Réunion par première intention

4 février. — Cicatrice parfaile à peine perceptible ; aucune induration. Le malade est soumis au traitement (mercure colloïdal et injections d'eau de mer). Ses syphilides sont en voie de guérison.

15. — Les lésions du coude étaient guéries, le malade quitte l'hôpital en avril 1909, entièrement rétabli, sans qu'il se soit jamais rien produit à l'endroit inoculé.

Cette observation est des plus importantes. Elle démontre nettement que chez un syphilitique en accidents le traumatisme ne suffit pas à déterminer une lésion comme le prétendait Tarnowski ; par conséquent lorsqu'il y a lésion produile après

Le +

u 17 jours d'incubalion comme dans notre observation 54. elle est bien lésion spécifique provoquée par du tréponème virulent.

Après avoir obtenu les résultats de l'observation 54 qui nous ont surpris par leur netteté et leur intensité, on comprendra que nous ayons arrêlé là de nouvelles réinoculations ; nous avons la conviction que chez des individus plus guéris que notre malade qui élait encore porteur d’une syphilide ulcéreuse du nez, on arriverait à déterminer des lésions plus prononcées et même chez des individus énergiquement traités pendant plusieurs années par un traitement continu, de vraies réinfections, de vérilables récidives. j

En outre, dans la littérature médicale, il est possible de retrouver des faits de réinfection syphilitique expérimentale à la période tertiaire ; j'en citerai un des plus démonstratifs, observé par Schnepf dans le service de Bouley, à l'hôpital de Lourcine.

Cet auteur a pratiqué de nombreuses réinoculations chez une vingtaine de malades, porteurs d'accidents syphilitiques variés (tubercules, plaques muqueuses, ecthyma) par le procédé du vésicatoire et il n’avait enregistré aucun résultat positif quand sur une malade, dont la syphilis était déjà ancienne, il obtint des accidents de réinoculation après une incubation de vingtdeux jours.

Cette observation est assez importante pour la rapporter tout au long.

Obs. LVI (Bourey-Sounerr, Annales de la syphilis et des maladies de la peau, t. IV). — Jnoculation de produits secondaires à un syphilitique tertiaire. Résullat positif. — La femme X..., âgée de 38 ans, est rentrée, dans le service de M. Bouley, n° 39, salle Saint-Clément, hôpital de Loureine, le 10 juin 1851. Elle est d’un teint jaune pâle, d’une constitution détériorée, malade depuis 18 ans. Réglée à 13 ans, bien qu'ayant de la leucorrhée habituelle et ayant eu 9 enfants dont le dernier il y a trois ans, cette femme s'était bien portée jusqu'à l’époque indiquée. Un nourrisson qui avait des croûtes à la bouche, sur les joues, à l’anus et sur différentes parties du corps, lui communique, dit-elle,au sein qu'elle avait l'habitude de lui donner une tumeur qui s'abcéda, suppura environ un an et se cicatrisa, En même temps elle avait aux parties cinq à six boutons lenticulaires, rouges, durs, avec démangeaison sans suppuration ils ont disparu au bout d'un mois environ,

er

Elle avait conservé le nourrisson en tout un mois et six jours. Son propre enfant, qui avait, au moment où elle prit son nourrisson, trois mois, et qu'elle a encore allaité pendant huit mois, est mort à l’âge de 18 mois avec des convulsions. Des sept enfants venus après, le dernier seul, âgé de trois ans, vit et jouit d'une bonne santé ; tous les autres sont morts en bas age. Son mari,ouvrier honnête, laborieux, nous assure n’avoir jamais eu d’aflecton quelconque aux organes génitaux. Pendant quinze jours, on la soumit à un traitement qui consistait en de la tisane, et tous les matins une cuillerée d’une liqueur dont elle ignore le nom.

Elle s'est bien portée depuis lors, jusqu'il y a trois ans, vers la fin de sa dernière grossesse où elle eut des douleurs articulaires, surtout dans les membres thoraciques, de la céphalée et de l’insomnie. On lui prescrit de nouveau une liqueur et quelques pilules, après ses couches ; les douleurs disparaissent. Son enfant n'a jamais été malade et aujourd’hui encore, il jouit de la meilleure santé, 2

De nouvelles douleurs se montrèrent il y a deux ans dans les bras, les épaules et la tête, avec insomnie, et au-dessus de l’épitrochkée gauche une tumeur qui, par la trace de sa cicatrice et son siège, paraît avoir été une gomme. à à

On lui prescrit au bureau central de prendre tous les matins une cuillerée de liqueur de Van Swieten, ce qu’elle fait depuis deux ans, ne cessant qu'à de rares intervalles et à cause de stomatites qui surviennent.

Cependant, il y a un an apparaissent de nouvelles tumeurs sur le front au-dessus de l'œil droit ; elles s'ouvrent spontanément après deux mois,suppurent quelques mois et se cicatrisent; nous en reconnaissons les traces par la coloration pâle et la perte de substance. ;

Enfin, il ya six semaines, après une exacerbation de maux de tête et de douleurs ostéocopes, la‘pauvre malade trouve sur le bras, vers le coude, une nouvelle tumeur. Les insomnies deviennent plus fréquentes, des douleurs compressives semblent vouloir projeter les yeux hors de la tête, et dans la charpente du nez ellé sent des élancements qui l'épouvantent. Depuis huït jours elle ne peut plus supporter sa liqueur et depuis cinq jours

‘elle perçoit avec la langue un bouton à la voûte palatine.

Elat actuel. — Une croûte jaune, épaisse, peu adhérente, sur une surface rouge cuivrée, occupant l'extrémité externe de l'arcade sourcilière droite ; une gomme unciforme, à base dure, fixe, et mollasse dans certains points de sa périphérie, occupe le bord interne de l'humérus droït, un peu audessus et en dehors de la saillie épitrochléenne à laquelle elle parait adhérente par sa base ; la pression y éveille un peu de douleur ; les téguments qui la revêtent sont faiblement rouges au sommet. La muqueuse nasale est assez fortement tuméfiée, d’un rouge sombre au niveau des ailes du nez qui sont légèrement indurées ; des croûtes jaunâtres s'y forment ; la malade se mouche fréquemment. En relevant le lobule du nez, on découvre une perforation de la cloison du diamètre d’une pièce de 50 centimes entre l’union de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et du vomer d'une

part et du cartilage de la cloison de l'autre. La voix est nasillarde’; la malade ne perçoit pas les odeurs.

A environ 2 centimètres derrière les incisives supérieures, à droite du raphé médian de la voûte palatine, est un orifice fistuleux capable de recevoir un stylet moyen, à bords tranchants, rouges, à fond grisâtre suppurant. Le stylet y pénètre à travers des parties molles et touche la surface osseuse de la voûte palatine dans une petite étendue ; il éveille une sorte de frémissement dans toute la tête. Les yeux sont sains, la vue est bonne, mais le globe oculaire semble comprimé péniblement dans l'orbite ; les téguments sont sains. Il y a un peu d’intumescence des gencives ; céphalées intenses, prostration notable des forces ; peu d'appétit ; point d'autres troubles fonctionnels. 25 centigrammes d'iodure de potassium ; tisane de saponaire.

19 juin.— Les céphalées sont à peu près tombées ; l'appétit est meilleur ; point de troubles des fonctions digestives ; les urines sont peut-être plus abondantes. Ut supra. Un vésicatoire de la grandeur d’une pièce de un franc est appliqué sur le bras droit à 5 centimètres au-dessus de la tumeur gommeuse.

20. — Nous enlevons nous-même l'épiderme dans l'étendue de la surface vésicatoriée et nous appliquons sur elle de la charpie trempée dans le produit de sécrétion des condylomes d’une malade affectée de plaques muqueuses et plus tard d’une syphilide papulo-tuberculeuse.

Pansement au moyen d'un verre de montre fixé avec un morceau de diachylon et une bande roulée.

21. — La surface du : vésicatoire est d'un rouge vif. Nous faisons le deuxième pansement comme ci-dessus.

22.— La surface vésicatoriée est à peu près sèche ; nous faisons néanmoins un troisième pansement comme ci-dessus. 25. — La plaie du vésicatoire est complètement cicatrisée. Au centre seu-

lement, on voit encore une petite croûte fine, lamelleuse, lenticulaire, n’offrant rien de particulier. La malade dit qu'elle sent les odeurs. Il n'y a plüs de céphalée, pas de troubles fonctionnels.

3 juillet. — La plaie fistuleuse de la voûte palatine est cicatrisée. La croûte du front est tombée ; la gomme semble se ramollir, elle est plus indolente. Point de troubles fonctionnels. 50 centigrammes d'iodure de potassium.

10. — La malade a mouché une portion d'os qui parait avoir appartenu à un cornet. Les ailes du nez ne sont plus indurées. La perforation de la

cloison reste stationnaire, La surface du vésicatoire est à peine distincte du reste des téguments.

12. — Sur la place même du vésicatoire du bras apparaissent deux papules lenticulaires d'un rouge cuivré, tirant sur la couleur du jambon fumé, sans prurit. Le reste des téguments est parfaitement sain.

1%. — Les papules du lieu de l’inoculation sont plus saillantes et plus étendues, leur sommet est couvert de petites squames purpuracées sans

L'IMMUNITÉ AU COURS DE LA PÉRIODE TERTIAIRE Ati PRES NE PR ES OMR ee 4 TA |

7 LL prurit. La gomme voisine se ramollit évidemment ; la pression n'y éveille

plus de douleurs.

18. — Les deux papules offrent une base plus dure, limitée par deux aréoles qui se touchent presque par leurs circonférences ; les sommets sont couverts de croûtes jaunâtres peu épaisses, mollasses. Point de céphalée. 1 gramme d’iodure de potassium.

22.— Les deux aréoles sont confluentes et forment un 8 de chiffre dont les deux cercles sont couverts par des croûtes jaunûtres, molles, cachant sous elles de la sérosilé jaundätre en très petite quantité. Leur base offre une certaine induration. Point de taches ni de boutons sur le reste du corps.

Un vésicatoire de la grandeur d'une pièce d’un franc est appliqué sur la gomme du bras.

23. — Le vésicatoire a bien pris ; nous enlevons l’épiderme et le pansons avec du papier cératé.

27. — Le vésicatoire est sec ; sa place est marquée par un peu de rougeur. La tumeur gommeuse n’a pas été modifiée sensiblement. Les croûtes épaissies, confluentes, avec leur base indurée, couvrent presque toute l'étendue de Ia surface du premier vésicatoire.

La malade sort le 28 juillet. ‘

4 août. — Nous la retrouvons. La trace du dernier vésicatoire appliqué sur la gomme est à peu près effacée, et la tumeur est sensiblement ramollie et diminuée de volume. Les deux croûles qui recouvrent la surface du premier vésicatoire sont confondues en une croûte épaisse,jaunâtre, fortement adhérente sur la base indurée qui la déborde sous forme d’aréole, rouge cuivré. Pas de prurit, rien sur le reste du corps.

Depuis sa sortie, la malade qui a cessé tout traitement, a mouché une petite lamelle d’os. L’ulcération. fistuleuse de la voûte palatine est cicatrisée. Tous les matins une cuillerée de la solution suivante :

HAUROIS TI EPP EN CE O0 rarnmes lodure depotassiunmn en Em. AU: 4110115" grammes

Nous conduisons la malade à la Clinique de M. Cazenave, qui en voyant son bras, dit : Voilà des croûtes d’ecthyma syphilitique.

12. — La malade vient nous revoir. Depuis trois jours elle a de la céphalée, du malaise et sent une grosseur se former sur le mollet gauche. Nous trouvons en effet une tumeur uncilorme, peu limitée, sous-cutanée, avec un peu de rougeur violacée de la peau et de la douleur à la palpation sur la partie interne moyenne du mollet, adhérente à l'aponévrose jambière, indépendante des fibres musculaires du gastro-cnémien.

Deux taches d'un rouge foncé, irrégulièrement arrondies, de la grosseur d’une pièce de 5 francs, se montrent depuis deux jours au-devant du genou gauche : l’une en dedans, l'autre en dehors de la rotule ; leur base présente ua peu d'intumescence sous-cutanée ; -elles sont un peu douloureuses à Ja pression. Une troisième, toute pareille, existe depuis vingt-quatre heures

RU D D au côté externe du genou droit. Nulle cause externe. Les articles sont sains ; il n'y a plus de céphalée.

Les croûtes d’inoculation se ratatinent davantage, et présentent une forme ovalaire, La gomme du bras est réduite au volume d'une amande. Le malade nous avoue qu'elle n'a pas suivi régulièrement le traitement. Nous y joignons deux pilules de 25 milligrammes de protoiodure de mercure.

16. — Les taches rouges ont disparu. La gomme du mollet ne présente plus qu’un empâtement irrégulier, indolent, avec une tache jaune cuivré de la peau correspondante.

29. — Il n'y a plus qu'un peu d'empâtement sous-cutané sur le mollet; la portion supérieure formant environ le tiers de la croûte du bras, est tombée et laisse une surface unie d’un rouge cuivré.La gomme du bras roulant

sous la peau est fluctuante et n’a plus que le volume d’une noisette. Un peu de stomatite et de diarrhée.

Suppression des pilules. Gargarisme astringent, le reste ut supra. 6 septembre. — Les croûtes de l’ecthyma résultant de l'inoculation sont tombées dans la partie supérieure, laissant une surface un peu proéminente,

d’une couleur de jambon, avec une faible induration. Il n'y a plus de stomatite. Reprise des pilules.

18. — La malade se plaint de moucher de nouveau des croûtes assez fréquemment. La muqueuse nasale est tuméfiée et rouge, surtout autour de . la perforation de la cloison où l'on voit aussi un ulcère lenticulaire à surface grisâtre.

La gomme persiste dans le même état. La croûte du vésicatoire est plus

grosse, plus épaisse, et en pressant dessus, on en exprime une goutte de pus jaunâtre. Ut supra en doublant la dose d'iodure.

M. Cullerier constate l'existence d'une croûte d’ecthyma à la place du vésicatoire sur le bras droit.

Que voyons-nous dans cette observation ?

Une malade incontestablement syphilitique, présentant des accidents tertiaires, est réinoculée le 20 juin, avec de la charpie imbibée de sérosité de plaques muqueuses, placée sur la surface excoriée d’un vésicatoire.

Le 12 juillet, c’est-à-dire après un temps d’incubation de 22 jours, apparaissent au siège de l’inoculation deux papules, d’abord squameuses; puis croûteuses et indurées.

L'uleération et l’induration sont: assez précoces puisqu'elles sont notées dès le 8 juillet. Le 4 août, les deux ulcérations n’en font qu’une.

Il est donc incontestable que cette lésion de réinoculation est d'origine syphilitique.

Quelle est sa nature exacte ? Elle semble se rattacher par certains côtés à une lésion tertiaire. D’autres auteurs, d’après ces caractères, en feraient plutôt un chancre.

Rollet, à propos de cette observation, fait les remarques suivantes : «Si l’on peut affirmer au nom de la clinique qu’on n’a pas deux fois successivement la syphilis, on peut encore bien mieux soutenir, au nom de l’expérimentation, qu'on ne peut pas avoir deux syphilis simultanément. Mais, là encore, il faut tenir compte de quelques exceptions très réelles que personne n’a intérêt à dissimuler. » Et plus loin... « l’ulcération fait des progrès rapides sur chaque papule, au point que le 4 août, les deux chancres n’en font qu'un. L’induration se prononce aussi de plus en plus, elle frappe si fortement l'attention de l'observateur, qu'il la note à six reprises différentes dans le cours de l’observation depuis le 18 juillet jusqu'au 6 septembre. Après cela M. Cazenave est-il bien venu d'appeler ce chancre induré une pustule d’ecthyma ?

Quant aux accidents secondaires il n’est pas impossible d’en saisir quelque apparence au 12 août... » Pour Rollet, il s’agit donc bien d’une réinfection véritable. Pour nous : superinfeclion paraît plus exact ; à la faveur des cas de Finger et Landsteiner et d’après nos observations, nous croyons plutôt que cette malade encore en puissance d'accidents de sa première syphilis a réagi sur le mode tertiaire et, fait encore à signaler, elle venait de suivre pendant deux ans un traitement à la liqueur de Van Swieten.

Il reste donc acquis que dans ce cas, comme dans ceux de Finger et Landsteiner, comme dans celui que nous avons suivi avec M. Queyrat, un syphilome de réinoculation s’est développé après une incubation supérieure à quinze jours. Et dans le cas de Schnepf comme dans le nôtre, si les malades n'avaient pas été soumis à un traitement mercuriel, peut-être aurait-on observé des lésions encore plus considérables,

Pinard 8

L'expérimentalion humaine démontre donc d’une façon absolue qu'un syphililique peut faire des accidents de réinfeclion dus à l'introduction dans son organisme de tréponèmes virulents.

L'expérimentation sur le singe peut aussi nous donner quelques éclaircissements mais malheureusement un peu incomplets. Les singes ne présentent pas en effet d’accidents tertiaires. De plus dans les laboratoires ils ne vivent pas toujours très longtemps.

Pourtant Finger et Landsteiner après avoir constaté que les singes après une première infection étaient réfractaires à une nouvelle inoculation ont pu dans un cas provoquer un chancre chez un Cynocéphalus hamadryas en lui inoculant le virus syphilitique dix mois après sa première atteinte.

La lésion était représentée par quelques nodules rougeûtres. elle se développa moins bien qu’un accident primaire ordinaire, elle apparut après une incubation de neuf jours. Au bout de la semaine, la lésion était guérie.

De même Neisser obtint un accident syphilitique des plus nets en inoculant le virus trois cent seize jours après une première infection.

Ce sont donc là deux cas de réinfection syphilitique expérimentale chez le singe.

Par conséquent, les réinfections syphilitiques expérimentales existent chez l’homme et chez le singe. La clinique peut donc, elle aussi, nous en fournir des exemples.

Dans cette recherche, nous devons être extrêmement sévère et, avant toute chose, trouver les éléments indiscutables de l’évolution d’une première syphilis, en second lieu, analyser avec soin les symptômes des accidènts de réinfection, étudier avec grand soin les anamnestiques, se livrer à toutes les recherches possibles pour arriver à une détermination exacte et à un diagnostic vraiment scientifique.

M. Fournier à d’ailleurs insisté avec raison sur les conditions que l'on devait exiger pour admettre la réalité d’une réinfection syphilitique.

M. Fournier exige :

1° Un chancre induré avec adénopathie indolente ; puis roséole ou autre accident secondaire, céphalée, alopécie passagère, lésions des muqueuses ;

2° Un silence complet pendant plusieurs années ;

3° Un nouveau chancre induré survenu après un rapprochement suspect et accompagné d’adénopathie caractéristique et après quelques semaines une roséole ou un autre accident secondaire ;

4° Enfin une confrontation.

Notre cas de réinfection expérimentale humaine nous démontre qu'il faut actuellement modifier la troisième règle. En effet des accidents de réinfection, de superinfection, doit-on dire plutôt, peuvent se montrer avec un aspect qui n'est pas toujours celui du chancre induré, peuvent ressembler plus ou moins à un accident tertiaire et évoluant sans adénopathie.

‘Le syphilitique, nous l'avons dit, réagit ou ne réagit pas à une infection ultérieure suivant son degré d'’immunité.

Au début de sa première atteinte, les accidents de superinfection sont intermédiaires entre le chancre et l'accident secondaire. Au contraire pendant les périodes tardives de sa première infection, s'il réagil, c'est par un accident intermédiaire à l'accident lertiaire el au chancre el se rapprochant plus ou moins de l'un ou de l'autre suivant le plus ou moins grand épuisement de son immunilé.

L'expérimentation nous fait ainsi admettre ce que Diday avait annoncé en 1862 au nom de la clinique’seule :

« La véroloïde ne peut pas être et n’est pas une affection une et identique ; ce doit être et c’est un effet multiple et divers, essentiellement variable selon le degré d'intensité, soit de l’infection précédenté, soit de la cause infectieuse actuelle, desquelles ainsi que d’une résultante dépend sa force. »

D'ailleurs Ricord qui avait formulé dans le Compendium de médecine la loi de l’unicité de la syphilis était le premier à admettre la possibilité des réinfections ;

« La loi de l’unité, dit Ricord , est-elle absolue ? Probablement

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non. On doit trouver pour la syphilis, quoique bien plus rarement, ce qu'on trouve pour la variole et pour la vaccine. La disposition acquise peut s’atténuer et finir par s’éteindre. Dans le premier cas, une nouvelle infection générale devenue possible produira des accidents constitutionnels modifiés, ce qui expliquerait les affections syphiloïdes qu'ont admises quelques auteurs, et qui seraient à la syphilis ce que la varioloïde est à la variole ; dans le second cas, une infection nouvelle donnera lieu à la reproduction d'accidents constitutionnels à forme et à succession irrégulières. »

Ce que Ricord et Diday prévoyaient ainsi au nom de la pathologie générale, l’expérimentation nous le fait admettre et nous n'avons plus les mêmes raisons qu'autrefois pour repousser les faits cliniques exactement observés.

Je ne veux pas pour cette recherche passer en revue tout ce que l'on a ditet publié sur la réinfection syphilitique admise de longue date par Bartholoméo Maggi, Brassavole, Antoine Lecoq, Vidus Vidius et Trajan Petronius.

Les observations anciennes sont trop discutables et sujettes à trop d'erreurs.

Que de chancres mous, de «syphilis tertiaires chancriformes », d'herpès indurés, d'accidents sporotrichosiques même ont pu faire croire à une infection nouvelle.

Je ne discuterai donc pas l’une après l’autre les nombreuses observations publiées jusqu'alors. Ce travail a déjà été fait souvent.Aïnsi une observation de réinfection syphilitique observée par Diday est discutée à la fois par M. Petit dans sa thèse et par M. Hudelo dans son mémoire de 189r : M. Diday fait remarquer avec esprit que son observation doit être admise puisque M. Petit qui nie la première atteinte du malade (observée par Ricord) admet sans contestation possible l'existence de la seconde (observée par Diday), tandis que M. Hudelo conteste l'existence de la deuxième atteinte en admettant la première comme absolument démontrée.

Je me contenterai donc de citer quelques observations qui

Ce PTE

me paraissent présenter une certaine valeur, j'y joindrai quelques faits qu'il m'a été donné d'observer. Ils feront peut-être admettre la possibilité des superinfections et des réinfections syphilitiques, la preuve définitive apportée par un nombre respectable d'observations probantes ne devant plus être cherchée maintenant dans le passé, mais bien dans l'avenir.

Vidal avait déjà opposé dès le principe à la doctrine de l'unicité la réinoculation expérimentale de Bouley. |

Follin en 1854 avait observé à l'hôpital du Midi un chancre induré survenu chez un malade qui, trois ans avant, avait déjà eu un premier chancre de cette espèce, diagnostiqué par Puche (1).

Rodet avait publié quatre faits semblables(2); Ricard en 1860 a pu observer des cas qu’il croit indiscutables ; M. Fournier, dans une note additionnelle aux leçons sur le chancre, indique ce fait ainsi :

1° Sur quelques sujets syphilitiques, on a vu survenir un nouveau chancre induré mais sans adénopathie ni syphilis constitutionnelle après un intervalle de 8, 10, 20 ans après le premier.

2° Sur un malade, cinq ans après le premier chancre, un deuxième chancre avec adénopathie, mais sans accidents constitutionnels. est survenu.

3° Sur deux syphilitiques, Ricord a vu un deuxième chancre induré suivi d’adénopathie et d'accidents constitutionnels après, un intervalle considérable après la première infection.

Parmi ces cas, était celui rapporté par Delestre et que nous citerons plus loin.

* Diday dans un travail très important (3) étudie les réinfections syphilitiques qu'il groupe en trois catégories :

1° Chancre et syphilis par effet du premier contact ou virus ; chancre seul par effet du second contact : 16 cas.

(1) Focrin, Gazette hebdomadaire, 1854.

(2) Roner, Gazette médicale de Lyon, 1857.

(3) Dipav, Archives générales de médecine, juillet et août 1862,

2° Chancre etsyphilis (première atteinte), chancre et syphilis atténuée (deuxième atteinte) : 9 cas.

3° Chancre et syphilis (première atteinte), chancre et syphilis plus forte (deuxième atteinte) : 2 cas.

En 1863, Diday en rapporte 7 nouveaux cas ; Cullerier en observe trois en tout,

Les malades dont la réinfection se traduisit par un chancre seul sans accidents secondaires avaient tous des chancres indurés sans adénite concomitante.

Il est possible que quelques-uns fussent des chancrelles, mais la principale cause d'erreur, ainsi que le démontra M. Fournier, pouvait provenir de ce qu’on avait pris pour des récidives, des accidents dépendant de la première infection syphilitique, soit « chancre redux »: soit « syphilide tertiaire chancriforme ».

Cette question mérite d’être discutée.

L'apparition spontanée chez les syphilitiques, d'accidents ayant les caractères d'un chancre, soit au cours de la période secondaire (chancre redux), soit au cours du tertiarisme (syphilide tertiaire chancriforme) est prouvée indiscutablement par la clinique ainsi que l’a établi M. Fournier.

Nous en avons observé nous-même très fréquemment et dans des cas où le sujet ne s'était exposé à aucune réinfection.

D'ailleurs ces accidents ont été observés également dans la syphilis expérimentale des singes.

MM. Metchnikoff et Roux les virent apparaître chez un macacus cynomolgus, après la guérison d’un syphilome sourcilier et dans son voisinage sous forme de végétation pigmentée, d’apparence lupique et dont ils ne purent préciser la nature d’une façon certaine.

Depuis, ils eurent l’occasion d'observer souvent des manifestations semblables et purent s'assurer de leur nature syphilitique.

Finger et Landsteiner confirmèrent ces faits constatés aussi de leur côté par Neisser et ses collaborateurs, à

Quelle est la pathogénie de ces lésions ? [1 semble qu'elles ne

L'IMMUNITÉ AU COURS DE LA PÉRIODE TERTIAIRE 119 De RTE LE RSS ER, soient pas dues à la présence du tréponème dans le sang comme pour les accidents habituels de la période secondaire.

Elles doivent plutôt provenir de la présence de tréponèmes qui se sont établis au voisinage du chancre, s’y sont multipliés lentement, acclimatés et enfin provoquent ces accidents à un moment où l’immunité commence à décroître.

Cette hypothèse est confirmée par le siège de ces manifeslations.

Sur 3.429 manifestations tertiaires, M. Fournier notait le chif: fre élevé de 157 syphilides génitales.

« Ces lésions ont consisté pour l'énorme majorité des cas en des syphilides circonscrites du genre de celles auxquelles j'ai donné le nom de syphilides ulcéreuses chancriformes, et j'ajoute que ce sont les lésions de cet ordre qui maintes fois ont été prises à tort pour des chancres syphilitiques de récidive et produites comme exemple de syphilis doublée. »

Mais après avoir considéré tous les cas semblables comme des accidents de réinfection, il ne faut pas tomber dans l'excès contraire et admettre qu'ils rentrent tous dans le groupe des syphilides tertiaires chancriformes. ,

Nous l’avons vu, au point de vue objectif, il est impossible de différencier une lésion de réinfection expérimentale d'une lésion survenant spontanément. Elles ont le même aspect, les mêmes caractères. Dans les cas de Finger et Landsteiner, dans notre cas de réinfection expérimentale, avec M. Queyrat, les accidents avaient tous les caractères de lésions spontanées (PL. de l'obs. 54).

Un syphilitique réagit de façon différente suivant le stade où il se trouve de sa première infection syphilitique, mais il réagit exactement de même façon à un virus exogène ou endogène.

Par conséquent,il faut distraire du groupe des «syphilides tertiaires chancriformes » celles qui sont dues à l'introduction de tréponèmes étrangers et qui sont de véritables accidents de réinfection, des syphilomes de réinoculation.

Réinfection syphilitique sous forme de syphilome chancriforme. — Des nombreuses observations publiées, je ne citerai que quelques-unes.

Dans les observations de Diday, plusieurs doivent être prises en considération : deux parmi celles-là paraissent devoir être admises parce qu'elles sont bien observées et que, dans les deux cas, la confrontation put avoir lieu.

Obs. LVIEI (Dipay). — Un officier présente en 1855 une syphilis constitutionnelle (ulcères au gosier, alopécie, adénopathie sous-occipitale), après un chancre unique du filet. — Le 22 avril 1859, alors qu'il paraissait entièrement guéri de sa première infection sypbilitique, il présente un chancre induré datant de quinze jours et qui est survenu quinze jours après un coït avec une fille publique. Celle-ci avait donné la vérole à un de ses amis et Diday qui put l'examiner reconnut qu'elle présentait « une ulcération en voie de cicatrisation, parcheminée, représentant fort bien ce que j'ai appelé érosion chancriforme ».

Il ne survint chez le malade ni adénopathie, ni accidents constitutionnels.

Obs. LVIII (Dinay). — Dame âgée de 30 ans. En juillet 1860 « bouton » aux parties génitales, céphalées, plaques cuivrées sur le corps, croûtes dans les cheveux, mal de gorge.

En septembre squames palmaires et plantaires, lésions psoriasiformes de la face, alopécie. Traitement mercuriel.

3 janvier 1861 : chancre à la lèvre, pas d'adénopathie.

La dame présente comme auteur de son mal un militaire, ayant eu quelques mois auparavant un chancre induré et actuellement porteur de plaques muqueuses amygdaliennes et labiales.

La confrontation donne à ces deux observations une valeur particulière, la première syphilis est nettement établie. Elles semblent donc rentrer à juste titre dans ce groupe des superinfections syphilitiques,

Obs. LIX (Du Casrez). — Un malade âgé de 43 ans, soigné 25 ans avant pour syphilis authentique par Langlebert (chancre, accidents secondaires), présente en 1885 une induration volumineuse au niveau du sillon balanopréputial, ayant tout l'aspect d’un chancre syphilitique ; pas d'adénopathie inguinale, Cet homme vivait dans les mines et avait été forcément continent lorsqu'il s'embarqua dans un port. IL eut un coït unique avec une femme publique et c'est dix jours après qu'apparut le pseudo-chancre.

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Obs. LX (Du Casrez). — One ans avant, syphilis authentique traitée à l'hôpital ; marié mais sans relations avec sa femme, exceptionnellement il a un rapport suspect et dix jours après survient une ulcération chancriforme sans adénopathie.

Ces deux cas de Du Castel sont intéressants par ce fait que des anciens syphilitiques avérés, ne s’exposant qu’une fois au danger (après continence forcée ou sagesse matrimoniale), contractent un pseudo-chancre induré, sans adénopathie et cela après dix jours d’incubation.

Les observations plus récentes auront encore plus de valeur parce qu'actuellement on est mieux en garde contre certaines erreurs de diagnostic possibles,on peut éliminer à coup sûr par l'examen au microscope et les auto-inoculations, le chancre mou et d’autres affections qui pourraient en imposer. La recherche du tréponème a aussi son importance, mais le tréponème manquera souvent, ou du moins sera extrêmement rare et difficile à mettre en évidence, dans toutes ces lésions de réinfection évoluant sur un terrain encore immunisé à un certain degré, comme nous l’avons établi dans notre réinfection expérimentale avec M. Queyrat. Peu de temps après la publication de ce dernier fait, MM. Lenglet et Sourdeau présentaient à la Société de dermatologie (séance du 7 mai 1909), un malade porteur d'une ulcération chancriforme paraissant être un accident de réinfection.

Obs. LXI (LenGzer et Sourpeau). — Ulcéralion chancriforme. Réinfection syphilitique. — Malade ayant eu la syphilis il y a dix ans.A cette époque, ce malade contamine sa femme trois mois après l'apparition de son chancre.

Depuis lors il fut soigné et ses accidents se réduisirent à une poussée de plaques muqueuses amygdaliennes et linguales. Récemment, il eut contact avec une femme infectée, et 20 jours environ après ce contact, apparut sur la face interne du prépuce une ulcération qui a actuellement tous les carac-

tères d’un chancre. L'examen bactériologique pratiqué par M. Gastou n'a pas démontré la présence du tréponème. Il n'existait pas d’adénopathie.

Ce cas est des plus démonstratifs, à notre avis ; nous y ajouterons quelques observations que nous avons pu suivre person-

nellement. Avant d'être convaincu ‘de la possibilité de ces faits nous en avons cerlainement méconnu de cette nature que nous interprétions comme des syphilis tertiaires chancriformes spontanées. Ces réinoculations, nous en avons la conviction, sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit.

Obs. LXII (inédite, observée avec M. le D' Moraxt).— Ulcération chancriforme. Réinfection syphilitique. — X..., coiffeur, 36 ans, vient consulter le Dr Morant vers la fin du mois de mars 1909 pour une ulcération'de la verge qui a toutes les apparences d’un chancre syphilitique. C'était le diagnostic qui allait être porté d’une façon ferme lorsque le malade, interrogé, raconta l'histoire suivante :

Il y a douze ans, il eut deux chancres qu’un médecin militaire de ses amis diagnostiqua chancres syphilitiques. |

L'un siégeait sur la rainure balano-préputiale, l'autre sur le fourreau. Ce dernier a laissé une cicatrice pigmentée nettement visible.

Ces chancres n’ont pas suppuré, donnant seulement un peu de sérosité. Ils ont mis six semaines à se cicatriser. Celui de la rainure a duré plus longtemps que celui du fourreau. En même temps,le malade se souvient fort bien d’avoir eu des ganglions dans l’aine dont un fort gros.

L'induration des chancres persista longtemps. Le médecin avait prescrit dès le début des pilules mercurielles.

Dans les délais normaux apparurent des plaques muqueuses de la gorge et de la langue et aussi de la céphalée occipitale. Quant à l'alopécie et à la roséole, le malade n'a pas de souvenirs nets à leur sujet.

Cinq ans après, le malade qui s'était soigné convenablement se maria et eut deux enfants bien portants n'ayant présenté aucun accident.

Rien ne s'était plus reproduit. |

Le dimanche 21 février 1909, il eut un rapport avec une jeune femme rencontrée sur les boulevards.

Îl n'avait eu aucun rapport sexuel ni pendant le mois précédent et n'en eut pas d'autres le mois suivant (sa femme hystérectomisée).

Le 16 mars, c’est-à-dire 23 jours après le rapport, survient dans la rainure balano-préputiale une ulcération de la dimension d'une lentille.

C'est à ce moment qu'il consulte le D' Morant qui constate l'existence d’une ulcération ronde, sans bords, très indurée, à fond lisse, uni, suintante sans suppuration. L'aspect objectif est celui du chancre syphilitique le plus typique, mais il n'existe pas d'adénopathie.

Le Dr Morant ordonne un traitement purement local en s'abstenant de tout traitement mercuriel ou ioduré. Vers le 16 avril, la cicatrisation est presque complète ; il a, à cette époque,un rapport qui produit une déchirure du sillon au niveau de la cicatrice.

Les jours suivants on constate une petite dépression profonde au centre

de l’ulcération et du fond de cette anfractuosité sort par la pression un peu de liquide trouble.

À ce moment, grâce à l’obligeance de mon excellent ami, le D' Morant, j'examine le malade : il reste une cicatrice ronde,avec une induration excessivement marquée et au centre de la lésion cicatrisée existe toujours un petit pertuis profond. Un examen à l’ultra-microscope ne permet pas de découvrir de tréponèmes.

On ne peut déceler aucun accident secondaire. La femme avec laquelle eut lieu le coït infectant fut revue par le malade. Elle avoua avoir la syphilis contractée depuis peu, et pour laquelle elle était soignée par un médecin. Il ne nous à pas été possible, malgré notre désir, de pouvoir J'examiner.

Le malade n'a présenté dans la suite aucun accident cutané ou muqueux. Au mois de février seulement, il a commencé à prendre du sirop de Gibert.

Ce cas est encore assez démonstratif : la lésion de réinfection a absolument l'aspect du chancre syphilitique le plus typique, l'induration est au maximum. La seule chose un peu anormale est l'absence d’adénopathie. Cette lésion est survenue après un seul rapport avec une femme avouant être syphilitique depuis peu, l’incubation a été de 23 jours. Comme dans le cas de MM. Lenglet et Sourdeau, on n'a pas trouvé de tréponèmes. Il n’est pas survenu d'accidents secondaires malgré une absence volontaire de traitement mercuriel.

Obs. LXIII (personnelle). — Ulcérahion chancriforme. Réinfection syphilitique.— Peti...…., 61 ans,vient consulter le 4 février 1909 à l'hôpital Cochinannexe.

Il présente sur la face cutanée du prépuce une ulcération taillée à l'emporte-pièce,assez régulière, indolore, propre, à fond lisse,suintante, sans suppuration. Il n'existe pas d'adénopathie.

Le malade a eu des rapports avec une femme rencontrée par hasard 15 ou 20 jours avant le début de l'ulcération. Celle-ci date de 15 jours déjà.

Le malade a eu la syphilis il y a 32 ans. Elle fut diagnostiquée et soignée par Horteloup (chancre, roséole, plaques muqueuses) ; le malade prit longtemps des pilules mercurielles.

Cet accident actuel est intermédiaire par son aspect au chancere syphilitique et à l'accident-tertiaire. Le chancre mou a été éliminé par l'auto-inoculation négative, par les recherches bactériologiques. La recherche des tréponèmes fut négative. IL semble donc bien que cet accident syphilitique soit une réinfection, suite du rapport qui eut lieu 15 ou 20 jours avant avec une femme de rencontre. Il est certain que la preuve absolue n'aurait pu être apportée que par la confrontation. Malheureusement il ne nous à pas été possible de la faire.

D ee

Toutes ces observations sont bien comparables à notre fait expérimental. ;

Nous trouvons une syphilis ancienne avérée dans la plupart d’entre elles ; la date du coït (quelquefois unique en un grand laps de temps) peut être absolument précisée, l'infection de la femme est prouvée soit par des confrontations (cas de Diday) ou des plus vraisemblables par les aveux et les renseignements de la femme, la date d’incubation est de 10 à 20 jours et la lésion a l’aspect d'une syphilide tertiaire chancriforme comme dans le cas expérimental. On avouera qu'il y a là un ensemble de faits propres à entraîner la conviction.

Nous croyons que les réinfections syphilitiques se présenteront le plus souvent avec l'aspect de ces syphilides tertiaires chancriformes sans adénopathie, sans accidents ultérieurs. Cela tient, nous l'avons vu, à ce que ces lésions se développentsur des terrains encore immunisés. Mais il est possible que chez des individus dont l’immunité a fléchi plus encore ou même a disparu, soit spontanément après de longues années, soit aidée par un traitement intensif, on puisse voir évoluer à la suite d’une réinfection une seconde syphilis caractérisée par un accident primitif plus ou moins modifié dans sa forme et pouvant être accompagné soit d’adénopathie soit d'accidents secondaires légers et fugaces ou même d'accidents plus accentués.

Pour rares que doivent être ces cas, ils n’en existent pas moins, nous en avons la conviction ; maiss’ils ont été peu observés jusqu'à présent, cela tient à deux causes principales. D'abord les malades étaient surtout soignés par la méthode opportuniste, il n’y à que peu d'années que l’on traite avec énergie et d'une façon suivie non seulement les accidents syphilitiques mais la « syphilis maladie ». x

En second lieu, l’unicité de la syphilis était jusqu'alors un dogme si universellement admis que la possibilité d’un de ces cas était d'emblée repoussée sans discussion. Nous en avons vu maints exemples, nous avons aussi, imprégné de ce que nous croyions être une vérité inattaquable, agi de même.

Pourtant en France, on avait publié de nombreux travaux sur

la réinfection syphilitique (1), mais plus nombreuses et plus probantes peut-être étaient les observations publiées à l'étranger, en Suisse (2), en Allemagne (3) et surtout en Angleterre, particulièrement par Hutchinson (4).

:. Beaucoup de ces observations, nous l'avons déjà dit, sont sujettes à caution, surtout parmi les plus anciennes où l'erreur était plus facile à commettre. Nous citerons quelques observations de réinfection choisies parmi celles qui nous paraissent les plus démonstratives et de préférence le plus récemment observées.

Réinfection syphililique : accident local avec adénopalhie ou accicents secondaires plus ou moins prononcés :

Obs. LXIV {Deresrre)(Admise par Ricord et Diday).— « En 1838,chancre induré, adénopathie inguinale double, roséole,plaques muqueuses des bourses et à l'endroit où siège la cicatrice du chancre. Ricord qui soigne le malade à l'hôpital du Midi diagnostique « chancre syphilitique ».

L'induration du chancre persiste 20 ans. En juin 1859, 3 semaines après un rapport suspect, le malade présente un chancre du fourreau et deux ou trois jours après deux autres chancres (un sur le fourreau et un sur l’ancienne cicatrice).

Au niveau du sillon, adénopathie inguinale double, indolente, adénopathie cervicale postérieure. Deux mois après,quelques taches rosées et papules sur le ventre. Huit jours encore après, syphilide papuleuse lenticulaire généralisée et plaques muqueuses de la luette, eroûtes dans les cheveux (guérison en 3 semaines par le protoiodure). M. Bauchet, dans le service duquel était le malade, a laissé MM. Ricord,Cullerier et Puche l'examiner et l'interroger et ce n’est qu'après leur examen fait avec soin et la confirmation de son diagnostic que M. Bauchet m'a autorisé à publier cette observation.

Cette observation paraît en effet bien convaincante : deux syphilis à vingt ans de distance : la première avec symptomato- Q à 2. A Q Q r .

logie à peu près complète et diagnostiquée par Ricord, la seconde

(1) Perir, Fourneauzr, Picaner, Réinfection syphilirique, Thèse de Paris, 1891, 1894, 1899.

(2) Mlle CourAniNE, Réinfection syphahitique. Thèse de Genève, 1904.

(3) Srerx, Dermat. Zeitschrift, avril 1907, p. 197.

(4) Hurcminson, Lancet, 29 mai 1909.

caractérisée par un accident primitif, une adénopathie bilatérale, des plaques muqueuses, une syphilide papuleuse cédant au traitement mercuriel et diagnostiquée, par Ricord, Bauchet, Delestre.

Obs. LXV (Du Casrez, Soc.de dermatologie, séance du 10 février 1898). — L. M.,plombier, 32 ans, entre salle Cazenave le 22 janvier 1898. En décembre « écorchure » dans le sillon balano-préputial, puis induration ; au milieu de janvier, apparition de taches sur la peau.

A l’entrée du malade, je constate dans la partie gauche du sillon balanopréputial l'existence d'une ulcération ; cette ulcération est sans profondeur, de couleur rouge assez foncé, couverte de quelques bourgeons peu volumipeux ; elle tend à la cicatrisation. Elle est ovalaire, légèrement allongée dans le sens du sillon,coupée en deux parties sensiblement égales par celuici, elle est « en volet » pour employer l’expression classique. La petite plaie repose sur une base inflammatoire présentant au palper une induration chondroïde. Dans l’aine gauche.plusieurs ganglions lymphatiques sont augmentés de volume, durs, ils ne sont pas douloureux à la pression,

Le tronc, principalement au niveau de la région thoraco-abdominale, présente un nombre assez considérable de taches rouges, sans saillie, de formes irrégulières, crénelées, disparaissant momentanément sous la pression du doigt. Moins nombreuses, elles existent aussi sur les membres. Cette éruption présente, en un mot, tous les caractères de la roséole syphilitique. Ni céphalée, ni éruption des muqueuses.

Le malade raconte qu'il a été en relations avec une femme depuis le 4° novembre 1897... Ce jour-là, il fut avec une femme de mœurs légères dont il ignore le nom... Mon diagnostic est sans hésitation formulé : syphilis récente, chancre syphilitique, roséole..…. Ce diagnostic a été aussi, je dois le dire, celui de plusieurs de mes collègues, entre autres du professeur Fournier... À peine avais-je posé mon diagnostic, que M... me déclare que je l’ai autrefois soigné pour vérole. En 1892, il est entré à l'hôpital St-Louis, dans mon service ; il y venait pour être traité d’un chancre balano-préputial s’accompagnant de « glandes » dans l’aine ; mon diagnostic fut sans hésitation celui de chancre syphilitique. Pendant son séjour à l'hôpital, environ un mois après l'apparition du chancre, des petits « boutons » avec croûtes se montrèrent un peu partout, sur le tronc et les membres. Cette éruption a laissé des cicatrices blanches, lisses, superficielles, analogues à celles que laisse une syphilide érosive. On lui brûla, plusieurs fois, des plaques muqueuses de la gorge d’abord, des lèvres ensuite. Le traitement consista en pilules de protoiodure, en soins de propreté minutieuse de la bouche, en attouchements des plaques muqueuses avec le crayon de nitrate d'argent.

M. Du Castel ne peut, à son grand regret, confirmer les dires

du malade, dont il ne peut trouver l'observation de cette époque. Mais, ajoute-t-il :

Le 4 mars 1896, le malade rentrait de nouveau dans mon service pour une iritis syphilitique ; il y séjournait jusqu'au 1° avril, fut traité par les frictions mercurielles. J'ai pu retrouver une note prise par l’externe de service : « Chancre en 1892 (soigné par M. Du Castel); plaques muqueuses, sorti de l'hôpital, a eu une éruption dont il reste aujourd’hui des cicatrices lisses, blanches, non pigmentées ; probablement, syphilides érosives.

Actuellement entre pour céphalalgie atroce, nocturne, conjonctivite avec iritis à gauche. Diagnostic : syphilis, conjonctivite, iritis. » Le malade fut soumis au traitement mercuriel (frictions)... Depuis ce jour, le malade n'a plus aucunement souffert de la re jusqu’au Jour où ont éclaté les accidents que nous constatons aujourd’hui.

La seconde syphilis était des plus authentiques, elle fut diagnostiquée par plusieurs syphiligraphes, entre autres par M. Fournier lui-même, la première semble bien avérée également, le cas paraît donc démonstratif. |

On pourrait citer de nombreuses observations semblables aux précédentes. Le Duff (1) en rapporte plusieurs très acceptables dont une personnelle. Il en cite quelques-unes observées dans le service de M.Gaucher,mais dont plusieurs, de l’avismême de M. Gaucher, ne doivent être admises qu'avec une prudente réserve.

Il existe également maintenant des cas de réinfections syphilitiques où le tréponème a pu être mis en évidence. En voici

deux observations :

Obs. LXVI (OrLaex, Wiener klin. Woch., 11 avril 1907). — Chancre syphilitique du sillon en décembre 1900, éruption cutanée, adénopathies, plaques muqueuses du pharynx, du scrotum, irido-choroïdite cédant au traitement mercuriel.

En 1907, nouveau chancre induré du sillon, six semaines après éruption papuleuse généralisée. On trouve des spirochètes dans les papules.

Les deux chancres sont apparus trois semaines après un coït extra-Con-

jugal.

(4) Le Durr, De la réinfection dans la syphilis. Thèse de Paris,

Obs. LX VII (Bouresnorr, Rousski Vralch, 1908, n° 13, p. 446). — Un cas de réinfection avec mise en évidence du tréponème. — Etudiant de 24 ans, atteint de chancre induré du gland avec adénite indolore, roséole et céphalée.

Trois séries d’injections mercurielles sous-cutanées, chaque série est de 40 injections. En outre, il prend environ 70 grammes de KI.

Deux ans après le premier chancre, deux mois après la fin de la troisième série d'injections mercurielles, nouvelle infection, et le 15 janvier 1908, nouveau chancre induré du gland avec adénopathie inguinale. Le 25 janvier, la sérosité du chancre est recueillie au moyen de l'appareil de Bier. Après coloration au Giemsa on note 10 à 20 tréponèmes sur chaque préparation.

Le 30 janvier, roséole, le 16 février, cicatrisation complète du chancere.

Hutchinson (1) dans un travail récent cite sept cas de sa pratique personnelle.

Il put, dans plusieurs de ces cas, observer l’évolution des deux syphilis.

On comprend la grande importance de faits recueillis ainsi par un même observateur, de la valeur d'Hutchinson.

Obs. LXVIII (Hureminsow, cas 1). — /ntervalle entre les deux infections : 7 ans. Deuxième atlaque la plus sévère et prolongée spécialement, l’éruption cutanée et les lésions des muqueuses. — Après s'être exposé à la contagion

le 10 novembre 1894, le malade vint me trouver avec deux chancres indurés du prépuce, l’un sur le sillon préputial, l'autre sur la face cutanée. Les ganglions de l’aine droite augmentèrent de volume et une légère éruption secondaire se développa. Il prit du mercure avec persévérance pendant 3 ans et il n'eut plus aucun autre symptôme, sauf une syphilide cutanée en 1896.

En septembre 1901, 7 ans après la première attaque et 4 ans après avoir abandonné le traitement mercuriel, il s'était exposé aux risques d’une contagion et comme conséquence, il vit un médecin pour un accident du pénis avec adénopathie. Le traitement institué (mercure et iodure) donne peu de résultats et le malade vint me retrouver le 25 novembre 1901. Il existait

une cicatrice ovale de la peau du pénis, les ganglions du côté droit étaient :

tuméfiés, il existait une abondante éruption sur le tronc, la face, le cou et les cuisses consistant en larges macules et papules, Les ganglions cervicaux étaient très légèrement engorgés. En décembre, les deux amygdales présentaient des ulcérations typiques. à

Le malade, fumeur invétéré, eut en dépit du traitement mercuriel de nombreuses ulcérations de la gorge et des plaques muqueuses des lèvres.

Dans les autres cas d'Hutchinson, l'intervalle entre les deux syphilis fut respectivement de 3 ans, 12 ans, 18 mois seulement, 3 ans, 7 ans et 8 ans.

(1) Huremison, The Lancet, 29 mai 1909.

ke. De quelques cas, la deuxième attaque fut la plus sévère. 2 - Dans tous, les symptômes secondaires de la deuxièmé syphilis ‘furent des plus nets. 2

Be Grâce à mon excellent collègue et ami Gauducheau, j'ai pu recueillir l'observation d'une réinfection syphilitique avec ac-

cident local et symptômes secondaires : voici ce cas : À .

Obs. LXIX (personnelle). — Syphilis en 1887. Réinfeclion syphilitique

: en 1909, 22 ans après la première. — CI. , 4 ans, employé à la Bourse. En 1887 à à Constantinople il contracte un daubté du fourreau. Il est soigné à l'hôpital français. Ce chancre est soigné localement, on le croit de nature

syphilitique, mais on lui dit qu'on attendra quelque temps pour en avoir la certitude absolue. Ce chancre dure six semaines à deux mois ; à ce moment apparaît la roséole, on lui affirme la certitude de syphilis eton commence à ce moment le traitement mercuriel et ioduré. I] fait des frictions avec quatre

grammes d'onguent mercuriel double pendant une demi-heure chaque jour.

En méme temps surviennent des plaques muqueuses de la gorge ayant per-

sisté très longtemps, le malade continuant à fumer. Adénopathie ingui-

nale et cervicale. Cephalée très persistante et très accentuée. Il revient en

France, six mois après consulte Mauriac et M. Fournier pour des accidents de la gorge, de l'onyxis.

Il continue son traitement mercuriel pendant 5 ans. Il fait 360 frictions. | Depuis 17 ans aucun symptôme ne s'était reproduit. TE Dans les premiers jours de janvier 1907, c'est-à-dire 22 ans après son premier chancre, il a une ulcération du sillon, très indurée ressemblant à un chancre, il va à Saint-Louis. M, Fouquet lui dit sans hésiter : chancre syphilitique et ordonne les pilules mercurielles. Il revoit deux autres médecins à la consultation de St-Louis qui restent sceptiques à l'endroit de sa première syphilis et qui confirment le diagnostic de chancre syphilitique. En décembre, 3 semaines environ avant l'apparition du chancre,il a eu des rapports avec une prostituée {une amie de celle-ci lui a dit qu'elle était malade et sortait de Broca, la confrontation a été impossible). Le malade au lieu de prendre ses pilules, à recours comme autrefois aux frictions mercurielles. IL en pui trente des plus énergiques. Le chancre se # guérit peu à peu.

En avril apparition d'une éruption maculeuse sur la poitrine et les flancs : à St-Louis on diagnostique roséole. Bientôt apparaissent des taches brunes pigmentées sur les bras. Le malade n’a pas remarqué d'adénopathie, il n'y a pas de céphalée.

En juillet, ulcérations de la gorge, et plaques muqueuses des lèvres soignées (nitrate d'argent) par M. Gauducheau qui a l'obligeance de m'adresser Je malade.

Lorsque le malade vient me voir, je constate seulement l’existence d'une

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angine érythémateuse et des ulcérations de la tue arte des lèvres ayant l’aspect de plaques muqueuses en voie de disparition.

J'examine le produit de sécrétion des ulcérations. Je ne constate pas de

tréponèmes à l'ultra-microscope.

En résumé, il existe chez notre malade une première syphilis évidente.

Chancre du fourreau en 1887 ; à l'Hôpital français de Constantinople on le

soigne localement attendant les accidents secondaires pour plus de certitude. Ceux-ci deviennent roséole, plaques muqueuses, adénopathies, céphalée.

Plus tard, soigné à Paris par Mauriac et M. Fournier pour plaques muqueuses et onyxis.

Silence pendant 17 ans. »

Puis en janvier 1909, 3 semaines après des rapports plus que suspects, accident du sillon.

On remarquera que le siège est différent de celui du premier chancre. M. Fouquet et les jours suivants deux autres médecins de la consultation de St-Louis affirment chancre syphilitique. Le malade a dit qu'il était syphitique, le chancre est tellement évident qu'on ne peut admettre la possibilité d'une syphilis antérieure, on lui conseïlle de revenir régulièrement et de se soigner avec persévérance.

IL présente en avril une éruption maculeuse et des taches pigmentées, on lui dit à St-Louis, roséole,

Il semble un peu étrange de voir cette éruption survenir deux mois et demi après le début du chancre. Ce retard peut être explicable par le traitement intensif mis en œuvre, le malade ayant de sa propre autorité fait trente frictions mercurielles énergiques avec peu de repos entre elles.

De plus, pendant deux mois, persistent des ulcérations de la gorge et de la bouche qu'on diagnostique à St-Louis plaques muqueuses et qu'on traite comme telles. s

Je n’y ai pas trouvé de tréponèmes, mais lorsque j'ai pratiqué l'examen, les lésions étaient en voie de guérison, elles venaient d’être nitratées la veille même, le malade était au traitement mercuriel intensif, toutes causes suffisantes pour expliquer l'absence du tréponème.,

La seconde syphilis parait indiscutable comme la première, mais plus légère toutelois. Au bout de 22 ans, après un traitement des plus énergiques (360 frictions), Ce malade semblait donc avoir perdu presque entièrement l’immunilé que lui avait conférée sa première atteinte,

En résumé, nous voyons que pour rares que soient les faits de réinfeclion syphilitique, il n’en existe pas moins des exemples.

Ces réinfections peuvent se présenter soit sous forme de chancroïde de « syphilide tertiaire chancriforme », sans adénopathie, sans accidents secondaires, ce sont les cas les plus

nombreux,

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Ou bien plus rarement la réinfection peut se montrer sous forme d'une seconde atteinte de syphilis plus complète, Les sept observations d'Hutchinson rentrent dans ce groupe ; de même que celles de Delestre, de Du Castel, et la nôtre.

Oplalek et Bougsdorf ont même pu, dans leurs cas, mettre en évidence le tréponème.

C'est en effet une condition que l'on devra exiger à l'avenir mais en se rappelant qu'on ne trouvera le tréponème que dans

les réinfections qui se traduiront outre l'accident local par des

accidents constitutionnels. Dans les réinfections, où la seconde atteinte se bornera au seul accident local, le tréponème manquera le plus souvent, car cette lésion de réinfection évolue le plus souvent comme un accident tertiaire parce qu’elle évolue

sur un organisme encore immunisé plus ou moins fortement.

On a rapporté aussi de nombreux «cas de syphilis au début évoluant chez des malades paralytiques généraux depuis longtemps. Il faut mieux encore ne pas en tenir compte quoique l’origine syphilitique de la paralysie générale soit presque généralement admise.

- L'immunité du syphilitique tertiaire est donc loin d'être aussi”absolue qu'on le croyait.

Elle est essentiellement variable. Elle s'alténue spontanénent, mais fort lentement avec les années même sans traile- ment. Mais elle disparail semble-t-il plus vite encore chez les

malades énergiquement traités dès le début et pendant longtemps. La plupart des malades qui présentèrent des accidents de réinfection s'étaient soignés d’une façon intensive et avec persévérance. .

Une réinoculation donnera, si l’immunité à suffisamment fléchi, un résultal positif.

On pourra observer alors deux sortes d'accidents :

1 Groupe : Accident local sans adénopathie (chancroïde, ul-

cération tertiaire chancriforme, sans tréponèmes dans la sérosité de l'ulcération. On pourrait appeler ces lésions supérinfec-

lion SY philitique.