POSITION DE LA FEMME

j’affîrme qu’elle n’est jamais nécessaire ni jamais supérieure, en principe, au décubiius dorsal ; qu’elle n’offre aucun avantage pour les utérus adhérents et difficiles, la position ordinaire convenant aux autres cas; enfin qu’elle a des inconvénients manifestes et peut être une cause de gêne et d’ennuis pour les chirurgiens qui n’ont pas encore d’hahitudes prises. Il faut des aides plus nombreux, leur besogne est plus difficile et plus fatigante; la femme n’est pas bien immobilisée, et ses mouvements peuvent troubler l’opération; enfin, quand une trompe su[)purée s’ouvre à l’improviste, le pus n’a-t-il pas tendance à couler vers la partie déclive, c’est-à-dire vers la brèche péritonéale qui à ce moment peut exislei* dcirrière la vessie, et que ferme incomplètemcnl la valve antérieure ? Au contraire, si la femme est sui* le dos, les jambes solidement fixées sur des sii|q)orls métalliques, deux aides patients, même sans gi’aiide expérience, suffisent aux o|)éralions les plus graves; si la table est de bonne liauteur, le cliiriirgieii opèr(‘ sans fatigue ; enfin, quand des [)Oclies pin‘iilent(‘s se crèvent, le pus s’écoule dii*eclemenl en b;is (*1 le |)éritoine est mieux prot<‘gé.

Cela dit, j’ai trois opérations différentes à décrire, trois espèces d’utérus pouvant réclamer l’hystérectomie vaginale :

1” Les utérus mobiles, parmi lesquels se rangent les cancers limités, à titre exceptionnel les utérus névralgiques, certaines métrites rebelles, certains prolapsus ;

2" Les utérus adhérents, comprenant les grosses lésions des annexes, les suppurations pelviennes;

3'^ Les utérus fibromateux, quand le siège ou le nombre des tumeurs rend nécessaire une extirpation totale, et quand la masse n’est pas trop volumineuse pour être enlevée par les voies naturelles.

L’hystérectomie vaginale appliquée aux utérus mobiles s’est perfectionnée, mais elle ressemble encore à celle que nous faisions avant 1888. Les deux autres sont nouvelles venues; le chirurgien qui les aborde est tenu de se faire une seconde éducation, car elles diffèrent grandement de leur aînée. Les utérus mobiles s’enlèvent d’un seul bloc, les autres par fragments. Avec les premiers, l’hémostase par les pinces à demeure est toujours, à mon avis, la méthode de choix ; avec les seconds, les difficultés sont multiples, et la forcipressure n’est plus facultative, c’est la condition sine qua non de 1’ « hystérectomie par morcellement ».

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Au lieu de scinder ropération en plusieurs temps successifs, méthode qui, sous une précision apparente, voile trop souvent l’inexpérience de l’auteur et le vague de la description, je suivrai pas à pas les mouvements de l’opérateur et de ses aides.

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La valve postérieure étant placée, le col saisi par sa lèvre antérieure et abaissé au maximum, on trace avec le bistouri une incision circulaire à sa base, dam l’insertion vaginale, pour ne pas risquer d’atteindre la vessie. Le bistouri dessine rincision, les ciseaux courbes l’approfondissent. Il faut creuser beaucoup, jusqu’au tissu utérin ; puis, pour dégager la face antérieure de l’organe, on refoule avec le doigt la section vaginale, mais doucement, sans violence, et comme elle résiste, on reprend les ciseaux pour couper des faisceaux musculaires (jui vont du vagin à Tutérus et empeclient le premier de se décoller complètement. Ouand toute bride a là(*hé, le doigt pénètre et chemine très facilement dans le tissu cellulaire ; à la plus petite résistance, on doit revenir aux ciseaux courbes et couper de nouveau conirci

rutérus. Les tissus détachés font bourrelet au-dessus de l’instrument. La vessie est déjà loin; rasant toujours le segment inférieur, le doigt ne la rencontre jamais, et jamais la solidité de sa paroi n’est mise en jeu par la moindre pression.

Le décollement de la vessie n’offre, de cette façon, nul danger. Beaucoup d’opérateurs le rendent périlleux et s’escriment longtemps pour refouler des tissus qu’ils n’ont pas bien sectionnés. D’autres ont besoin d’une rugine spéciale, dont je ne vois guère la place entre l’action des ciseaux et le refoulement par le <loigt. J’ai coutume de dire que, pour être sûrement garanti contre une faute opératoire, il faut l’avoir commise; l’expérience des autres et les bons conseils ne suffisent pas. Il faut donc admettre que la vessie peut encore être blessée. Dans ce cas, rapprochez d’arrière en avant les deux lèvres de la perforation, pour faire une suture transversale; et placez des catguts en surjet ou en points séparés, qui prennent en arrière le tissu sous-vésical sans traverser la paroi, et en avant la demi-circonférence antérieure de la plaie vaginale. C’est, je crois, le meilleur mode de réparation, et la guérison peut avoir lieu sans fistule

En arrière, tout est facile, car le rectum est assez

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loin, et rindex a bientôt fait de pénétrer jusqu’au niveau du cul-de-sac de Douglas. Une i)laie du gros intestin se répare comme celle de la vessie, en ramenant le tissu uellulaire au-devant delà perforation.

Sur les côtés, on a souvent le tort de ne pas creuser la première incision, parce qu’on a peur du ligament large. Au contraire, il faut bien achever, à coups de ciseaux, la désinsertion vaginale, et même commencer d’un millimètre celle du ligament; l’ntérus descend mieux. Mais il serait mauvais de pousser trop loin, et d’avoir à pincer dès maintenant quelque branche de l’utérine.

Il n’y a pas d’hémostase à faire; le sang coule [)eu, se ralentit ou s’arrête de lui-même. 11 y a cependant un petit vaisseau en avant du col, à droite et à gauche, dont le jet peut être assez vif pour qu’on soit obligé d’y mettre une pince, quitte à l’ôter au bout de quelques minutes si on la trouve gênante.

Jusqu’ici, tout s’est fait avec la seidc vulve [)ostérieure. Comme elle est large, le vagin est assez ouvert j)Our qu’on n’ait pas besoin d’écarleur eu avaiil ; le doigt d’un aide suffit pour emj)êclier la secliou vaginale de redescendre. Cton peut conlimuu* ainsi avec les vagins lâches et les utérus complaisaiils. Mais, poui* peu (jue la louicité vaginale ou la bi‘ièv(;lé

des ligaments oppose quelque résistance, il est très utile d’abandonner tout écarteur; un doigt seulement au niveau de la commissure, et Tutérus attiré vigoureusement vient au dehors à mesure qu’on dénude ses deux faces; c’est une véritable « énucléation ». Déjà les ligaments larges, devenus très obliques, se ramassent comme deux grosses cordes attachées aux deux angles.

J’insiste sur l’énucléation des utérus mobiles, dont la descente est favorisée par l’absence de tout écarteur. Celui-ci n’est utile qu’au début de l’opération, pour avoir du jour sur le col et tracer au bistouri l’incision circulaire.

Nous cheminons ainsi vers le péritoine, qui se présente et s’ouvre quand il veut. En avant: ne cherchez pas le cul-de-sac antérieur avec anxiété, comme nous le faisions jadis ; gardez-vous d’effondrer sans la voir une membrane tendue qui pourrait être la vessie. Décollez toujours, et bientôt vous verrez, aplati sur la face antérieure de l’utérus, un cul-desac de réflexion et un feuillet mince qui glisse. Alors, la pression du doigt suffit pour déchirer la séreuse, ou bien donnez un coup de ciseaux. N’insistez pas si le péritoine se décolle indéfiniment; il n’est pas nécessaire d’ouvrir ce cul-de-sac le premier. En ar-

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Hère : les ciseaux courbes, cheminant de bas en haut et dirigés vers rutérus, atteignent très vite le péritoine et y pénètrent sans coup férir; deux doigts agrandissent l’ouverture.

L’utérus tient encore par les ligaments larges, qu’il faut traiter maintenant. J’ai adopté depuis longtemps la bascule en arrière : mettant l’index et le médius de la main gauche, hice dorsale en bas, à la place de la valve postérieure, je les insinue dans le cul-de-sac de Douglas le plus haut possible et je m’assure qu’une anse d’intestin grêle ne vient pas gêner la manœuvre. Tranquille de ce côté, je vais saisir avec une pince-érigne la face postérieure de l’utérus et je l’attire, tandis que mes deux doigts dépassent le fond, l’accrochent, le poussent de haut en bas; une seconde érigne, au besoin, reprend la même face un peu plus haut, et bientôt le corps utérin sort par la brèche. Pendant ce temps, le segment inférieur est toujours maintenu par la pinc(' à traction, si bien que l’utérus se plie en deux, col (d corps dans le vagin, et que les souillures du museau de tanche ne vont pas toucher le périloiiu;.

Cette manœuvre de la bascule a ramassé cluujiu* ligament large et diminué sa hauleur. .Mou index, toujours dans la brèche posiérieure, glisse à droile

et prend clans sa concavité le bord supérieur du ligament renversé ; j’aperçois l’extrémité de ce doigt dans le cul-de-sac utéro-vésical, que j’ouvre à ce moment si ce n’était déjà fait. Puis, prenant une pince longuette, je l’introduis de haut en bas, c’est-à-dire de la base du ligament large à son bord supérieur. A.vec des mors de 6 centimètres, je dépasse facilement ce bord, que la face palmaire de mon doigt pousse au-devant de l’instrument. J’éloigne un peu vers la droite le talon de la pince, pour n’être pas au ras de l’utérus ; je coupe avec les ciseaux tout près de lui et je le fais sortir en entier. Enfin, le saisissant à pleine main, je place de même, et plus facilement, la pince du côté gauche; un dernier coup de ciseaux termine l’opération.

Si la pince est un peu courte pour dépasser le bord supérieur, il est aisé de mettre au niveau de la corne utérine une longuette supplémentaire avant d’achever la section. Mais si, cette précaution n’ayant pas semblé nécessaire, le bord supérieur glissait entre les mors et s’échappait au cours de l’opération, il n’y aurait pas grand péril. Autrefois, quand j’avais saisi un ligament, je n’osais plus bouger, la plus légère traction me paraissait dangereuse; maintenant, je n’ai plus les mêmes craintes. Ce qui est

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toujours digne des plus grands ménagements, c'est la région de rutérine; non qu’il soit très difficile de la ressaisir en se donnant du jour avec les écarteurs, mais elle saigne très abondamment, il faut agir vite et de sang-froid. Plus haut, récoulement est moins vif et laisse un peu plus de répit; surtout, il faut savoir que la partie élevée du ligament ne se dédouble pas comme sa base, et qu’elle reste à l’état de lambeau flottant dans l’abdomen. On a le temps de courir après elle, de la saisir entre l’index et le médius, de glisser une pince, puis une autre qui })renneul ce qu’elles peuvent et de proche en proche arrivent au bord supérieur et le font descendre.

J’ai décrit tout d’abord la bascule en arrière, ])arce qu’elle est assez dans mes liabitudes ; mais ell(‘ esl quelquefois difficile à cause du volume de l’organe. On peut alors extirper tout droit en faisant le j)incement par étages. L’énucléation j)articlle étanl finie et le péritoine ouvert, il faut saisir la base de clia(jU(‘ligament, le mordre au plus de 3 cenlimèti’(is ii cause de l’uretère, et couper dans la bauteui’ d(‘ celle première pince ; puis, l’uléiais attiré davanlagc^, en placer une autre sur les pai ties élevé(‘s, (ui y comprenant le bord supérieur (ju’on accrocln* av(‘c le doigt. Si enfin futéiais (;st assez vobimineiiv |>oiir (jue

ce bord échappe à la seconde pince, on peut faire le morcellement comme je le décrirai tout à l’heure; vu la mobilité de l’iitérus, il est très facile.

Mais, dès qu’il s’agit de fragmenter l’utérus mobile, deux procédés interviennent qui ont chacun leur valeur. C’est d’abord la section médiane de Millier, préconisée récemment par Quénu. Il est certain qu’après le dégagement du segment inférieur et l’ouverture du péritoine, au moins en arrière, on peut saisir le col à droite et à gauche, et fendre verticalement l’utérus dans toute son épaisseur avec des ciseaux droits, qui sont guidés, précédés par l’index, et arrivent jusqu’au fond sans risquer de blessure intestinale. Des deux moitiés égales, chacune est attirée à part et pédiculisée. Ce procédé, qui ne valait pas mieux qu’un autre à l’époque où l’hémostase était faite avec des ligatures, est assez expéditif et me paraît exempt de reproches.

Vhêmisection médiane de Doyen a droit auxmêmes éloges. Après l’ouverture du cul-de-sac de Douglas et le décollement vésical, les ciseaux coupent de bas en haut la paroi antérieure de l’organe, rencontrent le péritoine et l’ouvrent sans coup férir. Alors, prenant avec deux pinces les bords de la plaie utérine, on les abaisse, on prolonge l’incision médiane, on

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fait deux nouvelles prises au voisinage du fond, qui bascule et vient au dehors. L’utérus est plié en deux ; le ligament large est saisi de haut en bas. Nous n’avions pas de bon procédé autrefois pour faire celle bascule en avant; l’hémisection, qui permet de bien saisir et d’attirer fortement la paroi antérieure, est certainement très ingénieuse.

Bascule en arrière, section médiane, hémisectioii, morcellement proprement dit, ont une valeur à peu près égale. Notre choix est déterminé par les altérations du museau de tanche, qui peuvent encombrer le vagin, les dimensions du corps, qui peuvent rendre la bascule malaisée, enfin notre goût et nos préférences individuelles.

De toutes façons, l’opération que je viens de décrire est très courte. La seule extirpation de rutérus peut durer de cinq à dix minutes. L’est, la fin de l’opération, l’iiémostase coin j)lémen taire, le j)lac(v ment soigné des tampons qui prolongent (juehjiudois jusqu’à vingt ou vingt-cinq minut(‘s.

Tout n’est pas dit, en effet, (juaiid la matrice (‘st enlevée. La valve |)Ostérieure est remise; eu plac(‘ ; les deux pinces ou les deux groupes de |)inc(‘s, niaiiiés comme des écarteurs latéraux, fout bjulfio’ la jelaie; vaginale ; une éponge est poi-tée; jusejue dans l(‘ peh’i-

toine, repousse l’épiploon, l’intestin qui se présentent, et ramène quelques petits caillots. En même temps, l’opérateur voit saigner le tissu cellulaire pré-rectal, entre la section du péritoine et celle du vagin. Fautil négliger cette petite hémorrhagie ? Certainement non. Quelques-uns disposent une éponge iodoformée de moyenne grosseur et comprimant les points qui saignent : quand on la retire au bout de quelques jours, elle arrache la plaie et cause une douleur extrême. Je préfère de beaucoup parachever l’hémostase, en plaçant deux ou trois pinces ordinaires ou des longuettes de seize. Quand je puis sans difficulté saisir le péritoine et le ramener en avant de manière à fermer le tissu cellulaire, je l’unis à la tranche vaginale par quelques pinces faisant une véritable bordure. Enfin, quand tout est bien sec, je place à l'entrée du péritoine un premier tampon d’ouate iodoformée, suivi de quelques autres. Ces tampons, qui sont très lâches, me paraissent plus commodes que tout autre agent pour remplir mollement la cavité vaginale, s’introduire entre les pinces et les soutenir, sans comprimer le rectum, la vessie ou l’uretère.

La malade est remise dans son lit, le faisceau des l)inces doucement soutenu par un gros tampon

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d’ouate placé au-dessous d'elle, les jambes légèrement fléchies. Pendant quarante-huit heures on la sonde régulièrement ; je n’aime pas beaucoup la sonde à demeure, à cause de l’irritation vésicale dont la malade peut souffrir assez longtemps. Les vomissements dus au chloroforme, la douleur et la gène causées par la présence des pinces sont comhaltus par quelques piqûres de morphine. La vessie de glace sur le ventre n’a aucune raison d’être.

Le matin du troisième jour, c’est-à-dire au l)oul de quarante-huit heures, les pinces sont enlevées. Trente-six heures suffiraient le plus souvent, mais j(‘ n’ose pas m’y fier comme je l’ai fait à mes débuts; les laisser, au contraire, plus longtemps serait augmenter à plaisir les douleurs et les chances d’eschares étendues, de perforations secondaires, de supjiiiration prolongée. Le délai de quarante-huit heures donne la plus grande somme de sécuiité ; cependant, comme tout arrive, on peut se frouver aux prises avec une hémorrhagie, alors (jue le périloim* est encore ouvert. Inutile de tamponner U) vagin, l’abdomen se remj)lit de sang. Il faut an pins \ile coucher la malade en travers, enlevei* h;s lampons, placer les écarteurs et re|)rendre les I issus. li(is longuettes de divers rnodèhîs sont de m(‘rv(iilh‘n\ ins-

truments de traction ; elles retrouvent la section vaginale, la base presque effacée du ligament large ; peu à peu chaque partie de la plaie se montre de face, les jets artériels apparaissent et quelques nouvelles pinces sont laissées à demeure. L’épiploon peut gêner la manœuvre ; il faut, quand l’hémostase est assurée, enlever les caillots qui remplissent la cavité pelvienne. Si les mains et les instruments sont aseptiques, si l’hémorrhagie n’a pas duré trop longtemps, si le pouls se relève à la suite d’une injection intra-veineuse de sérum artificiel, tout péril est conjuré.

Je parle de l’hémorrhagie parce qu’il faut tout prévoir ; mais elle est infiniment rare après une opération bien faite. On voit d’ailleurs que, si la malade est surveillée, l’accident n’est pas sans remède. 11 va sans dire que, survenant plus tard, quand le péritoine est fermé par les adhérences, il est beaucoup moins grave, puisqu’il suffit d’un simple tamponnement pour en avoir raison.

L’ablation des pinces doit être faite avec beaucoup de douceur ; chacune est déclanchée avec précaution, bien ouverte pour que les mors se décollent, puis tirée au dehors sa^s déranger les tampons. Ceux-ci, à part le plus extérieur qu’on renouvelle.

UTÉRUS MOBILES

doivent rester sept ou huit jours, au moins cinq ou six; veut-on les retirer de bonne lieure, les [)lus })rofonds tiennent solidement, et surtout la première injection peut causer une douleur vive qui retentit par tout l’abdomen, une anxiété, un état nerveux qui sont pour le moins inutiles. Après l’ablation des pinces, la malade est immédiatement soulagée ; toutes les fonctions se rétablissent aisément ; lorsque les tampons n’y sont plus, les irrigations de sublimé entraînent quelques débris, de petites cscliares peuvenl se détacher avec une certaine lenteur ; néanmoins la rétraction de la plaie s’effectue rapidement. Mes malades quittent le lit entre le quinzième jour et le vingt et unième ; je ne vois guère d’avantage, pour la durée de la convalescence, à les faire lever plus lot, et cette hâte peut faire qu’elles souffrent du veuln* un peu plus longtemps. Bien vite elles son I sur pied, vont et viennent, mais il faut deux mois environ pour que la plaie vaginale soit enlièremeni cicatrisée.

iiystékf.ctomif:.

mXnuel opératoire

UTÉRUS ADHÉRENTS

Il y a des utérus fixés très haut dans la cavité pelvienne et qui ne descendent pas ou à peine sous les tractions; d’autres sont mieux à notre portée, mais déviés, rétrofléchis, et leur col se dérobe. Quelquesuns, malgré Fétendue des lésions, se mobilisent d’abord, mais à moitié chemin s’arrêtent, et il faut opérer dans la profondeur.

Le dégagement du segment inférieur se fait toujours de la même façon ; mais il est plus long, plus difficile et l’écarteur antérieur a tout un rôle à jouer. L’aide qui le manie est placé à ma droite. La valve est appuyée obliquement sur la face antérieure de l’utérus. Si elle est trop horizontale, son extrémité menace la vessie et son talon offusque l’opérateur; si elle est trop verticale, elle s’accroche et refuse de cheminer au-devant des ciseaux. Il faut donc la tenir obliquement, prendre avec elle le bourrelet des tissus à mesure que les ciseaux fonctionnent, et raser Futérus de bas en haut.

Si, dans cette manœuvre, le cul-de-sac péritonéal est rencontré de bonne heure et ouvert sans diffi-

UTÉRUS ADHÉRENTS 339

ciilté, la valve y est placée ou pénètre d’elle-mèiue à toute profondeur, et l’aide, soulagé d’un gros souci, n’a plus de grande fatigue pour soutenir la vessie. Mais ordinairement le péritoine se dérobe et ne sera ' ouvert que plus tard, au cours du inorcellemenl ; il faut s’arrêter dans ce décollement de la vessie quand le doigt, plongé dans le tissu cellulaire, y chemine facilement et sent bien qu’il va pouvoir dédoubler les feuillets du ligament large pour aller trailei’ l’utérine.

En arrière, la valve courte et large, tenue par l’aide qui est à ma gauche, reste immobile el déprime la commissure. J’ai rarement besoin, pendant quelques minutes, d’un écarteur à valve longue (jui abaisse le fond du vagin et rase l’utérus ; mon doigt suffît presque toujours pour décoller de ce coté td préparer le chemin vers l’utérine.

Car c’est vers l’utérine que tendent mes premicus efforts, toujours, dans toutes les oj)éi‘ations par morcellement; c’est la première étajxî à fraïudiir. .Mou doigt glisse de l’utérus vers la base du ligaïuciil large, y j>énètre, décolle (d soulève b^ teuillel jau’itonéal antérieur et avec lui l’urelèia* (jui ii’(‘s( pas loin; puis il passe en ari-ière, l■eJ)ouss(‘ Ir b'iiillrl postérieur, et dégage ainsi le faisceau vasculaiiN*

qu’on peut saisir entre deux doigts. L’index, placé en avant de l’artère, sent les battements et sert de conducteur à la pince longuette, qui mord la base du ligament large à un centimètre environ du col. Une prise de 3 centimètres en hauteur assure l’hé-

mostase et met hors de cause l’uretère. Un coup de ciseaux à droite et à gauche, dans la hauteur de la pince, achève de dégager le segment inférieur.

C’est ici que l’opération change d’allure, suivant qu’on a des annexes massives, parenchymateuses, ou des poches purulentes. Voyons d’abord le premier cas.

Il s’agit d’extraire un utérus gros et congestionné d’une loge formée à droite etàgauchepar les annexes, en arrière par des adhérences péritonéales, car le cul-de-sac de Douglas est très souvent oblitéré. En avant, la loge est ouverte, car les trompes sont rarement assez volumineuses pour venir au-devant de l’utérus et compléter la ceinture d’adhérences qui le retiennent ; sa face antérieure est donc libi*e dans le péritoine, au-dessus de la vessie, et l’extirpation totale ne peut aller sans l’ouverture de la grande séreuse.

Pour désenclaver l’utérus, il faut le morceler de bas en haut et peu à peu le réduire à ses deux cornes.

UTÉRUS ADHÉRENTS

puis attirer celles-ci vers la ligne médiane, les pédicnliser avec une pince longuette et d’un couj) de ciseaux les séparer des annexes. On enlèvera ces dernières à leur tour quand l’iitériis disparu et la cavité pelvienne largement é vidée au centre auront donné libre accès pour les aborder et les détacher de leurs adhérences propres.

Voici les règles du morcellement. Avec les ciseaux longs, divisez le col utérin transversalement en deux valves, Tune antérieure et l’autre postérieure; faitesles assez profondes, puis abattez avec les ciseaux ou le bistouri à long manche la valve postérieure susdite, et coupez obliquement de bas en liant jiour enlever du premier coup une assez grande longueur de tissus. Alors, si vous tirez sur la lèvi-e antérieure, le globe utérin commence à rouler vers vous pai* sa face vésicale, grâce au vide que vous avez fait en arrière. En même temps que vous attirez celle face, les ciseaux la dénudent et l’écarteur antérieui* continue de la raser au plus près; vous gagnez déjà du terrain. Abattez maintenant la valve; epii reste', jiai’ une section transversale au-ele‘ssous ele rée*arle;ur; mais, avant ele la elétaclier complètement, ayez seiiii eraccrocberavec une [)ine*e-éi igne* eui une pine-e' à traction la partie epii estai! elessus, car e'Ile* penirrait vous

MANUEL OPERATOIRE

échapper et remonter bien haut; vous auriez quelque peine à la ressaissir.

Vous tenez le moignon par son bord antérieur, au voisinage du corps. Vos tractions tendent sans cesse à le faire basculer en avant, et la pression de Técarteur, ramassant la vessie, ne laisse à Faction de vos ciseaux qu’une mince lamelle celluleuse qui vous conduit vers le péritoine. Si Futérus est un peu complaisant, vous pouvez faire encore une ou deux coupes transversales, en accrochant et abaissant le moignon par le même procédé ; et bientôt apparaît la séreuse, où vous pénétrez à fond. Mais, si Futérus descend mal, défiez-vous des coupes transversales ; le moignon vous donnerait une mauvaise prise, en tirant pour le mieux saisir il échapperait à la pince et glisserait sous le bec de Fécarteur. Pour éviter cet ennui, placez deux pinces à droite et à gauche; opérez sur la ligne médiane, et creusez Futérus par des sections verticales ou obliques; portez les pinces un peu plus haut, sur les bords de la partie creusée, et continuez de .bas eu haut cet évidement central. Chemin faisant, vous rencontrez le péritoine et vous y placez Fécarteur: à ce moment tout embarras cesse, car la vessie est définitivement protégée, et le fond de l’organe,

UTERUS ADHERENTS

dépassé et maintenu, ne peut plus vous échapper. L’évidement central marche vite, les cornes s’inclinent vers la ligne médiane, le fond descend en forme de V, ce qui vous permet de l’accrocher avec le doigt, d’abaisser les deux angles au maximum et de les pédiculiser l’un après l’autre, après avoit* coupé en deux, si vous le jugez utile, ce qui resle de l’utérus.

J’ai dit qu’il y avait avantage à faire « des sections sur la ligne médiane ». D’autres disent qu’il faut faire « la section médiane », comme dans le j)rocédé de Muller applicable aux utérus mobiles; on a même opposé cette manière de faire à « l’évidemenl conoïde », et chacune des prétendues méthodes a ses détracteurs et ses partisans. Je ne comprends guère cette rivalité. Il est évident que sur les ulérus faibh;ment enclavés on peut faire la seclion médiain* typique ou l’iiémisection, et atteindre le fond sans trop de peine ; c’est affaire de goùtetd'hahitude.cail’autre morcellement est alors bien facile. Avc'c (h's utérus plus récalcitrants, je ne nie pascpi’on y arrive, mais alors il faut peiner sur l’incision v(‘rlicah‘ |H)nr l’achever de paidi pris sans aider la mameiiM’i* (ui abattant les morceaux (jui gêiuMit, (d j(* ne vois jais bien l’avantage (ju’qn y trouve. S’agit-il enlin d un

cas vraiment grave, chacun fait comme il peut, taille avec mille précautions et profite des moindres prises. C’est alors que, par des sections diverses, mais en opérant de préférence sur la ligne médiane, on arrive à triompher des plus grosses difficultés. C’est un point du manuel opératoire, ce n’est plus une méthode particulière, ni un sujet de mémoires, ni un motif de querelle entre auteurs.

L’utérus est enlevé et les cornes saisies ; nous avons placé quatre pinces longuettes qui sont les agents nécessaires de l’hémostase, puisqu’il y a quatre artères principales. Hors des quatre pinces, pas de salut. J’ai peine à comprendre que certains chirurgiens aient osé terminer l’opération avec trois pinces, deux et même une seule, parce que le magma des adhérences périphériques, après l’arrachement ou la section des derniers fragments, cachait les vaisseaux et retenait l’écoulement sanguin. Et je ne m’étonne plus que certains chirurgiens — peut-être les mêmes — en soient encore à redouter l’hémorrhagie.

Mais les quatre pinces ne sont pas ordinairement suffisantes. Souvent, à mesure qu’on avance, une ou deux artérioles se rencontrent, qui ont échappé à la pince de l’utérine. Tout à l’heure, il en faudra

UTÉRUS ADHÉRENTS

pour les annexes et pour le tissu cellulaire pré-reclal.

Abordons maintenant les deux massifs latéraux formés par les ovaires et les trompes. Les deux valves, toujours les mêmes, suffisent pour ouvrir la plaie, la bien voir, l’essuyer, tandis que les pinces attachées aux cornes utérines attirent doucement les annexes et font pressentir leur volume et leur degré d’adhérence. La pince est un instrument de traction, dont les mors courts et bien faits ne peuvent ni glisser ni déchirer les tissus, à moins d’y mettre une force aveugle. On peut s’en servir en toute sécurité; alors, un gros ovaire scléro-kystique et une trompe à ])arois épaisses, entourés d’adhérences molles, descendent et apparaissent dans lajilaie; le doigt va les chercher, les contourne, les décolle, les attii‘e au milieu du vagin, une longuette les pédiculise au-dessous de la corne ; ou bien, saisissant corne et annexes avec les doigts, vous portez au-dessus d’elles une nouvelle pince et vous coupez tout ce qui la dépasse. T(ds sont les cas les ])lus sim|)les.

D’autres fois, la masse tid)o-oVai‘ienne est haut située, fortement adhérente ; hîdoigt l’attcunta p(‘in(*, la traction n’amène rien; conmumt t<nr(*? ?s’intr<>duisez |)as toute la main, comme j(* l’ai eiileiidii dire. Avec de la patience, tout vient à point sans mameu\ re

brutale. On attire fortement la corne, on glisse l’index et le médius, on explore ; il faut avoir au bout du doigt la sensation que donne la paroi tubaire, celle que donnent l’épiploon, l’intestin. Le doigt, quand il a bien cherché, « trouve le joint, » décolle un peu, et déjà il semble que la traction de la pince est plus efficace et que les parties descendent légèrement. Une bosselure de la trompe apparaît, on la déplace, on l’accroche, et le reste vient tout seul. Les choses se passent, en résumé, comme dans une laparotomie difficile, où d’abord les organes paraissent enfouis, inaccessibles, perdus dans une masse confuse, et où cependant sollicités, isolés à petits coups, ils finissent par venir à la surface.

11 y a des cas où les doigts ne peuvent suffire, où il faut s’aider des instruments, saisir la partie qui se présente, l’attirer et la reprendre un peu plus haut. Je me sers de longuettes ordinaires ou d’une pince fenêtrée qui mord solidement; mais il n’y a pas de bons instruments pour cette besogne, parce que le tissu est friable, et la question n’est pas seulement de le bien saisir. On doit s’attacher à le prendre sans l’écraser, à l’attirer sans violence, à soutenir la traction sans vouloir aller trop vite, et bientôt on sent que les adhérences vont céder, la

UTÉRUS ADHÉRENTS .347

trompe se déroule, la surface blanchâtre et mamelonnée de Tovaire apparaît à son tour, enfin lesdoi»ls peuvent remplacer les instruments.

Ces cas-là sont difficiles; mais il y en a qui seraient plus durs encore, si on allait jusqu’au bout : je veux parler des « processus fibreux » qui envahissent la cavité pelvienne, englobent des ovaires et des trompes qui eux-mêmes sont scléreux et fortement soudés derrière le ligament large. Un opéi*ateur expérimenté a bientôt reconnu cette disposition et pris le parti qu’elle lui impose. C’est ainsi' qu’après avoir enlevé d’un côté la trompe épaisse et mollement adhérente, ilsentladureté ligneuse de l’antre masse, souvent d’un médiocre volume, et juge qu’il vaut mieux en rester là; d’autres fois, il renonce à l’ablation des annexes et laisse tout en place, ayant fait une pure « castration utérine ». Kt dans les deux cas, la suppression de l’iitériis, de ses |)()ussées congestives, de ses réflexes, amène l’atrophie des organes qui restent et suftit à la guérison.

Je n’ai rien dit des bydrosalj)in\ ; ils ne réclament aucun procédé spécial, sauf qu’il p(‘iit être avantageux de les vider par uihî incision ])()ur bîs attii’ci* plus facilement au dehors. S’ils ci*èv(‘nl inopimmnmt sous la pression des doigts ou des pinces, la sérosité

qui s’écoule n’est pas dangereuse. Mais à la vue de certaines parois épaisses, non transparentes, il peut arriver qu’on hésite sur la naturedu contenu. Il suffit alors, pour éviter les surprises fâcheuses, de manœuvrer doucement dès que la poche est en vue, puis, avant la rupture ou l’incision, d’introduire une ^ éponge et de protéger le péritoine comme je le dirai tout à l’heure à propos des pyosalpinx.

L’opération finie et l’hémostase complémentaire assurée, je passe avec soin des éponges montées pour assécher le péritoine pelvien, mais je ne fais d’ordinaire aucun lavage.

Parlons enfin des cas où la présence du pus collecté dans les trompes ou enkysté dans le péritoine crée des difficultés et des périls nouveaux.

Quelquefois l’ablation de rutérus marche absolument comme je la décrivais tout à l’heure ; il est morcelé, extirpé sans autre incident, puis les trompes apparaissent, rouges, congestionnées, pareilles à de gros serpents ; elles sont fluctuantes et gorgées de liquide. Ou bien, ce sont des poches fibreuses arrondies, presque mobiles, qui viennent à la plaie et qu’on saisirait sans trop de peine, si on ne craignait de verser leur contenu dans le péritoine ; ou encore, c’est un gros kyste purulent de l’ovaire qui se pré-

UTÉRUS ADHÉRENTS lUO

sente, à côté d’une salpingite épaisse. Dans tous ees cas, pour qu’elle passe facilement, la collection doit être évacuée d’abord, mais avec méthode, afin de ne pas souiller le péritoine. Je place à côté d’elle, assez profondément, une ou deux éponges montées, (jiii la fixent et la font saillir du côté du vagin en même temps qu’elles ferment la séreuse ; puis un coup (1(‘ bistouri la dégonfle et inonde le vagin, tandis qu'un(‘ longuette ou une pince-érigne la saisit et l’empêche de remonter. Avant d’aller plus loin, je fais un lavage au sublimé, ne voulant pas continuer la manœuvre au milieu d’une région souillée de pus. Les éponges sont retirées et la poche flétrie est exlrail(‘ avec les doigts et la pince fenêtrée, en y mettant la patience nécessaire pourne })as la décliirer [)lus haut. Et toujours l’écarteur antérieur, })longé à ioiid dans le péritoine et abritant la vessie, est maintenu av(‘c zèle, tantôtsoulevé dans un plan horizontal pour bien ouvrir la plaie, tantôt relevé du talon (*t h^genumml oblique pour servir de miroir et éclair(‘i* 1 ()p(;ratcui‘. Il faut s’attendre à repousser de t(;mps a autia*, av(‘c <les éponges montées, une anse d’intestin gr(‘le on une frange d’épi[)loon qui se j)r(‘S(mt(;nt (J sei’aieiit souillées si l’on n’y prenait gaiah*.

Souvent ro[)ération est antre, <‘1 de non\ean\

événements surgissent avant que rutérus ait disparu. Tandis qu’on est aux prises avec le segment inférieur, tout à coup jaillit un flot de pus ; la pointe des ciseaux ou la pince longuette a pénétré dans une poche purulente. Que faut-il faire? Attendre que récoulement soit fini ; laver au sublimé le champ opératoire ; chercher du doigt l’orifice qui donnait passage au pus, l’agrandir, . provoquer un nouvel écoulement, y introduire la canule de l’injecteur pour achever l’évacuation et désinfecter largement ; puis revenir à l’utérus et poursuivre le morcellement. Quand il est achevé, on retrouve plus ou moins facilement la perforation de la trompe, en général au-dessous de la corne utérine, et, si la poche est énucléable, on achève l’opération comme nous l’avons dit.

Mais toutes les poches ne sont pas énucléables. Il arrive qu’après avoir eu, chemin faisant, une ou deux coulées purulentes, on trouve un cul-de-sac de Douglas entièrement oblitéré, une cavité pelvienne divisée en deux grandes loges adossées l’une à l’autre et si bien installées qu'on a parfaitement conscience de ne pouvoir les extraire. Elles sont toutes les deux ouvertes et en partie vidées de leur contenu, ou bien l’une des deux encore pleine

UTÉRUS ADHÉRENTS

se rompt, tandis qu’on manie les dernières pinces longuettes, ou encore sa paroi bombée attire l'attentention et demande un coup de bistouri. On a le pins souvent deux grands sacs tubaires à vider, rien de plus, car il s’agit de pyosalj)inx, et tout le pus est contenu dans les trompes. Quelquefois, cependant, on ouvre des lacunes intra-péritonéales limitées par des adhérences, et dans plus d’un cas j’ai eu la conviction d’avoir pénétré dans un foyer dont la paroi n’était pas fibreuse ou charnue comme celle de la trompe. La cavité pelvienne est alors, en (jiiebiiie façon, multiloculaire ; les foyers la remplissent à peu près, mais il i*este au-dessus de la vessie, dans la région correspondant à la face antérieure (b‘ Tutérus, une brèche qui donne accès dans le ventre. On a trop dit, en effet, que le morcellenumt s’aclièv(‘ sans ouvrir le péritoine ; le plus souveni, la loge centrale abandonnée par l’utérus n’esi j)as c()inj)lèl(‘ et laisse voir l’épiploon parla brèche j)éril()néal(‘.

Les loges com|)lètes, sans accès dans hî périloine, se voient quand un « dôme d’adliér(uic(;s » limil(‘ partout l’excavation. L’énucléalion (h* l’uléiais, en pareil cas, n’est pas loujoui’s d’une exirènn* difliculté; quehjuefois, l’opéralion n’(;sl |)as aussi longue' et aussi difficile (ju’on aurail |)U hî craindi’o, mais il

ne faut pas s’y fier; surtout, il ne faut pas croire, comme on l’a prétendu, que la tendance à l’hémorrhagie soit en raison inverse de la multiplicité des adhérences. Ce rapport est loin d’être constant, et, fût-il vrai par hasard, la moindre négligence dans l’application méthodique des pinces n’en serait pas moins la plus grave des erreurs.

Au demeurant, c’est avec ces adhérences multiples et ces lésions pelviennes étendues que l’opération est vraiment laborieuse et demande une patience éprouvée. On trouve du pus dans tous les coins, peut-être même dans le tissu cellulaire, bien que le fait soit rare et difficile à démontrer ; on en trouve en avant de l’utérus, ce qui n’arrive pas dans les cas ordinaires et dénote la présence de lacunes péritonéales ou le volume inusité des trompes. Mais ce que je veux surtout mettre ici en lumière, c’est la difficulté du morcellement luimême. L’utérus est immobile et ne descend pas d’une ligne; la première incision faite, le bout du doigt commence à repousser la tranche vaginale et la manœuvre est déjà malaisée. Le tissu cellulaire, grâce à la périmétrite, est plus dense et le décollement plus minutieux ; on piétine sur place avant d’atteindre les utérines. Les premiers fragments abat-

UTÉRUS ADHÉRENTS

tus, l’utérus tient toujours et fait mine de vous échapper; la tranche vaginale retombe au-devant du moignon, et c’est toute une affaire de la soulever, pour replacer l’écarteur sur la face glissante où il chemine avec peine. La section médiane ne |)eut être poussée à l’aveugle, au risque d’ouvrir la vessie avant le péritoine ; il faut donc aller très doucement, évider Tutérus à petits coups avec le bistouri à long manche, qu’on enfonce à plat sous la couche musculaire superficielle, comme ])Our en faire uiu' coque mince; à la longue, la face antérieui*e s’abaisse de quelques millimètres et permet aux pinces de mordre un peu plus haut; à la fin, rutérus obéit. Mais quand aux obstacles susdits s’ajoute la friabilité du tissu, l’extirpation totale peut devenii* impossible; non seulement l’iitérus ne descend pas, mais il semble attiré sans cesse |)ar une force invisible, si bien qu’après avoir enlevé 1(‘ segment iul(‘rieur et une partie du coi*ps, le fond se dérolx' (d il faut rabandonner. C’est un ennui (jikî Ions h‘s opérateurs ont connu, mais (jui n’est, (mlr(^ l(‘s mains expérimentées, qu’une bien rare exciqdion.

La présence du fond de l’utérus dans h‘ p(‘lil bassin ne modifie [)as les suites (h^ ro|>éi‘aliou (d u rrnj)êche pas la guérison parfaib;; mais c’est a la con-

IIVSTKHECTOMIK.

dition qu’il n’obstrue aucune des poches purulentes et leur laisse une large voie d’écoulement.

Dans tous ces cas où l’extirpation des foyers septiques est hors de cause, l’unique souci de l’opérateur est de les bien ouvrir tous. A la rigueur, celui qu’on aurait négligé s’ouvrirait les jours suivants; mais, comme on n’en est pas sûr, il vaut beaucoup mieux apporter aux dernières manœuvres une attention minutieuse et ne pas laisser la besogne inachevée.

Quand tout est fini dans de bonnes conditions, quand l’hémostase complémentaire a été faite jusqu’à la dernière goutte de sang, tout se passe avec une extrême simplicité. Les opérateurs à qui l’hystérectomie vaginale n’apas bien réussi, l’ont accusée d’une foule de méfaits: accidents septiques, soins prolongés et difficiles, etc. La vérité, c’est qu’il faut un pus bien fétide et une malade en bien mauvais état pour que la température se maintienne quelques jours autour de 38 degrés. Notez que le péritoine n’a j)as été souillé par une goutte de pus, et que, pendant l’opération la plus longue et la plus mouvementée, tout s’est passé dans le vagin, hors de la séreuse ; le bout des doigts, l’écarteur antérieur, quelques éponges l’ont touchée sans violence. x\ucnne

UTÉRUS FIBROMATEUX 355

manipulation de l’intestin, aucun traumatisme abdominal proprement dit. C’est ce que des auteurs plus heureux que les précédents ont appelé à tort, selon moi, « la tolérance du péritoine pelvien ».

Quant au traitement consécutif, c’est à peiiie^s’il existe. Les cavités purulentes, bien lavées, sont remplies mollement par des lanières de gaze iodotbrmée, et les tampons vaginaux sont jdacés comme à l’ordinaire. La gaze est enlevée en même temps (pie les tampons ou quelques jours plus tard, et tout est fini ; tout se ferme, se rétracte, et la femme se lève aussi vite qu’après l’ablation des utérus mobiles.

Je n’ai rien dit du dèhridement vidvaire et du drninarje ahdomino-vaginal^ parce (pie je n’y ai jias eu recours et que je ne puis m’em])êcber de b‘s cousid(‘j*ei' comme des violences inutiles (j). 228).

UTÉRUS FIUHOMATKUX

L’extirpation des utérus tibi*omateu\ ob(‘it aux règles qui sont exposées dans les j)ages pr(‘eed(‘nt(‘s, et, si je voulais maintenant la d(‘erir(î en detail, j au-

rais il faire de nombreuses rép(;lilions. L’etudc (pu* j’ai présentée des utéi'us adhérents mejxM’uud d abrc-

ger beaucoup ce dernier chapitre et d’y consigner seulement quelques points nouveaux.

Entre les fibromes justiciables de l’hystérectomie vaginale et ceux que nous devons attaquer par l’ouverture de Tabdomen, la limite n’est pas facile à tracer. Tel chirurgien attribue à la première toutes les tumeurs qui ne dépassent pas l’ombilic; mais l’indication ne ressort pas uniquement du volume, elle dépend aussi du siège de la tumeur et de son degré de mobilité. A dimensions égales, les unes bourrent le segment inférieur et s’enclavent dans le petit bassin, ou font basculer la matrice en arrière et saillir le cul-de-sac de Douglas, les autres se développent tout entières au-dessus du détroit supérieur et semblent soulever l’utérus. Aux premières la voie vaginale, aux secondes la laparotomie. Mais je ne veux pas revenir sur un point déjà traité (p. 304).

L’opération commence ainsi que je l’ai décrite. Alors même que le col est effacé par l’hypertrophie d’une de ses lèvres, ou caché derrière la symphyse, on peut toujours le saisir, Tamener doucement, le mettre assez en vue pour décrire l’incision circulaire, décoller peu à peu la paroi vaginale, dédoubler la base des ligaments larges et pincer les deux utérines ; une seule fois (n” 253), j’ai dû attaquer d’em-

UTÉRUS FIBROMATEUX

blée, par le cul-de-sac de Douglas, le corps utérin et le morceler pendant trois quarts d'heure, avant de pouvoir saisir et abaisser le col. L’utérine, quels que soient le volume et la place du fibrome, a toujours les mêmes rapports avec le segment inférieur, toujours la même manœuvre y conduit, et toujours il est bon de commencer par elle, car riiémostase est ainsi faite pour la durée de l’opération.

Il faut cependant savoir qu’autour des utérus fibromateux rampent quelquefois de gros vaisseaux flexueux etdilatés , branches de rutérine prescpie aussi importantes que le tronc lui-même, et qui ol)ligent à placer quelques nouvelles pinces avant que l’attaque du fibrome soit engagée à fond.

L’uretère a aussi conservé ses rapports et n’est pas plus menacé que dans les autres cas, même s’il est dévié par un fibrome occupant le segment inférieur, puisqu’on entame ce fibrome du centre à la périphérie. Le pincement de l’utérine, fait avec les ])récautions ordinaii*es, ne l’atteint |)as davautag(‘, let c’est à tort qu’on a parlé de lui pour disci édiler \le morcellement des grosses tumeui’s.

Le cbam[) opératoire étant bien à sec, il s’agit d albu* jusqu’aux loges qui contiennent les libroFiu'S, (mi ouvrant largement le col par la discision bilalérale.

et en abattant les fragments de tissu utérin qui font obstacle. De là, quelques modifications dans la manœuvre déjà exposée.

L’écarteur antérieur a souvent un rôle difficile, parce que le péritoine se réfléchit plus haut qu’à l’ordinaire et s’ouvre plus tard ; et puis, la saillie du fibrome en avant peut arrêter sa marche de bas en liant, et même l’empêcher de pénétrer à fond quand la séreuse est ouverte.

Chemin faisant, des tumeurs de petit où de moyen volume se rencontrent, qui s’énucléent doucement, se fragmentent avec le bistouri ou s’arrachent tout simplement avec une forte pince. Quelques jUtérus sont littéralement bourrés de ces petits fibromes.

Quand on a pu ainsi déblayer le terrain, la masse utérine est déjà dégrossie, et généralement on peut la saisir à droite et à gauche, en deux ou trois points, avec des pinces à traction qui attirent les parois musculaires, pendant que l’opérateur ouvre la loge de la tumeur principale et en commence l’évidement. Bistouri à long manche, ciseaux courbes et pinces variées travaillent à l’envi pour creuser peu à peu et détruire ce tissu fibreux, jusqu’au moment où, les derniers fragments arrachés, l’utérus est transformé en une poche flasque et vide, qui va s’énucléer d’elle-

UTÉRUS FIBROMATEUX

même à travers la plaie vaginale et vous présenter ses cornes, ou qu’on fera sortir après un dernier morcellement très facile. Presque tonte la liesogne, longue et fatigante si la tumeur est grosse, se failen dehors du péritoine qu’on ouvre à la lin, ou après la seule introduction de la valve antérieure dans le culde-sac utéro-vésical ; à aucun moment, l’intestin n’est vu ni touché.

Souvent les choses ne marchent })as sicourammenl, et les embarras sont tels qu’il faut, pour en lriom|)lier, une conviction profonde et un imperturhahle sangfroid. La surface blanchâtre et arrondie du lihrome est apparue dans le fond de la plaie; on tire sui* les parois utérines pour la rendre un peu plus accessible, mais la face antérieure de l’organe est arrêtée j)arle bec de l’écarteur, et ce])endant il faul bien sonh‘V(‘r la paroi vaginale pour rempôcher de retomber sur les pinces. Entre les pinces (pii liront et l’écarleur qui soulève et repousse, une lutle s’établit, cl, comme les bords de la plaie ulériiie soûl minces (d frial)h‘S, on sent que tout échajijie et \a disparailri;; l)ien vihî on accroche un dernier lambeau (‘u insinuant uiuî pince-érigne, instrument sans lorci^ aiupud \i(‘nl eu aide une autre |)ince-éi igne (pii saisit la luineur par qnehjues-Lincs de ses libi*es. On a ainsi d<‘u\ maii-

3ÜÜ

vîiises prises, mais rien n’est perdu. Quelquefois la paroi musculaire disparaît quoi qu’on fasse, il faut se résigner à la perdre de vue, pendant que la seconde pince-érigne prend la tumeur comme elle peut. Yeut-on l’attirer un peu plus? Elle fait comme un gros verrou qui bute contre l’enceinte pelvienne; au moindre effort, les dents fines de la pince vont lâcher prise ; on n’a plus qu’à se tenir coi. Si les aides font un mouvement pour mieux écarter, s’ils « changent de doigts », s’ils ne savent pas rester immobiles aux moments critiques, le fibrome s’échappe à son tour et la situation est encore plus mauvaise. Il s’agit maintenant de le ramener par des pressions sur l’abdomen, d’introduire une pince-érigne guidée par le doigt, de louvoyer s’il le faut entre les anses intestinales, de ressaisir la tumeur tout près du doigt qui la touche et en ouvrant à peine les mors pour ne pas accrocher l’intestin, puis de l’attirer encore vers la plaie où l’on se retrouve au même point qu’avant, n’osant plus ni avancer ni reculer.

La difficulté vient de ce que la surface du fibrome, n’étant pas encore entamée, ne peut être saisie largement par des mors solides. Il faut la tenir avec légèreté, mettre une seconde érigne, puis imprimer quelques mouvements à la masse, la soulever dou-

UTERUS FIBROMATEUX

cernent; tâcher d’apercevoir un point, une saillie qui donne une meilleure prise; -au besoin, comme cela m’est arrivé, tracer avec la j)oinle du bistouri un petit sillon pour y insinuer la pince-éri^ne. La tenez-vous un peu ferme ? Attaquez prudemment la surface, à petits coups ; dès que vous aurez fait un trou assez large, placez les fortes pinces, vous êtes maître de la situation et l’évidement va marcbei* sans difficultés nouvelles. Quelle que soit sa durée, vous en viendrez toujoui's à bout; à un moment donné, la dernièi^e masse fibreuse sortira d’un' bloc, en entraînant avec elle le fond de l’utérus. Alors, de deux choses l’iine : tout vient au dehors cl vous n'avez plus qu’à pincer les cornes, ou bien l’ulérus, encore volumineux et contenant un second fibronu*, se montre seulement et vous })Ouvez le saisir* j>oui‘ le morceler à son tour. On a de ces surj)i*ises ; à um*. tumeur énorme et qu’on ci'oyait seule, succèdr^ une autre tumeur, quelquefois une ll•oisièm(^ el l’ojxM-ation dure une beui'e et demie ou deux Ikmii’cs ; m(?s plus longues jusqu’ici alleigneni (buix liciii’cs un quart.

J’ai à peine besoin d’ajoubu- (ju’oii tr*aib* 1(‘S annexes comme elles le inéi’ilcmt. Si elles vi«‘nnent facilemeni avec les coi‘in‘S ub*iin(‘S, on poril les

enlever, ou les négliger si elles ne se montrent pas. Sont-elles malades, volnminenses, hydropiques, il y a quelque intérêt à les extraire, et l’opération peut en être allongée. Enfin, certains fibromes sont accompagnés de lésions suppurées des annexes, et les collections péri-utérines peuvent s’ouvrir pendant les manœuvres ou à la fin du morcellement, et nous sommes conduits à les extraire ou seulement à les évacuer. Ce sont là de nouvelles difficultés à vaincre et de nouveaux périls à conjurer ; mais les choses marchent toujours à peu près comme nous l’avons dit à pro})os des suppurations pelviennes, et sur ce cas particulier nous n’avons pas de nouvelle description à faire ni d’antres règles à poser.

Les pages qui précèdent contiennent implicitement la division adoptée par Segond, au Congrès gynécologique de Bruxelles (septembre 1892), lorsqu’il a présenté le morcellement de rutérus comme préliminaire à l’ahlation des fibromes, cornplèmentaire ou simultané. Ma description diffère de la sienne en ce que je vais toujours droit aux utérines, et que je n’ai pas fait jusqu’ici l’évidement conoïde « sans hémostase latérale préalable ». Mais nous sommes en parfaite communauté de sentiment et d’expérience sur tous les points essentiels, et notamment celui-ci :

UTÉRUS FIBROMATEUX

au cours d’uiie hystérectomie vaginale, pas un IVagmeut de tissu n’est saisi, pas un coup de ciseaux ou de bistouri n’est donné sans que l’opéraleur voie exactement la région sur laquelle va porter riustrumenl.

Un autre point qui nra frappé comme lui, c’esi l’extraordinaire bénignité de ces opérations qui habituellement sont laborieuses et quehiuefois |)ai'aiss(Mit effrayantes, mais ({ui olfensent ti*ès peu la séreuse abdominale, ne donnent pour ainsi dire aucun prétexte à l’infection, et au lendemain destpielles, n’ayant ni douleur vive ni élévation detenn)éralure, la malaih^ est calme, reposée, el tie ressemble guère à une oj)érée de la veille.

OBSERVATIONS