GÉNÉRALITÉS ET CLASSIFICATION

L'incontinence d'urine est un des éléments de la symptomatologie urinaire se rattachant à la tuberculose. Elle a été considérée à peu près par tous ceux qui se sont occupé de la question comme un phénomène d'importance relative.

Cette opinion, presque générale et quelque peu réelle, est sur le point de perdre de sa valeur. Nombre d'auteurs, surtout actuellement, lui attribuent une part beaucoup plus considérable. En effet dans les observations prises avec un soin minutieux, et avec un esprit averti, on l’a constatée comme signe de début au même litre que la polyurie, la pollakiurie, lhématurie, etc., au cours d’une tuberculose rénale. Et comme à l’heure présente on admet de plus en plus la localisation primitive du mal au niveau des reins et la propagation vésicale presque une règle ou une étape obligée de l'affection, on comprend tout de suite l'importance de ce symptôme.

Cette façon de voir est-elle complètement acceptable, ou contient-elle une part d'exagération?

Il est plus aisé d'admettre cette dernière considéra-

lion, et la preuve en est que si l’incontinence avait existé avec la même fréquence que les autres symptomes du début de la tuberculose rénale, elle aurait été sûrement remarquée par tous les auteurs. Il n'y à pas de raison de découvrir un certain nombre de signes cliniques, et d’en laisser dans l'ombre un autre ou peutêtre plusieurs.

Néanmoins, on pourrait objecter que l'incontinence peut se montrer bien avant les autres signes qui permettent d'affirmer le diagnostic, et dès lors, elle peut passer inaperçue, si jamais elle prenait en plus une marche intermittente.

Tout cela peut être vrai jusquà un certain point. Mais nous disons d'après ce que nous avons trouvé el que tout le monde sait, que les observalions de tuberculose rénale sont innombrables, et comparativement celles qui contiennent la mention de l'incontinence peuvent être comptées, tout en admettant que ce symptôme ait été méconnu quelquefois.

Il existe un autre point qu'il faut élucider aussi c'est de savoir s'il y a incontinence urinaire rattachée exclusivement à des lésions vésicales. Cela nous amène à poser la question suivante : Y a-t-il des cystites tuberculeuses primitives ?

Sans vouloir entrer dans les détails de discussions où tour à tour la localisation initiale des lésions au niveau de l’un ou l’autre organe à été confirmée, ou infirmée, nous pensons avec les auteurs modernes que la cyslite primilive peul exister, mais elle est rare. D'autre part, on sait que M. Albarran a réalisé expéri-

+ 0 50] mentalement la tuberculose rénale ascendante niée par Cayla. On peut done reconnaitre à l'incontinence deux chapitres distincts : l'un d'origine rénale, l'autre d'origine vésicale ou encore admettre le cas suivant qui est le plus commun, le plus général : l'incontinence se trouve rattachée au début à une tubereulose rénale par un mécanisme que nous expliquerons au cours de notre description et dans un deuxième temps, quand les lésions vésicales se créent, s'affirment, à une cystite tuberculeuse ou à une uleération du col vésical de même nature.

Et, de ce fait, le symptôme en question prend une extension un peu plus considérable.

Et d’abord, qu'est-ce que l'incontinence ?

En y réfléchissant quelque peu, on finit par se convaincre que ce mot contient non pas un seul sens, mais davantage.

Cette diversité de significations d'un mot nous oblige à nous arrêter un instant afin de l’examiner avec précision et de dire à quelles variétés se rattache l’incontinence d'urine des tuberculeux.

M. le Professeur Guyon, dans ses magistrales leçons sur les maladies des voies irinaires donne la définition suivante au chapitre de l’incontinence :

« Si vous prenez le mot « incontinence d'urine » dans son sens étymologique précis, de in, négatif et continere, contenir, vous vous feriez une fausse idée du sujet en question.

« L'incontinence avec vacuité absolue du réservoir

urinaire ne se rencontre que dans quelques cas rares

et bien définis. Le plus souvent, elle n'est selon la remarque de Desault, qu'un symptôme de la rétention; la miction se fait par regorgement. Loin de ne pas contenir l'urine, la vessie d’un incontinent en retient presque toujours ; bien loin d'être vide, elle est souvent distendue.

« Le symptôme incontinence ne permet donc pas de préjuger de l’état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire. »

A l'appui de ces considérations, on peut définir avec Desault et Guyon l’incontinence d'urine comme un écoulement involontaire des urines ou encore un écoulement inconscient.

Pour qu'il y ait incontinence proprement dite, ou plutôt incontinence vraie, ilfaut en effet que le malade n'ait d'autre sensation que celle de l’arrivée de l'urine à l’extérieur, qu'il se sente mouillé, mais rien de plus. Le besoin ne doit pas être perçu.

D'autres fois, nombre de malades parlent d'incontinence, alors qu’en réalité il s'agit de mictions impérieuses el répétées. Le besoin d'uriner existe et est pressant; à peine l'envie d'uriner s'est-elle fait sentir que déjà le liquide s'échappe du méat et mouille les vêtements. Ces malades urinent malgré eux, malgré leur propre volonté, mais ils ont été avertis qu'ils allaient uriner. C'est cetle variété qui entre dans les cadres de la fausse incontinence, lelle qu'on la trouve par exemple dans la cyslite.

Nous trouvons donc deux catégories d'incontinences :

L'incontinence vraie sans la perception du besoin;

L'incontinence fausse avec envie impérieuse d'uriner,

Disons tout de suite qu'au cours de la tuberculose urinaire, ces deux variétés s'observent soit isolément, soit tour à tour notamment quand les lésions sont uniquement localisées au niveau de la vessie, c'est-à-

dire qu'à la phase de cystite tuberculeuse, on peut observer la fausse incontinence, laquelle suivant l'évolution des lésions disparaît ou aboutit heureusement plus rarement à l'incontinence vraie par lésions plus profondes de la vessie, en particulier du col vésical.

Dans ces divers cas, comme M. Marion nous l’a dit, l'incontinence est le résultat :

l° D'une rétention d'urine dans la vessie. — rétention en réalité bien faible, puisque du fait de la cystite concomitante, la capacité vésicale se trouve réduite dans des proportions variables, mais souvent marquées.

L'incontinence par cystite se rattache donc étroitement à cette classe. L’envie d’uriner avec incapacité de se retenir est due au contact simple de l'urine avec les parois vésicales enflammées, notamment dans les parties déclives ou plus rarement à une exagération de la contractilité vésicale. Ces deux causes se combinent presque toujours ; autrement dit, il existe entre elles des relations de cause à effet.

La contractilité vésicale augmentant de ce simple fait d’inflammation de la vessie par les toxines propres du bacille de Koch ou par les bacilles mêmes.

Il faut ajouter qu'à côté de ces lésions spécifiques du bacille de la tuberculose, se rangent à la longue des infections secondaires. La tuberculose et linflammation banale s’associent et l'affection qui a commencé par être

une tuberculose vésicale pure finit par une cystite mixte (Legueu et Michon).

>% J'une ou des ulcérations du col vésical. — Ici encore l'apparition du symptôme est en harmonie avec les lésions anatomo-pathologiques.

Sans vouloir entrer dans l'étude anatomique des cyslites tuberculeuses qui demeure en dehors de la question qui nous préoccupe, qu'il nous soit permis de faire remarquer qu'il y a d'abord une période de granulations successivement grises etjaunes et dont le point de départ est le derme muqueux sous l'épithélium. Ces granulations aboutissent à l'ulcération qui correspond cliniquement à la phase de cyslite. Cette ulcération est précoce, car la granulation est toute superticielle, C'est au sommet qu'elle apparaît d'abord sous forme d’exulcération, premier degré de la lésion destructive, présentant tous les caractères d'une uleération tuberculeuse. Elle a été comparée à cette phase à une vésicule d'herpès rompue. Ces ulcérations sont tantôt isolées, tantôt confluentes, de façon à former par coalescence des ulcères composés plus étendus. Leur forme traduit nettement cette origine : ce sont des ulcérations irrégulières et polycyceliques. Un trait caractéristique encore à signaler au sujet de ces ulcérations est l'existence des lésions vasculaires.

A celle phase d'ulcéralion superficielle succèdent plus lard des ulcérations plus étendues en surface et en profondeur : ulcères réticulés, ulcères végélants parfois vérilable cystite disséquante. Ces lésions n'ont pas des sièges quelconques. Elles ont des points d'élection.

D'une manière générale, comme on le sait, le segment

Pate ea

inférieur de la vessie est plus souvent et plus gravement atteint que le segment supérieur.

Dans ce segment inférieur, les trois angles du lrigone, les trois orifices vésicaux sont les points les plus envahis.

Les ulcérations les plus étendues, les plus profondes siègent dans la zone péri-urétérale et péri-cervicale. L'orifice ulcéré et détruit lui-même est souvent le centre de la lésion. À l’entour, rayonnant de ces centres, on observe les ulcères plus petits et les granulations, et ces lésions sont plus superficielles, plus discrètes.

Il semble évident que la lésion a débuté par un des orifices pour se répandre et envahir secondairementune plus ou moins grande étendue de la muqueuse voisine.

Cette particularité nous montre limportance qu'il y a, au point de vue incontinence quand ce centre d'activité de lésion est l’orifice uréthral.

A une phase de destruction complète, les ulcérations creusant en profondeur ont détruit toute la couche musculaire. La paroi vésieale est amincie, lisse du côté de la cavité et constituée seulement par du tissu fibreux, recouvert de tissu embryonnaire et dans lequel parfois on ne retrouve plus de processus tuberculeux. La vessie est lrès souvent diminuée de volume, sa capacité extrêmement réduite.

Enfin, dans des cas plus rares, on note que la face interne de la vessie est recouverte d’une épaisse couche de substance caséeuse. A la coupe, une infiltration caséeuse diffuse envahit et détruit une grande partie ou

la totalité de la paroi vésicale. La lésion est à son

terme. C’est cet état qui est désigné sous le nom de : infiltration caséeuse massive.

A cette période, les caractères macroscopiques de la la vessie sont le contraire de ceux des phases initiales. C'est d’abord l'augmentation du volume et de ka capacité vésicales. Toutes ces vessies totalement détruites par l'ulcération tuberculeuse sont de grandes vessies, audessus de la capacité moyenne : plusieurs même sont des vessies très distendues.

L'amincissement de la paroi est un second caractère connexe et parallèle. Plus la distension est prononcée, plus la paroi est mince.

D'une façon générale, l'amincissement extrême a pour siège le sommet et les faces latérales de la vessie.

Cette distension trouve une explication dans le fait qu'il y a atrophie plus complète de la couche musculaire vésicale, par myosite embryonnaire, comme nous venons de le dire.

Toutes ces lésions diverses dans leurs évolutions ultimes expliquent combien la vessie est modifiée dans sa forme, dans sa capacité el dans sa physiologie.

Loin d'être circonscrile au niveau de la vessie, la tuberculose envahit les régions voisines, en particulier l'urèthre prostatique et la prostate même.

Les mêmes lésions profondes destructives s'y retrouvent.

Si nous insistons un peu sur ce chapitre d'anatomie pathologique, c'est à cause de son importance capitale, qui est pour ainsi dire la caractéristique de l'inconti-

nence urinaire.

orne AC) onvars

Il serait intéressant de fixer, de préciser dans quelles proportions les lésions de chacun de ces organes, entrent en ligne de compte dans la production de l'incontinence.

Maïheureusement, l’endoscopie uréthrale ou vésicale n'a permis jusqu’à maintenant que de se renseigner sur les lésions intracavitaires.

Il est plus difficile de se renseigner sur l'état des sphincters. Peut-être en cas d’incontinence apparaissant tout à fait au début d'une tuberculose urinaire, alors que les lésions sont imperceptibles à l'examen macroscopique, alors que les sphincters peuvent être supposés intacts, on pourrait reconnaître une certaine prépondérance, une certaine autonomie aux lésions vésicales.

Naturellement ces cas ne doivent point coexister avec une tuberculose rénale où l’incontinence s’expliquerait par réflexe réno-vésical ou par cystite de même nature, première manifestation d'une tuberculose rénale.

En pratique, on comprend tout de suite la difficulté de télles affirmations, sinon l'impossibilité.

Avant d'affirmer des faits pareils, il serait préférable d'en attendre la confirmation par des démonstrations anatomiques. Autrement, ils cesseraient d’être des vérités et ne seraient que des vues d'esprit.

Au niveau de l’urèthre prostatique, les lésions peuvent être primitives ou secondaires à une tuberculose prostato-vésiculaire.

D’après Hallé et Motz, les premières ne sont pas rares. Ces auteurs disent que s’il est une région pour laquelle la théorie de l'inoculation directe, cavilaire, par la sur-

face de la muqueuse, puisse être soutenue avec vraisemblance, c'est l'urèthre prostatique.

Dans ce carrefour uro-génital, les produits virulents affluent de trois sources fréquemment primitives :

L'urine purulente bacillaire fournie par les foyers rÉDAUX.

Le sperme bacillaire apporté par des testicules et des vésicules tuberculeuses. |

Le liquide prostatique, infecté, provenant des glandes prostatiques envahies.

lei la stagnation favorise l’inoculation.

A cela, il faut ajouter la possibilité de l’inoculation muqueuse sous-épithéliale par voie sanguine ou hématogène.

Au point de vue anatomique, les lésions prédominent au niveau de la paroi postérieure du veru montanum et de ses gouttières latérales. Il s'agit d'une folliculite tuberculeuse.

Les lésions prostatiques sont d'une importance encore plus considérable. Leur fréquence est grande et l'atteinte prostatique montre la profondeur, l'étendue de la lésion, en même temps la sévérilé du pronostic.

Ici, comme ailleurs, la luberculose revêt ses aspects polymorphes etil devient impossible dès lors de grouper ces lésions el de donner une description d'ensemble.

Signalons rapidement :

La forme miliaire, la forme chirurgicale chronique caractérisée par le gros tubercule ;

La forme à nodules tuberculeux initiaux :

La formeàgrosluberculesagglomérésdela prostate, ete,

Toutes ces formes aboutissent comme on le sait, soit à l'enkystement fibreux, soit au ramollissement du tubercule, donnant suite à la formation de l’abcès tuberculeux enkysté. Elles aboutissent encore à l’ulcération, enfin à la formation de la caverne prostatique par nécrose et par fonte, phase ultime de l'évolution. Cette terminaison fâcheuse de la lésion qui est très fréquente au niveau de la prostate semble être commandée par une grande confluence des tubercules, par le grand nombre des germes infectieux, plus ou moins virulents, les qualités de résistance et de vascularité variables du terrain prostatique.

Il semble qu'il faut encore admettre, avec certitude presque, le rôle des agents d'infection secondaire.

Après avoir envisagé sommairement les lésions propres à chaque partie de l'appareil urinaire, pouvant avoir des connections avec l'incontinence urinaire, il serait utile de voir en même temps dans quelles proportions elles se groupent et quel aspect résulte de leur association.

Souvent deux ou trois de ces lésions coïncident. Parfois elles sont toutes réunies sur un même sujet, quoique à une période tardive.

Cette étude synthétique nécessaire correspond donc à des faits réels assez nombreux.

Les localisations tuberculeuses multiples, de même âge ou successives, conliguës, puis combinées, aboutissent par leur marche progressive à la destruction ulcéreuse et caverneuse totale du confluent uro-génital.

Suivant leur combinaison, on peut avoir, soit une caverne uréthro-prostato-vésiculaire, soit sous-vésicale, soit encore du carrefour uro-génital.

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L'aspect de la région est si profondément modifié que le chirurgien ou l'anatomo-pathologiste a intérêt à cette élude d'ensemble.

Une très ancienne observation de J. B. Durand publiée à la Société anatomique en 1839, rapportée encore par MM. Hallé et Motz dans leur remarquable travail sur la «tuberculose de l'appareil urinaire », constitue un exemple typique.

Chez un homme jeune, atteint de tuberculose pulmonaire, vésiculaire, tesliculaire et rénale, voici quel était l'état de l'urèthre postérieur :

Dans la région membraneuse, quelques ulcérations petites, très superficielles.

La portion prostatique est remplacée par une crevasse de tuberculose d’un pouce de diamètre dans tous les sens; le veru montanum a disparu, ainsi que les canaux éJaculateurs. Par cette crevasse, on arrive dans une vaste caverne, placée derrière le col etle bas-fond de la vessie, aussi étendue que la paroi postérieure de ce réservoir, pleime de matières Luberculeuses délayées par l'urine. Cette caverne est limilée en avant par l'aponévrose moyenne; en haut, elle S'avance jusqu'au cul-de-sac rectovésical doublé d'un tissu calcaire épaissi et noirâtre. Le pourtour du col vésical est hypertrophié et dégénéré ; l'orilice large et béant commence à s'ulcérer.

Celle caverne est le point de départ de deux trajets fistuleux, latéraux, remontant le long des parois vésicales pour aboutir à des foyers ilio-abdominaux.

Tous les auteurs qui ont élé préoccupés de cette ques-

Lion ont parlé de ces vastes cavernes prostaliques.

Ils signalent les difficultés spéciales que cette lésion occasionne parfois pour le cathélérisme. Après avoir traversé la région membraneuse, disent-ils, le bec de la sonde pénètre dans une cavité irrégulière où il peut tourner, mais moins bien que dans la vessie et dont il évacue ‘un magma purulent fétide. Souvent il est impossible d'aller plus loin et de pénétrer dans la vessie.

Burckhardt indique comme terme des lésions tuberculeuses dans la prostate, la perforation et la destruction partielle de l’urèthre, la formatien de cette sorte de pré vessie prostatique remplie d'urine purulente et communiquant largement avec le canal.

Il signale encore la participation habituelle des vésicules séminales à la lésion. C’est le seul auteur qui ait parlé de ce phénomène important.

Les travaux ultérieurs ont confirmé ce point essentiel des lésions. A l’état de développement complet, c’est une caverne uréthro-prostato-vésiculaire.

Le volume de cette caverne est fort variable : quelquefois il peut atteindre de 40 à 60 centimètres cubes

Sa forme est ovoïde, piriforme, quelquefois ampullaire, étroite en bas et en avant vers l’urèthre, arrondie et renflée en haut et en arrière sous la vessie. Rarement, elle est sphérique.

Mais le plus souvent la caverne est irrégulière. Cette irrégularité traduit les phases successives du processus destructif. Elles sont la marque encore persistante des diverses lésions primitives, des cavernes initiales, uréthrale, prostatique ou vésiculaire, finalement réunies en

une seule cavité.

Au centre, au-dessous du col vésical, une cavité globuleuse, partie principale, la plus volumineuse, correspond à la prostate vidée et réduite à son enveloppe capsulaire.

En arrière et en haut, de chaque côté, deux prolongements postéro-latéraux, piriformes, allongés, symétriques, représentent les deux cavernes vésiculaires ouvertes dans la cavité prostatique et confondues avec elle.

Parfois ces deux cavernes vésiculaires, originairement distinctes, sont venues au contact sur la ligne médiane et se sont réunies en une seule loge sous-vésicale, prolongeant la caverne prostatique jusque sous le bas-fond vésical.

Aülleurs, la lésion vésiculaire est restée unilatérale et la caverne prostatique n'a plus qu'une corne latérale droite ou gauche asymétrique.

En bas et en avant, la caverne prostatique est prolongée vers l'urèthre par une sorte d'infundibulum, caverne plus étroite, tantôt distincte, tantôt fusionnée et qui résulte de la destruction caverneuse partielle ou totale de l’urèthre membraneux.

Le grand axe de la caverne se dirige donc obliquement de haut en bas et d’arrière en avant.

Celle cavité communique très souvent avec la vessie. | Celle communicalion est large, par suite de l'ulcération el de la destruction tuberculeuse plus où moins avancée du col.

Celui-ci se présente, comme un orifice circulaire béant: orilice irrégulier pouvant admettre le doigt ou le pouce, à bords frangés, amincis el membraneux. I n'y a plus

d'occlusion vésicale physiologique; les deux réservoirs

Dear

pathologiques : vessie tuberculeuse et caverne sous-vésicale sont en large et constante communication.

Quelle est la cause de cette destruction du col vésical?

C'est un point qui a été extrêmement discuté.

On ne saurait l’attribuer aux seules lésions vésicales, propagées de la muqueuse jusque dans la profondeur du sphincter lisse,

D'une part, en effet, l’ulcération et la destruction du col manquent dans bon nombre de cas de cystite tuberculeuse avancée, profondément destructive, mais sans lésions marquées de l’antre prostatique.

D'autre part, on peut voir coïncider une destruction étendue de l'urèthre prostatique et du col avec des lésions vésicales encore peu avancées.

C'est donc du côté de la prostate qu'il faut chercher. La participation du lobe moyen de la prostate au processus tuberculeux semble être la vraie cause de l’ulcération destructive du col qu'on observe si fréquemment dans les cas de cavernes sous-vésicales.

La cœxistence des deux lésions, l'extension de la perte de substance vers la demi-circonférence postérieure du col et le bas-fond, sont les arguments en faveur de cette hypothèse; s'il en est ainsi, il faut reconnaitre que la tuberculose du lobe moyen est plus fréquente que ne le disent les statistiques et que ses conséquences ont une particulière gravité.

A sa partie inférieure, la caverne prostatique se continue avec l’urèthre en un point variable.

Quand l’urèthre prostatique est seul détruit, lurèthre

membraneux intact fait suite directement à la caverne au niveau du bec de la prostate.

La muqueuse uréthrale évasée, décollée, irrégulièrement plissée au niveau de l'orifice de communication, souvent élargie, reprend là ses caractères normaux.

Dans d'autres cas, la région membraneuse atteinte sur une plus .ou moins grande étendue par le processus destructif fait partie de la caverne sous-vésicale.

Iciencore, comme au niveau de la prostate, les lésions glandulaires sont la cause principale de l’ulcération destructive.

La tuberculose des glandes de Littré est l'agent de la formation des cavernes de la région membraneuse.

La cavité membraneuse ainsi constituée, globuleuse, ovoide ou allongée peut rester bien distincte de la caverne prostalique : entre les deux cavités pathologiques existe une sorte de diaphragme fibreux épais, figurant deux éperons, opposés sur la coupe longitunale, diaphragme formé par les parois adossées des deux cavernes et percé d'un large orifice de communication. A cet état, la caverne sous-vésicale affecte la forme d'une calebasse dont le fond est formé par la partie sousvésicale globuleuse, le goulot par la partie uréthrale, les deux parties élant séparées par un retrécissement relalif.

Puis, par le progrès du travail ulcératif, ce diaphragme s'émousse el disparait : les deux cavernes sont fusionnées. [n'y a plus qu'une vaste caverne urétro-prostalovésiculaire, s'étendant de la base vésicale à la région bulbaire.

La caverne Lotale ainsi formée, occupe la loge périnéale supérieure. Elle est en rapport, en haut et en avant avec le bas-fond et la base vésicale et les plexus de l’espace pré-vésical.

En bas et en arrière, elle est en rapport avec la face antérieure du rectum sur une longue étendue. La base dirigée en haut et en arrière comprise comme les vésicules dans le dédoublement de l’aponévrose prostatopéritonéale, est en rapport avec la partie terminale des uretères et s'avance jusqu’au contact du cul-de-sac péritonéal recto-vésical. Les aponévroses latérales de la prostate la limitent latéralement. Son sommet dirigé en bas et en avant se continue avec l’urèthre au niveau de l'aponévrose périnéale moyenne. Les parois de cette loge sont renforcées par un travail de sclérose périphérique important. La face interne irrégulière, anfractueuse, doublée de parties calcifiées, ou tapissée par une fausse membrane embryonnaire tuberculeuse, présente souvent des brides plus ou moins saillantes. |

Le plus souvent l'urèthre a complètement disparu. Dans un certain nombre de cas, on en retrouve des vestiges; soit une bande de la paroi antérieure, bande de muqueuse préservée par le raphé non glandulaire de la commissure autérieure, soit une bride longitudinale médiane de la paroi postérieure comprenant les restes élastique de la forte charpente du veru.

Nous avons terminé l'étude anatomique indispensable pour saisir le mécanisme de l'incontinence de cette variété. Si on a insisté un peu longuement c'est pour

exposer ce sujet avec plus de clarté. Nous retiendrons

maintenant facilement les conséquences fonctionnelles pathologiques de pareilles lésions.

L'inoclusion du col vésical assure la communication constante entre les deux cavités : l'action expulsive de la contractilité vésicale s'épuise en partie dans la cavité sous-vésicale interposée. Dans la caverne pathologique non contractile, la stagnation de l'urine est fatale. Incontinence vraie, rélention partielle, miction en deux temps, tous ces troubles ont été observés.

La première et la plus grave conséquence de la stagnation est l'infection secondaire du contenu des poches urinaires pathologiques.

Cela indique la fréquente cœxistence de la pyurie et de l’incontinence.

Il résulte encore d’autres complications que nous n'avons pas eu l'occasion d'observer heureusement pour nos malades : ce sont les perforations des parois de la caverne pathologique, ces cellulites pelviennes, ces abcès iliaques latéraux: les abcès rétro-pubiens on périneaux qui ont élé observés autour des lésions destructives de l’urèthre postérieur et dont la vieille observation de J. B. Durand est un bel exemple.

À l'appui des connaissances — disons-le très sommaires — que nous avons pu recueillir et que nous venons d'exposer, on peut dire que l'incontinence vraie des tuberculeux urinaires est très vraisemblablement le résultat de la destruction plus ou moins complète du col vésical et de l'urèthre prostalo-membraneux, non moins que de la diminution de capacité de réservoir vésical el de la destruction de sa paroi musculaire.

C'est tout ce que nous avons constaté personnellement et que nous trouvons dans les ouvrages consultés. L'avenir pourra mettre encore en relief des causes d'importance secondaire où d'ordres variés qui nous échappent actuellement.

3 Nous passons maintenant à l'exposé d'une autre et dernière cause d’incontinence urinaire, liée à des lésions des voies urinaires supérieures : nous voulons parler de la tuberculose rénale.

Ce chapitre de la pathologie urinaire a été plus récemment mis en relief. Les auteurs anciens n'en font aucune mention. Autant ils ont constaté l'existence des ulcérations vésicales et considéré comme aboutissant naturel clinique l'incontinence, autant leur attention semble être déviée de la coexistence de ce symptôme avec une tuberculose rénale.

Comme nous le verrons dans un instant dans notre étude historique, c'est M. Bazy qui, le premier, a attiré l'attention sur cette particularité clinique, chez les enfants en particulier. Comment expliquer ce nouveau phénomène en l'absence de toute lésion vésicale ou lorsqu'encore ces lésions sont tout à leur début?

Deux facteurs semblent pouvoir donner une explication suffisante.

Ou bien il s'agit d'une cystite tuberculeuse, secondaire à une tuberculose rénale ou bien d’un réflexe.

Dans le premier cas, on sait que contrairement à l’ancien enseignement classique, la tuberculose rénale est une affection très souvent primitive. L'infection

bacillaire de cet organe, d’après les travaux plus récents,

5 AT eee

pour ne citer que ceux du regretté professeur Albarran, semble se réaliser par voie sanguine.

Mais, ce qui est important à noter, cette atteinte primitive du rein peut rester latente quelquefois, tout au moins cliniquement, et cela pendant des mois.

Les bacilles tuberculeux, charriés successivement par le courant urinaire, gagnent la vessie et déterminent les phénomènes siconnus de cystite. Cette localisation vésicale semble primitive au premier abord. Les recherches récentes ont montré que la cystite primitive peut exister, mais qu'elle est très rare.

Le siège el l'aspect de ces lésions vésicales nous sont connus, ainsi que le mécanisme de l'incontinence. C'est une pollakiurie extrêmement prononcée avec impossibilité de résister à l'envie d'uriner.

Cette catégorie d'incontinence, jusqu'à présent considérée comme englobant la majeure partie des cas, perdrait de son importance ou tout au moins ne semblerait pas être aussi générale qu'on le croyait. Quelques auteurs dans des travaux tout à fait récents admettent volontiers dans ces circonstances, comme explication, l'existence d’un réflexe, car ils n'ont trouvé à la CYStoscopie aucune trace de lésions vésicales. Ils se basent sur un certain nombre d'observations suggestives. L'incontinence d'urine, au mème titre que la pollakiurie, serail un phénomène réflexe des affections rénales sans lésion anatomo-pathologique de la vessie.

La vessie subirail une influence provocatrice, d’où incontinence, De même que des douleurs d'origine quei-

conque, nées dans le parenchyme rénal, dans les bas-

sinels où dans les uretères, ont une influence provocatrice sur la vessie et réciproquement, l'influence des douleurs vésicales sur la sensibilité rénale, de même la tuberculose rénale provoquerait par réflexe rénovésical Pincontinence urinaire.

Ce symptôme serait done analogue au ténesme vésical lors d'une colique néphrétique ou encore à la douleur localisée à la base du gland, ou au méat en cas de besoin d'uriner, chez un calculeux vésical par exemple.

À notre avis, cette dualité clinique réclamant une prépondérance à l’un des deux cas, paraît être une question de statistique. Actuellement, le nombre des observations n'est pas suffisant pour conclure en faveur de l’un ou de l’autre cas. Nous admettons en prenant note de ce qui à été fait Jusqu'à ce jour sur l’incontinence d'urine des tuberculeux et l'un et l’autre cas, en leur accordant la même importance.

Nous avons fini (tout au moins, nous le croyons) d'envisager les différentes variétés d'incontinence urinaire. Il se dégage de cet exposé la notion de deux catégories d'incontinences : celle qui se trouve liée à des lésions vésicales primitives et celle qui résulte d’une tuberculose rénale. Chaque groupe contient une ou deux particularités que nous exposerons en cours de route. Nous préférons garder cette’ classification, tant pour la clarté de la description que pour sa bonne adaptation aux faits cliniques. Nous les étudierons successivement.

Etant donnée leur distinction, surtout à l’origine, il

nn NE

nous semble préférable de commencer par l'incontinence d'origine vésicale, car c'est elle qui a été observée tout d'abord. C'est donc purement une préférence chronologique.