DE L'INCONTINENCE URINAIRE DANS LA TUBERCULOSE VÉSICALE

L'histoire clinique de la tuberculose vésicale ne remonte pas au delà de 1870, et c'est grâce aux observations, aux recherches et aux travaux de M. Guyon et de ses élèves MM. Tapret, Eugène Monod, Guebhard, elc., qu'il est possible aujourd’hui de présenter une étude clinique complète de cette affection.

Naguère encore, on s'attachait exclusivement à décrire les lésions anatomo-pathologiques, constatées presque par hasard à l’autopsie dans la vessie des tuberculeux. En outre, on ne distinguait pas dans la tuberculose génito-urinaire, admise depuis Bayle et Laënnec, la part qui revient à l’apareil urinaire de celle qui appartient aux testicules, à la prostate, etc.

Seul, John Howship, dès 1823, parut entrevoir toute l'importance des manifestations vésicales de Ia tuberculose, en vue du diagnostic et du traitement, et Larchier, dans un mémoire datant de 1827, décrivit des tubercules de la vessie, à forme miliaire, donnant lieu à tous les symptômes de la cystile chronique. Cepen-

dant, ni Boyer, au point de vue chirurgical, ni Cruvei-

lhier, au point de vue anatomo-pathologique, n'insistent sur les lésions vésicales des tuberculeux.

Ammon (de Dresde) en 1834, et Bermond (de Montpellier) en 1837, en parlent incidemment à propos de la tuberculose rénale, et Rayer s’en occupe et, le premier, signale l'incontinence d'urine. Dans son Traité des maladies de reins (1841), il rapporte trois observations (les numéros X, XI et XIT), dans lesquelles il signale l'émission involontaire d'urine chez des tuberculeux des voies urinaires avec tuberculose généralisée de l'organisme. Malheureusement, dans ces cas, 1l est difficile d'attribuer la part qui revient aux lésions rénales et aux lésions vésicales. Il n'y a pas de distinction entre les deux localisations. L'auteur rapporte simplement le fait au cours d'une tuberculose urinaire.

Rillet et Barthez dans leur Traité des maladies de l'enfance (1854) déclarent que l'affection tuberculeuse des reins serait plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte; le rein pourrait être converti tout entier en une série de logettes el il serait quelquefois le seul organe contenant la matière tuberculeuse.

Andral et Louis accordent plus d'attention aux tubercules de la vessie. Enfin, Dufour, en IS54, dans sa thèse, précise jusqu'à un certain point les faits, quoique pour lui, tuberculose des organes génitaux et des organes urinaires, soient en étroile corrélation, pour ne pas dire solidaires. Il parle de lhématurie, de l'inconlinence d’urine, du ténesme vésical comme signes de grande valeur; mais uniquement les deux premiers

signes sont rallachés à la ltuberculose rénale.

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Plus près de nous, Liouviile décrit encore les tubercules vésicales, et Lanceraux, après Rayer et Wirchow, les figure dans son atlas.

En rapportant ces détails historiques, Guebhard fait remarquer que si l’anatomie-pathologique de l'affection qui nous occupe laissait peu à désirer, par contre l'étude des symptômes était encore bien imparfaite en 1872, puisqu'à cette époque, Chavasse pouvait écrire dans sa thèse inaugurale : « La symptomatologie de la tuberculose vésicale est très peu nette; la maladie a une marche bizarre etson diagnostic est fort difficile ». D'ailleurs, en 1875, Lebert affirmait encore que « l'inflammation tuberculeuse de la vessie, dans son ensemble, se distingue peu des autres formes de cystites ».

Pendant ce temps, la tuberculose génitale absorbait tout l'intérêt des recherches cliniques, au détriment de la tuberculose urinaire.

Tout au plus quelques chirurgiens anglais (Smith, Wilks, Sanderson) commençaient-ils à se préoccuper, au point de vue étiologique, de la séparation des tuberculoses : urinaire et génitale, et soutenaient-ils avec Dittrich et Wirchow contre Vogel, Klebs et Rokitansky, qu'elles ne sont nullement sous la dépendance les unes des autres.

En 1873, parut le premier travail du professeur Guyon sur la question, puis successivement virent le jour, le mémoire de Tapret (1876), la thèse de Guebhard (1878), les notices de Jean (1878) et d'Eug. Monod (1879) auxquels il convient d'ajouter la thèse de Hache, sur la pathogénie

des cystites. Tous ces travaux de l’école de Necker sont

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d'ailleurs inspirés par les nombreuses leçons cliniques du professeur Guyon. En outre, depuis une dizaine d’années, les observations intéressantes et les présentations de pièces pathologiques, concernant la tuberculose urinaire et spécialement vésicale, qu'on rencontrait rarement autrefois éparses dans les recueils médico-chirurgicaux, abondent actuellement dans les Bulletins des sociétés savantes et dela Société anatomique notamment.

Après le rapide aperçu que nous venons de faire, voyons quels sont les principaux auteurs qui se sont occupés d’une façon plus immédiate de la question, et ont envisagé plus clairement l’incontinence dans l'évolution d'une tuberculose vésicale.

Nous venons de citer le travail de M. le professeur Guyon paru dans le Journal de Médecine et Chirurgie pratiques, en 1873. À ce moment, il semble que l’auteur ne détache pas assez l'un de l’autre les deux chapitres de tuberculose génitale et de tuberculose urinaire. Il décrit successivement : la douleur, les hématuries, la pyurie, les envies fréquentes d'uriner, la fausse imconlinence comme signes fonctionnels. Il conclut d'après ses observations, que les sujets atteints de tuberculisa- Lion très manifeste des organes génitaux : tubercules de l'épididyme, soient rarement atteints de troubles de la miction. Dans un assez grand nombre de cas, l'auteur nen à remarqué que deux qui aient présenté de ces troubles. Dans ces deux cas, il s'agissait d'individus, chez lesquels la tuberculisation avait amené de la suppuration au niveau du périnée, au niveau de la prostate et une

autre fois au niveau des glandes de Cooper.

Au point de vue thérapeutique, l'éminent auteur fait les réflexions suivantes : « Ce n'est pas un traitement local qu'il faut faire chez ces malades, mais un traitement général : huile de foie de morue, reconstiluants, excitants cutanés, bref l'hygiène et le régime des tuberculeux ». M. Guyon en à eu de beaux exemples; il a vu guérir entre autres, sans applications locales et sous l'influence du traitement général, des individus qu'il avait traités en vain par les applications locales dans l'urèthre et dans le col de la vessie avec des instruments divers.

Ce serait donc un indice précieux, si l'on avait quelquefois par l'ensemble des symptômes indiqués, la certitude d'une tuberculose menaçante, puisqu'alors seulement on peut intervenir utilement.

Bierry, dans sa thèse sur La tuberculose primitive des voies urinaires, parue en 1878, signale nettement l’incontinence à la première période de la maladie.

Cet ouvrage fait avec précision pour son époque, contient d'abord une longue description, sur la nature du tubercule, sur sa cause et sur son origine.

L'histoire clinique y est divisée en trois périodes, chacune correspondant à une phase anatomique du tubercule.

La première correspond à la crudité du tubereule. En dehors de l'état général créé par la diathèse, les signes sont locaux et parmi eux, le principal est la douleur.

L'affection débuterait d'ordinaire par la vessie. Get organe serait le siège primitif d’une inflammation lente, déterminant une eystite chronique. Il faut signaler en

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outre, la sensation douloureuse au niveau de la verge, principalement pendant et après l'émission des urines. Celles-ci n'offrent pas de caractères spéciaux; cependant comme conséquence de l’inflammation vésicale, 1l peut y avoir incontinence ou rétention. Ou bien l'urine est encore rejetée fréquemment en petite quantité, sans autre apparence qu'un trouble léger, sans réaction propre, et ne présentant aucune des marques caractéristiques de l'excavalion des tubercules.

Voilà en quelques lignes, vaguement esquissée, l'incontinence d'urine par cystite.

Dans la deuxième période en rapport avec le ramollissement et l'élimination du tubercule, l'examen microscopique des urines fournirait des caractères importants. On noterait en plus une réaction générale fébrile; la fonction urinaire serait plus ou moins gravement altérée.

Dans la troisième période, l'appareil urinaire ne fonclionnerait plus: il y aurait des symptômes d'ammoniémie, la mort serait proche.

Après cinq observations, à propos desquelles, l'auteur discute sur les rapports de la tuberculose rénale avec la tuberculose pulmonaire comme localisations, primitive ou secondaire au niveau des deux organes, sur les diverses localisations primitives de cette maladie en général el sur les raisons particulières de ces déterminations, él il arrive aux conclusions suivantes :

Que la tuberculose primitive des voies urinaires est assez rare comparalivement à la fréquence de sa localisation au niveau des autres organes, en particulier le

poumon,

La tuberculose primitive des voies urinaires serait indépendante de celle de l'appareil génital.

Elle débuterait par la muqueuse de la vessie ou de l’urèthre et gagnerait de là, les uretères, les bassinets, puis les pyramides, qu'elle envahirait du sommet à la base, enfin la substance corticale.

Les urines doiveñt présenter des caractères spéciaux. La suppuration et l'insuffisance de la secrétion donnent naissance en dernier lieu, à des symptômes fébriles et urémiques où encore ammoniémiques; et c’est alors que l’on croirait le plus souvent à l'existence d’une méningoencéphalite.

Le diagnostic doit être fondé, sur l’évolution lente de l’affection, le dépérissement progressif, l'examen des urines, les troubles locaux, et les désordres généraux.

Comme on le remarque l’auteur, à l'exemple de ses contemporains, envisage souvent la phtisie pulmonaire en rapport avec la tuberculose urinaire. Celle-ci serait souvent une affection secondaire.

D'autre part, il se montre partisan de la théorie ascendante de l'infection bacillaire. Il ne parle point d’une tuberculose rénale primitive.

Il n’est pas question non plus des ulcéralions vésicales, cause d’une incontinence vraie. :

Le seul mérite de ce travail consiste dans la distinction des deux localisations tuberculeuses: génitale et urinaire.

Un peu plus tard, en 1878 M. Tapret dans un important mémoire paru dans les Archives de Médecine, “et signalé maintes et maintes fois par des auteurs plus

récents, considère l’incontinence d'urine, comme liée à

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une phlegmasie de la muqueuse vésicale. Il n'est pas question d'incontinence par ulcération du col vésical. M. Tapret écrit que les mictions fréquentes et douloueuses, la contractu re spasmodique du col, la rétention d'urine, quelquefois même l'incontinence, le pus, le sang se rencontrent dans la cystite tuberculeuse, mais ne démontrent pas autre chose que l'existence d'une phlegmasie chronique, correspondant au catarrhe bronchique de la tuberculose pulmonaire, et précédant ou suivant comme lui, l'éclosion du tubercule.

Un peu plus loin, au moment d'analyser les symptômes de la tuberculose urinaire, il cite le cas de Cartaz, où le malade présenta pour premier symptôme, une incontinence intermittente au début et qui, plus tard, devint continue. Ce fait serait pour M. Tapret d'autant plus intéressant que l'incontinence n'est, en général, qu'un symptôme de peu de valeur.

Elle résulterait tantôt d'un regorgement vésical, d'une rétention, tantôt au contraire d'un relâchement d'une atonie musculaire de la paroi. Dans le premier cas, elle se montrerait naturellement, en même temps que la rétention ; dans le second, elle surviendrait spontanément, et le plus souvent, lorsque l'état cachectique est déjà avancé.

Ainsi, chez le malade de l'observation n°3 de Dufour, on ne nola pas d'autres symptômes, que l'incontinence, el le marasme, Ce cas peut être rapproché de celui de Cartaz.

A la même époque, parait aussi l'importante thèse de

Guebhard, inspirée par Guyon.