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Pfawnensriel

Schéma des principaux tracés employés dans l’appendicectomie.

Leopuee

Incision de Roux. — Celle de Roux (voie iliaque), tracée

parallèlement à l’arcade de Fallope, passe également par la

ligne spinoso-ombilicale et se tient à 2 cm. 1/2 environ de

1 épine iliaque antero-supérieure. Dans ce procédé, pour attein-

dre le péritoine, on incise l’aponévrose du grand oblique et les fibres musculaires du petit oblique et du transverse.

Incision de Sonnemberg. — Celle de Sonnemberg, la plus inférieure de toutes, se trace au-dessous de celle de Roux et parallèlement à celle de Poupart. Ces deux méthodes trouvent leur principale indication dans les abcès appendiculaires pelviens. On les accuse de provoquer fréquemment l’éventration.

Deuxième genre.

Incision de Mac Burney. — L'incision de Mac Burney, ima-

ginée en 1894, et appelée par lui-même iliaco-transfibro-museu-

laire (wechelseknit des Allemands), ouvre les plans qui forment

la paroi abdominale selon des sens divergents, en croix. L'ou-. verture de l’aponévrose du grand oblique se fait parallèlement à l'ouverture de la peau. Le petit oblique et le transverse ont

leurs fibres dissociées selon l'orientation naturelle. Le miheu de l’incision correspond à l’union du tiers externe avec les deux tiers internes de la ligne spinoso-ombilicale.

Incision de Pjannenstiel. — L’incision de Pfannenstiel, dite

ATROrCE sus-pubienne, est indiquée lorsqu'on a l'intention

d’attéindre en même temps les organes génitaux internes de la femme. Pour Jayle, dont la principale préoccupation est de dissimuler la cicatrice pour des raisons ‘d'esthétique, on doit faire l’incision transversale. Faure pense de même, mais dans cette incision les vaisseaux épigastriques sont sectionnés, et, quand l’appendice est haut placé ou quand le cæcum est peu mobile, l'opérateur rencontre d'énormes difficultés pour les

‘atteindre.

Nous n'avons seulement énuméré là que les tracés d’incisions communément employées, passant sous silence les nombreuses modifications et variantes utilisées par les divers chirurgiens. F

Preear:

DRE Vie

Beaucoup d'auteurs ont eu à intervenir dans des cas d’appendicites compliquées de grossesses et se sont laissé guider dans leur choix d’une incision adéquate par l’état de la paroi, l’âge de la grossesse, etc. Peu ont employé le Jalaguier ou ses dérivés; la plupart ont recouru à la brèche cruciale dans la paroi musçulo-aponévrotique, selon le procédé de l'Ecole anglaise. Nous devons à l’obligeance du Professeur Guyot le compte rendu de deux obsérvations d’appendicite traitée par le procédé de laparotomie dont nous allons tenter d’ exposer la mé-. thode au cours des lignes qui vont suivre.

Incision de Phocas.

. Au cours d’un article paru le 9 mars 1927 dans la Presse médicale, le docteur Phocas présenta une modification de l'opération de Mac Burney portant principalement sur le tracé opératoire.

« Préoccupé, dit cet auteur, de ne pas faire une incision trop longue dans l’appendicite chronique, de ne pas manquer de vider les abcès dans l’appendicite aiguë, j'ai essayé une incision non décrite dans les traités opératoires que j'ai pu consulter. »

C’est une incision inscrite sur la ligne spinoso-ombilicale, commençant à 3 centimètres de l’épine iliaque antéro-supé- rieure, et s'étendant jusqu’au bord externe du muscle grand droit. Elle répond anatomiquement au sommet de la fosse iliaque et permet, par conséquent, d'intervenir sur la suriace externe du cæcum chez l'individu normal et d'aborder l’appendice, qui est dévié en haut et latéralement, comme nous l'avons vu, chez la femme enceinte.

Bien entendu, il est évident que la véritable caractéristique de ce procédé d'ouverture du ventre pour les appendicectomies se résume dans l'orientation donnée à l’incision cutanée, car, pour les autres temps, il est assez conforme à la technique de Mac Burney. Cependant, c’est de cette simple modification ap-

Fave : 2

{ ÿà - INCISION DE PHocas, 127 ET 2e TEMPS.

L’aponévrose du grand oblique est incisé perpendiculairement ou dissocié parallèlement à l’incision cutanée.

INCISION DE Pnocas,,3e ET 4° TEMPS.

Les muscles sont/dissociés./Le péritoine est ouvert. On voit le cæcum au fond de la plaie.

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- portée au tracé de l'incision cutanée que résulte une série d'avantages, qui vont s'ajouter aux avantages propres de l’incision de Mac Burney, tout en évitant les inconvénients, particulièrement chez la femme en cours de gestation.

Décrivons donc ce procédé de Phocas.

1% Temps : Incision de la peau. — Elle est inscrite sur la ligne spinoso-ombilicale droite et sur la ligne de Mac Burney. Elle occupe une partie de cette ligne commençant à 3 centimè-,

tres de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite et se - dirigeant vers l’ombilic jusqu’au bord du muscle rond droit. Sa longueur est d'environ 7 centimètres.

2° Temps : Incision de l’aponévrose. — Ici on peut avoir

recours à deux procédés décrits par Phocas lui-même :

Ou bien on dissocie les fibres aponévrotiques du grand oblique parallèlement à la direction du tracé de l’incision cutanée,

soit sur le même tracé, soit, comme le préconise Phocas, un peu plus haut ou un peu plus bas;

Ou bien on incise les fibres aponévrotiques du grand oblique

- perpendiculairement au tracé de l’incision cutanée. Dans ce Cas On à un jour très avantageux.

3° Temps : Temps musculaire. — Les muscles petit oblique et transverse de l'abdomen sont dissociés parallèlement à l’incision cutanée et sur toute sa longueur.

4° Temps : Incision du péritoine. — Le péritoine est facilement ouvert au niveau du bord externe du muscle grand droit ou plus exactement au niveau de la portion tendineuse du pli misculaire, comme dans l'opération de Gosset, sans au-

- cun tiraillement de F’aponévrose du grand oblique, même dans : Je cas où ses fibres ont été dissociées parallèlement à la direction de l’incision cutanée.

Les autres temps opératoires se font exactement comme avec les autres incisions. Mais disons que ceux-ci sont grandement facilités par cette nouvelle technique et particulièrement chez la femme enceinte.

En effet, par l’incision de Phocas, on tombe directement sur le cæcum et, par conséquent, sur l’appendice, lorsque ceux-ci occupent leur position normale.

nee AVANTAGES DU PROCEDE DE PHOCAS

En quoi ce procédé d’incision l’emporte-t-1l sur les autres + modes opératoires dans la cure de l’appendicite chez la femme enceinte ?

viron, celui de bâiller considérablement par suite de la disposition particulière des fibres conjonctives élastiques du derme, que ce tracé sectionne perpendiculairement à leur direction

D © tivement restreintes de celle-ci, délimitent ainsi un jour très large pour le champ opératoire, et se recourbant en dehors, ne risquent pas d’intecter la plaie chirurgicale. :

1 D'un autre côté, ainsi que le fait remarquer Hernandez (in ARE Semana Medica, p. 1057) (1) il faut tenir compte de ce que D ne le tissu adipeux du ventre s’épanouit en demi-lune vers les 12) régions latérales de l'abdomen, s’amincissant et se raréfiant à mesure que l’on s'éloigne de l’ombilic, La plaie opératoire

latéralement placée ne rencontrera done, dans ce cas, qu’une

très faible épaisseur de tissu adipeux, ce qui est bien intéressant chez la femme enceinte dont la paroi abdominale est parfois fort rembourrée de graisse.

Charles H. Mayo a relevé dans les suites opératoires d’un

(1) Hernandez, Umbilius iliac incision for appendicecterny. (Sem. méd. 28 avril 1927.)

UE Au point de vue uniquement cutané, la plaie opératoire pré- | | sente, outre l’avantage de ne mesurer que 7 centimètres en-

grand nombre de malades ayant subi l'opération de l’appendi-

cectomie par le procédé Mac Burney, un fort pourcentage de hernies inguinales apparaissant en moyenne un à deux ans après l'intervention, et cela du fait de la dilatation de l’anneau inguinal externe, attribuée, selon lui, à la lésion de quelques filets nerveux, en particulier de ceux qui cheminent sur la face antérieure du grand droit. L’abdomen de la multipare, dont la paroi musculaire a été forcée, en quelque sorte, par les grossesses antérieures, celui de la femme en gestation, soumis à l’hyperpression utérine, doivent particulièrement redouter cette complication à laquelle l'exposerait l’atrophie

consécutive à la destruction des nerfs en question.

L'incision préconisée par Jayle, sectionnant les artères épigastriques, amène des troubles dystrophiques ne s’atténuant qu'au prix de l'établissement d’une abondante circulation collatérale., Au contraire, l’incision de Phocas ne rencontre que deux artérioles, avantage incontestable chez la femme enceinte dont la paroi est congestionnée.

Si nous considérons, d'autre part, qu'aux derniers mois de la gestation, la peau du ventre est distendue et amincie au point de présenter ultérieurement des vergetures indélé-

-biles, il est aisé de voir qu’une incision paramédiane du genre Walther Jalaguier, entre autres inconvénients (sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure), tomberait perpendiculaire- . ment sur la portion la plus distendue de l'abdomen, et serait dans ce cas fort difficile à réduire par des sutures. Bien au contraire, l'incision de Phocas suivant une ligne de distension maxima, au cours de la grossesse, du sommet ombilical au rebord iliaque (la peau est comme la toile d’une tente, fixée à terre par des chevilles [épines iliaques] et soutenue par un piquet central [utérus]) (1), sera beaucoup plus facile à su-

turer. tes FR

Enfin, les avantages ci-dessus indiqués, permettant d'affron- ter plus parfaitement la, peau et le tissu cellulaire sous-cutané, facilitent, ainsi que nous le verrons tout à l’heure, la suture

(1) Lambert, Appendicite et Grossesse, p. 10,

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intra-dermique dont la technique a été parfaitement réglée par Arana. Les cicatrices seront, d’une part, moins sujettes à se déformer au cours des grossesses ultérieures et, d'autre part, plus esthétiques par leur petitesse même, ce qui est parlois mis par les malades au premier rang des DRÉPANpARASS postopératoires. |

Ainsi donc, pour ce qui regarde la section de la Dent seule, l'incision de Phocas présente de très nombreux avantages dans la pratique, avantages qui deviennent vite des nécessités lorsque l’on opère sur l’abdomen distendu d’une femme en cours

de gestation.

Le deuxième temps de l’opération est SONO: identique È

au temps correspondant de la laparotomie par le procédé Mac Burney : après avoir sectionné la peau et récliné le tissu souscutané, on tombe sur l’aponévrose du grand oblique. qui sera ouverte par dissociation des fibres, ou perpendiculairement par le bistouri. Comme le fait si justement remarquer Phocas, l’ouverture de cette aponévrose augmenté encore les dimensions du champ opératoire et il n’y a pas un centimètre de l’incision cu-

“tanée qui soït perdu. Notons encore ici que ce procédé dispense

d’une ineision considérable pour obtenir un champ opératoire largement suffisant. Le petit oblique et le transverse sousjacents seront ouverts par dissociation des fibres musculaires. On arrive ainsi sur le péritoine dont l’ouverture sera effectuée avec les précautions habituelles. RES Et c’est ici que se manifestent, une fois de plus, les avantages de l’incision de Phocas : le tracé de 1’ ouverture cutanée,

coïncidant exactement avec le point culminant de la fosse

ihaque, permet de centrer exactement le cæcum «et son appendice repoussés latéralement par le. dôme utérin de la lemme enceinte.

Outre sa précision avantageuse, cette incision permet, par sa béance particulière, un contrôle rigoureux, non seulement de la région malade, mais encore du péritoine avoisinant et

même des régions relativement éloignées, origines quelquefois

réelles des troubles qui ont nécessité la laparotomie. |

4 has

«Nous avons rencontré, dit le Professeur Hernandez, nombre d’appendicites pour lesquelles on a pratiqué l’appendicectomie (naturellement nous nous rapportons aux cas parfaite- ment reconnus comme tels), avec le regret d’avoir extirpé l’appendice, alors que persistait la zone de sensibilité cutanée... » Il recommande l’extirpation des points cutanés. douloureux comme premier acte dans les interventions sur l’appendicite aiguë. Et cela est d'autant plus important chez la femme enceinte que les névralgies par compression viennent souvent compliquer la vraie douleur au point de Mac Burney. « Cette incision, continue plus loin le chirurgien de Buenos-Ayres, donne un champ étendu. permettant, du début à la-fin, d’opérer sous le contrôle de la vue, et. d'effectuer un inventaire prolixe de tous les organes qui constituent le carrefour 1léocæco-appendiculaire; nous sommes loin des vieilles extirpations d’appendices par incisions microscopiques (appendicites généralement sans lésions appendiculaires), et qui laïssent au malade, comme séquelles, les mêmes souffrances qu’aupara- VAnb: Dr HEXE

En conséquence, les avantages du second temps opératoire sont aussi grands que ceux du premier. Ce sont ceux du Mac Burney (dissociation «en croix de la paroi, d’où solidité de la cicatrice) auxquels se joignent la largeur du champ opératoire (que l’on peut encore augmenter, soit en prolongeant l’incision le long de la ligne spinoso-ombilicale dans l’un et l’autre sens, soit en lui branchant une ligne paramédiane du genre Jalaguier vers la vésicule biliaire) et l'absence presque complète d'hémorragie. « Ainsi comprise, écrit Phocas, cette incision dônne un sentiment de sécurité au chirurgien qui l’exécute, et facilite considérablement l’acte opératoire. »

L'incision oblique telle qu’elle est décrite au cours des pages précédentes est-elle inférieure aux incisions de Gosset et Jalaguier au point de vue de la réparation de la paroi musculaire ? Il est de tout évidence que si l'ouverture cutanée coïncide avec la section perpendiculaire du grand oblique et la dissociation des transverse et petit oblique, on se prive des avantages de

Ame

la dissociation en croix de l'opération de Mac Burney, et l’on court bénévolement au-devant d’une éventration au cours d’une grossesse ultérieure.

Toutefois, d’après Phocas, l'ouverture de l'aponévrose n’a nullement besoin d’être disposée en regard de la section musculaire pour donner un vaste champ opératoire, La suture du tendon conjoint en forme d’habit croisé achève de rompre

‘le parallélisme de ces incisions et lui aurait donné ultérieu- rement les meilleurs résultats. |

__ Nous ferons cependant remarquer que Cotherstone, Alvarez, : Barros Lima, Hernandez, etc., présentent nombre d’observa- ‘tions au cours desquelles la dissociation en croix est employée à l’exclusion de toute autre.

Notons néanmoins que l’écartement considérable des lèvres de la plaie dispense d’une grande dissociation musculaire, et que celle-ci peut, sans difficulté, être moins longue que l'incision cutanée. En pareil cas, l’ouverture du péritoine est suf

… fisante pour permettre d’apercevoir immédiatement le cæcum.

« Ce que l'on perd par l’abandon de la cicatrice, on le na gne par le moindre délabrement du tablier musculaire.

Et tout compte fait, conclut l’auteur, la solidité n’en di pas inférieure à celle du Mac Burney. Dans les cas simples, elle est supérieure à celle de Roux et de Mac Burney; dans les cas complexes, on est finalement, dans l’une et l’autre opération, obligé d'abandonner le principe de la dissociation et de prolonger l'ouverture du muscle en haut et en bas.

Le Docteur Joâo Alfredo, dans une clinique chirurgicale à l'hôpital Santo Amaro (Brazil medical, p. 1342) (1) relate 33 observations d’appendicites opérées selon la méthode préconisée par Phocas et cela sans aucun insuccès. Dans 3 de ces observations, il s’agit d’appendicites aiguës confirmées entièrement par le pus qui jaillit à louverture du péritoine et qui provenait indiscutablement de la cavité libre, Dans une, il s’agit

(4) Article paru le 147 décembre 1927.

d'appendicite gangréneuse, coexistant avec une grossesse de 6 mois et demi. L'opération effectuée selon la méthode Phocas Mac Burney amena la guérison du malade; l'accouchement ne fut gêné en rien et eut lieu dans les temps prévus.

Une opération d’Alvarez portant chez une jeune femme enceinte de 4 mois, atteinte de péritonite, sauva la vie de la malade, mais provoqua l'avortement. Cependant une seconde

grossesse vint à terme et n’amena aucune déformation de la

cicatrice.

- Nous empruntons au Professeur Guyôt les observations sui--

vantes.

2e FE OBSERVATION I.

(Augustine), 23 ans, sans projession, han. Entrée le

26 mars 1930, salle 1, lit n° 6. Sortie le 11 août 1930. Malade qui entre dans le service sur les conseils de M. le Pro-

fesseur Guyot pour appendicite. Elle en présente les signes avec .

douleur vive au point de Mac Burney. L’hypéresthésie cutanée est moins marquée, mais ce qui attire l’attention c’est l’augmentation du volume de l'utérus, qui apparaît comme un utérus gravide de près de deux mois. De plus, lorsqu'on examine les seins, bien que

l’auréole n’en soit pas très augmentée, il s’en écoule, à une pression un peu forte, quelques gouttelettes de colostrum. La malade

finit par reconnaître qu elle est enceinte.

Examen le 27 mars 1930; Douleur au point appendiculaire et hide de la fosse iliaque droite.

Opération le 1* avril 1930: Opérateur, M. le Professeur Guyot; premier aide, docteur Mailles.

Durée de l’anesthésie: De 9 h. 10 à 9 h. 44; — 34 minutes.

Durée de l'opération . De 9 h. 26 à 9 h. 44 = 18 minutes.

JIncision de Phocas commençant au niveau du bord externe du muscle grand droit. On incise tous les plans jusqu’au péritoine {dans le même sens que l’incision cutanée, que l’on conduit-jusqu’au ras de l’épine iliaque antérieure et supérieure. On arrive sur

£ A . Q r r 7 2 4 ae l’appendice, qui est écrasé, lié et sectionné au thermo; enfouisse-

ment, éther.