CHAPITRE PREiMIER HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

La première condition pour mener à bien une hystérectomie abdominale, c'est d'avoir un bon outillage.

Avant tout, il est indispensable d'avoir une bonne table d'opérations — et une table d'opérations n'est bonne que lorsqu'elle permet une inclinaison de 45° au moins. Il en existe plusieurs modèles excellents. Celle qui me paraît réunir le plus de qualités, et dont je me sers de préférence, est la table de Mathieu (fig. 9).

Les instruments doivent être parfaits.

Voici ceux dont je me sers et dont je conseille de se servir :

Un bistouri (fig. 10).

Une paire de ciseaux forts à extrémités mousses (fig. 11).

Une paire de gros ciseaux courbes, indispensables pour la section du col de l'utérus (fig. 12).

Une sonde cannelée de Nélaton (fig. 13).

26 LllYSTÉItlîCrOMlE

Une pince à disséquer à sept griffes (fig. 14).

Fig. 0. — Table de Malhiru, inclinée an maximum-

Une longue pince a disséquer, également à sept griffes, pour la dissection ou les sutures au fond du bassin.

^^^^^P IIYSTI^RECTOMIE ABDOMINALI:: ^^^^^H

^^H Douze pinces de Kochcr (fig. 15). /A "^^^^^

^^B Quatre longues pinces de Kochei^ //|| l ^H

K (- *^™tO (fis- >6). (;, 1 H

^^H Qnatre pinces de Pozzi, que j^ai fait J 1 ^H

^m munir de ginlTes à leur extrémité. Ces '\

^m pi aces sont destinées spécialemcot au

^Ê pincement des utérines ou des vais- !;'

^Ê seaux placés proFoodément dans !c L ,

^Ê bassin (lîg. 17 et 18). Hj

^H Uuiitre pinces-clamps à mors épais IWÊ

^M et rigides. Ces pinces sont destinées à i||l

^Ê saisir le ligament large. Kltes sont très ij*l ^^H

^M puissantes et ne laissent pas glisser les 1 (m ^ ^^^M

^m tissus comme le font parfois les pinces i 1 .i ^^^B

^1 moins rigides (Tig. 19), 1 ^|

^M Quatre pinces à plateaux de J*-L, 1 ,

^m Faure. Ces pinces sont destinées, le |j';tij

^m cas échéant, à saisir la tranche vagi-

H nale (tig. iiï).

^^1 Quatre pinces triangulaires (fig. 21). ,

^^B Cinq pinces db Museux, à deux dents i

Il ' .' ■

^r (Bg. 22 et 23).

^^H Un tire-bouchon, pour les fibromes

^M volumineux (Gg. 24).

^H Une aiguille à pédale, à forte cour-

^M bure (fig. 25). Cette aiguille est indis-

^m pensable pour exécuter, au fond du \^ [j^ ^H

LHYSTÉREGTOMIE

bassin, les surjets sur le col ou sur le péritoine. Une aiguille de Reverdin (fig. 26) .

Fig. 11.

Une aiguille de Doyen pour les parois épaisses

(fig. 27).

Fig. 12.

11 est indispensable d'avoir un bon écarteur. Cet écarteur doit être automatique, ce qui supprime un aide et le remplace avec avantage.

Fig. 13.

Il y en a plusieurs bons modèles, ceux de Vacher, de Delagenière, de Ricard, de GoUin. Le

HYSTEREGTOMIE ABDOMINALE

meilleur me paraît être la valve suspubienne de Doyen avec point d'appui inter fémoral. J'ai fait

Fig. IL

modifier le point d'appui par l'adjonction d'une vis à longue tige qui permet de mettre l'écarteur

Fig. Ib.

en place et de le serrer énergiquement sans risque de contamination de la main (fig. 28).

» - -' fH rMl

Fig. 16.

La valve moyenne suffit à presque tous les cas. La grande valve est rarement indispensable, mais,

chez certaines femmes grasses et à bassin profond^ elle peut être très utile. Cet écarteur donne beau*

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

coup de jour et, une fois en place, il est d'une fixité absolue.

Fig. 20.

Je crois utile de donner ici quelques règles générales qui s'appliquent indistinctement à toutes les laparotomies pour opérations pelviennes.

H YSTKRECTOMIE A BOOM I N AL E

SI

Il faut s'habituer h opérer avec un seul aide. Un seul aide suffit,- il faut donc savoir s'en contenter. Son rôle est d ailleurs assez limité. Sa fonction principale, je dirai presque sa seule fonclion, doit consister à s'occuper des (ils. Cependant il est bon d'avoir en

Fig. 21.

réserve un second aide, qui puisse servir au besoin, en particulier en cas dliystérectomie totale et de drainage vaginal, pour aller du côlé du vagin attirer au dehors les drains et les compresses.

Fig. i2.

Mais il est de toute évidence qu'il y a un grand intérêt, dans toute opération, à éviter autant que possible la multiplicité des contacts el à réduire au minimum le nombre des mains destinées à y prendre part.

De même, je conseille formellement, pour toute

laparotomie, qu'elle soit dirigée contre une affection septique ou aseptique, Temploi de gants imperméables. Ceux-ci doivent être d'un modèle com-

Yï^r. 23.

mode et pratique, et, sous ce rapport, les gants de Ghaput, fabriqués par Galante, me paraissent approcher de la perfection. Une ébullition de quelques minutes suffit à rendre les gants parfaitement

yir

Fiff. 24.

aseptiques. Malgré les lavages les plus consciencieux, les mains, elles, ne le sont jamais.

Je conseille également, pour ceux qui font usage de l'écarteur à point d'appui interfémoral, de pla-

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE 33

cer la fourche avant le début de l'opération, de façon à disposer au-dessus d'elle et d'une façon

Pig. 25. Fig. 26.

définitive le champ opératoire, auquel on n'aura plus à toucher par la suite. La grande vis, qui fait saillie au-dessus du champ opératoire et qui

34 LllYSTEREGTOMIK

ne gène nullement pendant Topération, permet de placer la fourche et d'aj^ir ultérieurement sur elle sans risquer aucune contamination.

Le chirurgien doit se placer sifr le côté gauche de la malade. Il est ainsi, lorsque la malade est inclinée, infiniment plus libre des mouvements de sa main droite, h tel point que certains procédés, où la main droite joue un rùle très actif, ne peuvent

-wif^f^

Fi-. i>7.

s'exécuter que lorsque le chirurgien est à gauche. J'avoue ne pas comprendre comment un grand nombre de chirurgiens préfèrent se placer à droite. Je n'y vois d'autre raison qu'une ancienne habitude remontant à l'époque on Ton opérait tous les malades en position horizontale. 11 n'en est pas moins certain, et je dirai même évident, que, à moins d'être gaucher, le chirurgien qui veut laisser à sa main droite toute sa puissance d'action, doit se placer à gauche.

On ne commencera que lorsque la résolution sera parfaite et Tanesthésie absolue. Avant de faire son incision, il faut faire incliner la malade,

[lYSTliRMCTOMIE ABIiuMINALI-: 35

et la faire incliner à W' au moins. Je ne vois que des inconvénients à !a pratique qui consiste à inciser en position liorizontale et à taire incliner la malade lorsque Tincision est terminée. Il en résulte une interruption bien inutile dans

Fi^. 2H.

l acte opératoire, et les intestins, que rinclinaison ne tend pas à éloigner de la paroi, risquent davantage d'être blessés.

(Jn ne fera donc son incision que lorsque la malade sera dans la position déclive qu'elle doit garder pendant ropération.

Cette incision sera suflisarament grande pour qu'on puisse y bien voir. Une bonne incision doit

presque toujours remonter jusqu'à Tombilic. Le principe des petites incisions est mauvais. Avec de bonnes sutures, il n'y a pas plus d'éventrations post opératoires après les grandes incisions qu'après les petites. Quelques centimètres de plus ou de moins dans la longueur d'une cicatrice abdominale sont sans aucune importance pour )a malade qui la porte, et il y a, en revanche, un intérêt capital pour la bonne exécution d'une opération à pouvoir la faire facilement, en voyant bien ce que Ton fait. Quelque habitude que Vôn ait de la chirurgie abdominale et quelle que soit l'habileté personnelle de ropérateur, il vaut mieux encore se fier à ses deux yeux qu'à ses dix doigts.

L'ouverture du péritoine doit être faite avec beaucoup de prudence, surtout chez les malades qui ont déjà subi une première laparotomie. Il faut se souvenir que des adhérences des intestins au péritoine pariétal sont toujours possibles et que, lorsqu'il en est ainsi, il est plus facile de blesser l'intestin que de l'épargner.

11 est inutile, sauf exception pour une petite artériole qui siège souvent dans l'angle inférieur de la plaie, de mettre des pinces sur les vaisseaux de la paroi. Ils ne donnent que quelques gouttes de sang, qui s'arrêtent spontanément. Les pinces ne servent à rien et ne font que gêner.

HYSTERECTOMJK ABDOMINALE 37

J'en dirai autant des pinces qui servent théoriquement à retenir le péritoine. Ces pinces, uliles dans les laparotomies latérales, sont inutiles dans les laparotomies médianes, ou le péritoine ne demande qu'à rester en place. Comme les pinces des vaisseaux, elles gênent et risquent même, dans certains cas, de glisser dans le ventre et de s'y perdre. Il est bien plus simple de n'en pas mettre.

L'incision faite, s'il s agit d'une grosse tumeur, comme un fibrome volumineux par exemple, on peut immédiatement l'attirer à Textérieur, mais it vaut mieux, en règle générale et systématiquement, mettre en place, dès ce moment, la valve sus-pubienne qu'on remonte le plus près possible du pubis et qu'on fixe avec la grande, vis du support d'une façon inébranlable.

Puis on s'occupe des intestins, qu'il faut refouler dans la profondeur, de façon à ce que, non seulement ils ne gênent pas pendant l'opération, mais à ce qu'ils restent invisibles et parfaitement protégés contre toute blessure ei surtout contre toute infection. A cet effet, il est indispensable d'avoir des compresses de gaze de grande dimension. Ces compresses doivent avoir, au moins, une quarantaine de centimètres de coté, sur huit ou dix épaisseurs. Deux ou trois, au niaxi-

38 L'IlYSTÉRECTOxMIt:

mum, suffisent ainsi à maintenir les intestins d'une façon efficace, et leur volume, permet de les retrouver avec la plus grande facilité et empêche de les abandonner dans le ventre, même si Ton n'a pas pris la précaution de les repérer avec une pince, précaution qui, absolument indispensable avec les petites compresses, est presque toujours inutile avec les grandes compresses que je conseille d'employer exclusivement.

Et maintenant, le chirurgien, ayant sous les yeux l'intérieur du bassin largement ouvert et bien éclairé, débarrassé des intestins et de toute préoccupation étrangère à l'opération proprement dite, se trouve dans les conditions les meilleures pour l'exécuter correctement.

Telle est la première étape de toute hystérectomie abdominale. Elle est toujours semblable à elle-même.

Quant à l'hystérectomie proprement dite, si le but qu'elle se propose — l'extirpation de l'utérus et des annexes — - est toujours le même, nous allons voir que les moyens de l'exécuter ne sont pas, eux, toujours identiques et qu'ils doivent varier suivant la nature et la disposition des lésions en face desquelles on se trouve. Et c'est à

HYSTERECTOMIE ABDOMINALE 39

l'étude de ces procédés divers et de ces variations nécessaires que ce livre est précisément consacré.

HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE

Uhystérectomîe abdominale peut être totale^ lorsqu'on enlève l'utérus entier, ou subtotale ^ lorsqu'on enlève seulement le corps de l'utérus, en sectionnant celui-ci au niveau de l'isthme et en laissant le col. Cette opération porte aussi le nom très explicite, mais un peu plus long, d'hystérectomie supra-vaginale, qui indique que la section de Tutérus porte au-dessus des insertions vaginales du col.

En dehors du cancer de l'utérus et sauf exceptions, il faut toujours pratiquer l'hystérectomie subtotale.

Elle présente, en effet, sur l'hystérectomie totale des avantages nombreux.

En premier lieu, elle dispense d'ouvrir le vagin et se rapproche ainsi d'une façon plus parfaite du type des opérations aseptiques, car il est impos-

irYSTÉHECTOMlE SUBTOTALI^ 41

sible, soit avant une opération, soit au cours de celle-ci, de stériliser d'une façon parfaite la mu- (jueose vaginale. En outre la conservation du col utérin respecte les attaches des ligaments utérosacrés. Le col reste suspendu au centre du bassin dans sa position normale et la statique pelvienne conserve son intégrité. Enfin, elle laisse au vagin sa conformation naturelle, et ce n'est pas là une considération négligeable, car on ne peut nier qu'il ne soit préférable, pour une femme, d'avoir un vagin avec un fond constitué par un col normal, au lieu d'une cicatrice qui peut restex' fragile ou douloureuse.

D'autre part, tout aussi bien qne Thystérectomie totale, elle permet, le cas échéant, de pratiquer le drainage vaginal, car rien n'est plus simple que dïnciser sur la ligne médiane la lèvre postérieure du col et la paroi vaginale, jusqu'au fond du Douglas, et de pratiquer un drainage vaginal presque aussi parfait que celui que l'on peut faire après désinsertion complète du col.

Mais la grande supériorité de Thystérectomie subtotale tient surtout à sa simplicité. Il est beau^ coup plus facile, en règle générale, de sectionner le col au niveau de l'isthme utérin que de désinsércr le vagin. Enfin F hémostase de la tranche vaginale du col est plus longue, plus délicate et

42 L'11YSTEREGT0MII«:

plus incertaine que Thémostase des utérines après la sub totale.

L'hystérectomie subtotale étant plus simple, plus rapide, plus aseptique que l'hystérectomie totale, a des suites plus régulièrement bonnes, les incidents post opératoires sont plus rares et, toutes choses égales d'ailleurs, la mortalité est moindre.

C'est donc à Thystérectomie subtotale que Ton aura recours systématiquement. On réservera l'hystérectomie totale aux cas assez rares dans lesquels [le col est lui-même sérieusement malade ou suspect de dégénérescence maligne.

Les indications de l'hystérectomie subtotale sont donc innombrables, et c'est elle que l'on emploiera dans la plupart des fibromes, et dans toutes les afl'ections bilatérales des trompes ou des ovaires (annexites chroniques, tumeurs des ovaires, etc.), devant entraîner l'extirpation des annexes des deux côtés et, par conséquent, le sacrifice de l'utérus.

J'étudierai successivement la technique de l'hystérectomie dans ces différents cas.

Mais auparavant, je crois utile de rappeler en quelques mots, ce que j'ai dit plus haut (voir p. 8), sur les moyens de fixité de l'utérus.

C'est l'insertion du col sur le vagin qui cons-

Il Yt5Tj:rŒ(rn>MiK siirn ^tali-:

titue le principal moyen de fixité de l'utéruy, ou tout au moins le seul qui s'oppose à son élévation sous rinfluence d'une traction plus ou moins énergique, tendant à l'attirer vers le haut.

Lorsque le moyen d^attache qui fixe invinciblement Tutérus au plancher pelvien vient à être supprimé, rien ne s'oppose plus à Fascension de Tutérus, qui se mobilise avec la plus grande facilité et se sépare des organes voisins, lorsqu'on poursuit sa séparation de bas en haut. Les ligaments utéro-sacrés ne gênent pas. Dans Vhystérectomie totale, ils ont été désînsérés par Tincisîon péricervicale . et dans rii^^stérectomie subtotale, la section de Tutérus porte au-dessus d'eux et iîs restent fixés au col qu'ils soutiennent en position normale. Les ligaments larges, renfermant les hgaments ronds, sonL en dehors des adhérences pathologiques, le seul moyen de fixité qui persiste. Or, dans les conditions ordinaires et en dehors de certains cas exceptionnels, comme il arrive, en particulier, dans certains gros fibromes, ou les ligaments larges distendus appliquent la tumeur contre le fond du bassin, les ligaments larges ne s'opposent en aucune façon à rélévation de l'utérus , Celle-ci tend même à les relâcher et a rapprocher, en particulier, l'insertion du pédicule utéroovarien sur la corne utérine île son insertion sur

le détroit supérieur. Les pédicules vasculaires et ligamenteux de l'utérus s'élèvent donc avec lui, de façon à pouvoir être facilement saisis et sectionnés. D'autre part, les adhérences pathologiques, lorsqu'elles existent, comme il arrive presque toujours dans les annexites, sont, elles aussi, beaucoup plus faciles à décortiquer lorsqu'on les attaque de bas en haut. C'est là un fait d'observation quotidienne. Les adhérences des annexes enflammées aux parties voisines se font presque toujours à leur partie supérieure, aux points où elles sont en contact avec les intestins, beaucoup plus vasculaires que les parois pelyiennes et suceptibles, par conséquent, de former plus facilement dé" solides adhérences. Les adhérences au fond du bassin sont en général légères ; il y a là des vides, des plans de clivages, des points où le péritoine est resté libre. Les annexes, en efi'et, ne contractent d'adhérences qu'avec les points qui sont en contact avec elles et, dans les conditions ordinaires, comme elles ne tombent point jusqu'au fond du Douglas, le fond du Douglas reste libre. De plus, la pression exercée de bas en haut sur les annexes tend à les rapprocher de leur point d'insertion à la paroi pelvienne qui n'est autre que le pédicule utéro-ovarien , tandis que la pression de haut en bas tire au contraire sur ce pédicule en

JlYSTÉRECTOMIE SUBTOTAL!!: 45

tendant à rallonger et rencootre des résistances qui occasionnent souvent des déchirures.

Bref, c'est là un fait incontestable : qne rutéros et les annexes soient libres ou qu'ils présentent des adhérences pathologiques avec les parties voisines, il est infiniment plus simple de les attirer et de les enlever lorsqu'on les attaque de bas en haut que lorsqu'on les attaque de haut en bas.

11 faudra donc, dans toute hystérectomie, s^efforcer autant que possible d'attaquer les organes à enlever, c'est-à-dire le bloc utéro-annexiel, en conduisant son opération de bas en haut^ et en vommemani t attaque par h pôle inféneur.

Quand Tutérus est peu adhérent, libre, mobile et facile à attirer en tous sens, cela n'a qu*une importance secondaire. Mais — et j'insiste beaucoup sur ce point, sur lequel j'aurai Toccasion de revenir souvent, ^ lorsque T utérus est immobile et surtout lorsqu'il est adhérent aux parties voisines, comme il arrive communément dans les annexites, ce point a une importance capitale et domine absolument toute la technique de l'hystérectomie abdominale.

Il y a quatre procédés qui, dans Thystérectomie subtotale, permettent de profiter dans une mesure plus ou moins étendue^ des facilités que donne

46 LIIYSTERECTOMIE

l'attaque de bas en haut. Comme je suis convaincu de la supériorité de cette façon d'agir, que l'on peut et que Ton doit toujours employer, sauf dans lecancer de l'utérus, qui sera étudié à part, je ne décrirai que les procédés qui permettent de le faire. Il faut les connaître tous. Mais lorsqu'on les connaît bien, ils suffisent à tous les cas et permettent de mener à bien les hystérectomies les plus difficiles.

Je les décrirai successivement, et ce n'est que lorsque je les aurai décrits que j'étudierai leurs indications respectives.

Ces quatre procédés sont :

i" L'hystérectomie par décollation ;

±' Uhystérectomie par incision continue transverse (procédé de Howard, A. Kelly, procédé américain) ;

3° L'hystérectomie par extirpation première de l'utérus (procédé de Terrier) ;

¥ L'hystérectomie par hémisection.

HYSTÉREGTOMIE PAR DECOLLATION

Le principe sur lequel repose ce procédé, que j'ai décrit en 1900, est bien simple. Nous avons vu plus haut que le principal moyen de fixité de Tutérus est sa continuité avec le vagin. Il suffit donc de séparer Tutérus du vagin en le sectionnant au-dessus des insertions vaginales, au niveau de risthme, pour qu il devienne libre et ne tienne pour ainsi dire plus, sauf par des adhérences pathologiques, si elles existent. La section du col utérin, la décollation ulérine^ qu'on exécute avant toute autre manœuvre , est donc le point capital et comme le pivot de cette opération.

Voici comment elle s'exécute :

Supposons, pour fixer les idées, qu'il s'agisse d'un fibrome de moyen volume, facilement mobilisable. Les choses se passeraient d'ailleurs d'une façon identique s'il s'agissait d'un fibrome gros ou petit, ou d'annexites bilatérales peu adhérentes aux parties voisines.

48 L'HYSTEREGTOMIE

La malade étant sur le plan incliné à 45^ au minimum, le ventre ouvert et les lèvres de Tincision largement écartées par la valve sus-pubienne, le chirurgien étant à gauche de la malade, la tumeur est attirée au dehors et renversée autant que possible sur le pubis, soit avec un tire-bouchon, soit avec une pince appropriée.

Dans ces conditions, le cul-de-sac de Douglas se présente libre et facilement accessible, surtout si les anses intestinales sont bien refoulées vers le diaphragme avec les compresses que Ton emploie d'ordinaire pour cet usage. Quand l'œil plonge jusqu'au fond du Douglas, rien n'est plus simple que de voir Tisthme utérin. Les ligaments utéro-sacrés, dont la saillie antéro-postérieure est facile à voir et à reconnaître, viennent en effet, à droite et à gauche, s'insérer sur les côtés du col, et la région lisse et légèrement bombée qu'on aperçoit entre les insertions antérieures de ces deux ligaments n'est autre chose que la face postérieure du col. Immédiatement au-dessous est la paroi vaginale, dans la région du cul-de-sac postérieur. Sous l'influence de la traction de l'utérus vers le haut, elle apparaît plane et môme concave, contrastant singulièrement avec la convexité du col situé immédiatement au-dessus.

Plus haut, au-dessus du col, est la face posté-

HYSTERECTOMIK l'AR UKCOLLÂTION

rieure de l'utérus qui va en s'élargissant do plus en plus. Entre la face postérieure du col et la face postérieure du corps utérin, au niveau du bord supérieur des ligaments utéro-sacrés qui convergent vers ce point, est une partie légèrement rétrécie, très facile à reconnaître quand on l'a vue une seule fois, et qui correspond précisément à Tisthme utérin. C'est sur ce point que devra porter la section*

Lorsqu'il s'agit d'un utérus normal, comme dans une annexite double, ou d'un librorae régulier. il n*est pas possible de se tromper. Mais sil s'agit d'un corps utérin plus ou moins irrégulièrement bosselé par des noyaux fibromateux de volume variable, il peut devenir un peu plus difficile de découvrir l'isthme utérin. On ie reconnaît alors non pas à IVeil, mais au doigt. L'index porté dan^^ le fond du Douglas, entre les deux ligaments utéro-sacrés, déprime en avant la paroi postérieure du vagin, souple et inconsistante. En remontant vers Tutérus, le doigt sent bientôt la saillie du col qui résiste et ne saurait être confondu avec la paroi vaginale. A deux centimètres et demi ou trois centimètres au-dessus du point oîi commence le corps, se trouve risthme utérin.

Lorsqu*on est sûr de bien avoir sous les yeux la face postérieure de l'isthme utérin, on prend de

.'IIYSTKREGTOMFE

gros ciseaux courbes a pointes mousses et en deux ou trois coups, quelquefois même en un seul, on. tranche cet isthme utérin (fig. 29) . C'est la manœu-

Fig. :2y. — L'utcrus rst alliit; en liaut et en avant. Les ciseaux so l)!'épar('nl, à Iranclu'i- l'isllime utérin.

vre capitale, la section prernihe du col, comme je i disais autrefois, la dëcoUaiion utérine^ comme je tiens à dire aujourd'hui.

Il est extrêmement facile de faire cette section

HYSTEREGTOMIE PAR DECOLLATION 51

sans risque aucuu pour la vessie. D'abord, dans les cas ordinaires, c'est précisément au niveau de Tisthme que se trouve le cul-de-sac péritonéal

Fig. 30. — Listlinio utérin a été sectionné. Le corps ne tient plus au col que par une languette de tissu utérin. On aperçoit l'artère utérine droite.

vésico-utérîn et que cesse, par conséquent, lé contact de la vessie et de Tutérus, de sorte que si ntême l'on dépassait, en avant, la face antérieure

de Tutérus, dans le plus grand nombre des cas on tomberait au niveau du cul-desac vésicoutérin lui-même ou au-dessus de ce cul-de-sac, sans risquer d^intéresser la vessie. Mais il y a mieux et il est très facile de se rendre un compte exact de la profondeur à laquelle on se trouve dans répaisseur de Tisthme utéria. La traction sur le corps de l'utérus fait en effet bâiller en arrière Tincision de Tisthme, la cavité centrale bientôt atteinte sert de point de repère, et je le répète, à moins d'agir avec une impardonnable brutalité, il est pour ainsi dire impossible de blesser la vessie.

Dès ce moment, le col et le corps utérin se trouvent séparés l'un de Tautre, et si Ton tire sur le corps, on sent que la résistance invincible qui le maintenait fixé au fond du bassin a complètement disparu. Il se laisse attirer vers le haut, retenu seulement par les ligaments lai^ges, souples et qui se prêtent avec une admirable élasticité à tous les mouvements que Ton veut imprimer au corps de lutérus (fig. 30).

On peut alors, si Ton veut — et c'est une manœuvre que je recommande — , saisir avec une pince de Museux la tranche du col utérin, de façon à l'avoir immédiatement sous la main dans la suite de l'opération. On peut aussi, si Ton y tient, cautériser dès

IIYSTERECTOMIE PAR DECOLLATÏUN 5;î

mainteuant, avec le Paquelin, la cavité utérine qui apparaît au centre de la section du coL Mais ces deux manœuvres ne sont pas indispensables et j'ai coutume de n'exécuter la seconde qu'immédiatement après m'étre débarrassé des organes â enlever.

J'en dirai tout autant de la conduite à tenir visù-vis des artères utérines. En général, je ne m'en occupe cjue lorsque Tutérus est dans le bassin destiné à le recevoir, Il est cependant bon de connaître les diverses éventualités qui peuvent se produire.

Qoelquefûis — rarement — les ciseaux attaquant l'isthme peuvent sectionner une des artères utérines, qui montent parallèlement aux bords de cet isthme. Un jet de sang, qui n'a rien de bien terrible, en avertit, et rien n*est plus simple, si on tient à rarréter, que de pincer le vaisseau, qui est prèsque toujours bien visible dans Tangle de rincision, avec une pince dont les mors doivent être assez courts et les branches assez longues, l*uis on reprend la décoltation qui n'en est pas plus compliquée.

Souvent» la décollation une fois terminée, les utérines donnent un peu de sang de chaque côté, et on peut, si Ton craint que Thémorragie ne soit trop forte, Tarréter immédiatement.

Souvent enfin, et c'est peut-être là le cas le pUis

;i4 L'IIYSTERECTOMIE

fréquent, les utérines ne donnent rien. La section portant uniquement sur le col ne les a pas intéressées. Elles ont élé déchirées pendant les manœuvres finales qu'il me reste à décrire, et lorsque la tumeur est enlevée, on les aperçoit toutes deux, de chaque côté du col, donnant à peine quelques gouttes de sang et prêtes à recevoir une pince ou une ligature.

Nous voici donc au moment où la décollation est terminée et où l'utérus ne tient plus que par les ligaments larges. Le feuillet péritonéal, qui tapisse la partie postérieure de Tutérus et des ligaments larges, est coupé transversalement au niveau de risthme sur quatre ou cinq centimètres environ. Le feuillet antérieur, qui passe devant Tutérus et les ligaments larges et au niveau du cul-de-sac vésico-utérin, est encore intact.

Dès ce moment, les manœuvres deviennent d'une simplicité plus grande encore et Textirpation de Tutérus et des annexes n'est plus qu'une affaire de quelques secondes.

La main gauche soulevant toujours Tutérus avec énergie, de façon à ouvrir le plus largement possible l'espace qui sépare les deux segments de l'utérus divisé, on pousse alors délibérément deux ou trois doigts de la main droite — index et médius, index, médius et annulaire, au besoin — d'arrière

IIYSTEREGTOMIE PAR DÉCOLLATION

en avant, la face palmaire en haut. Le bout des doigts vient immédiatement buter contre le feuillet péritonéal antçrieur, au niveau du cul-de-sac vésico-utérin qu'il effondre. Les doigts se trouvent

Fig. 31. — La iiiuin droite, ayant effondré le feuillet péritonéal antérieur, soulève et pédiculise le liganjent large droit.

alors en avant de Tutérus et des ligaments larges, le pouce étant resté en arrière. En portant la main vers la droite, on ramasse entre le pouce et l'index le ligament large droit qui se trouve ainsi pédiculise, et rien n'est plus simple que de l'isoler ainsi, en le soulevant de bas en haut, jusqu'à son insertion

L'HYSTKREGTOMIE

sur la paroi pelvienne en dehors des annexes (fig. 31). - Dans cette manœuvre, on entraîne souvent Fartère utérine dont les petites branches se rompent au moment oùVartère s'écarte des bords de l'utérus.

FiK. 'ai

Pincoincnt du liganiont large droit.

Mais le tronc de Tarière ne se rompt pas toujours, et il peut ne pas couler une goutte de sang, car Tanse tout entière est rejetée en dehors, et sectionnée seulement près de son anastomose avec Tutéroovarienne ou même complètement épargnée.

HYSTEREGTOMIE PAR DECOLLATION 57

On saisit alors, avec la main gauche, le ligament large pédiculisé, pendant que la main droite, qui s'est armée d'une pince forte, étreint ce pédicule qu'on tranche ensuite d'un coup de ciseaux (fig. 32) .

Fig. 33. — Le ligament large droit a été sectionné. L'utérus est basculé à gauche et une pince saisit le ligament large gauche.

L'utérus ne tenant plus à droite est alors basculé vers la gauche, le ligament large gauche se déroule, une pince le pédiculisé en dehors des annexes et un dernier coup de ciseaux suffit à

58 F.'»YSTERi:CTOMIE

séparer complètement le bloc utéro-annexîel (fig.33) . La première partie de l'opération est terminée. Il ne reste plus qu'à faire les ligatures, à fermer par des surjets attentifs le col et le péritoine pelvien et à achever l'opération de la façon qui paraît à chacun la meilleure et la plus correcte.

Telle est Khystérectomie par décollation, extrêmement simple, je le répète, qu'il s'agisse d'un fibrome ou d'annexites doubles, peu adhérentes et facilement mobilisables.

Mais la décollation utérine n'est pas seulement applicable aux cas simples. Il est, en efTet, toute une série de cas, et des plus difficiles, dans lesquels elle peut rendre d'inappréciables services et permettre de mener à bonne fin des opérations presque impraticables par tous les autres procédés. Ce sont les cas, qu'il s'agisse de fibromes ou d'annexites, dans lesquels la tumeur, loin d'être libre et accessible par derrière, au niveau du Douglas, est, au contraire, adhérente en arrière, enclavée, rétrofléchie, et ou il est, en un mot, absolument impossible de l'attirer en avant, fixée qu'elle est d'une manière invincible, soit par des adhérences, soit par quelque autre mécanisme, au rectum et aux parties profondes de l'excavation sacrée.

Dans ces conditions, ce n'est plus par derrière

HYSTERECTOMIE PAR DECOLLATION

que le chirurgien ira, avant toute autre manœuvre, sectionner le col, c'est />ar devant^ au niveau du culde-sac vésico-utérin, qui est alors presque toujours très facilement accessible et même parfois comme

Fig. 34. — L'utérus et les annexes adhèrent en arrière : une pincisaisit l'utérus on avant, au-dessus du col.

projeté en avant, derrière la symphyse pubienne (fîg. 34).

Une bonne pince de Museux est amarrée sur la partie inférieure du corps de Tutérus, au-dessus de Tisthme, à un centimètre au-dessus du cul-desac vésico-utérin, et avec des ciseaux courbes on sectionne Tisthme d'avant en arrière^ ce qui se fait sans risques comme sans difficultés. Il est

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LHVSTKRECTOMIE

alors, en général, assez simple, et je le dis par expérience, d'amener en avant la partie inférieure du corps de Tutérus, d'introduire les doigts derrière lui, et de décoller ainsi, en

Fig. 35. — Le col utérin a été sectionné d'avant en amure. La main droite s'insinue derrière l'utérus qui est attiré en avant.

allant de bas en haut, des adhérences qui paraissaient presque invincibles lorsqu'on voulait les attaquer de haut en bas ; cela est d'autant plus facile à comprendre que très souvent, presque toujours même, pourrait-on dire, le fond du Douglas, dans lequel on pénètre immédiatement dès

IIYSTIÎRECTOMIK i>AH l>K COLLATION €1

la décollation utérme, est libre d'adhérences, et que la face postérieure du corps utérin ne tient pâ?? aux parties voisines, même lorsque le fond de rutéfus et les annexes leur sont unis par un épais feutrage d'adhérences inextricables (fig. 35).

On peut encore, dans certaines annexites englobant coniplèteûient Tutérus, couper d'abord transversalement le col, toujours d'avant en arrière, pour pouvoir ensuite diviser Tutérus de bas en haut sur la ligne médiane et pratiquer, en lin de compte, une héniisection complète.

Dans ces cas difficiles et dans lesquels les lésions anatomiques affectent une disposition tout à fait particulière, les indications de la décollation utérine, par voie antérieure, sont donc des plus évidentes, puisqu'elle seule permet de sortir avec aisance d une situation pleine de difficultés. Mais il faut reconnaître que ces indications sont assez rares. Dans les autres cas, les cas faciles dont j'ai parlé au début, la décollation, par voie postérieure celte fois, présente des indications moins urgentes, puisque tous les procédés permettent, en somme, de mener à bien ces opérations faciles; mais elle donneà rhystérectomie abdominale un grand caractère de simplicité, de facilité et d'élégance.

Ce procédé permet d'opérer avec une rapidité

6i L'IIYSTËREGTOMIE

vraiment incroyable. Le temps qu'elle demande pour enlever Tutérus ne se chiffre pas par minutes, mais par secondes ; et il m'est arrivé, en opérant sans précipitation, de pouvoir enlever un fibrome en soixante-quinze, en soixante-cinq et cinquantecinq secondes, comptées à partir du moment où j'enfonçais mon bistouri dans la peau de la ligne blanche.

Pour les annexites, je n'ai pas eu la curiosité de mesurer exactement le temps que demande l'exérèse. Il y a d'ailleurs presque toujours, dans ces cas, un examen minutieux de l'état des annexes, afin de se rendre compte de leur conservation possible, examen qui demande un certain temps et enlève toute valeur comparative aux chiffres que l'on pourrait obtenir, mais je ne crois pas exagérer en disant qu'une fois la décision prise d'enlever l'utérus et les annexes, après les avoir examinés, le ventre déjà ouvert, par conséquent, il ne faut pas pour les enlever, plus de vingt secondes environ.

Ce procédé convient aux cas dans lesquels l'utérus est mobile et se laisse facilement attirer en avant ou basculer sur le pubis, lorsque le cul-desac de Douglas est libre. C'est dire qu'il convient avant tout aux fibromes mobiles, à col allongé, et aux annexites non adhérentes dont le type est constitué parles ovarites scléro-kystiques. Dans tous les

HYSTEREGTDMII:: \\\]\ UIî: COLLATION a^

autres cas, il est, ou inapplicable, ou très inférieur aux autres procédés. Il est cependant une circonstance dans laquelle il reprend sa supériorité. C'est lorsqu'on se trouve, comme je l'ai dit plus haut au cours de la description de ce procédé, en présence de fibromes enclavés ou d'annexites adhérentes, avec utérus rétrofléchi et dont le fond est inaccessible. Mais dans ce cas, c'est à la décohalion antérieure qu'il faut ayolr recours.

J'aurai Foccasion de revenir plus loin sur tous ces détails.

La décollation présente quelques avantages qui lui sont propres. C'est ainsi qu'elle donne, vis-à-vis de Turetère une grande sécurité. Non seulement lorsqu'on tranche le col au niveau de Tisthme on est dans rimpossibihté de blesser l'uretère, mais encore Tattaque du col par la ligne médiane met mieux à F abri de cet accident que les autres procédés, riiémisection à part. En effet, j'ai dit plus haut que Turetere était accolé au feuillet péritonéal qui tapisse la paroi pelvienne et qu'il suit ce feuillet dans ses mouvements. Dans Texécution de, certains procédés, comme le procédé de Kelly, par exemple, on peut, en essayant de décoller de haut en bas les annexes adhérentes à la paroi pelvienne, pénétrer en dehors, dans la gaine des vais-

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seaux iliaques et rejeter en dedans le feuillet péritonéal, et avec lui Turetère qui l'accompagne, vers la ligne médiane, dans une région dangereuse oïl il risquera d'être blessé. En attaquant le col par derrière, au centre du bassin, comme dans la décollation, on est sûr de se trouver en dedans du feuillet péritonéal pariétal auquel est adhérent l'uretère et qui s'applique lui-même aux vaisseaux pelviens. On est donc forcément situé en dedans de l'uretère et toutes les manœuvres qui se font à ce moment tendent à l'éloigner de la zone dangereuse.

C'est enfin avec la décollation qu'on obtient, en avant, le lambeau péritonéal le plus étendu. C'est (ju'en effet le péritoine, au lieu d'être coupé par les ciseaux en un point quelconque, est décollé de la face antérieure de l'utérus, jusqu'au point où il est décoUable. Effondré par la poussée de la main, il se déchire précisément au point où il devient adhérent au tissu utérin, et c'est ainsi que se constitué naturellement un grand lambeau péritonéal qui permettra une bonne reconstitution du péritoine pelvien.

B. — HYSTEKECTOMIE