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évacuation spontanée. Nous appellerons ainsi la conduite qui consiste à attendre que le pus soit bien réuni en foyer et qu’il suffise, pour le vider, d'une petite incision, presque d'une simple ponction avec le bistouri. Mais nous ne prolongeons pas davantage l'expectation. |

Ainsi entendue, cette méthode nous paraît être la meilleure ; elle s'appuie sur des arguments qui possèdent encore toute leur valeur, et ses résultats pratiques sont excellents. C’est ce que nous essaierons de démontrer par la comparaison avec les autres règles de conduite.

Doit-on inciser les abcès glandulaires circonscrits du sein ?

Quand et comment est-il préférable de le faire ?

Répondre à ces deux questions, avons-nous dit au début de cette étude, c'est résoudre le problème qui nous occupe ; cela nous permettra en même temps d'étudier les différentes méthodes en présence.

Et d'abord faut-il intervenir ?

L'abstention, nous l'avons vu, doit être abandonnée. Basée presque uniquement sur la crainte des complications qui succédaient à l'intervention, elle n’a plus sa raison d’être aujourd’hui.

L'antisepsie, en effet, nous permet maintenant d'échapper à ces dangers, autrefois inévitables. C’est là un fait, constaté il y a déjà longtemps : « Depuis « un certain nombre d’années, disait Piante en 1885,

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« quelaméthodeantiseptiquea été acceptée en France « par quelques chirurgiens d’abord, aujourd'hui € presque par tous, il est reconnu que les cas d’éry- « sipèles chirurgicaux ont diminué progressivement, « et d'autant plus que la méthode antiseptique est « suivie plus rigoureusement dans les services de € chirurgie. Nous en pourrions citer, tel que celui de « notre maître, M. le professeur Tripier, où on nel'y « voit plus du tout. »

L'expérience déjà longue de l’antisepsie confirme les faits observés dès cette époque. La méthode s’est encore perfectionnée depuis, et l’érysipèle chirurgical ne présente plus, à l’heure actuelle, qu'un intérêt historique.

Il n'y a donc aucun avantage à attendre l'ouverture spontanée des abcès du sein. Par contre, cette conduite offre certains inconvénients, que nous avons vu signaler par les auteurs, et en particulier dans les ouvrages classiques. On lui reproche tout d’abord de prolonger inutilement les douleurs quelquefois très vives des malades, phénomènes qui cessent après l’évacuation du pus. De plus, l’abstention expose à des décollements étendus, suivis de fistules et d’ulcérations souvent longues et difficiles à guérir. Elle peut encore permettre à la peau des'amincir au point que la cicatrisation en est considérablement retardée. Enfin, la glande elle-même n’est pas à l'abri des progrès des lésions destructives qui, suivant leur importance, en arrivent, dans une certaine mesure, à compromettre la fonction pour l'avenir.

L'abstention n’est donc plus possible. L'incision,

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au contraire, pratiquée au moment voulu et conformément aux règles de l'antisepsie, est inoffensive et avantageuse. Son innocuité a été démontrée par Besancon, dans sa thèse parue à Lyon en 1881. C’est actuellement un fait d'observation courante.

Les avantages qu’elle présente sont nombreux. Elle permet d'éviter les dangers, énumérés plus haut, auxquels l’abstention expose les malades. De plus, après l’incision de l’abcès, les douleurs disparaissent et la température baisse, traduisant ainsi l’atténuation des phénomènes généraux. D'ailleurs, n'est-il pas rationnel d’ouvrir la collection purulente, au lieu de prolonger le séjour du pus dans l’organisme, en attendant son évacuation spontanée.

Pour ces différentes raisons, tout le monde est d'accord, à l'heure actuelle, pour reconnaître la nécessité de l'intervention.

Mais à quel moment et de quelle facon vaut-il mieux inciser ces abcès glandulaires circonscerits du sein ?

Sur ce point, deux méthodes se présentent à notre choix :

L'une, celle de l’éncision précoce, demande que l’on intervienne de bonne heure, « dès qu'il y a de la fluctuation », et largement : « Le danger n’est point d'ouvrir, mais de n'ouvrir point assez », disent ses partisans, ainsi que nous l’avons vu au cours de la partie historique de cette étude.

L'autre, celle de l'intervention tardive, définie plus haut, attend que le pus soit bien collecté en

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foyer et qu’il soit possible d'évacuer cette poche purulente presque par une simple ponction.

Ici trouve place une remarque qui nous semble présenter un certain intérêt. Les adeptes de l'ouverture précoce s'appuient sur la f/uctuation pour juger si le moment est venu d’inciser. Il faut agir dès qu'elle existe, disent les uns ; dès qu'on la soupconne, déclarent les autres (signalons en passant ces divergences). Mais ce signe, très important pour les abcès des autres régions, a-t-il la même valeur quand on a affaire à ceux du sein ? Nous ne le croyons pas. Il est facile, en effet, de se rendre compte que toute mamelle en lactation, même à l'état normal, est fluctuante ou, du moins, offre à la main qui l'explore une sensation très voisine de la fluctuation. Nous avons examiné à ce point de vue, dans le service de M. le docteur Voron, un certain nombre de nourrices, chez lesquelles nous avons fait cette constatation. L’on comprend, dès lors, que ce signe présente ici des difficultés d'appréciation et expose de la sorte à des erreurs. Loin de nous la pensée de lui enlever toute sa valeur ! Mais l'on doit reconnaitre qu'il est peut-être délicat, dans ces conditions, d’en faire, comme le prétendent les adeptes de l’intervention précoce, la base de sa conduite thérapeutique.

Nous signalons la chose en passant et, sans insister outre mesure, nous allons exposer comparativement les avantages que présente, à notre avis, l'incision tardive, telle que nous l'avons définie.

Différents points de vue méritent d’être envisagés.

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Il est d’abord un fait, banal si l’on veut, mais d'observation si courante qu’il mérite, pour cette raison même, d'attirer l'attention quand il s’agit des abcès du sein : c’est la fréquence des récidives après une première intervention. Vous avez incisé une collection et vous croyez avoir guéri votre malade. Au bout .de quelques jours, après un apaisement momentané des phénomènes locaux et généraux, il s’en reforme un autre qu'il faut ouvrir à nouveau, et ainsi de suite. Ces retours offensifs de l'affection, qui se produisent avec une ténacité parfois décourageante, tous les chirurgiens les ont constatés. Pour n'en mentionner qu un cas, il nous suffira de citer avec Velpeau cette femme chez laquelle il observa cinquante-trois abcès consécutifs, qui nécessitèrent toute une série d'interventions successives.

Ces récidives, nous n'avons pas la prétention de les éviter d’une manière absolue ; mais nous croyons néanmoins qu elles sont moins fréquentes avec l'incision tardive. Les faits sont là pour le démontrer et l’on pourra s en convaincre par la lecture des observations que nous avons recueillies.

Il est d'ailleurs facile, par le simple raisonnement, d'expliquer ce phénomène. Quelle est, en effet, la pathogénie de ces rechutes ? Deux cas peuvent se présenter.

Dans une première hypothèse, elles sont dues à l'infection primitive. Plusieurs lobules, voisins ou non, ont été atteints en même temps par la voie canaliculaire. Dans chacun se développe un abcès qui évolue séparément, pour son propre compte.

L'on en a incisé un premier, dont la marche a été plus rapide ; plus tardivement un second arrive à maturité, puis un troisième. Il y a, en somme, /ormation de plusieurs abcès isolés (Forgue). Il semble, dans ces conditions, qu'il y ait avantage à ne point se presser et à attendre que les différents foyers aient terminé leur évolution pour les évacuer simultanément.

L'incision tardive, sans être parfaite, répond, autant qu'il est possible, à cette indication. Avec l'intervention précoce, au contraire, en se hâtant d’inciser un premier abcès, l'on s'expose à passer à côté des autres, qui sont encore en voie de développement et peuvent échapper à l'examen, même le plus attentif.

Dans le second cas, l'infection est secondaire. Localisée d’abord au lobule où s'était développé le premier processus, elle s’est propagée à l’un deses voisins, resté indemne jusque-là. Et c’est le bistouri qu'il faut accuser de cette inoculation. Or, l'intervention précoce, avec ses larges incisions à la recherche du pus insuffisamment collecté, ouvre certainement, à travers les parties saines de la glande, des portes d'entrée pour les germes infectieux. Elle y crée en même temps des anfractuosités difficiles à draïiner et partant bien propres à favoriser le développement d’une récidive.

L'incision tardive, au contraire, réduite en quelque sorte à une simple ponction du tégument, et tombant sur une poche purulente nettement constituée, n'expose pas aux mêmes inconvénients, Îl est