le haut on au contraire vers le bas.

Dans rhystérectomie vaginale ^ la première manœuvre et la plus importante, c'est rabaissement de rutéros. Le vagin ne s'y oppose en rien et Tinserlion vaginale dn col descend avec celui-ci sous rinfluence des pinces qui l'abaissent. Le vagin ne s'oppose qu'à rélévation de Tutôrus.

Les seuls organes qui s'opposent à rabaissement de Tutérus sont les ligamenls larges et surtout les ligaments utero- sacrés. Lorsque rutérus est peu volumineux et n'a point contracté d'adhérences pathologiques, comme dans un cancer au début par exemple, les divers ligaments sont assez souples et assez extensibles pour qu on puisse

dO LHYSTÉRECTOMIE

amener Tutérus à la vulve et rextérioriser complètement, sans qu'il y ait besoin d'en sectionner préalablement aucun. On peut ne les sectionner qu'à la fin. Dans ces conditions, Thystérectomie vaginale est une opération d'une admirable simplicité, et qui demande à peine quelques minutes.

Lorsqu'il y a, par suite de phénomènes inflammatoires péri-utérins, par exemple, quelques difficultés à abaisser l'utérus, ces difficultés sont dues, en partie, au manque de souplesse des ligaments utéro-sacrés, qui fixent solidement le col utérin à la face antérieure du sacrum. C'est dans ces conditions que le pincement et la section des ligaments utéro-sacrés, qu'on peut sentir tendus de chaque côté du col et qu'on coupe en dedans des pinces, permet d'abaisser le col de deux ou trois centimètres et facilite beaucoup l'opération (Voir p. 141) .

De même, une fois le fond de l'utérus extériorisé, les ligaments larges, qui partent des cornes utérines pour se perdre dans les profondeurs du bassin, sont parfois trop tendus pour permettre, sans se déchirer, l'abaissement du fond de l'utérus, et il peut être nécessaire de les sectionner, après pincement, immédiatement en dehors des cornes utérines.

Dans l'hystérectomie abdominale, les choses sont plus simples : les ligaments larges ne s'oppo-

NOTIONS ÂNATOMIQUES 4i

sent à rascension de Tutérus que lorsque celui-ci est volumineux, comme dans certains fibromes. Les deux ligaments larges peuvent alors le brider et le fixer contre le fond du bassin. Il peut être nécessaire, pour élever l'utérus, de sectionner préalablement Tua des ligaments larges ou les deux à la fois. Mais, dans les condi Lions ordinaires, ils sont assez souples pour permettre Télévation derulérus et ils ne constituent, en conséquence, aucun obstacle sérieux.

Les ligaments ntéro-sacrés ne méritent un coup de ciseaux que dans rhystérectomîe pour cancer. Dans tous les autres cas, en effet, ils ne gênent pas. Lorsqu'on fait, rarement, l'hystérectomie totale, ils sont désinsérés en même temps que le vagin au moment où on coupe Tinsertion de celuici sur le col, au ras du tissu utérin* Dans Thystérectomie subtotale, au contraire, la section de Tutérus porte sur TisUime, au-dessus d'eux, et ils demeurent intacts au fond du bassin, soutenant le col dans sa position naturelle et contribuant à laisser au plancher pelvien sa statique normale. Mais comme, dans le cancer de Tutérus, il faut de toute nécessité enlever avec le col une portion assez étendue du vagin, qu'on ne doit couper qu'en dernier lieu, les ligaments utéro-sacrés, qui s'opposent en partie an mouvement de l'utérus en

li> L'HYSTERECTOMli:

avant et en haut, doivent être sectionnés à part.

Mais le grand obstacle à Télévation de Tutérus, c'est le vagin lui-même. Tant qu'il est intact, il constitue un obstacle invincible; dès qu'il est sectionné, ou, ce qui revient au même, dès que risthme utérin est tranché, laissant le col adhérent au vagin, l'opération est pour ainsi dire terminée, et rien ne s'oppose plus à l'élévation de l'utérus. Dans ces conditions les ligaments larges ne comptent pas. Ce sont là des détails sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir plus loin.

Donc, en résumé, les moyens de fixité de l'utérus sont :

Les ligaments larges qui s'opposent légèrement à son abaissement dans l'hystérectomie vaginale et parfois très sérieusement à son élévation dans l'hystérectomie abdominale.

Les ligaments utéro-sacrés qui s'opposent, dans une certaine mesure, a la fois à son abaissement dans l'hystérectomie vaginale et à son élévation dans l'hystérectomie abdominale.

Enfin et surtout le vagin qui s'oppose exclusivement, mais invinciblement, à son élévation dans l'hystérectomie abdominale.

H est encore, au point de vue anatomique, un détail qui intéresse de très près le chirurgien. Ce

NOTIONS ANAÏOMIQUES 13

sont les rapports de Turetère avec le col de Futérus. 11 est absolument nécessaire de bien les connaître et de se rendre compte de la façon dont ils se modifient au cours de l'extirpation de Tutérus, soit par le vagin, soit par Tabdomen.

« L'uretère, venant des parties latérales du bassin, se porte obliquement en avant et en dedans pour aller s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie, tout près de la ligne médiane.

(( Dans ce trajet oblique, il est couché dans la base du ligament large, tout près de Vartêre iitér'me qui est située au-devant de lui et marche parallèlement à lui pendant quelques centimètres. Mais, arrivé à deux ou trois centimètres de la partie latérale du col utérin, Turetère croise Tartère utérine en passant au-dessous d'elle, puis se porte en avant et en dedans en se rapprochant un peu du col qui lui devient bientôt postérieur. Mais alors l'uretère, continuant à descendre vers le bas-fond de la vessie, dépasse le niveau inférieur du col, arrive au contact du cul-de-sac vaginal antérieur et pénètre bientôt dans l'épaisseur des tuniques vésicales (fig. 2 et 3) .

« Dans tout ce trajet l'uretère ne s'approche pas du col à moins de douze à quinze millimètres. 11 est, en outre, situé dans un tissu cellulaire assez lâche, et il est facile de s'expliquer comment, au cours

i4 L'HYSTÉRKCTOMIE

des iDDombrables hystérectomîes que Too fait aujourd'hui, les blessures de l'uretère sont relalîvement si rares. C'eRt qu*en effet Turetère, fixé à la vessie, que les ligaments pubo-vésicaux fixent ellemême au pubis, ne participe pas aux mouve-

Fig. 2. — Luretcir <^t J'art< le ulûnm? sui les uiMcs ilu coL (tlowani, A. Kelly),

menls du col utérin, lorsqu'on vient à attirer celuî-l ci dans un sens ou dans Fautre. Non seulement le soin que Ton prend de ne pas s'écarter du tissu utérin dans la libération du col doit prévenir les blessures de rurelëre, qui reste toujours à une certaine distance, mais cette distance augmente très sensiblement lorsqu'on vient à imprimer au col

utérin des mouvements qui varient d'ailleurs avec le procédé opératoire auquel on a recours.

« Lorsqu'on abaisse Tutérus, comme il arrive, par exemple, dans Thystérectomie vaginale, la

Fig. 3. — Rapports de l'uretère, de l'artère utérine et du coi utérin.

vessie, après son décollement de lutérus, reste maintenue par une valve derrière le pubis. Son basfond se déplace à peine et le point d'abouchement des uretères reste, par conséquent, à peu près fixe. L'utérus s'abaissant, les deux uretères sont donc

16 LHYSTERECTOMIE

obligés de remonter le long des bords de Tutérus, mais ils n'entrent pas en contact avec lui. Ils sont, en eSet, forcés de s'écarter de ces bords à cause des vaisseaux utérins qui descendent avec le col en

Fig. 4. — Rapports de l'urotèrc au cours de riiystûrectomie vaginale. Le col utérin est attiré vers le bas. Les uretères repoussés par l'artère utérine commencent à s'écarter.

rejetant sur le côté les uretères qui les embrassent dans leur concavité (fig. 4). Plus Tutérus s'abaisse, plus la corde formée de chaque côté par les vaisseaux utérins se tend et écarte les uretères, si bien que, lorsqu'on vient à faire basculer l'utérus en avant.

comme dans les procédés le plus communément employés, le fond de Tutérus, glissant sous la valve qui le sépare du bas-fond vésîcal, finit par

Fig. 5. — 1.0 fond de l'ulérus, glissant sous la valve sous-pubicnnc passe entre les deux uretères, écartés par la corde que forme l'artère utérine.

passer entre les deux uretères qui s'écartent de plus en plus (fig. 5) .

« Lorsqu'on fait basculer T utérus en arrière, le fond de Tutérus, entraîné vers le rectum, passe

18 L'ilYSTKREGTOMIi:

encore entre les deux uretères qui sont, en ce point, très éloignés Tun de Tautre, et qui sont, comme dans le cas précédent, repoussés en dehors de cha-

Fig. G. — Mécanisme de 1 ecartcment des uretères dans la bascule de l'utérus en arrière.

que côté par la corde que forment les taisseaux utérins (fig. G).

« Dans les procédés d'iiystérectomie abdominale, lorsqu'on vient à attirer Tutérus vers le haut,

Furetère, fixé au bas-fond vésical, que ses attaches au pubis rendent lui-même à peu près immobile, ne peut suivre ce mouvement. Il glisse au contraire de haut en bas sur les côtés du col, et perd bientôt le contact de celui-ci pour se mettre en rapports

Fig. 7. — Rapports du col et des uretères, l'utérus étant en position normale.

avec les parties latérales du vagin (fig. 7et8) . Plus l'utérus s'élève et plus l'uretère s'éloigne, si bien que, lorsqu'on attire fortement l'utérus en haut, comme il faut le faire, les rapports entre le col et l'uretère deviennent assez lointains pour qu'il n'y ait plus rien à craindre, à condition toutefois de ^e pas s'écarter, dans les manœuvres autour du

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col, du tissu utérin, qui doit servir de point de repère *. »

L'uretère présente une autre particularité ana-

Fig. 8. — L'utérus est attiré vers le liaut. Le col s'éloigne des • uretères.

tomique qui n'est pas sans importance, au point de vue qui nous occupe.

Au moment où il entre dans le bassin et se dirige

1. J.-L. Faure. Chirurgie des aiviexes de Vutéi^us, p. ii-iS.

vers la base du ligament large, il s'applique directement contre la face externe du feuillet péritonéal qui tapisse la paroi latérale du bassin, si bien que, lorsqu'on vient à écarter ce feuillet de la paroi, en l'attirant vers le centre du bassin et le séparant des gros vaisseaux iliaques qu'il recouvre, il entraine avec lui l'uretère qui lui est fixé par un tissu cellulaire assez serré. On comprend donc que certaines manœuvres opératoires puissent le rapprocher de la zone d'action du chirurgien, alors que des manœuvres inverses tendent, au contraire, à l'en éloigner. Ce sont des faits dont il faut tenir compte lorsqu'on veut apprécier la valeur relative de certains procédés d'hystérectomie et sur lesquels nous aurons à revenir au moment même de cette discussion.

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