FIBROMES. — TUMEURS UTÉRINES DIVERSES

Dans ces cas, le procédé idéal par sa simplicité, sa rapidité et son élégance est Vhystérectomie par décollation (voir p. 47) . Il est tellement simple qu'il permet d'enlever Tutérus avec une rapidité extrême, et il m'est arrivé personnellement de Tenlever, sans précipitation, en soixante-quinze, en soixante-cinq, en cinquante-cinq secondes, y compris le temps nécessaire à Fincision de Tabdomen. Ce procédé, applicable à tous les fibromes bien mobiles, et d'autant plus aisé que le fibrome est plus volumiaeux: et plus facile à extérioriser, est également le procédé de choix dans les cas de métrites invétérées ou hémorragiques, dans lesquelles les adhérences sont nulles et la mobilité utérine parfaite. Mais pour peu que Tutérus soit fixé, que le col soit effacé ou qu'il y ait une difficulté quelconque à attaquer Tutérus par derrière, au niveau de risthme, il faut y renoncer et employer systématiquement le procédé de Kelly.

Celui-ci, très facile lorsque Tutérus est mobile, mais inférieur alors à la décollation postérieure, devient le procédé de choix dans tous les cas où le col n'est pas directement accessible, et, en particulier, dans ceux, qui sont communs, où Tutérus est appliqué au fond du bassin par les ligaments larges distendus et qui s'opposent à son ascension, ou même à sa simple mobilisation. Il est alors de

toute nécessité, pour arriver au col, de sectionner un ligament large de haut en bas ; on choisira celui qui est le plus accessible, et, descendant peu à peu à travers ce ligament large, en pinçant et sectionnant successivement le pédicule utéro-ovarien et le ligament rond, on arrivera sur le côté du col que Ton tranchera. La bascule de Tutérus et le pincement du ligament large opposé, déroulé de bas en haut, se feront alors facilement.

Il faut toujours songer, dans les cas de fibromes irréguliers et surtout de noyaux fibreux avoisinant le col et pouvant pénétrer dans le ligament large, à la présence de Turetère. La tumeur doit être suivie de très près si Ton veut éviter tout ennui du côté de cet organe.

Lorsque le fibrome est enclavé dans le bassin et impossible à attirer en avant, ou lorsque son pôle supérieur est adhérent aux anses intestinales ou à répiploon et que le décollement des adhérences en semble devoir être difficile et périlleux, le pro cédé de Kelly n'est plus apphcable. Mais il y a une façon de tourner la difficulté. Il faut pratiquer la décollation antéineure^ que Kelly a exécutée, à mon insu, quelque temps avant que je ne la décrivisse moi-même en même temps que la décollation postérieure.

On va directement sur le col, en avant, au

FIBROMES. — TUMEURS UTERINES DIVERSES 189

niveau du cul-de-sac vésîco-utérin presque toujours accessible, et on le sectionne. On peut alors attirer en avant le pôle inférieur de Tutérus et aborder directement, en passant entre le col et le corps, le cul-de-sac de Douglas, de façon à décoller de bas en haut les adhérences qui peuvent exister en arrière et énucléer la tumeur de la cavité pelvienne (voir p. 58).

La marche à suivre, dans les cas qui nous occupent, est donc des plus simples, et je la résume en quelques mots :

1^ Utérus mobile, quel que soit son volume, col accessible, isthme utérin facile à reconnaître : hystéreclomie par décollation ;

2° Utérus peu mobile, difficile à attirer, col mal limité, profond, envahi lui-même par un ou plusieurs noyaux fibreux : procédé de H. A. Kelly ;

3^ Utérus enclavé dans le bassin ou présentant à son pôle supérieur de trop grandes adhérences : décollation antérieure.

Dans quelques cas rares (col suspect ou très malade, fibrome envahissant le col), on pratiquera Yhystérectomie totale : dans ces conditions, le procédé de choix est encore le procédé de Relly. Il est applicable à tous les cas, sauf ceux dans lesquels Tutérus est enclavé et impossible à extraire du

190 LHYSTKRKCTOMII::

bassin. Ici on devra encore attaquer Tutérus par devant et aller ouvrir le vagin au niveau du cul-de-sac antérieur, comme Richelot Ta conseillé. Le vagin ouvert, le col sera attiré en avant, le vagin sera circulairement désinséré^ etTextirpation de Tutérus se fera de bas en haut en remontant dans le Douglas et en décollant les adhérences pardessous, s'il y en a.

Dans les cas où T utérus est très mobile et le col bien accessible, le procédé de Doyen, qui ouvre le cul-de-sac vaginal postérieur, attire le col par cette ouverture et désinsère le vagin, a l'avantage de Télégance et de la rapidité. Il permet, des deux côtés, la pédiculisation des ligaments larges de bas en haut, ce qui est un avantage certain. Mais il ne faut l'entreprendre que lorsque la mobilité de l'utérus démontre que l'ouverture du vagin en arrière et la désinsertion du col pourront se faire sans difficultés.