CHAPITRE II

LE TRAITEMENT DE L'INCONTINENCE D'URINE NOCTURNE PAR LES INJECTIONS ÉPIDURA- LES ET LA PONCTION LOMBAIRE

lo Méthode épidurale

La méthode épidurale est de date récente: sans vouloir revenir sur la discussion de priorité soulevée dès son apparilion, rappelons qu’en 1901, à peu près simultanément, Sicard et Cathelin publièrent leur première note sur la possibilité d'agir sur un espace où sont étagées les racines rachidiennes dans toute la hauteur de la colonne cervico-dorso-lombaire. Mais c'est à Cathelin qu’est due tout entière l’utilisation de la voie épidurale dans le traitement de l’incontinence nocturne d'urine, et nous ne saurons mieux faire que de rappeler la technique et les résultats qu'il a publiés dans son excellente thèse.

L'espace épidural communique avec le canal sacré, où se trouvent le cône dural, les racines sacro-coccygiennes, le filum et des veines ; ce canal sacré est fermé en bas par la double membrane obturatrice sacrée postéro-infé-

rieure, et au niveau des trous de conjugaison vertébraux,

a due les ligaments rayonnés empêchent une injection de fuser latéralement.

Pour pratiquer l'injection épidurale dans l’incontinence d’urines, nous avons suivi la méthode employée par Cathelin..

L'enfant est placé dans la position en chien de fusil ou position de Sims, en faisant bien fléchir les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le ventre, de facon à tendre au maximum la membrane obturatrice sacrée postéro-inférieure, par la traction excentrique qu'exercent sur elles les fibres du muscle grand fessier qui se confondent en partie avec elle en bas et en dehors.

Les points de repaire sont au nombre de trois, deux sont constants, ce sont les cinquièmes tubercules sacrés postéro-internes, faciles à percevoir chez l'enfant, le troisième plus difficile à percevoir est le sommet de la dernière apophyse épineuse sacrée qui termine la crête sacrée. Pour repérer ces trois points qui forment les angles d’un triangle où se trouve l'ouverture postéro-inférieure du canal sacré le plus simple, l'enfant étant en position de Sims est de suivre de l’index de la main gauche les saillies de la crête sous-sacrée dans la direction de la ligne vertébrale épineuse jusqu’à ce que le doigt tombe dans une dépression triangulaire à base fessière : c'est là qu'il faudra enfoncer l'aiguille.

Nous nous sommes servi d'une aiguille de six centimètres de long, comme le recommande Cathelin, bien que chez l’enfant il ne faille enfoncer l'aiguille que de quatre centimètres.

Enfin nous nous sommes borné à injecter du sérum

artificiel qui donne des résultats aussi probants que la cocaïne, et nen a pas ses effets toxiques. Pour faire l'injection, les points de repère trouvés, il faut d’abord diriger l'aiguille légèrement oblique à 20 degrés sur l'horizontale, jusqu’à ce qu'on ait la sensation d’avoir perforé le ligament, puis on abaisse le pavillon de l’aiguille et on l’enfonce verticalement de 4 centimètres, en restant bien sur la ligne médiane.

Cathelin a expérimenté la méthode épidurale dans l’incontinence nocturne essentielle infantile dans douze cas qu’il rapporte dans sa thèse et que nous relatons plus loin ; il a injecté tantôt de la cocaïne à 0,5 0/0, tantôt du sérum artificiel ; il pense d’ailleurs que celui-ci suffit, car il agit comme agent mécanique, le choc déterminé par la pression du liquide se répercutant sur les centres médullaires correspondants, vésico-spinal en particulier. Sur ces douze cas, il a obtenu sept guérisons après une ou plusieurs injections, et cinq améliorations.

Au Congrès d’Urologie de 1902, Reynès, de Marseille, sur quatre malades rapporte avoir obtenu deux succès et et deux échecs ; Lourmeau, de Bordeaux, ayant soumis neuf enfants atteints d’incontinence, a eu huit résultats positifs dont quatre guérisons complètes.

Au même Congrès, le D' Frank de Berlin présente deux jeunes garçons de onze et douze ans, atteints d'incontinence nocturne depuis l'enfance ; chez l’un d’eux, une seule injection épidurale amena la disparition complète de ces accidents, chez l’autre trois furent nécessaires.

Nous avons employé la méthode de Cathelin dans trois cas (obs. I, IV, XIIT), en injectant de petites doses, 5 à

10 centimètres cubes de sérum artificiel, et nous avons obtenu d'excellents résultats. II faut remarquer que nos malades avaient été soumis sans succès au traitement par 1 a belladone (obs. I) ou l'électricité (obs. XII). Nous n’avons pas eu à faire plus de trois injections pour obtenir un résultat qui paraît durable.

La méthode épidurale nous parait donc supérieure aux autres traitements de l’incontinence d'urines infantile.

Comment donc agit-elle ; par quelle action l'injection d'une substance neutre comme le sérum artificiel peut-il modifier le fonctionnement du sphincter vésical ?

Cathelin pense qu'il faut y voir un phénomène avant tout physique. en lant que choc et traumatisme sur les racines sacrées. Les racines ainsi touchées réagissent en subissant « une déformalion élastique, un véritable déclanchement moléculaire. » L'irritation produite sur le nerî se propage de proche en proche en suivant la fibre nerveuse jusqn'aux centres médullaires correspondant, et change l’état fonctionnel de ces centres : un état À devenant un état B et réciproquement ; bref le centre correspondant est inhibé.

Peut-être peut-on admettre, avec Jaboulay, que l’action vient de ce que l'excitation produite est transmise au plexus hypogasirique par continuité et que celui-ci est heureusement modifié dans son fonctionnement, un peu comme pour les massages du col vésical ou la dilatation du sphincter uréthral.

Quoi qu’il en soit la méthode épidurale nous apparaît

supérieure aux méthodes que nous avons passées en revue

parce qu’elle s'adresse à l’appareil moteur de la vessie, et parce qu’elle donne des résultats plus probants.

Peut-être suflira-t-elle à tous les cas ? Nous nous hâtons de reconnaitre que non ; Cathelin, lui-même, a publié quelques observalions où il y a eu échec total, et d’autres où iln'y a eu qu'amélioration ; d'autre part il arrive que la ponction soit rendue impraticable par ossification précoce ou anormale du canal sacré ; ou bien l'enfant ne se prètant pas docilement à la manœuvre rendra l'opération impossible ; ou bien encore on piquera par malheur des plexus veineux, d’où une issue de sang qui empêchera de s'orienter et de pratiquer l'injection.

Pour tous ces motifs, il faut maintenir la méthode épidurale au premier plan des traitements simples et efficaces de l’incontinence nocturne infantile, mais sans prétendre pouvoir d'emblée, grâce à elle, rejeter toutes les autres

thérapeutiques préconisées contre cette infirmité.

2 Ponction lombarre

La ponction lombaire est une méthode découverte bien des années avant la technique des injections épidurales, mais son application au traitement des incontinences nocturnes essentielles d'urine est de date beaucoup plus récente, puisque c’est le 9 avril 1904 que Babinski et Boisseau communiquent à la Société médicale des hôpitaux les résultats qu’ils ont obtenu par la ponction lom-— baire dans deux cas d’incontinence infantile et dans deux

cas d’incontinence symptomatique ; nous rapportons plus

loin les deux premières de ces observations (obs. XVIII et XIX).

Nous ne reviendrons pas sur l'historique connu de la ponction lombaire ; on sait que créée par Corning en 1885, c'est Quincke puis Bier qui l'ont vulgarisée et rendue facile et pratique. La ponction lombaire employée comme voie d'introduction de substances médicamenteuses n’était utilisée comme méthode thérapeutique en elle-même que dans l’hydrocéphalie, les fractures du crâne, les méningites, en permettant la décompression de la zone sousarachnoïdienne du cerveau. Aussi ne doit-on pas s étonner si l’idée de l'utiliser dansle traitement des incontinences d'urine n'est venue que plus tardivement.

Dans les deux observations qu'ils publient, Babinski et Boisseau ont obtenu deux très beaux succès. Nous-même, nous avons employé cette méthode de la ponction lombaire dans quatre cas, et nous avons obtenu trois succès complets (obs. XIV,XV,X VI) etuneamélioration (obs.X VIT.

La ponction lombaire, chez l'enfant, est toujours extrêmement facile à pratiquer ; que l’on asseoit l’enfant sur le bord du lit, les jambes pendantes, la tête et le rachis courbés en avant, ou que, plus simplement, on le fasse coucher en chien de fusil: le tout est de bien prendre ses repères et d'enfoncer l’aiguille exactement sur la ligne médiane. Il arrive parfois qu'on pique une veine, le sang qui sécoule par l’aiquille avertit aussitôt ; il n'y a qu’à relrer l'aiguille et à recommencer. Quant aux accidents d'infection invoqués pour cerlains auteurs pour rejeter la ponction lombaire, il suffit d’aseptiser la peau et d’em-

ployer une aiguille propre pour en être à l'abri.

De plus on pourra, selon la technique de notre maitre M. Richardière, appliquer une couche de teinture d’iode au point traumatisé, dès qu’on aura retiré l'aiguille.

La ponction lombaire, chez l'enfant, est donc .une méthode ! essentiellement inoffensive et facile, et peut être recommandée à l’égal de tout autre moyen thérapeutique. Dans les cas où nous l’avons employé, dans l’incontinence, nous avons presque toujours trouvé le liquide céphalo-rachidien en état de pression normale, et nous n'avons constaté d'hypertension que dans un cas (obs. XVII). De même l’examen cytologique ne nous a pas permis de relever d'éléments figurés dans le liquide : cependant Babinski et Boisseau dans une observation d’incontinen ce chez l'adulte ont noté une leucocytose marquée ; il est vrai qu'il s'agissait dans un cas d’une incontinence symptomatique, le malade en question étant un syphilitique atteint de paraplégie spasmodique.

Le nombre des ponctions nécessaires pour obtenir un résultat est variable : dans ses deux observations, Babinski a eu recours à deux ponctions à quinze jours d'intervalle qui ont suffi à amener la guérison. Nous-même avons dû faire dans nos quatre observations deux ponctions à nos petits malades pour avoir un résultat durable.

Comment donc agit la ponction lombaire ? Comment expliquer que le simple fait de soustraire quelques centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien puisse suffire à faire disparaitre un symptôme qui a souvent résisté à d’autres traitements et qui dure depuis un temps généralement très long ? Nous croyons avec Babinski et Boisseau qu’on

ne saurait admettre qu'elle n’agit qu'en frappant l’imagi-

nation du malade, que ce n'est autre chose en somme qu'un traitement psychique : d'une part Babinski a publié un cas d’incontinence manifestement organique chez qui il eut avec la ponction lombaire un succès remarquable ; d'autre part, dans un cas que nous avons observé, ils’agissait d’un enfant qui avait une appréhension très vive de la ponction lombaire ; nous lui promimes de ne pas le piquer s’il n’urinait pas au lit, et ce n’est qu'au moyen de la ponction que nous pümes obtenir un résultat.

La ponction agit-elle sur le centre médullaire de la miction ? S'agit-il d'une question de pression ? Il estimpossible, en pareille matière, de rien affirmer ou préciser, et tout reste question d'hypothèse.

Mais nous devons après Babinski et Boisseau, recon-— naître à la ponction lombaire une valeur thérapeutique primordiale dans l'incontinence nocturne d’urine. C’est une méthode inoffensive et facile, répétons-le, et nous avons tenu à insister sur son efficacité, comparable, pour le moins, à celle de l'injection épidurale, dans le traite-

ment de l'incontinence nocturne et essentielle d'urines.