V. — CHARGES DE COURS

Chargé du cours de chirurgie orthopédique chez l’adulte pour les accidentés du travail, les mutilés de guerre et les infirmes adultes.

MM. MAUCLAIRE, professeur À sans chaire. ee )

FREVSESER E M R dre ne Stomatologie.

CHAILLENEBERTERE TS Education physique.

LEDOUX-LEBARD. . .... Radiologie clinique.

NETÉHALLES FER Puériculture.

Par délibération en date du 9 décembre 1798, l'Ecole a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation.

Introduction

Des constatations sur l’embryologie et le développement philogénique, il résulte que l’appareil de vision simultanée précède de longtemps celui de la vision binoculaire ; peu à peu au cours de l’évolution ontogénique, celui-ci se développe et tend en quelque sorte à remplacer celui-là. A mesure qu’on s’élève dans la série animale, chez l’homme surtout, on le trouve au plus haut degré de perfectionnement.

Dans l'antiquité grecque, Aristote s’est mis déjà à l’étude de la vision binoculaire ; mais s’il n’a pas présenté la question dans des termes rigoureusement scientifiques comme de nos jours, nous lui sommes toujours redevables de l’explication de cette fonction par couplage fonctionnel et non par couplage anatomique comme l'ont pu croire Galilée et plus récemment Müller.

En cette même matière, Javal s’est consacré à d’intéréssantes recherches quand il a tenté la rééducation des strabiques.

Parinaud a eu le mérite d’avoir fait une étude magistrale du « réflexe rétinien de convergence ».

Comment ne pas évoquer le célèbre nom de Rémy,

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l'inventeur du diploscope dont le maniement est simple et l’usage si répandu?

Le professeur Terrien, en étudiant la « Statique et dynamique oculaires », a fait d'importantes considérations sur l’équilibre binoculaire.

Assez récemment, le Dr A. Cantonnet et son assistant le Dr Filliozat, ont, dans un article du « Monde Médical » rappelé notre attention sur « la vision binoculaire et le choix des verres » : « Les deux yeux sont faits pour fonctionner ensemble ». ;

Ecrirons nous des volumes que nous n’en aurons fini avec les travaux de ce genre. Qu'il nous suffise de dire que tous les grands oculistes ont étudié la vision binoculaire. ;

Si beaucoup de choses ont été dites à ce sujet, la question de l'équilibre binoculaire dans le choix des verres n’en reste pas moins pleine d'intérêt : un champ d’exploration est toujours ouvert aux esprits avides d’approfondir et de perfectionner.

Nous nous contentons, quant à un chapitre pareil, à glaner, dans un foisonnement d'ouvrages de maîtres, (où l’on ne peut avoir que l'embarras du choix) les idées les plus conciliantes pour en arriver à une conclusion relativement pratique, quitte à adopter d’autres qui se révéleront meilleures.

Puissions-nous réussir dans cette saine tradition qui consiste à recueillir dans l’enseignement de nos maîtres les meiïlleures formules pour en faire un bréviaire dans “exercice de notre métier.

Nous ne pouvons non plus nous dérober à cette autre

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en adressant notre respectueuse reconnaissance au professeur Terrien qui a bien voulu présider cette thèse et au Dr Cantonnet et à son assistant Filliozat qui nous ont aidé dans cette tâche.

Nature, rôle de la vision binoculaire Ses rapports avec l'accommodation

Anatomiquement, la vision binoculaire dispose de deux organes de perception symétriques par rapport au plan saggital, ayant des positions analogues sur un même plan frontal.

Ils sont tapissés intérieurement par la rétine qui peut être considérée comme un bourgeonnement du cerveau, les deux étant reliés par des voies optiques avec entrecroisement au niveau du chiasma.

Malgré cette séduisante constatation anatomique, on ne peut en déduire l'identité des points correspondants des deux rétines, sauf pour les faisceaux maculaires : la théorie de Muller manque de preuves anatomiques. D'ailleurs le stéréoscope assurant la fusion de points non correspondants de deux figures, c’est-à-dire de points dont les images se forment en des parties non correspondantes de la rétine, l’a fortement ébranlée.

Fonctionnellement, les impressions recueillies et élaborées au niveau des organes de réception vont cheminer par les voies de conduction centripète vers les centres corticaux, où elles sont fusionnées en une sensation unique, laquelle est projetée par un pouvoir psychique vers

l’objet d'où émanent ces sensations (cet objet peut être virtuel, mais il est souvent réel). « Car la vision binoculaire est essentiellement cérébrale ». Et le professeur Terrien d'ajouter : « Et le problème est beaucoup moins physique que la vision monoculaire. Il est en même temps psychique, d'autant plus complexe qu’il comporte un grand nombre de phénomènes subjectifs ».

On ne peut donc définir la convergence comme un véritable réflexe ; il ne s’agit que d’un soi disant réflexe rétinien de convergence.

Comparable à l’accommodation, la convergence est à la fois réflexe et volontaire. Par un effort de la pensée, quand une personne regarde l'infini imaginaire, ses yeux divergent. Inversement quand elle regarde mentalement de près, ses yeux convergent.

Le fameux «effort mental » apparaît, ainsi comme une notion d’une extrême importance qui relève de la volonté, de l’attention, de l’éducation, et, à ce titre, il” intervient, d’après Cantonnet, dans la cure de rééducation du strabique.

Pour avoir une vision nette, tout sujet normal doit d'une part braquer les axes de chacun de ses yeux sur le point qu'il veut examiner et d’autre part accommoder. Par conséquent deux mises au point entrent en jeu :

19 L’accommodation ou mise au point en profondeur ;

20 La convergence ou mise au point en largeur.

(Nous laissons volontairement de côté la mise au point en hauteur, 6ar c'est un jeu normal dans la plupart des cas). J

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Qu'il soit dit en passant la différence de la vision binoculaire avec la vision simultanée ou monoculaire. Alors que celle-ci nous donne la direction de l’objet, celle-là nous renseigne exactement sur sa situation dans l’espace.

Quand un sujet a un vice de réfraction, il peut dans certains cas (hypermétropie faible chez les jeunes où parfois le développement des yeux n’est pas achevé), le compenser par le jeu de l’accommodation (suppléance significative qui démontre la corrélation entre convergence et accommodation), mais la plupart du temps, les verres sont indispensables pour assurer la formation des images exactement sur la surface rétinienne.

Notons que sil’accommodation et la convergence peuvent évoluer dans le même sens pour arriver à l’unité de fonctionnement de la vision binoculaire et de tout l’organisme, cette remarque n'implique pas nécessairement tout le temps de la proportionnalité entre ces deux phénomènes. Elles s'associent par une simultanéité constante de fonctionnement non par la prédisposition automatique des réflexes. L’amplitude de la convergence et celle de l’accommodation ne sont pas nécessairement proportionnelles, elles sont habituellement parallèles.

Dans la pratique courante de la prescription des verres, on s'attache surtout à améliorer l’acuité visuelle pour mettre enreposuneaccommodationsurmenée. Cette pratique donne satisfaction à elle seule chez beaucoup de malades, mais certains ne supportent qu'avec peine leurs verres ; malgré de longs tâtonnements empiriques

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on ne parvient pas à leur donner une correction qui les soulage. D’autres sont améliorés à la longue, mais après une période d'efforts pour « s’habituer » aux lunettes. Chez ces malades, il y a en général, troubles de vision binoculaire méconnus.

Il serait contraire à toute logique des fonctions du corps que la fonction binoculaire ne puisse jamais être troublée ; pourtant on ne s’en occupe pas. Fréquemment en choisissant les verres, on la néglige, on n’y regarde pas comme si elle devait devenir miraculeusement et automatiquement parfaite à partir du moment où le vice de réfraction est corrigé.

Corriger le vice de réfraction, c’est améliorer la mise au point en profondeur, ce n’est pas nécessairement rendre excellente la mise au point en largeur. Celle-ci peut être défectueuse. La confier au hasard serait manquer de conscience professionnelle.

Fonctionnement normal de la vision binoculaire

L'objet visé forme une image sur chaque oeil. La ligne droite que suit la lumière pour aller de l’objet à l’œil est l’axe d'impression.

Mais l’objet n’est pas vu sur la rétine, il est vu dans l’espace là où il est, parce que le cerveau reporte la sensation à l’endroit d’où elle émane.

Loi d’extériorisation. — Elle est importante à connaître pour l’étude de la vision ; elle ne lui est d’ailleurs pas spéciale. Son extension est telle que cette loi veut que toute excitation d’une partie quelconque d’un nerf sensoriel soit reportée à son but périphérique.

Classiquement nous en donnons la preuve dans l’excitation d’un nerf sensitif de membres après amputation : la sensation est localisée au bout du moignon restant.

Loi de direction. — Normalement l’axe d’extériorisation se confond avec l’axe d’impression.

Loi d’extériorisation et loi de direction, voilà le fondement du problème de la vision.

Voici maintenant la constitution de l’arc réflexe de la vision binoculaire d’après le Professeur Terrien.