CHAPITRE Ill

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE

$ 1.— Ætiologie

L’étiologie de l’incontinence d’urines est encore entourée d'une grande obscurité. Le sexe ne semble avoir aucune influence sur son développement, et les jeunes garçons sont atteints en proportion à peu près semblable à celle des petites filles. On la rencontre peut-être plus fréquemment chez les individus pauvres que chez les riches, sans doute en raison d’une mauvaise hygiène, de la misère physiologique.

Sans doute les parents en consultant invoquent une foule de causes qui leur paraissent prépondérantes, mais qui ont en réalité une bien relative importance : c’est ainsi que les frayeurs, les émotions, la chute, la dentition si complaisamment accusées ne sauraient arrêter le clinicien.

Mais il faut reconnaitre à l'hérédité un rôle étiologique incontestable, et c’est Trousseau qui a le premier insisté sur sa valeur.

En examinant soigneusement les enfants, en interrogeant les parents, on retrouve souvent la même infirmité chez les ascendants ou les collatéraux. Janel rapporte six

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DD cas d'hérédité similaire familiale. Monro publie dans The Lancet un cas d’incontinence d’urines chez toute une famille.

Le plus souvent on retrouve dans les antécédents héréditaires des parents hystériques, choréiques ou épileptiques, ou atteints de maladies nerveuses systématiques.

Les antécédents personnels sont également à considérer et on y trouve des stigmates psychiques et somatiques.

Dans la première enfance, d’après la thèse de Guinon, l’enfantaura eu des convulsions, ou des terreurs nocturnes ; d’autres fois il aura marché lard. ou bien ôn relèvera des conformations du crâne, de la voûte palatine, des oreilles indiquant un développement cérébral retardé. Et Guinon, pour qui l’incontinence d'urines est avant tout une tare nerveuse, ajoute que dans les cas où on ne retrouverait pas de tare nerveuse acquise ou héréditaire, il faudrait considérer cette infirmité comme « une manifestation discrète d'une hérédité nerveuse légère, du nervosisme bénin, l'incontinence s’isolant complètement comme la dernière trace de cette hérédité. » Et certaines de nos

observations sont tout à l'appui de cette conception.

S2. — Pathoaénie

La pathogénie de l’incontinence essentielle d'urines a donné lieu à de nombreuses théories, les unes psychologiques qui ne reposent que sur une base fragile, les autres physiologiques :qui sont presque toutes vraies, ce qui

tient avant tout à la diversité d’origine de la maladie.

À: — Théories psychologiques. — Ce sont de beaucoup les plus anciennes. J.-L. Petit distingue déjà les enfants qui urinent au lit en trois groupes :

Le premier est de « ceux qui sont paresseux à se lever pour uriner aux premiers avertissements. » Desault admet aussi cette variété d’incontinence : « Beaucoup d'enfants, dit-il, par paresse et par distraction n’obéissent pas aux premiers aiguillons qui les invitent à rendre leurs urines ; et pressés ensuite du besoin d’uriner, ils les laissent couler dans leurs vêtements. » Ce mode d’incontinence, rare sans doute, est assez facile à guérir, et la peur de la punition sera, si on surveille attentivement l'enfant, un remède efficace.

La deuxième classe de J.-L. Petit est de « ceux qui dorment si profondément que la sensalion qui précède le besoin d’uriner n'est point assez forte pour les réveiller. Il n'y à pour ainsi dire que le col de la vessie qui sente el qui accoutumé d’obéir à celte sensation s'ouvre machinalement et laisse passer l'urine, sans que l’âme en soit avertie ».

Ce sommeil profond, normal chez l'enfant, peut à la rigueur favoriser l’incontinence ; mais il ne saurait expliquer la genèse du symptôme.

- Enfin la troisième classe de J.-L. Petit est de « ceux qui rêvent pisser contre un mur ou autres lieux ; ils sentent qu'ils ont envie d’uriner et ils urinent effectivement. » C'est, posée sous une autre forme, la théorie du rêve défendue beaucoup plus récemment par Janet en 1890 et par Choux en 1893. Ce sont des psychopathes urinaires, de

par leur hérédilé nerveuse.

bre

« Si la pensée urinaire persiste la nuit sous forme de rêve, dit Janet, la pollakiurie sera nocturne, et alors dans l'espèce si l’on a affaire à un enfant un peu paresseux ou à sommeil profond la miction se fera facilement dans les draps. » Et c’est ce qui explique la guérison spontanée par la puberté : les rèves se modifient, le sommeil devient moins profond etles sujets n’urinent plus au lit. Comme nous le verrons, cette incontinence peut guérir par la suggestion ou par tout autre moyen.

B. — Théories physiologiques. — En réalité,étant donnée sa diversité d’origine, l’incontinence d’urines ne saurait reconnaitre une cause unique, et selon que l’hyperexcitabilité nerveuse porte sur le muscle vésical ou sur le sphincter urétral, on a invoqué un mécanisme différent, d’où plusieurs variétés : Incontinence par irritabilité vésicale, incontinence par atonie du sphincter, incontinence par spasme du sphincter.

1° Incontinence d'urines par irritabilité vésicale. — Desault le premier a incriminé la vigueur de la contraction vésicale, dûe probablement à une hyperexcitabilité de la muqueuse de cel organe, et pour lui l'incontinence n’a lieu chez les enfants que parce que la contraction de la vessie est si prompte el si forte que l’urine sort presque avant qu'ils aient été prévenus du besoin de la rendre et sans qu'ils puissent en arrêter le cours. Mais c'est surtout Trousseau qui à attaché son nom à cette pathogénie devenue classique par lui : l’incontinence estune névrose caractérisée par l'irritabilité excessive et la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. Il avait constaté que la plupartdes malades atteints d’incontinence ont de la pol-

lakiurie diurne ; « de plus, dit-il, les malades, quand ils dorment, sont presque toujours en érection. Or ne peut-on pas admettre que la vessie participe à cet état d’éréthisme des organes génitaux externes ? »

Et Trousseau s'explique ainsi que le traitement par la belladone, resté classique depuis lui, lui ait donné d'aussi bons résultats. Aujourd'hui cette théorie est encore admise, mais on ne la généralise pas autant que son auteur le faisait, et on la réserve à quelques faits bien déterminés où l’irritation périphérique ou médullaire détermine des réflexes vésicaux exagérés.

2° Incontinence par atonie du sphincter urétral. — C'est la théorie que Guyon a exposée dans ses leçons : pour lui l’incontinence relève d’un défaut de contractilité du sphincter. « Au point de vue anatomique, dit-il, et au point de vue physiologique, il existe deux urètres : l’un antérieur étendu du méat à la symphyse, simple canal d’excrétion ; l’autre mesurant tout l’espace compris entre la symphyse et l'orifice vésical, entouré de nombreuses fibres musculaires et renforçant ou même suppléant le sphincter vésical. La présence de ce sphincter urétral s’accuse toujours à l'état normal et chez tous les sujets par un certain degré de résistance à l'introduction des instruments un peu volumineux. Au moment où l’explorateurs’engage sousle pubis, il y a un léger moment d'arrêt accompagné d'une sensation pénible perçue par le malade. Une fois ce point franchi, l'instrument arrive à la vessie sans rencontrer de nouvel obstacle. »

« Or, chez les sujets atteints d’incontinence nocturne,

l'explorateur parcourt tout le canal en ne lransmettant à

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la main qui le guide que de faibles sensations.Le sphincter urétral se laisse traverser sans difficulté. D’autre part, si l'on interroge avec soin le malade sur ses sensations diurnes, on ne tarde pas à se convaincre qu'il y à moins exagération de la force expulsive que faiblesse du côté de la résistance sphinctérienne. Le besoin d’uriner doit être satisfait de suite, cela est vrai, mais il n’en a pas moins le caractère d’un besoin ordinaire. Il n’est ni douloureux, ni pénible, il ne ressemble en aucune façon à ces épreintes qu'on rencontre dans la cystite. Ce dontle malade se plaint c’est en réalité de ne pouvoir se retenir... Lui-même accuse son impuissance el cela, en général, d’une façon nette et précise. »

Ainsi pour Guyon, l’atonie du sphincter est la vraie cause de l’incontinence et le traitement électrique devient le traitement de choix; cependant si cette théorie répondait à tous les cas, les filles dont l’appareil musculaire est moins développé devraient être bien plus exposées que les garçons à l’incontinence, et, ajoute Guinon, l’incontinence devrait être aussi bien diurne que nocturne et les maladies fébriles intercurrentes devraient l’exagérer, au lieu de coïncider avec la guérison, comme cela est si fréquent. En réalité, l’incontinence par atonie du sphincter existe, mais doit être réservée à certains cas, et cette atonie est souvent du domaine de l’hystérie. Point n’est besoin, comme le fait Bokaï, d'associer les deux théories de Trousseau et de Guyon et d’admettre que l’incontinence provient d’un défaut d'équilibre entre la force expulsive de la vessie, exagérée, et la force retenante, affaiblie, du sphincter membraneux.

3 Incontinence par rétention, spasme de l'urètre. — C'était la théorie à laquelle déjà Civiale donnait la préférence Rochet et Jourdanet en 1897 l’ont remise en honneur en la rajeunissant. D'après eux, la physionomie clinique de cette incontinence est déjà spéciale. Les enfants incontinents la nuit sont pollakiuriques le jour; et cependant leur sphincter est si contracté que la sonde passe avec résistance et que la vessie est pleine. En effet, disent ces auteurs, la vessie ne se vide jamais et tout à la fois comme dans une miction normale. À un moment donné, le jet est interrompu par le spasme urétral, et la miction n’est terminée qu’en apparence... Et ces spasmes sont comparables à ceux que l’on obtient sur des nerveux adultes. » Et tous ces enfants sont avant tout des névropathes.

À côté de ces pathogénies classiques, disons un mot de la théorie de Jaboulay ; pour lui, dans l’incontinence, la maladie n’est pas en général dans la vessie, ou du moins il n’y a pas de lésion matérielle appréciable ; or étant donnée l'importance du sympathique dans l'acte normal de la miction, il pense que, comme pour les névralgies pelviennes de la femme, le plexus hypogastrique est la cause immédiate de ces troubles de l'urination et qu'il rend compte des différents symptômes locaux observés au niveau de la vessie et de l’urètre postérieur. Et cela d'autant plus que, d’après Morat et Doyon, la vessie reçoit des nerfs de deux sources différentes : les uns lui viennent de la moelle lombaire par les racines et les rameaux communicants des troisième, quatrième el cinquième paires lombaires, les autres de la moelle sacrée par

les deuxième et troisième. paires sacrées ; les uns et les

Le

autres croisent la chaîne sympathique et les premiers envoient des anastomoses aux ganglions correspondants. Cette théorie de Jaboulay a conduit, comme nous verrons, le chirurgien lyonnais à un mode de traitement nou-

veau de l’incontinence d’urines.