SÀLPINGO-OVARITES. - TUMEURS DES TROMPES ET DES OVAIRES

Pour la commodité de la description, j'assimilerai les tumem^s des trompés et des ovaires aux annexites bilatérales. Il n'y a, au point de vue technique, lorsque ces tumeurs ne sont pas trop volumineuses, aucune différence.

Nous avons vu que les annexites aiguës, qui ne refroidissent pas, résistent à la colpotomie et menacent la vie des malades doivent être traitées par rhystérectomie vaginale (voir p. 170). Je n'y reviens pas.

Toutes les annexites chroniques bilatérales sont justiciables de Thystérectomie abdominale et c'est encore, et pour les raisons déjà connues, à rhystérectomie subtotale que nous aurons recours systématiquement.

Mais c'est ici que la nécessité de varier les pro-

cédés suivant les lésions s'impose avec une évidence que seuls s'obstinent à méconnaître ceux qui ont des yeux pour ne point voir.

Les adhérences des annexes aux parties voisines, utérus, parois pelviennes, intestins, épiploon, sont si fréquentes et, en même temps, si diverses, les conditions dans lesquelles se présente le bloc utéro-annexiel sont si différentes, qu'il est de toute nécessité, à moins de courir volontairement audevant de difficultés, de mécomptes et d'accidents de toute sorte, de varier sa façon de faire suivant la disposition des lésions.

La tactique opératoire sera dominée exclusivement par les principes dont j'ai longuement parlé plus haut :

Pour extirper facilement les annexes, il faut les attaquer par-dessous. Il faudra donc, lorsqu'on aura à extirper le bloc utéro-annexiel, s'arranger de façon à attaquer de bas en haut les annexes adhérentes^ et, pour y parvenir, gagner par la voie la plus courte et la moins encombrée le pôle inférieur du bloc utéro-annexiel.

Or, comme la voie la plus courte et la moins encombrée n'est pas toujours la même, il est évident qu'il faudra, suivant la disposition des lésions, employer des procédés différents (voir p. 164).

Si Ton a de la nécessité de suivre cette ligne

de conduite une conception claire, rien n'est plus simple que d'en déduire immédiatement les règles opératoires qu'il faut appliquer suivant les cas qui se présentent*.

« Dans les cas faciles, dont le type est constitué parles ovarites scléro-kystiques et certaines salpingites parenchymateuses, lorsque l'utérus et les annexes, sans grosses lésions, sans adhérences, se laissent attirer en tous sens, tous les procédés sont bons. Il n'y a aucune difficulté, et c'est ici qu'on peut se dispenser d'attaquer les annexes pardessous, puisque l'absence de toute adhérence les rend accessibles de tous les côtés. Cependant, dans ces conditions, il y a une façon de faire que je préfère à toutes les autres pour son élégance et sa rapidité. C'est Yhyslérectomie par décollation^ et c'est elle que l'on emploiera pour les multiples raisons que j'ai déjà données (fig. 103).

« 11 n'en est pas de môme lorsque les annexes sont adhérentes aux parties voisines. Ici, il faut, de toute nécessité, attaquer les annexes pardessous, sous peine de voir se multiplier les difficultés, les risques d'accidents et les déchirures.

1. Ce qui suit est emprunté presque textuellement à une clinique que j'ai déjà publiée et à laquelle je ne saurais changer un mot (J.-L. Faure : Technique de l'hystérectomie abdominale dans les suppurations annexielles {Presse Médicale, 20 janvier 1904).

Mais comme les adhérences aux parties voisines peuvent être très variables, nous devons modifier notre procédé suivant la disposition des lésions et employer toujours celui qui nous permettra d'aller par la voie la moins encombrée priver le bloc

Fi^. 105. — Annexes malades mais non adhérentes, utérus mobile. Hystérectotnie par décollation. Les annexes des deux côtés sont attaquées par-dessous et de dedans en dehors.

utéro-annexiei de ses attaches inférieures, de façon à pouvoir ensuite le décoller de bas en haut.

Si, comme il arrive souvent dans les annexites, un des côtés est très adhérent aux parois pelviennes et que l'autre soit au contraire à peu près libre ou très facile à détacher, c'est le procédé de Howard

LESIONS BILATERALES DES ANNEXES

A. Kedy qu'il faudra choisir. Il sera facile, en effet, de descendre de haut en bas, du côté le moins malade, en séparant des parois pelviennes les annexes non adhérentes, d'arriver surTisthme, de trancher

Fîfr- Ifitl — Annonces gauohea lihn's. Annexes droites adhërenten. Procédé de ilotiurd A. Kelhf. AUaque des annexes gauches de haut en has, et des annexes droites de has «rn haut.

le col, et d'attaquer le coté où les annexes sont adhérentes, le côté difficile, de bas en haut, comme il doit être attaqué (fig. 106).

Mais les choses ne sont pas toujours aussi simples et les cas sont très nombreux dans lesquels lesannexes sont des deuœ côtés très adhérentes aux pa-

196 L'HYSTEREGTOMIE

rois pelviennes et difficiles à décortiquer. Dans ces conditions, le procédé de Kelly devient insuffisant, du moins pendant la première moitié de l'opération, puisqu'il ne permet pas d'attaquer de bas en haut des annexes qu'il est très difficile de décoller autrement. Celles-ci doivent être, des deux côtés, décollées de bas en haut et abordées de dedans en dehors. Pour y parvenir, il faut, de toute nécessité, se donner du jour au centre du bassin.

Ici, nous avons le choix entre deux procédés. Si les annexes adhérentes aux parois pelviennes ne font pas corps avec Tutérus et s'il est possible, en sectionnant le point d'insertion delà trompe sur la corne utérine, de passer entre les annexes et Tutérus, on peut, à l'exemple de Terrier, laisser les annexes en place, sectionner des deux côtés leur pédicule utérin, isoler Tutérus et trancher son col au niveau de l'isthme. On peut alors, grâce au jour que donne au centre du bassin l'extirpation de l'utérus, s'attaquer aux annexes et les décoller en les attaquant, des deux côtés, de dedans en dehors et de bas en haut. Lorsque les annexes n'adhèrent pas à l'utérus et que celui-ci est facile à isoler, ce procédé, qui est le procédé de Terrier^ est parfait, et n'est passible d'aucune objection sérieuse (fig.107).

Mais bien souvent les annexes, collées aux parois

LESIONS BILATÉRALES DES ANNEXES

pelviennes et aux intestins, adhèrent également à l'utérus dont il est très difficile de les séparer. C'est dans ces cas compliqués, avec adhérences bilatérales étendues, qu'il ne reste plus qu'un parti à

Fig. 107. — Annexes adhérentes des deux côtés. Procédé de Tei'riei\ Après extirpation de l'jktérus, les annexes sont attaquées, des deux crttés, de bas en haut et dcdedans en dehors.

prendre et un procédé à employer. Puisque la voie est obstruée partout, entre les annexes et les parois pelviennes, entre les annexes et l'utérus, il faut s'ouvrir, vers le pôle inférieur de tous côtés inaccessible, une voie sûre, facile et toujours praticable, il faut passer à travers l'utérus. On le sectionne

LllYSTERECTOMIE

sur la ligne médiane, du fond vers le col, jusqu'à risthme. Arrivé à Tisthme on coupe transversalement chaque moitié utérine qu'on renverse vers le haut. Le centre du bassin est ainsi désobstrué, et il est possible d'attaquer de dedans au dehors et

Fig. 108. — Annexes adhérentes des deux côtés. Hémisection utérine. Les annexes des deux côtés sont attaquées de bas en haut et de dedans en dehors.

de bas en haut, les annexes malades qu'on décolle en général facilement et qu'on enlève avec la moitié utérine correspondante. C'est Vhêmisection utérine que j'ai décrite il y a huit ans déjà (fig. 108) . Tous les cas justiciables du procédé de Terrier, c'est-à-dire tous ceux dans lesquels les annexes

LESIONS BILATERALES DES ANNEXES 199

adhérentes aux parois pelviennes sont faciles à séparer de Tutérus, sont également justiciables de rhémisection. Mais celle-ci est supérieure au procédé de Terrier pour deux raisons. Elle est plus facile, parce qu'il est infiniment plus simple et plus sûr de sectionner Tutérus sur la ligne médiane que de le séparer sur le côté d'annexés sur les adhérences desquelles on n'est pas toujours bien fixé. En outre, la moitié utérine sectionnée au niveau de l'isthme et renversée vers le haut donne une prise excellente pour attirer et décoller les annexes qui lui sont fixées. On risque moins de les déchirer ainsi que lorsqu'on est obligé de saisir, après section de l'insertion de la trompe sur la corne utérine, le moignon tubaire souvent malade, distendu, déjùkyslique, et qui peut se rompre facilement.

L'objection qu'on a faite à ce procédé, d'ouvrir la cavité utérine, tombe devant ce fait qu'il est facile de stériliser celle-ci d'une façon absolue avec le thermocautère, et d'ailleurs, sur un. très grand grand nombre d'hystérectomies par hémisection que j'ai déjà faites, je n'ai jamais vu un seul accident imputable à l'ouverture de la cavité.

Dans les cas intermédiaires où, d'un côté, les annexes adhèrent aux parois pelviennes sans adhérer à l'utérus, et où, de l'autre côté, les annexes

L'flYSTERECTOxMIE

adhèrent à la fois à Tutérus et aux parois pelviennes, le procédé de Terrier n'est plus applicable, et rhémisection est encore le procédé de choix. Cependant, surtout si on juge qu'il peut y avoir

Fig. 109. — Annexes adhérentes des deux côlés : attaque à gauche entre l'utérus et les annexes, extirpation de l'utérus et des annexes droites, (fu'on aborde de bas en haut. Extirpation consécutive des annexes j^'auches que Ion aborde de même.

quelque inconvénient à sectionner Tulérus, comme il peut arriver, par exemple, lorsque celui-ci est bourré de petits fibromes, on se trouvera bien de combiner entre eux ces divers procédés.

On pourra passer entre les annexes et Tutérus

LÉSIONS BILATERALES DKS ANNEXES 201

dïi côté peu adhérent, comme Terrier, gagner le col, le secLionner en travers, enlever par bascule latérale ] 'utérus entier et les annexes adhérentes, comme Kelly, et garder pour la fm les annexes primilivement si'^parées di* Tutérus, que la désobstrue-

Fig. 110. — Annexes adhérentes des deiiï côtés, fonil de l'utérus adinirent fît irréductible!. Attaque de l'utérus par décollation antérieure. Les aune ses sont, des deux côtés, abordées de bas en haut

€f t de tl èd ans en d e } i « i l's .

tion du bassin permet d'attaquer par dedans et de bas en haut (fig* 109).

Enfin, il est un dernier cas, le plus difficile de tous. C'est celui dans lequel Tutérus, en rélroveraion irréductible, est basculé avec les annexes

203 L'HYSTKRKGTOMÏE

adhérentes dans le cal-de-sac de Douglas. Dans co cas, ni le procédé américain^ ni le procédé de Terrier, ni môme riiémisecUon ne sont applicables, puisqn'ici les annexes et le fond de Tutérus lui-

Ki^. \ii. — Décolialloji aniérieut'c. On voiL aprêB dtîcollalion-j iu cuU df>sEic de Doiiglaiî libre ai perineUanl l'attaque des annexes par-

même sont inaccessibles. lUn*y a qu'un moyen de salut, c*est encore la décoUalion. Mais cette fois, c'est la décollation d'avant en a mère. Le col est attaqué en avant, au niveau du cul-de-sac vésîcoutérin qui est, pour ainsi dire, toujours libre. Le col sectionné, on saisit la tranche utérine, et on attire

LESIONS BILATERALES DES ANNEXES

en avant le corps utérin libéré de ses attaches inférieures. On peut ainsi introduire les doigts demère lui et décoller, toujours de bas en haul^ les annexes profondément cachées dans le Douglas et que

Fig. 1 12. — Après décollalion antérieure, l'utérus est seclionnr do bas eu haut îiur Jd li^e médiano. Les annexes sennil aita<[iit^câ «lu bas en liant ci «lo lïotluns en deliors.

la section première du col a ainsi rendues accessibles (fig. t iO-l 1 1) . Oa peut même, dans certains cas très difficiles, comme Kelly Ta fait et comme je l'ai lait moi-même, sectionner encore Tutérus sar la ligne médiane, mais ct^tte fois de bas en haut, à partir de la tranche cervicale, de façon îi

204 LflYSTÉRECïOMIIi:

se donner du jour au milieu du bassin, et à pouvoir aborder les annexes, que cette manœuvre peut seule rendre accessibles au doigt et à la vue (fig. H2).

Je me résume en quelques lignes :

1° Dans les annexites bilatérales mobiles et sans adhérences, ovarites scléro-kystiques, tumeurs bilatérales des trompes ou des ovaires, on aura recours à Vhy stéréotomie par décollation ;

2^ Dans les annexites libres sur un des côtés, adhérentes de Tautre aux parois pelviennes, on emploiera le procédé de Kelly ;

3^ Dans les annexites bilatérales difficiles, adhérentes des deux côtés, on aura recours systématiquement à r/i^mi^^6//o;u^/m;2e. Dans quelques cas, si les annexes sont bien séparées de l'utérus, on pourra employer le procédé de Terrier ;

4^ Dans certaines conditions, on pourra combiner entre eux ces différents procédés;

5^ Dans les utérus rétrofléchis avec adhérences postérieures, on aura recours à la décollation antérieure.

J'ai fini. Nous sommes donc bien armés dans cette lutte contre les difficutés techniques de Thys-

térectomie. Mais nous devons connaître toutes nos armes. J'ai la conviction absolue que c'est en suivant les quelques règles que je viens d'exposer que Ton peut arriver à pratiquer simplement cette chirurgie souvent difficile. Ce qu'il faut, c'est avoir la conception nette du but à atteindre, car en chirurgie, comme dans toutes les manifestations de Factivité humaine, nous n'exécutons bien que ce que nous concevons clairement. Nul art n'est plus personnel que le nôtre, et nul, en conséquence, n'est plus étroitement subordonné aux qualités et aux défauts de celui qui l'exerce. Dans les circonstances difficiles, c'est l'inspiration du moment qui décide parfois du succès de l'opération et de la vie de l'opéré, et c'est, en vérité, une tâche redoutable que celle que nous assumons, et qui met une vie humaine à la merci d'un de nos regards, d'un de nos gestes ou de l'inspiration heureuse ou funeste qui traverse comme un éclair notre cerveau surexcité.

Tout ce qui peut contribuer à diminuer l'importance de cette inspiration personnelle que conduit souvent le hasard, tout ce qui tend à enfermer notre intervention dans des règles précises est une arme arrachée à la fatalité aveugle et une force ajoutée à notre puissance.

Voilà pourquoi j'espère ne pas faire œuvre stérile et vaine en insistant comme je viens de le faire

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sur des règles opératoires qui se présentent à mes yeux comme des vérités profondes et qui, cependant, sont encore bien mal connues et bien rarement appliquées.

Mais elles peuvent attendre, car ce qui, aujourd'hui, est la vérité, sera la vérité demain. J*ai la conviction que le jour n'est pas éloigné où ces règles seront appliquées par tous. Dans vingt ans, dans dix ans peut-être, si des découvertes nouvelles ne viennent pas arracher à la chirurgie la thérapeutique utérine, et si pour soulager les femmes qui souffrent et pour guérir celles qui meurent, l'opération est encore la raison suprême, ce qui est contenu dans ces quelques pages sera devenu d'une telle banalité que nul ne s'occupera sans doute de savoir le nom de ceux qui auront travaillé à faire jaillir ces idées des profondeurs obscures où elles dorment encore. Mais peu importe. Il leur suffit de savoir qu'ils travaillent pour la vérité.