PAR

INCISION CONTINUE TRANSVERSE

(procédé de HOWARD, A. KELLY. — PROCÉDÉ AMÉRICAIN)

Le plan général qui domine ce procédé est très simple. On descend d'un côté, du côté droit, par exemple, de haut en bas, à travers le ligament large que Ton sectionne en passant, jusque sur le côté de l'isthme utérin. On tranche cet isthme, puis on bascule l'utérus du côté gauche et on remonte cette fois de bas en haut dans le ligament large qui tient encore, jusqu'à sa partie supérieure que l'on sectionne en terminant.

Dans les conditions ordinaires, ce procédé ne présente dans son exécution aucune difficulté , à condition, toutefois, que le côté par lequel doit commencer l'opération, soit à peu près libre et qu'on puisse facilement descendre vers le col utérin, à travers le ligament large.

Comme toujours, le chirurgien se place à gauche

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de la malade. Il peut dans ces conditions exécuter son opération soit en commençant par le côté droit de l'utérus et finissant par le côté gauche, soit, au contraire, en commençant par la gauche et finissant par la droite. Cependant, si rien dans la disposition

Fig. 36. — L'utérus et les annexes sont attirés vers la gauche. Section (lu pédicule utéro-ovarion droit.

des lésions ne vient influencer son choix, il est plus simple et plus facile, le chirurgien étant à gauche, de commencer par la droite.

Le ventre étant ouvert et Tutérus attiré avec un tire-bouchon ou avec une pince, on sectionne le pédicule utéro-ovarien droit, en passant entre les annexes et la paroi pelvienne (fig. 36). On coupe de

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même le ligament rood et on descend à travers le ligament large jusque sur le côté du col Oo voit alors facilement, eo attirant Tutérus à gauche, les vaisseaux utérins du côté droit qu'on coupe après les avoir pinces (fi g. 37). On se trouve alors au

FIg. 37. — Le ligament large droit est sectionne. PiiiceiiK'nt de rdrtùii! uttirine droite,

contact de Tisthme utérin. Avec de forts ciseaux courbes, qui sont pour cet u^age préférables à tous les autres instruments, on tranche Tisthme utérin, au centre duquel la cavité cervicale constitue un point de repère précieux. Puis one pince à traction vient saisir le poie inférieur de rutérus au niveau de la surface de section (fig. 38)*

On aperçoit alors, en tirant un peu sur la pince,

7|i L HY8TÉRECT0M1E

perdus dans le tissu cellulaire para-cervical, les vaisseaux ulérins qui, sorlaot du plancher du ligament large, se dirigeai vers le bord de l'utérus. On les saisit avec une pince (fig. 39). Si on ne les voit pas, le plus simple est de tirer sur l'utérus en

Fig. 38, — SeclioE fïc risttimt' utérin.

continuant a le basculer vers la droite. On finit alors par apercevoir Tarière, à moins qu'elle ne se rompe et ne traduise sa présence par un jet de sang, souvent très faible ou presque nul, toute artère qui se déchire ayant une tendance à s'oblitérer spontanément. On continue à tirer sur l'utérus eu le basculant de plus en plus vers la gauche. Le ligament large se déroule avec une grande facilité,

liYSTERECÏOMir: PAR INCISION CONTINUE TRAKSVERSE 69

même lorsque les annexes de Tutérus sont adhérentes aux parties voisines, et le bloc utéro*annexiel ne tient bientôt plus à la paroi pelvienne que par le ligament rond et le pédicule uléro-ovarien qu*on saisit avec une pince et qu'on tranche d'un coup de ciseaux (fig. 40}.

Fig^. 3ÎÏ. — Llsllimo ulériii esl tLanehê, Pincemenl tir 1 arltre uttrin*^

L'extirpation de lutérus est terminée. Il ne reste plus qu'à finir son opération comme dans tous les autres procédés.

Le procédé de Ivelly nécessite donc Tattaque de Fulérus de haut en bas dans la première partie de r opération. Il y a, nous l'avons vu, à celle façon de faire degrés inconvénients^ lorsque les annexes

Fîg. 40. — Piiieeiricnt ot scclion du ligaincnl large gauche.

plus général et on peut Temployerdans un très grand nombre de cas, aussi bien dans les fibromes que dans les annexites. Dans les cas très faciles je lui préfère la décollation, qui est plus rapide et plus élégante, mais il n'y a contre lui aucune objection à formuler. Il n'est contre-indiqué que lorsqu'il est impossible ou difficile de commencer de haut en bas Tattaque du ligament large, c'est-à-

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dire dans les cas d'annexites doubles avec adhérences multiples ou d'utérus enclavé ou adhérent en rétroflexion, cas dans lesquels il faut employer respectivement Thémisection et la décollation antérieure.

r. — IIYSTKUECTOMIE