COMPLICATIONS NERVEUSES
Toute dent en ectopie restée incluse peut provoquer des roubles névralgiques de situation et d'intensité variées.
1° Troubles sensitifs.
Les douleurs sont, dans beaucoup de cas, une complication importante et souvent révélatrice. Klles sont, parfois, strictement localisées an siège de l'inclusion; elles peuvent, au contraire, s'irradier dans les dents voisines, ou s'étendre dans un territoire plus ou moins vaste, et jusqu'à des régions très éloignées. Chez certains sujets, les douleurs s'étendent à toute la moitié correspondante de la mâchoire, chez d’autres, lirradiation dépasse ces limites, se projette dans une moitié de la face ou même vers le cou, vers la nuque, vers la tempe, vers le front. Nous nous trouvons en présence de véritables synalgies (observation du docteur Marronneaud, n° XI).
La synalgie est un acte douloureux dans lequel la douleur se manifeste dans un endroit sain plus où moins éloigné du lieu algogène. Nous pourrions la faire entrer dans le cadre de la névralgie faciale symplomalique.
Si les troubles névralgiques s'irradient et forment une aire douloureuse plus étendue, nous sommes en présence du névralgisme facial de Sicard.
Ce névralgisme est un état spécial caractérisé par des douleurs diffuses, qui débordent souvent le cadre trigéminal, pour s'étendre au crâne et à l’épaule. Ce sont alors des céphalées, des crises transitoires à type migraineux. Elles disparaissent pour réapparaître et persistent souvent chez Îles névropathes « véritables préoccupés douloureux de la face ». Plus exactement, les douleurs peuvent.revêtir le type de la
Cie
névralgie essentielle qui cache notre ignorance de la cause première véritable.
Ce syndrome se traduit par des accès douloureux extrêmement courts et violents, localisés à la sphère d’une des branches dn trijumeau, suivis d’une accalmie presque totale. On n’a pu formuler que des hypothèses sur son mécanisme — cependant, nous savons qu'il s’agit presque toujours de sujets ayant dépassé la quarantaine.
La cénestalgie (Dupré). (Observation Criné Linna.)
Cet état est dominé par la psychopathie qui trahit l’état de sensation subjective. « Le registre cérébral est déréglé ». Il amplifie, intensifie et déforme les sensations perçues. Les douleurs ne sont pas rapportées à la périphérie du nerf, n'irradient pas le long de son trajet, dépassent son Lerritoire, sont profondément situées et s’accompagnent d’un état psychitue spécial.
20 Troubles moteurs.
Certains sujets ont des lics dont ils ne peuvent se débarrasser, mais dont ils sentent obscurément le rapport avec une cause profonde imprécise.
On observe également de véritables paralysies, généralement localisées à une région voisine de l'inclusion. Dans les cas d’inclusion supérieure, il peut exister une asymétrie dans les mouvements de contraction de la parole où du rire : ce sont alors lé muscle zygomatique ou le risorius qui paraissent en cause.
On connaît la fréquence et la valeur du trismus comme signe d'inclusion de la troisième molaire inférieure : il est important de savoir que ce trismus peut apparaitre indépendamment, de toute complication infectieuse.
30 Troubles réflexes
Nous pourrons voir des sujets présentant, en dehors des troubles douloureux, des phénomènes congestifs surajoutés
10 Au niveau de la surface cutanée (érythrose); 20 Au niveau de la muqueuse conjonctivale oculaire; 30 Au niveau de la muqueuse sinusale (opacité du sinus).
Des phénomènes sécrétoires Sécrétions lacrymales (yeux brillants); Sécrétions sinusales (mouchage; observ. XXIV).
Des troubles respiratoires
Crises d'asthme (Oxley, Brilish Medical Journal 1907, 12/4302)
Enfin, ces phénomènes locaux peuvent se compliquer de troubles généraux.
Pour Rousseau-Decelle, ces phénomènes ont une origine réflexe. Ce sont les irritations répétées qui déclanchent des troubles nerveux dont la caractéristique est de ne pas être basée sur des lésions anatomiques. Il en résulte, en dernier lieu, « une épine irrilative dont l’action, à travers les multiples connexions nerveuses, va aboutir à un point quelconque de l’organisme ».
COMPLICATIONS GCULAÏIRES
L'étude des complications oculaires d’origine dentaire a fait l’objet de nombreux travaux, de nombreux rapports, tels ceux de Fromaget, de Courtaix (thèse Paris 1932), ceux de Pont au Lyon médical, ceux de Terson dans le Trar!é de Sloma'ologie de Gailla:d et Nogué, de Longnon (thèse Paris 1923), de Dantrelle et bien d’autres.
Les causes les plus fréquentes des troubles oculaires sont indiscutablement les maladies de la dent et de l’alvéole, carie avec ses complications, abcès, fistules, ostéo-périostites, ostéomyélites, corps étrangers: En résumé, toutes les infections périapexiennes silencieuses qui résultent des soins conservateurs, insuffisamment aseptiques. Les dents coupables sont les premières et deuxièmes molaires et les prémolaires supérieures. Les incisives, les canines et les dents de sagesse viennent bien loin derrière dans la statistique des responsabilités. On considère dans tous ces cas la lésion oculaire sous la dépendance de la lésion dentaire dont la cause prédisposante et déterminante serait l'infection. Dans ces travaux, on n’a jamais signalé de cas de complication oculaire par inclusion dentaire. Nous en citons personnellement une dizaine d'observations. Il semble que nous avons affaire alors à des troubles nerveux oculo-orbitaires. Nous étudierons analyuiquement ces troubles el nous essaierons d'émettre des hypothèses sur leur pathogénie à la lumière des travaux les plus récents.
Rappel anatomique.
Sans vouloir rappeler toutes les anastomoses entre les troncs nerveux se rendant aux dents el ceux destinés à l'œil, toutes
tue
les liaisons nerveuses entre deux organes aussi voisins nous rappelleront :
10 Qu'un même tronc nerveux, le nerf trijumeau ou cinquième paire innerve, dents d’une part et œil d'autre part, au point de vue sensitif.
20 Que les nerfs moteurs de l’œil s’anastomosent avec la cinquième paire ;
30 Qu'il existe, entre le facial ou septième paire qui donne la motricité aux paupières ef la cinquième paire, des anastomoses multiples.
Ganglion de Ribes . .
sur là Commuñicante anterieure
Anastomose .
Sympathico-gasserienne Carotide interne ‘ plexus cayerneux
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sublinguals
Fic. 3 — Parasympathique
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49 Que la cinquième paire s’unit intimement par de noinbreux filets avec le sympathique cervical par le plexus caverneux.
Au point de vue clinique, nous distinguerons, d’une part, des troubles orbitaires ou péri-orbitaires, d’autre part, des troubles oculaires proprement dits.
Troubles orbitaires.
Parmi les premiers, nous citerons des troubles moteurs aussi bien par spasmes que par paralysie. Ces phénomènes se produisent sur un ou plusieurs muscles, occasionnant une déviation de l'œil, d’où strabisme, d’où diplopie avec ou sans participation de la musculature interne. Le releveur de la paupière atteint, détermine la chute de cette paupière ou ptosis. L'orbiculaire réagit par contraction, il y a alors blépharospasme compliqué souvent d’hémispasme facial.
Dans deux de nos observations, on note une rétraction spasmodique de la paupière supérieure avec le tableau clinique suivant (Observations IV et V).
L'œil, du même côté de l'inclusion, est brillant et plus | saillant que l’autre. Il existe une légère exophtalmie, un signe de Graefe.
La motilité oculaire est normale, le fond d'œil normal, les pupilles et l’acuité visuelle normales. Le médecin consulté pense soit à une tumeur de l'orbite, soit à une maladie de Basedow. Ce sera l'examen radiographique fait par le stomatologiste qui permettra de découvrir la canine incluse et dont l'extraction entraînera la cessation de tous les troubles.
En résumé, les troubles moteurs déterminant des contractures, rarement des paralysies intéressant les muscles palpébraux (blépharospasme), les muscles extrinsèques de lœil (déviation oculaire, strabisme), le muscle releveur de la paupière supérieure (rétraction), la musculature intrinsèque ({mydriase, myosis), troubles qui peuvent coexister chez le même malade.
Troubles oculaires.
Comme troubles oculaires proprement dits, nous aurons à distinguer des troubles d'ordre sensitif, sensoriel, sécrétoire et trophique.
A) Troubles sensilifs
La névralgie denlaire s'étend à la branche ophtalmique, nous sommes alors en présence de névralgie ophlalmique accompagnée d'accès douloureux avec larmoiement, photophobie et blépharospasme.
Dans nos observations, Lous les sujets se plaignent de dou leurs oculaires et périoculaires exaspérées par les mouvements du globe. Ces névralgies orbitaires se conjuguent avec les troubles moteurs et sensilifs par les anastomoses des nerfs moteurs et sensitifs de l’œil avec les nerfs dentaires. L'irradiation, l'excitation nerveuse nous paraît une excitation de voisinage.
B) Troubles sécréloires
En fait de troubles sécrétoires, on note le larmoiemen unilaléral, le glaucome.
Glaucome aigu ou glaucome secondaire ? Il est difficile de se prononcer. Dans l'observation de M. Cavalié, le glaucome a disparu après l’extraction de la dent causale. Il serait intéressant d’avoir des nouvelles de cette malade à lheure actuelle. Le même cas s'étant présenté chez un malade du docteur Martinaud avec guérison du glaucome après extraction un an après, le glaucome a réapparu; aussi, devons-nous faire des réserves sur la pathogénie de cette hypertension de l’œil? Est-ce la dent ou bien est-ce un épiphénomène avec la coïncidence de la présence de la dent inciuse? Il semble, dans le deuxième cas, que l'acte opératoire aurait déclanché un réflexe vasomoteur et sympathique auquel succéderait une amélioration des troubles d’hypertension.
Cependant, on a signalé des cas de glaucome aigu dont l’origine dentaire est indiscutable. En outre, ces cas se rencontrent chez des sujets en général âgés, vers la cinquantaine, souvent hypertendus, donc prédisposés.
Dufrèche,
[bi
ie C) Troubles sensortels
On note des diminutions de l’acuilé visuelle avec ou non rétrécissement du champ visuel, parfois abolition rapide de la vision (amaurose) (Observation 1). |
On peut admettre qu'il y a à la base du trouble sensoriel] un spasme des artérioles rétiniennes, nourricières — souvent sous la dépendance d'une hypertension des artères rétiniennes. D'après les recherches du docteur Dentrelle, ces sujets présentent une hypertension des artères rétiniennes qui va Jusqu'à 125 à 190 millimètres de mercure. Normalement, celle-ci
varie entre 50 et 75 (pisiométrie).
D) Troubles lropho-névrotiques
Dans cette catégorie de troubles trophiques, la ératite phlyclénulaire (observation de Cavalié) s'accompagne de névralgie ophtalmique, d'hyperesthésie des points sus et sousorbitaires.
Le mécanisme intime étiologique semble assez discuté Charcot en 1859 a démontré que herpés el zona peuvent être d'origine traumatique consécutifs à des traumatismes dentaires en particulier (thèse de Mme Dieudonné-Lempert, 1914).
On peut voir des kératites traïnantes avec hypoesthésie de la cornée « liées à une lésion du trijumeau, ces kératites trophiques sont peut-être consécutives à des herpès de la cornée, peut-être, car lherpès est très fugace au stade d’éruption , (Dantrelle).
y aurait transformation des vésicules en ulcérations qui se rejoignent. De plus, ces éruptions, comme toutes les éruptions cutanées qui se produisent sur la cornée subissent le curieux phénomène d’être considérablement diminuées dans la grandeur de leurs éléments éruptifs et peuvent passer inaperçues. Pour MM. Worms et Bercher, la lésion des nerfs de la cornée serait due à l’enchaînement pathologique suivant :
Lésion dentaire, sinusite maxillaire, et sinusite ethmoidale latentes, propagation par la muqueuse ethmoïdale aux nerfs de la cornée par les lymphatiques de ces derniers.
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MM. Maurel et Cantonnet signalent un cas d’ulcération de £ : ñ , ‘6e if à ne 1 ag la cornée consécutif à l’inclusion d’une dent de sagesse dans la fosse ptérygo-maxillaire, complication de l’ordre des troubles trophiques oculaires d’origine dentaire.
PATHOGENIE
Il nous est difficile de saisir le complexe pathogénique qui régit l’évolution de ces complications. À propos des troubles oculaires d’origine dentaire, on a présenté trois cadres pathogéniques
1° Théorie de l’infection focale, —— soutenue par les AmériCAINS ;
20 Théorie de l'infection focale — dirigée par les troubles réflexo-sympalhiques —, théorie due au docteur Fromaget de Bordeaux;
39 Théorie de l'infection par voisinage.
Dans notre sujet, il s’agit de dents ectopiques incluses entrainant des complications et de voisinage et à distance, voire même sur l’état général. Il ne paraît point que la lésion primitive soit d'ordre infectieux mais purement d'ordre mécanique.
Nous écarterons donc le concept presque métaphysique de la théorie septicémique des Américains.
Combien plus claire, plus logique, au triple ploint de vue anatomique, anatomo-pathologique et clinique, nous paraît la théorie sinusienne de MM. Worms et Bercher : (La muqueuse sinusale serait le trait d'union entre la région buccale et la région orbitaire. »
Cependant, il est des cas où la rapidité, l’instantanéité de la répercussion oculaire d’une lésion buccale ont fait rejeter l'hypothèse infectieuse et admettre l'hypothèse réflexe. Dans observation de M. Hartmann : « Rétraction spasmodique de la paupière supérieure par inclusion de la dent de sagesse » {Revue Neurologique, n° 1, janvier 1935) la rétraction de la paupière supérieure ébait un phénomène oculaire isolé, sans
Ne.
exophtalmie, qui se produisait par crise coïncidant avec des douleurs au niveau de la dent de sagesse et disparaissant ainsi que les douleurs, après lapplication de pointes de feu sur la région douloureuse.
D'ailleurs, Worms interrogeant radiographiquement le sinus, à mis en évidence des réactions sinusales latentes alors que les accidents oculaires offraient l'allure de complications à distance. Pour lui ces complications paraissent dues à une réaction vasomotrice et sécrétoire de la muqueuse du sinus, sous l'influence‘ de l’irritation trigéminale plutôt qu'à une inoculation directe venue de la dent malade. La sinusite latente serait une fausse sinusile, — nous avons déjà discuté cette question, lors de l'étude des complications sinusiennes.
Pour nous, et l’idée de M. Worms s’en approche, l’hypothèse d’un réflexe lrigémino-sympalhique satisfait notre esprit.
Pour Rousseau-Decelle, les troubles nerveux; synalgies, névralgies, troubles sensoriels, seraient d’origine réflexe, «leur caractère est de n’être pas basé sur une lésion anatomique ». L’éruption difficile, entravée, la compression des filets nerveux constituent une épine irritative, dont l’action à travers les multiples connexions nerveuses, va aboutir à un point quelconque de l’organisme. |
Parmi les troubles réflexes d'origine dentaire, les spasmes toniques des muscles de la face sont les plus discutés.
Quel est le chemin parcouru par l’influx nerveux? Y ail passage direct du trijumeau au facial? L'articulation se fait-elle au niveau des noyaux du facial, noyaux qui commandent à des muscles différents? Mais comment expliquer l’'hypertonie, la contracture? Nous savons que le muscle est constitué par deux substances contractiles, la myofibrille à fonction clonique innervée par le système pyramidal et le sarcoplasme à fonction Lonique innervé par le système nerveux végélalif, Le facial est accompagné de fibres sympathiques el les muscles de la mimique auraient une double innervalion cérébro-spinale clonique et neuro-végétative tonique.
Dans les cas de rétraction palpébrale, ce ne serait pas un
spasme du muscle releveur de la paupière innervé par la troisième paire, mais bien une contraction du muscle releveur innervé par les fibres sympathiques. L'existence d’une exophtalmie serait due à la contraction des fibres lisses de l'orbite innervées par le sympathique.
En conclusion, et en s'appuyant sur les données de Leriche ces troubles seraient donc rattachables à l’irritation sympathique.
€ Dans la région alvéolo-maxillaire, il se produit une irritation. Elle retentit immédiatement sur le système sympathique péri-vasculaire (sympathique péricarotidien externe, et péricarotidien interne sont sans doute anastomosés) engendrant des crises vasculaires susceptibles de troubler la fonction des nerfs craniens sensitifs ou moteurs contenant ou non des fibres sympathiques. »
