II. — Equilibre avec « œil directeur » ou relatif

Il est réalisé chaque fois qu’il y a perception satisfaisante du relief et les autres avantages de la vision binoculaire déjà envisagés dans les conditions des équilibres.

A la suite des recherches faites par le Dr Filliozat dans sa thèse sur « L’œil Directeur », il résulte que c’est le meilleur œil qui joue généralement le rôle de l’œil directeur, qui se spécialise dans la vision en profondeur par accommodation ; le plus faible, l’œil dirigé, se charge du reste, c’est-à-dire de la mise au point en largeur par la convergence. Et c’est justement cet équilibre qu’on rencontre le plus souvent dans la pratique. L’œil directeur peut être atteint de vice de réfraction, il suffit de le corriger et de prescrire le même numéro pour l’œil dirigé, si celui-ci est atteint du même vice (sans en avoir nécessairement le même degré) : de cette façon, l’équilibre binoculaire est sauvegardé en même temps que l’acuité sera améliorée.

Ne pas troubler un équilibre déjà existant, améliorer l’acuité visuelle, voilà les deux termes d’une même équation qu’il faut résoudre dans le choix des verres.

Bien que relatif, cet équilibre n’en reste pas moins stable.

Troubles de la vision binoculaire

Éliminons de cette étude tous ceux qui ont une image trop mauvaise sur un œil pour qu’elle puisse être d’une utilité quelconque : Ce sont des borgnes et des quasiborgnes. Ceux qui ont une vision binoculaire anormale sont ceux qui ont une acuité visuelle suffisante pour avoir deux images de chaque objet, une pour chaque œil.

Pour déceler ces troubles, nous disposons d’un grand nombre de tests de vision binoculaire. Aussi nous n’en citons que deux que nous avons l’habitude d'employer dans notre pratique journalière.

Diploscope de Rémy. — Il en existe un grand et un petit.

Les expériences peuvent être faites à deux lettres verticales, à trois ou quatre lettres horizontales. L’extrême sensibilité de la première peut faire croire à des défauts qui n’existent pas.

Nous avons l’habitude d'employer l'expérience à trois lettres horizontales : DOG.

Normalement, le sujet ne doit voir qu’un O; y-a-t-il excès ou faiblesse de convergence, il en verra deux sur-

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tout si on se sert du petit diploscope, préférable ici au grand par sa sensibilité et ses dimensions réduites.

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Schéma de l’expérience DOG chez un convergent

Schéma de l’expérience DOG chez un divergent

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Il est ainsi quelquefois très difficile, sinon impossible, de se prononcer pour un excès ou une insuffisance de convergence, si le trouble d'équilibre est peu accentué et les deux O trop rapprochés.

Diploscope de Cantonnet. — Il se compose essentiellement d’une planchette graduée de 32 cm. de long, sur 8 cm de large, percée en son centre d’un orifice de 35 mm. où vient s’adapter un tube d’une longueur de 20 cm.

Un sujet, à vision binoculaire normal, visant à 5 ou 6 mètres de distance à travers le tube, voit l’image de celui-ci se projeter sur celle de la planchette qui apparaît comme perforée d’un trou. A l’intérieur du tube est fixée une aiguille, formant index ; l’image de cet index indique exactement l’endroit de la planchette graduée où se fait la projection.

Or, l’expérience nous apprend que l’index, c’est-àdire le centre du trou se projette normalement, chez un sujet à vision binoculaire parfaite, à 6 cm. du tube. Précisément à 6 cm. on évalue la ligne de base d’un adulte regardant au loin, celle-ci correspond comme nous le savons à l’écartement interpupillaire. Chez l’enfant, la ligne de base est naturellement moindre, par conséquent la projection moins éloignée du tube.

En cet endroit précis de projection normal, la planchette présente une fente rectangulaire verticale à jour : un zéro placé au-dessus indique que là est le centre normal de projection.

Il y a ainsi symétriquement, à droite et à gauche du

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tube, deux zéros marquant deux centres normaux de projection. Si nous fixons dans le tube avec l’œil droit, nous voyons l’index se projeter sur le zéro gauche. Inversement, ce même index se projette sur le zéro droit si nous le visons avec l’œil gauche.

Voilà les deux tests courants qui nous ont servi à dépister les troubles de l’équilibre binoculaire ; nous arrivons à les classer de la façon suivante, d’après le degré d'intensité.

1° Les instables. — Ce sont des sujets qui sont dans l'impossibilité de maintenir pendant longtemps les yeux braqués exactement sur un même point. Chez de tels malades, il n’y a pour ainsi dire pas d’œil directeur fixe. C’est cette inconstance fonctionnelle même dans la direction du regard qui entraîne le déséquilibre de la vision binoculaire.

Ce sont des troubles peu graves qui nécessitent seulement quelques séances de correction, de rééducation, mais qui n’en gênent pas moins le malade par des maux de tête, des douleurs orbitaires, de la fatigue visuelle, bref la vue est dans ce cas qualitativement altérée : alternance de net et de flou.

20 Des sujets qui ont un vice de réfraction non corrigé. — Nous avons montré comment l’accommodation est souvent appelée à se conjuguer fonctionnellement avec la convergence. Quoi d'étonnant si la vision binoculaire se trouble quand il survient une désorganisation de cette symbiose harmonique entre les deux fonctions, l’accommodation étant devenue trop défectueuse.

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Nous avons l’occasion d'observer des myopes ou des hypermétropes non soignés qui accusent des troubles quand on les soumet aux expériences avec les tests binoculaires. Ces mêmes troubles disparaissent quand on leur prescrit des verres appropriés. En dehors de cetteépreuve au traitement correcteur, nous possédons une autre preuve dans les cas d’hétérophorie qui surviennent à la suite d’asthénopie, conséquence elle-même de vices de

réfraction.

3° Des sujets atteints d'hétérophorie. — L’hétérophorie comporte, suivant le sens de la déviation, les variétés suivantes, à savoir :

a) L’exophorie où les yeux, dans la statique de repos, tendent à diverger ;

b) L’ésophorie ou endophorie qui est l’inverse du défaut précédent. Le vice ici réside dans une convergence latente ;

c) L’hyperphorie où l’on trouve l’axe d’un œil qui tend à passer trop au-dessus de l’autre;

d) L’hypophorie qui est le défaut contraire du précédent.

e) La cyclophorie comporte l'insuffisance des muscles obliques.

Ce sont là des formes pures. On peut, en les combinant, créer des formes mixtes ou intermédiaires. Ces différents défauts ont été décélés par les tests binoculaires, il nous reste à étudier leurs signes fonctionnels.

Exophorie. — Maux de tête, voilà le signe prédominant. Ils se manifestent surtout dans le regard en haut,

au cours des visites laborieuses dans les musées ou expo, sitions. Ils peuvent revêtir le type temporal ou occipital mais le plus souvent c’est le type frontal qui se présente. On remarque fréquemment dans ce cas des sensations de vertige, des nausées, de l’assoupissement. Il n’est pas rare également de constater de la fatigue oculaire, de l’irritation conjonctivale, de la photophobie.

Quelquefois il n’y a qu'insuffisance de convergence sans exophorie proprement dite. Pas d’hétérophorie dans la vision éloignée. Mais s’il nous arrive de demander au sujet de fixer notre index, si nous rapprochons progressivement celui-ci en suivant la ligne médiane, nous voyons qu’un œil du sujet continue à fixer notre doigt, alors que l’autre dévie en dehors à partir du moment où notre doigt est assez près du sujet. De même que dans l’accommodation, il en faut une certaine épargne pour qu’elle reste saine, de même ici dans la convergence il est nécessaire d’en avoir également une certaine réserve, deux tiers environ, sinon apparaissent des phénomènes d’asthénopie.

Qu'il soit dit en passant qu’on mesure l’amplitude de convergence avec l’ophtalmo dynamomètre de Landolt : le point où la fente lumineuse commence à apparaître double indique la limite de la convergence.

Esophorie. — Céphalée, douleurs oculaires et périoculaires, rougeur de la conjonctive, larmoiement, photophobie, voilà les symptômes qu’on peut répéter ici comme dans l’exophorie. Quelquefois à la lecture, je malade se plaint de diplopie tout à fait fugace, mais vite remédiée par la fusion instinctive. Remarquons que ces

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signes apparaissent comme toujours à l’occasion des efforts d’attention, des fatigues : représentations théatrales, paysages fixés pendant les voyages. Il est ici hors de doute que le terrain névropathique joue un rôle prépondérant. Aussi l'intensité des signes dépend plus de la susceptibilité du malade que du degré de déviation elle-même.

Hyperphorie. — Les signes habituels qu’on trouve dans cette variété sont l’hyperhémie de la conjonctive et des paupières, l’épiphora, le plus souvent unilatéral, une diminution de l’acuité visuelle du côté dévié, une légère confusion des images.

Instinctivement ou consciemment, le sujet met sa tête dans une certaine position pour remédier à l’hyperphorie, d’où attitude vicieuse par réflexe entraînant comme conséquence cette attitude compensatrice particulière : la tête est inclinée vers l’épaule opposée à l’œil intéressé. Il n’est pas rare aussi de trouver d’autres signes réflexes tels céphalées, migraine, nausées, vomissements.

En résumé ïil s’agit dans toutes ces questions d’hétérophorie de troubles purement fonctionnels ; point n’est besoin d’y trouver une lésion localisée. Ce peut être à l’origine un vice de réfraction, l’hypermétropie donnant lieu à l’ésophorie, la myopie à l’exophorie ; d’autres fois une rupture d'équilibre ou plus simplement un manque de conjugaison, ou une dysharmonie entre la convergence et l’accommodation. Souvent aussi ces troubles résultent des dispositions anatomiques spéciales : distance interoculaire trop considérable dans l’exophorie, défaut inverse dans l’ésophorie; ailleurs c’est

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la conséquence du nervosisme, des efforts d’attention, du surmenage.

40 Des sujets atteints de strabisme.— C’est un degré de plus que les cas précédents.

Ne pouvant bien fixer au même point leurs axes oculaires, ils voient double et se sont à la longue habitués à neutraliser pour voir de nouveau simple.

Avouons cependant qu’à l’heure actuelle la pathogénie de l’amblyopie strabique est loin d’être résolue.

Mais d'ores et déjà, nous pouvons dire avec le Professeur Terrien sans crainte de nous tromper.

« L’amblyopie est toujours consécutive à la déviation qui est à la base du strabisme, trouble du tonus de la convergence en plus ou en moins ».

Suivant le sens de déviation on peut distinguer :

1° Le strabisme sursumvergent où l'œil est dévié en haut ;

20 Le strabisme deorsumvergent où l’œil est dévié en bas ;

3° Le strabisme divergent où l’œil est dévié en dehors ;

4° Le strabisme convergent où l’œil est dévié en dedans.

Retenons cependant que ce sont les deux dernières variétés qui sont les plus fréquentes. Précisons même que c’est la dernière qui est la plus répandue. L’explication en est due à ce que normalement dans les regards habituels, nous sommes portés à converger beaucoup plus qu’à diverger. .

Rares sont les occasions où nos yeux sont appelés à

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diverger : regard à l'infini, position de sommeil où s’observe l’orthophorie, effort mental pour regarder un point imaginaire éloigné .

On peut encore classer le strabisme suivant le degré d'apparence de déviation en :

- 1° Strabisme latent qu’on peut assimiler à la rigueur aux hétérophories, mais à un degré plus avancé ;

20 Strabisme manifeste où la déviation saute aux yeux de l’observateur.

Une autre méthode de classification ne manque pas d'intérêt, c’est celle plus complète préconisée par le Dr René Onfray qui a déclaré que la vision binoculaire nécessite : 1° une certaine égalité d’acuité visuelle et de réfraction de chacun des yeux ; 2° une mobilité oculaire normale et 3° la possibilité d'associer cérébralement les impressions des deux yeux, c’est-à-dire de fusionner les deux images.

a) Le strabospasme : 25 % de ses cas;

b) Le strabisme unilatéral par lésion optico maculaire, 35 % à 40 % de ses cas; F

c) Le strabisme unilatéral avec parésie de l’abducteur, 5 % de ses cas;

d) Le strabisme vrai, alternant, dont il faut remonter l'origine à une altération des coordinateurs encore inconnus, 35 % de ses cas.

Il est bien entendu que cette manière de voir s’applique aussi bien au strabisme convergent qu’au strabisme divergent. À

Enfin on peut dire sans risquer de dogmatiser que le strabisme est dû essentiellement à une altération du

réflexe de convergence en plus ou en moins, cette cause étant le plus souvent congénitale ; mais l'apparition du strabisme ne frappe généralement l'observateur qu'aux environs de l’âge de deux ans, âge pendant lequel s’établit la vision binoculaire qui se substitue progressivement à la vision simultanée, celle-ci pouvant être considérée comme un degré de plus que la vision monoculaire.

Les causes adjuvantes du strabisme ne manquent pas : terrain névropathique, fatigue, surmenage, etc.

Les causes locales sont représentées surtout par la myopie et l’hypermétropie. Celles-ci sont tellement déterminantes que Donders a érigé en véritable axiome sa théorie qui veut que toujours l’hypermétropie donne du strabisme convergent, alors que la myopie engendre du strabisme divergent. Pour commode qu’elle soit, cette théorie ne répond pas toujours à la réalité. Qu'il suffise de remarquer que tous les myopes et hypermétropes ne font pas de strabisme, qu’en outre l’hypermétropie peut s’observer dans le strabisme divergent, alors que la myopie peut exister chez des strabiques convergents.

Mais ce qu'il s’agit de retenir del’évolution du strabisme, c’est que d’abord intermittent, il progresse peu à peu pour devenir alternant, constant, aboutissant en définitive à la fixité, amenant souvent de l’amblyopie.

Conduite à tenir

A) Vision binoculaire normale.

Le sujet voit DOG dans le petit diploscope de Rémy. Dans 97/10 des cas, l’œil directeur ou fixateur est celui qui a la meilleure acuité. D'ailleurs on peut le déterminer avec le diplocospe de Cantomet ou le séparateur de Rémy : on observe alors qu’en faisant varier la convergence sans changer la direction générale du regard, l’œil dirigé seul déplace son axe pour l’amener croiser celui de l’œil directeur au point où celui-ci arrête son accommodation.

Cela fait, on en arrive à la réfraction :

1° La skiascopie est faite à un mètre :

Ombre pupillaire directe : Emmétropie ou hyper-

métropie.

Ombre pupillaire indirecte : myopie.

Ombre pupillaire irrégulière dans les différents méri-

diens : astigmatisme.

La règle à lunettes sert à déterminer le degré du vice de réfraction.

2° Ophtalmomètre de Javal. — Il nous renseigne sur la nature et le degré de l’astigmatisme,

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3° Les moyens subjectifs. — On ne saurait jamais y trop insister. C’est la base même des examens dans le choix des verres.

Des essais ont été faits avec un réfractomètre d’invention plus ou moins subtile, mais il semble qu'il n’a pas dit son dernier mot.

Faut-il remarquer aussi qu’au cours de tous ces examens on doit avoir soin d’examiner soigneusement le fond de l’œil ?

Vérifions à la fin avec le diploscope de Rémy, sur le sujet muni de ses verres correcteurs, si l'équilibre binoculaire a été respecté.

Voici quelques observations démonstratives:

Des malades sont venus à la consultation d’ophtalmologie de l'hôpital Laennec avec des verres qui améliorent sensiblement leur acuité visuelle, mais ils ne s’en plaignent pas moins de maux de tête, de fatigue visuelle, de douleurs orbitaires, d’alternance de flou et de net. Effectivement, au diploscope de Rémy, ces malades, munis de leurs verres accusent de l'instabilité binoculaires.

Il nous a suffi de donner le verre correcteur du meilleur œil aux deux yeux pour voir tous ces troubles disparaître.

Inversement nous avons refusé de donner des verres à des malades qui ayant une acuité normale de chaque œil corrigé isolément n’en présentent plus que 8 à 97/10 en vision binoculaire. « Souvent l'équilibre dela vision binoculaire est plus important que l’acuité », voilà le précepte du Dr A. Cantonnet.