RITES

Roiule. — La jambe étant étendue et le quadriceps relâché, la rotule doit pouvoir être saisie et mobilisée latéralement sans résistance.

Lors de la contraction du quadriceps, Thooris a décrit le signe de l’échappement de la rotule. Nous préférons explorer sa mobilité latérale qui doit être nulle, la contraction des vastes appliquant la rotule comme un verrou en avant de l’articulation.

Hanckhe.— Flexion : Le sujet étant sur le dos, la jambe étendue sur la cuisse, le membre inférieur doit se fléchir à angle droit sur le bassin.

Extension : Le sujet étant à plat ventre, la jambe fléchie sur la cuisse, on saisit le genou en immobilisant le bassin. On doit pouvoir soulever le genou d’une quantité notable : dix centimètres au moins.

Rotation : Même position, jambe à angle droit sur la cuisse, bassin immobilisé. Les deux jambes peuvent normalement être rabattues en dehors et en dedans jusqu’à faire un angle de 30° environ avec le plan horizontal.

Rachis. — Colonne cervicale. — Il est commode pour explorer le cou de faire étendre le sujet sur le dos, les épines de l’omoplate affleurant le bord de la table d’examen. La tête est entre les mains de l’examinateur. Les muscles de la nuque sont en complet relâchement (Mennel, Backache).

Rotation. — La tête doit tourner de façon que le menton vienne en regard de l’une et l’autre épaule.

Flexion. — En avant, le menton touche le sternum ; en arrière, on doit atteindre un angle de 45 à 50°,

Aie

Colonne dorsale et lombaire. — Explorer les mouvements de flexion, d’extension, d’inclinaison latérale et de rotation. Il est difficile d’en donner la limite. Le sujet debout doit toucher ses orteils sans fléchir les genoux.

Les positions extrêmes des mouvements ne -doivent pas être douloureuses.

Pour toutes ces explorations, il est indispensable de veiller à ce que le mouvement tout entier se passe dans l'articulation qu’on examine. Il faut éviter les suppléances en adoptant une position telle que les segments voisins soient exactement immobilisés. \

2) La mobilisation passive

a) Action sur l'articulation. — La mobilité des surfaces articulaires, l’état lisse des cartilages, la sécrétion régulière de la synovie, la souplesse des ligaments, en un mot, toutes les conditions anatomiques et physiologiques indispensables au fonctionnement de l’articulation, ne persistent que par l’effet du mouvement. On peut vraiment dire ici que « la fonction entretient et perfectionne l’organe ». « Le cartilage est d'autant plus solide qu’il est soumis à des pressions et des contrepressions plus fréquentes ; sous l’influence de l’activité, il garde sa robustesse. » (Gunzburg).

Quelques semaines d’immobilisation complète, telle que la donne par exemple un appareil plâtré, suffisent pour dessécher les synoviales et enraidir les ligaments.

Inversement, dès que l’on peut obtenir, dans une articulation enraidie, de légers mouvements passifs, on provoque une excitation qui retentit sur tous les consti-

AE; et

tuants de la jointure, fait secréter la synovie, active la circulation, et permet chaque fois un mouvement plus étendu. Les surfaces articulaires se façonnent par frottement ; la synoviale s’assouplit et reprend ses fonctions. Les ligaments tiraillés se relàâchent, les adhérences fibreuses sont brisées.

De plus, les mouvements des pièces osseuses exerçant des tiraillements sur les tendons, les muscles, les aponévroses, réalisent un massage actif des tissus voisins qui a un effet remarquable sur la circulation locale. On voit peu à peu les œdèmes s’atténuer, les infiltrations, les exsudats inflammatoires se résorber, la peau de la région reprendre sa souplesse et sa coloration normale.

b) Action sur les muscles. — Dans le mouvement passif alternatif, chaque groupe est alternativement tendu, puis relâché. Ces manœuvres combattent la tendance du muscle à la rétraction. Elles ont de plus une action sur la nutrition des masses musculaires, car elles produisent une accélération de l'irrigation sanguine. Aïnsi sont chassés les produits de déchet, tandis qu’un sang plus riche en oxygène vient au muscle. La nutrition générale en est toujours améliorée. Les Suédois utilisent couramment, dans un grand nombre de maladies, des mouvements « de circulation ».

c) Effet sédatif du mouvement passif. — La répétition d’un mouvement passif dans une articulation douloureuse, amène une sorte d’engourdissement qui fait que ces mouvements sont de moins en moins douloureux. Cela s'explique par le fait que les premiers mouvements ont vaincu les contractions musculaires de dé-

LRAS TEE

fense, et, d'autre part, parce que l’on a réalisé une forme idéale de massage des filets sensitifs de la région.

d) Action sur les centres nerveux. — Le mouvement appelle le mouvement. Le mouvement passif stimule l’innervation du muscle et excite les centres nerveux médullaires et cérébraux correspondants. On exerce ainsi les cellules qui président au mouvement, et le mouvement actif est sollicité.

Le mouvement passif prépare le mouvement actif.

3) Mobilisation forcée \

Cette forme de la thérapeutique par le mouvement est actuellement peu admise. Les tentatives de redressement sous anesthésie suivies de l’application d’appareils, ont généralement donné au point de vue fonctionnel des résultats peu brillants. Ce sont toujours des interventions graves qui provoquent souvent des luxations et des ankyloses. On risque aussi de réveiller le processus d’arthrite dans une articulation en voie de guérison. Nous voulons parler des mouvements forcés faits manuellement, dosés d’après la résistance du malade et séparés par des intervalles convenables. Ces manœuvres demandent beaucoup de douceur et de doigté, mais elles sont toujours nécessaires si l’on veut rétablir l’étendue intégrale du mouvement dans des articulations enraidies.

Le mouvement forcé ne doit pas être entrepris trop tôt. Pendant une période qui peut atteindre une semaine, On aura pratiqué des mouvements passifs doux, sans dépasser le point où ils deviennent douloureux.

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: Ce n’est que quand le malade a repris confiance, et que déjà il constate une amélioration, que l’on peut se permettre de forcer le mouvement. Il est important de rechercher ia position favorable pour que le mouvement que l’on veut obtenir se passe dans l'articulation enraidie, sans entraîner les segments voisins.

Par une traction douce, mais soutenue, on amène d’abord le membre jusqu’à la limite permise par la liberté de l’articulation. Cette traction doit être exercée dans le sens axial du membre, et non en prenant point d'appui sur l’articulation à libérer. En général, le malade lutte malgré lui contre ce mouvement par des contractions musculaires, mais celles-ci cèdent peu à peu à la traction prolongée.

Alors, sans violence, mais délibérément, d’une secousse brusque, mais mesurée, on dépasse la position où l’on maintenait l’article. On a parfois l’impression qu’il se produit un craquement, une déchirure ; la douleur est vive, le malade pousse un cri.

« La force employée ne peut être décrite exactement ni mesurée en kilos. Elle doit toujours être la plus faible possible, suffisante cependant pour obtenir l'effet désiré. >» (Marlin).

On ramène alors doucement le membre à sa position de repos, en le soutenant, car si on le lâchaït, il retomberait brusquement, provoquant une douleur nouvelle.

La douleur produite par le mouvement forcé est immédiate, « comme un éclair », disent les malades. Elle s’apaise toujours aussitôt. La plupart des patients la supportent avec courage, surtout si on leur a fait comprendre que la guérison est à ce prix. Cela exige toujours un certain ascendant du médecin et la confiance du malade. k

Il ne faut faire le mouvement forcé qu’une seule fois dans une même séance, et ne le renouveler que tous les deux ou trois jours, en se contentant chaque fois d’un gain minime.

Immédiatement après, on fait sur la région une application sédative : douche de vapeur, affusion chaude ou rayons infra rouges. Parfois, la nuit suivante, l’articulation reste un peu sensible, mais le lendemain, tout est fini.

Il est même fréquent de voir disparaître dès les premiers mouvements forcés, des douleurs qui persistaient depuis très longtemps. Cela est remarquable surtout pour les douleurs de l’arthrite de hanche et pour celles de la périarthrite fibreuse de l’épaule.

Tous ces mouvements doivent être faits à la main par le médecin lui-même. Les accidents ou les échecs que l’on invoque pour justifier l’immobilisation sont toujours la conséquence d’erreurs de dosage semblables à celles qui se produiraient avec une médication chimique.

Les effets de la mobilisation passive sont parfois surprenants. On arrive très rapidement à obtenir des mouvements étendus dans des articulations jusque-là presque immobilisées. À mesure que l’amplitude des mouvements augmente, les douleurs vont en diminuant. Les muscles ont pris de la souplesse et du volume, les infiltrations périarticulaires ont diminué. L’esthétique de l’articulation est améliorée.

De plus, en présence de ces premiers résultats, le malade a repris courage ; il est prêt à subir un traite-

ment énergique ; souvent même, il faut modérer son zèle.

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4) Mécanothérapie passive

Les engins les plus ingénieux, construits en vue de produire des mouvements passifs, ont toujours l’inconvénient d’être des machines aveugles. On ne doit permettre que ceux que le malade actionne lui-même, lui permettant de communiquer à son articulation des mouvements dont il limite l’étendue d’après la douleur qu’il éprouve. On obtient ainsi l’assouplissement, mais jamais on ne doit se permettre de forcer un mouvement avec ces appareils.

5) Mobilisation active

Aux effets de la mobilisation passive, la mobilisation active ajoute une action irremplacable sur l’état du muscle. ;

Les muscles d’une articulation malade sont toujours atrophiés, ieur contraction est paresseuse et incomplète.

Le mouvement passif a pu enrayer l’atrophie et améliorer la nutrition du muscle. Seul le mouvement actif lui rendra ses qualités physiologiques, son volume et sa force.

Il ne suffit pas de conseiller l’exercice au malade. Il faut s’adresser aux mouvements méthodiques, à la gymnastique suédoise. Cette méthode, mise en honneur par Ling, a donné naissance en Suède à une branche importante de la médecine. Basée sur une connaissance parfaite de l’anatomie et de la physiologie, elle permet d'exercer méthodiqument chaque groupe musculaire, de faire mouvoir à fond, dans tous les sens, chaque arti-

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culation, en localisant exactement le mouvement et en imposant à l'effort la résistance optima.

La mobilisation active doit être commencée le plus tôt possible.

Le premier mouvement volontaire est parfois difficile à obtenir. Le malade craint l’effort, ou bien, s’il le tente, le muscle n’obéit pas.

Souvent, si un premier mouvement actif a pu être obtenu, se réveillent dans l’articulation des douleurs qui peuvent persister plusieurs jours. C’est que le moindre effort est pour ces muscles affaiblis un exercice violent, et y détermine avec exagération les phénomènés mécaniques de la courbature. Ceux-ci se manifestent surtout aux points d'attache des muscles fatigués. « Fréquemment, cet endolorissement, essentiellement bénin, est pris pour un retour offensif de la maladie. L’exercice est incriminé, on replace le membre dans l’immobilité.. et la maladie s’éternise, les muscles demeurant, par la continuité du repos, de plus en plus vulnérables à la fatigue. » (Lagrange).

Le médecin averti sait qu’il s’agit d’une erreur de technique. C’est en effet tout l’art du système suédois de savoir approprier toujours la résistance à la faiblesse du sujet, pour ne pas dépasser l'effet utile.

Il existe pour chaque exercice plusieurs variantes dans lesquelles l'effort musculaire doit croître progressivement d'intensité : gamme très étendue, dans laquelle il est toujours possible de trouver la note qui s’harmonise exactement avec la résistance du malade.

Aiïnsi, il serait vain, et même nuisible de vouloir faire marcher d'emblée un malade dont le quadriceps, à la suite d’une arthrite du genou, est atrophié et déficient.

Il faudra administrer pendant longtemps le mouvement à doses progressives avant de permettre la marche.

Au début, il faut placer le membre de telle sorte que le poids en soit en partie supprimé.

Par exemple, pour le genou, le membre inférieur étant étendu sur une banquette, on demandera au malade de contracter son quadriceps comme s’il voulait étendre la jambe. On jugera de l'énergie de cette contraction par l’ascension de la rotule, et surtout par son degré de fixité dans le sens latéral.

Cet exercice, peu fatigant, peut être répété très souvent, et l’on est surpris de la rapidité avec laquelle le muscle reprend force. On peut alors faire soulever tout le membre inférieur, le genou étant en extension complète. Ce dernier mouvement exerce en même temps le psoas et le quadriceps. On le répète alternativement avec le premier.

Lorsque la contraction du quadriceps applique la rotule de telle sorte qu’on peut difficilement la mobiliser latéralement, on fait au patient s’asseoir au bord d’une banquette, les cuisses soutenues jusqu'aux genoux, et on demande l’extension de la jambe sur la cuisse. Le poids de la jambe et du pied entre alors en jeu. Le mouvement demande au muscle un effort plus grand. Le muscle s’adapte et se développe.

Bientôt, la marche sur un plan devient possible. Une canne peut être utile, mais elle a l’inconvénient de faire prendre une position courbée fatigante et inesthétique. Nous nous servons pour les exercices de marche de deux bâtons hauts, que le malade saisit à hauteur de tête. Au lieu de s’appuyer, il se suspend, il se redresse;

PSRATAE

on le fait marcher doucement en lui recommandant de lever haut le pied à chaque pas.

Cette rééducation de la marche est indispensable. Le sujet a presque toujours pris l'habitude de marcher en traînant la jambe, et ces mouvements incorrects persistent et s’accentuent si l’on n’y veille pas.

S’il y a un épanchement, Thooris conseille d'exercer la marche en arrière, genoux étendus. « Cette manière de marcher interdit toute boîterie, et ne pas boîter, c’est restituer à l’articulation sa forme optima. »

Il ne faut pas s’arrêter là. Il est un grand nombre d’actes qui exigent un effort plus énergique que la marche. \

Il est banal d’apprendre qu’un rhumatisanit, pour qui la marche est possible, ne peut monter, ni surtout descendre un escalier. Regardez-le descendre. Il le fait en gardant les genoux étendus, en faisant accomplir à son bassin un mouvement de rotation, puis de bascule. C’est que la force du quadriceps, suffisante pour maintenir la jambe étendue, devient défaillante lorsqu’il s’agit de faire supporter tout le poids du corps par un membre inférieur en demi-flexion, donc en porte à faux. On fera exécuter ce mouvement d’abord sur les deux jambes à la fois. Le sujet, prenant point d'appui sur le dossier d’une chaise, ou sur une barre à hauteur de poitrine de l’espalier suédois, fera le mouvement de s’accroupir, puis de se relever. Au début, il s’aidera de ses bras, puis il prendra un point d'appui de moins en moins élevé, et enfin, pourra se passer d’appui. Les muscles auront alors retrouvé une force suffisante. Le

malade pourra sortir seul, reprendre progressivement

ses occupations. En même temps, l’état général est tou-

Jours amélioré, surtout s’il s'agissait d’un sujet immobilisé, donc déprimé physiquement et moralement.

Nous ne décrirons pas le détail des exercices actifs pour chaque articulation. La règle générale est de ne jamais troubler brusquement les habitudes physiologiques, mais de provoquer des modifications lentes, progressives, méthodiquement graduées.

Le mouvement alternatif doit toujours être préféré aux tentatives de contraction prolongée.

Au membre supérieur, les exercices demandent moins de force parce qu’il ne s’agit pas de faire supporter le poids du corps. Mais il est parfois difficile d’obtenir des mouvements corrects parce que le malade a tendance à « tricher » involontairement, à faire intervenir des suppléances pour remédier aux mouvements déficients.

Ainsi, dans certains cas d’arthrite de l’épaule avec atrophie du deltoïde, l’abduction du bras est réalisée par un mouvement de bascule de l’omoplate. Si l’articulation est libre, il s’agit de fortifier et de rééduquer le muscle. Il est commode de faire exécuter les mouvements en même temps par le membre sain et le membre malade : demander par exemple au sujet de tenir des deux mains un bâton ou un élastique, et de l’amener jusqu'aux reins en le faisant passer horizontalement par-dessus sa tête ; le faire saisir un trapèze ou une barre située à une hauteur convenable.

Ces mouvements doivent toujours être exécutés devant une glace, le malade supplée ainsi par la vue au sens musculaire affaibli.

Si le sujet ne peut exécuter lui-même un mouvement à cause de la faiblesse musculaire, par exemple l’éléva-

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tion du bras, il est indiqué de porter passivement le bras en élévation, et de lui demander de le maintenir dans cette position. Les muscles, travaillant sans résistance, se contractent plus facilement, et une fois contractés, ils résistent mieux parce que leurs insertions sont rapporchées. On laisse alors retomber le membre doucement, en le soutenant, tandis que le malade essaye de s’opposer à cette chute.

Lorsque les exercices sont bien exécutés, on peut ajouter des résistances supplémentaires : haltères légères, élastiques, sandows, ou utiliser les mouvements, avec résistance, cette résistance étant faite à la main pour mieux l’adapter à la force du sujet. (Gymnastique de l’opposant des Suédois.)

Même si une seule articulation est atteinte, il est utile de faire à chaque séance une série d'exercices généralisés. Les articulations voisines sont souvent déficientes, leurs muscles sont affaiblis. De toutes façons, l’exercice généralisé a toujours un effet salutaire sur la nutrition. Il réalise « l’hyperphysiologie >» (Pemberton).

6) Mécanothérapie active

Il existe toute une série d'appareils qui permettent de doser l’effort dans le mouvement actif. Basés sur les principes de Zander, tous sont constitués essentiellement par un levier sur lequel peut se déplacer un contrepoids. Le sujet imprime à l’ensemble un mouvement au moyen d’une poignée, d’une pédale, d’un dossier, selon les groupes musculaires à exercer.

Tous ces appareils sont excellents, à condition de ne les utiliser que pour des muscles déjà exercés, et de n’imposer que des efforts appropriés à la force du sujet.