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EXAMEN. — La palpalion révèle une sensibilité dans la région lombaire gauche.
L'exploration urétrale laisse passer une sonde n° 14, mais on sent un rétrécissement net de la portion bulbaire. Le cathétérisme provoque une légère hématurie qui est nettement terminale.
Les urines recueillies sont chargées et fétides.
La cystoscopie montre un orifice urétéral gauche large et entr'ouvert, 1l s'en écoule des flocons de pus.
On ne constate rien à droite.
Néphrectomie gauche le 20 juillet. Le rein enlevé présentedes nodules infiltrés el quelques cavernes grosses comme une petite noix.
Le ?8 juillet, le malade présentait une température de 39° et ne pouvait uriner seul. Onlui met une sonde à demeure.
Deux mois après, la plaie lombaire est complètement cicatrisée ; le malade quitte le service; l'incontinence n'élait pas disparue un mois et demi après l'intervention.
Nous avons su que le malade était venu pendant sept mois à la consultation externe, pour se faire faire des instillations.
Obs. XII. — G. Mariox. — Tuberculose rénale Néphrectomie. Cystite tardive avec incontinence. Tuberculose du testicule
gauche probable. F
François P.., 33 ans. Entre le 5 juillet 1909 à l'hôpital pour des phénomènes marqués de eystite,
Le début remonte à ? ans. Brusquement, le malade à été pris de douleurs lombaires, de pyurie et d’hématurie en même Lemps on constatait une élévation de température.
L'état général a été très atteint. On fait une néphrectomie droite d'urgence. Il reste une fistule qui ne se ferme complètement que 21 mois après.
Depuis cette opération, des troubles vésicaux sont apparus.
Six mois après la néphreclomie, on à fail une cystostomie qui montre des lésions tuberculeuses, principalement au niveau du trigone.
Le drain vésical est enlevé au bout de 3 jours. La plaie se ferme assez vite, et le malade commence à uriner par son urètre.
La cystite ne se calme pas. La pyurie persiste; quelques hématuries s'observent de temps à autre. C'est à cette période qu'apparail l'incontinence.
Le 10 juin, le malade s'embarque à New-York pour l'Europe. A la suite d'un refroidissement, 1l fait une pneumonie. Il a été soigné à Lariboisière. Le 5 juillet, on le passe à Civiale, chez M. Marion.
EXAMEN. — On ne trouve rier du côté du rein gauche.
Pas de points urétéraux.
La région hypogastrique est endolorie. Le malade souffre continuellement.
Il a des périodes de polyurie et d'incontinence vraie.
Le toucher rectal ne révèle rien du côté de la prostate.
Le testicule gauche est beaucoup plus volumineux que le droit el son épididyme parait augmenté de volume au niveau de la tête.
Comme traitement de cette cystite, on fait des instillations de nitrate d'argent. Les phénomènes vésicaux au lieu de céder augmentent.
On pralique alors des instillations de goménol. Etat stalionnaire.
On remplace le goménol par l'acide phénique au 5 p. 100. Ces nouvelles inslüillations provoquent des douleurs violentes.
Dans l’espace d'une semaine, Pétal du malade s'améliore et il quitte le service, Depuis, on n'a pas de nouvelles.
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Obs. XIII. — G. Marion. — Tuberculose rénale. Inconlinence au cours de l'affection el persistant après la néphrectomie.
Marthe J.., de 25 ans, ménagère.
ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES.— Rien à signaler,
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Aucune maladie grave dans son passé offrant un cerlain rapport avec l’état actuel,
Réglée à 11 ans, régulièrement et normalement; elle a eu deux enfants dont l’un est bien portant, et l'autre est mort 25 jours après la naissance {la mère ignore le nom de la maladie).
À compter encore deux fausses couches : de 4 et de 6 mois.
MALADIE ACTUELLE. — Débute lors du dernier accouchement en mars 1911, à la Maternité de Lariboisière, dansle service de M. Boissard.
La malade a fait secondairement de l'infection puerpérale, Elle à eu de l'albuminurie et de la pyurie.
Deux mois et demi après, elle constate que ses mictions deviennent de plus en plus fréquentes. Elle est arrivée à uriner toutes les vingt minutes, lous les quarts d'heure. Les urines étaient loujours un peu troubles, laissant un dépôt blanchâtre au repos.
À celte date, il n'y a encore aucune trace de douleur
En juillet 1911, la malade à commencé à avoir des douleurs à la fin des mictions. Simultanément, elle remarquait la présence de 2-3 gouttes de sang, à plusieurs reprises et à la fin des miclions.
D'autres fois, les urines contenaient de petits fragments de peau, de membrane. À ce moment, les mictions se faisaient toutes les 20 minutes le jour et tous les quarts d'heure la nuit.
A la fin du mois de juillet, apparaît un autre phénomène l’'incontinence.
Elle est surtout nocturne, Elle n'existe presque pas dans la
journée, car alors la malade a envie d'uriner, et urine.
Celte incontinence persiste depuis lors. Elle n'a jamais retrocédé.
Au contraire, dans la journée, chaque fois que la malade s'endormail, au réveil elle constatait la perte de ses urines.
Vers le milieu du mois de décembre 1911, apparaissent pour la première fois des douleurs lombaires localisées à droite et sans irradiation. Elles se manifestent surtout à la suite d’une fatigue.
Le 8 janvier 1912, la malade, à son entrée dans le service de M. Marion, est enceinte de six mois. Elle se plaint de souffrir dans la région lombaire droite.
Les sensations de brûlure en urinant, les minimes hématuries terminales n'existent plus. Dans les urines, on ne trouve plus les fragments de muqueuse ou de peau. I] ne reste que de l'incontinence.
A celle date, la malade urine dans la journée toutes les dix minutes.
L'examen physique donne les renseignements suivants :
Le palper rénal montre des points douloureux dans les régions costo-vertébrale el sus-intra-épineuse,
La capacité vésicale est de 50 centimètres cubes.
Les urines à l'émission sont {rès troubles et purulentes. Au repos dans un vase, elles gardent leur aspect trouble et laissent un dépôl abondant. Elles sont hautes en couleur.
L'examen chimique et microscopique à décelé la présence de très rares cellules, d'un mucus épais avec de nombreux polynucléaires Lrès allérés.
’as de sang.
Nombreux gonocoques, pas d'autres microbes, ni de bacille de Koch.
Devant cel élal, le 17 janvier, M. Boissard reçoit la malade dans son service pour provoquer l'accouchement prématuré, qui se fait le 24 du même mois.
A la suite de cetle évacuation ulérine, se fait une décharge de pus du côté de l'appareil rénal.
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Le 30 janvier, M. Marion pratique la néphrostomie.
Le soir même de l'intervention, la température tombe et se maintient vers 37° avec de légères irrégularités. Elle remonte le 7° jour vers 3%, el à partir de ce moment, elle fait des oscillations.
Le 10% jour, on met une laminaire dans le col utérin de la malade, etla température revient à 37°.
Depuis ce temps, l’état général s'améliore lentement. Quant aux lésions de la vessie, elles ont été traitées par des instillations alternatives d'huile iodoformée et d'huile goménolée..
Le 23 mars, M. Marion intervient encore une fois pour la néphrectomie. Le rein enlevé présentait une poche pleine de pus. Le parenchyme rénal était entièrement détruit. Pas de réunion de la paroi, large drainage.
Le 6 mai, la plaie lombaire s’est cicatrisée. Il ne reste qu'une petite fistule.
Du côté de la vessie, il y a de même une légère amélioration; la malade n’urine que toutes les heures dans la journée.
L'incontinence nocturne continue (la malade s'endort sur un bassin).
Les urines sont toujours abondantes; 4 litres par jour. Elles sont troubles. Elles sont de quantité moindre (3 litres), le lendemain des instillations.
On ne note rien d’anormal du côté du rein gauche.
Obs. XIV. — G. Marion. — Tuberculose rénale. Incontinence. Néphrectomie. — Cystite avec ulcération du col et persistance de l’incontinence.
Mme V.B...., 26 ans, ménagère.
Comme antécédents personnels à signaler un état anémique dans la deuxième enfance. Réglée tardivement vers 16 ans, mais régulièrement et normalement. Elle n’a pas eu d'enfant,
pas de fausse couche. Actuellement, elle a des pertes blanches:
Amaigrissement léger depuis le commencement de décembre 1911.
[n'ya rien à noter de même comme antécédent héréditaire
MALADIE ACTUELLE, — Au mois de mars 1911, la malade s'est mise à uriner de plus en plus fréquemment, sans aucune cause occasionnelle. Au bout de ?-3 semaines, elle urinait tous les quarts d'heure le jour et 8 à 10 fois la nuit.
Les miclions ne s'accompagnaient pas de douleur.
Quelquefois la malade remarquait la présence de petits filets de sang mélangés à l'urine.
Depuis cette époque, la pollakiurie n'a été qu'en s'exagérant.
En juin 1911,apparail pour la première fois l'incontinence.
Elle est diurne seulement. Pendant la nuit, la malade se réveillait Loutes les fois, avec envie impérieuse, et à peine avait-elle le temps de prendre un bassin.
Cetle incontinence s'arrête dans la journée, par le repos, mais elle est continuelle pendant la marche et la station debout
Elle finit par être constante el continuelle en septembre 1911.
Dans aucun-moment, la malade n'a éprouvé de douleurs au niveau des reins.
Vers le milieu de décembre, la pollakiurie intense du début semble se calmer; les miclions se font toutes les heures dans la journée et sept fois dans la nuit.
Pas de brûlures à la miclion, pas de douleurs dans les reins. Seule, persiste l'incontinence.
Examen physique. — Au palper de la région lombaire, on ne réveille aucune douleur; les reins ne sont pas perçus. On ne trouve pas de points uréléraux., La paroi abdominale est un peu plus résistante à droile qu'à gauche.
Du côté de la vessie, on lrouve une capacité de 200 centiimèlres cubes.
Les urines sont troubles,
L'analyse chimique décèle la présence de l'albumine.
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Le microscope montre que les urines contiennent de même quelques hématies.
I y à retard de la coloration des urines par l'indigo-carmin.
La cystoscopie donne de précieux renseignements.
Le col vésicalest très ædématié et déformé par cet œdème. On remarquail d’abord deux plaques irrégulières, situées chacune à gauche de l'orifice urétéral, et tendant à le circonscrire. Plus tard, cet œ@dème s’est généralisé à tout le trigone de Lieutand.
À cette date, il n'y a pas encore d'ulcération.
Il est impossible de pratiquer le cathétérisme des uretères à cause de l’incontinence.
Comme traitement, on pratique 3-4injections périnéales de sérum physiologique : le résultat est nul.
La malade quitte le service le 14 janvier 1912. Elle y était entrée le 13 décembre 1911. Durant son séjour, la température a été normale. On lui donne à suivre le régime banal des tuberculeux.
Le 20 février, la malade revient à l'hôpital, l'incontinence diurne et nocturne continuant invariablement.
L'état général demeure satisfaisant.
Les phénomènes vésicaux n'ont pas varié.
Depuis quinze jours, elle a eu une nouvelle hématurie, plus abondante que les précédentes. Les urines étaient uniformément colorées en rouge.
À son entrée dans le service, elles sont encore colorées, mais moins.
La quantité des urines n’a jamais pu être mesurée avec précision à cause de l'incontinence. Elle semble être assez marquée.
Le 27 février, on fait la taille hypogastrique pour un cathétérisine urétéral à vessie ouverte. On cautérise par la même occasion quelques polypes de la vessie.
Après la séparation de la secrétion urinaire des deux reins,
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l'examen a montré une grande différence entre les urines des deux côtés.
Le rein droit donne des urines limpides, contenant une bonne proportion de bleu dans tous les godets.
Le rein gauche donne par contre des urines laiteuses, ne présentant qu'une coloration blanche, impossible à faire virer au bleu même par oxydation. /
Les différents sels des urines sont éliminés en quantité plus réduite à gauche qu'à droite, Voici le tableau comparatif des produits de secrétion des deux reins.
REIN DROIT REIN GAUCHE Urée faudire)s. 2.7.2 15 gr. 42 traces DUT Mer durer eee ( (D AIDUTINE SE Mines ere petite quantité nolable présence Chlorure (au lilre)........ 8 gr. 40 5 gr. 10 PTS RE ME ce 2 Ô abondant Saone es era races traces
Devant cet état du rein gauche, M. Marion intervient une deuxième fois pour néphrectomie.
Il trouve une grosse poche pyélo-rénale, contenant une quantité considérable de pus bien lié.
Les suites opératoires sont bonnes. La tempéralure baisse brusquement de 38°6 à 37°, mais présente des oscillations quotidiennes entre 37° et 382,
Depuis le 12 avril, la température est presque normale.
La plaie s’est cicatrisée progressivement; le 9 mai, la malade ne présente qu'une pelile fistule.
Depuis le 27 février, date de la taille sus-pubienne, elle a conservé un gros drain dans la vessie, par où coulait urine, Mais lincoalinence continuait, la malade perdant en mème Lemps une partie de ses urines par l'orifice urétral.
Depuis le 20 avril, le drain vésical a été remplacé par une sonde à demeure
Le 9 mai, à cause de la sonde à demeure et l'incontinence,
il est impossible de mesurer la quantité des urines et le nombre des mictions.
L'état général étant un peu amélioré, la malade veut sortir de l’hôpital pour achever sa convalescence à la campagne.
A son départ, une dernière cysloscopie montre l'ulcéra- Hon du col vésical profonde et entou ant l'orifice urétral.
Depuis, on n'a pas de nouvelles de la malade,
Obs. XV. — (Gi. Marion. — Tuberculose vésicale secondaire à une tuberculose du testicuie, chez un phtisique pulmonaire Incontinence vraie avec phénomènes de rétention.
O..., tailleur, entre à Civiale le 6 septembre 1909.
ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Rien à noter.
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Bronchite chronique. Le
malade tousse depuis plusieurs années; il a eu quelques hémoptysies. Actuellement, l'auscultation pulmonaire indique la présence de lésions de ramollissement des deux côtés.
Aucune maladie de l'appareil urinaire.
Le malade a été soigné pour une orchi-épididymite droite, il y à un an. On constate actuellement le testicule de ce côté gros, bosselé surtout en arrière. Le palper révèle une légère douleur au niveau de l'épididyme.
MALADIE ACTUELLE. — Vers le milieu du mois d'août, le malade sans aucune cause occasionnelle, présente de l’incontinence d'urine. 11 lui arrivait d'uriner pendant la marche, d’une façon tout à fait inconsciente, et sentait seulement le contact humide du linge.
La même chose avait lieu pendant la nuit. Au réveil, le malade trouvait son lit inondé.
L’'incontinence dure une quinzaine de jours, sans se modifier, Au bout de ce temps, à la fin du mois d'août, le malade cesse d’uriner complètement.
En même temps apparaissent de violentes douleurs, s'éten-
dant sur le bord externe de la cuisse, de la jambe et du pied.
A son entrée dans le service, le 6 septembre, on lui constate dans la région sous-ombilicale et sur la ligne médiane une grosse tumeur, à la place de la vessie. Tumeur gargouillant au palper.
On sonde le malade immédiatement; la tumeur s'affaisse, laissant sorüir des urines, déposant du pus en quantité notable.
On laisse la sonde à demeure.
On sent alors à la palpation, un plastron épais de péricysüte, à bords assez bien délimités.
La température redevient normale. Les urines se clarifient progressivement.
Au bout de quelqués jours, le plastron semble diminuer el disparaitre.
Le 14 septembre, on essaie d'enlever la sonde à demeure : mais la température monte aussitôt dans la nuit à 395; l’état général redevient mauvais et la rétention réapparail.
. On remet la sonde en place el on pratique des lavages vésicaux. Le plastron disparaît encore graduellement et le ventre redevient souple.
Le 3 octobre, on enlève définitivement la sonde.
trouvé une congestion légère de la muqueuse vésicale et des
si
cysloscopie n'a pu ètre pratiquée qu'à ce moment. On a
lésions plus profondes au niveau du col cicatrisées presque complètement. ,
Le malade quitte le service quelques joursaprès. [ne présentait plus des troubles urinaires. On n'a pasde nouvelles depuis.
Obs. XVI.— (1. Manion.— Sujet tuberculeux; ancienne tuber-culose du testicule. Actuellement tuberculose de la proslale el incontinence avec phénomènes de crtite.
Eugène T..., 48 ans, entré à Civiale le 5 octobre 1908.
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS, — Orchi-épididymite gauche, Castration, épididymectomie.
Adénite Luberculeuse opérée. Cicatrice,
Le malade tousse depuis des années; a eu des hémoplysies,
Il a maigri surtout depuis deux ans.
MaraDiE ACTUELLE, — Début le 20 juillet 1908. Le malade a constaté qu'il lui devenait de plus en plus impossible de retenir ses urines, En même temps, le nombre de ses mictions diminuait.
Le jet urinaire était devenu plus mince, la portée plus faible.
Quelquefois le jet s'arrêlait au cours d'une miction.
Cet élal a abouti à lincontinence absolue. Le malade actuellement n’a plus de miction. Il urine constamment tant la nuit que le jour.
Au début, le malade souffrait au commencement et à la fin de chaque miction. La douleur siégeait au niveau du périnée, parfois avec propagation à l'extrémité de la verge.
Elle a cessé avec la disparition des mictions,.
ExaAMEx. — Une sonde molle n° 20 passe avec difficulté au niveau de la prostale. Elle délermine de la douleur et provoque un spasme du col. On retire un liquide purulent peu abondant.
Au toucher rectal la prostate est grosse, irrégulière el dure.
Le malade n’a jamais uriné de sang.
Son état général n'a pas-un air brillant. On constate de l’'amaigrissement.
On pratique des lavages de vessie, el on laisse une sonde à demeure d’abord.
On soumet le malade à un traitement général.
Légère amélioration.
Le malade quitte le service, pour ne plus revenir.
CHICHMANIAN 9
