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Suites opératoires apyrétiques et sans incidents. Les points sont enlevés et un petit hématome évacué le dixième jour.

La malade sort le 30 avril 1930.

Transéatée dans le service d’obstétrique.

Revient dans la salle 3, lit 15, le 45 mai 1930.

Examen le 23 juin 1930 : Le rein n'est pas gros, un peu douloureux. ex

. Examen le 30 juin 1930. La malade est en bon état.

Le 23 juillet, la malade se porte bien, état général satisfaisant,

mais souffre souvent d’un point de pleurite situé à la moitié de.

l’hémitorax gauche (petits frottements).

La grossesse évolue normalement.

Le traitement de la pyélonéphrite par urotropine se poursuit.

Accouchement le 7 octobre : Difficile. Application des forceps. L'enfant est bien portant. ?

Tout le temps de sa grossesse, la malade a ressenti, même après son opération, une douleur sourde au point de Mac Burney. Actuellement, cetté douleur a disparu. Le 19 septembre, on a trouvé dans

ses urines du colibacille. Actuellement est traitée à l’urotropine

pour pyélonéphrite.

OBSERVATION Il.

(Hôpital André-Boursier, Service de M. le Professeur Guyot.)

Appendicite et grossesse, — Guérison.

.… (Thérèse), 25 ans, sans profession, Bordeaux. Entrée le 11 ie salle 2, lit 12. Sortie le 4 juillet 1929.

La malade entre à l'hôpital sur les conseils du Professeur Guyot,

qui l’a examinée le 3 juin à sa consultation de l'Hôpital Boursier

et a diagnostiqué une appendicite coexistant avec une grossesse dé

7 mois.

Histdire de la maladie. — En novembre 1927, alors que la malade

était enceinte de 1 mois 1/2, elle a été prise brusquement d'une douleur violente dans la fosse iliaque droite, douleur qu’elle compare à des coups de lance répétés, avec irradiation dans la région

mie

- lombaire et dans la région crurale. En même temps, surviennent des vomissements alimentaires et bilieux se reproduisant deux ou trois fois par jou®

Arrêt des matières pendant huit jours.

La malade est traitée par le docteur Dubec par le repos et l’application de glace. Au bout de huit jours, les phénomènes rétrocèdent. : de :

La grossesse se poursuit normalement, l'accouchement a lieu de façon normale. Bonne suite de couches. |

Mais, depuis lors, la malade a toujours souffert du côté droit, de façon moins intense, mais continue.

- Depuis le début de sa nouvelle grossesse, les douleurs sont allées en augmentant. C’est alors que la malade vient à la consul- ; tation du Professeur Guyot, où on lui conseille de’se faire opérer.

Antécédents personnels : Rougeole, oreillons dans l’enfance. . réglée à 12 ans, règles régulières, durant sept jours; non douloureuses. Mariée à 25 ans. Premième grossesse à 24 ans. Deuxième

grossesse actuellement.

Antécédents héréditaires : Rien à signaler.

Tension artérielle : Mx, 10-11, Mn, 5; Jo, 1 1/4.

Examen le 13 juin 4929 par le Professeur Guyot : Toucher vaginal, col très mou. On sent la tête fœtale. À droite, légère sensibilité annexielle. Point de Mac Burney très douloureux. Rein droit très douloureux. 2 :

Intervention le 45 juin 1929 . Opérateur, M. le Professeur Guyot. Aides, M. le docteur Villar; M. Rioux:

. Anesthésie au Schleich de M. Soulage. Durée de l'opération: 13 mix nutes: Durée de l’anesthésie : 20 minutes.

Incision de Phocas : On incise de l’épine iliaque vers l’ombilic. Iucision faite à-fond, surtout en dehors. En dedans, elle lèche à peine le bord externe du muscle grand-droit. Le cæcum est tout de

suite attiré avec l’appendice. Le’ méso étant très étalé, on sectionne l’appendice successivement, par plans, sur trois pinces.

Ecrasement de Ja ‘base : ligature; section au thermo; enfouissement en bourse : surjet aponévrotique du grand oblique, points pro-

fonds et points séparés superficiels,

AP OpReS Honnié très adipeuse. Au début, on est obligé de faire plusieurs

ligatures. Appendice malade libre dans le ventre; un peu de li-

quide. ”

L'ovaire correspondant et la trompe paraissent sains. Suites opératoires : Normales. Ablation des points le 29. La ma-

lade quitte le service le 4 juillet, en très bon état.

Nous pensons avoir suffisamment montré les avantages. : intrinsèques de l'opération de Phocas, faisons maintenant un parallèle entre cette incision et celles communément employées dans la pratique journalière.

L'incision de Jalaguier rencontre sa plus grande indication dans la nécessité d’un champ opératoire étendu. Mais quoique parfaite au point de vue anatomique, elle est nettement en désavantage lorsqu'il s'agit d'opérer sur l'abdomen distendu par un utérus gravide, et de rechercher un appendice dévié en position externe, supérieure, parfois même rétrocæcale, le plus souvent bridé par des adhérences aux organes voisins. L'opération de Phocas ne risque pas, par une intervention trop proche de l'utérus, d’éveiller des contractions réactionnelles prématurées et de favoriser ainsi des. lésions de l’œuf. Te

D'un autre côté, le procédé de Jalaguier dans les conditions qui nous occupent, l'obligation d’une grande solution de continuité, et, partant, d’une cicatrice étendue,

Rs itene et siégeant, malgré son peu de solidité, sur la “

partie la plus distendue du tablier musculaire. Celle de Max Shuller, plus. interne, présente à un plus

haut point encore les inconvénients de la précédente, avec

cette aggravation de voir le fond de son champ opératoire com plètement obstrué par la masse utérine si. délicate A manier au Cours d’une laparotomie (Sandes). À

Celle de Roux incisant l’ aponévroser du grand oblique, sec- :

tionnant transversalement les muscles de: la couche pro-

nt

fonde, n'offre pas des garanties plus sûres contre une défor-

mation où une éventration ultérieure. ; Celle de Sonnemberg est trop basse pour permettre d’at-

teindre l’appendice de la femme enceinte. Il en est de même

de celle préconisée par Poupart.

L’incision de Mac Burney ne donne qu’un jour opératoire très modeste, et, par suite de sa technique même, très difli- … cile à. prolonger, toutes les fois que le chirurgien se voit dans la nécessité de contrôler les organes adjacents, ou qu’il constate l'existence d’adhérences inflammatoires.

L'opérateur inquiet sent alors la nécessité d’une exploration plus complète, afin de trouver dans les autres organes tels que la vésicule biliaire,. le duodénum, l'estomac, etc., les lésions qui expliquent l’état pathologique de l’opérée.

Nous avons déjà fait le procès de cette incision pour ce qui concerne l’atrophie de l'anneau inguinal consécutive à des sections nerveuses, accident. à éviter dans le cas présent; nous n° y reviendrons pas.

Toutefois, assez latérale, assurant une bonne résistance de la paroi, elle offre par ce fait assez d'avantages pour figurer en partie dans le procédé d’ CventEe: du ventre que nous défendons ici. |

-L'incision de Pfannenstiel, Fi transverse sus-pubienne, est absolument contre-indiquée, de même que les incisions dont la principale préoccupation est de dissimuler la cicatrice pour des raisons esthétiques (Jayle, Faure). La petitesse de l’incision de Phocas suflit assez pour couvrir les scrupules des chirurgiens et rassurer l’inquiétude des jeunes femmes soucieuses de l'intégrité de leur beauté corporelle.

Le procédé de Pauchet, empruntant deux incisions sépa- rées, présente cependant l'avantage de ne pas trop balafrer la paroi et de conserver la résistance du tablier abdominal. Mais il rencontre en général une forte épaisseur de tissu ‘adipeux, ce qui ne permet pas d'affronter exactement le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

Ainsi donc là technique opératoire est actuellement en

possession d’une nouvelle incision facile à tracer, à modifier, et présentant, ainsi que nous avons tenté de le démontrer, des avantages inégalables dans la PRES abdominale droite chez la femme enceinte. è

Si nombreux que soient les avantages de l incision de Phocas, et particulièrement chez la femme enceinte, il peut arriver que, dans certaines formes cliniques d'appendicite, soit

basse, soit haute, le chirurgien préfère employer une autre

voie d'accès sur cet organe, car si avec l’incision que nous étudions nous trouvons directement le cæcum lorsqu'il occupe une situation normale, il n’en est plus de même lorsqu'il se trouve anormalement situé. Et, dans ce cas, d’autres in-

cisions peuvent mieux convenir parfois. Nous savons, en

effet, que souvent, dans l’appendicite aiguë, 1l y a réaction

péritonéale, localisée à la région appendiculaire, il existe

une sorte d’enkystement du foyer inflammatoire formé soit par l’épiploon, soit par les anses intestinales, le tout plus ou moins adhérent et nous savons aussi que C'est une faute opératoire grave que de libérer ces adhérences, car on dissémine ainsi l'infection en péritoine libre et sain. Il faut donc, par une incision appropriée, ne pas dépasser cette zone inflammatoire, c’est pourquoi celle de Phocas ne peut convenir à tous les cas cliniques.

De même, si on tombe sur un cæcum court et non mobile, il

peut se présenter des difficultés pour l’appendicectomie. Il est vrai qu'il existe des facilités d’agrandissement dans les

cas difficiles, en entourant ou en contournant le muscle

droit, par exemple. De même on peut, sans inconvénient, prolonger l’incision en dehors jusqu’à l’épine iliaque antéro-

supérieure. Mais c’est peut-être dans la réparation de la paroi

abdominale que l’opérateur éprouvera parfois des difficultés,

s'il veut refaire une paroi solide. En effet, les fibres aponé-

vrotiques du grand oblique peuvent être difficilement sutu-

rées en forme d’habit croisé parfois, comme le recommande

Phocas. Et ceci se rencontrera plus souvent dans le cadre qui

nous intéresse, si la femme à opérer présente une grossesse

ER pe

avancée. Or, il faut que la suture de la paroi abdominale puisse résister aux efforts souvent considérables que la femme aura à supporter lors de son accouchement, sous peine de voir sa suture lâcher, et de présenter ensuite une éventration, qui nécessitera par la suite une nouvelle intervention.

Ceci à une grosse importance, malheureusement le nombre des. observations nous manque pour voir si l'existence de cette éventration possible est fréquente.

Quoi qu'il en soit, l’incision de Phocas présente de réels avantages et mérite d’être connue du praticien.

Bu