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Dans uñe troisième variété de cystite, l'auteur est aussi muet que dans les deux précédentes. Il considère Ja tuberculose vésicale, secondaire à une inflammation, notamment à la cystite blennorragique.

Si cette transformation, dit-il, une fois confirmée, est parfois évidente grâce surtout aux altérations de même ordre que l’on peut rencontrer dans la prostate, les vésicules séminales, les épididymes ou les poumons, son début est toujours, même dans ces cas, très difficile à déterminer. Quand la vessie est seule le théâtre des manifestations tuberculeuses, et même quand les poumons sont très légèrement atteints, il devient impossible de reconnaitre le moment de cette transformation insidieuse, que les conditions particulières où elle se produit dépouillent souvent de tous les caractères définilifs que nous avons signalés. Le seul qui persiste et qui puisse permettre à la longue le diagnostic, c’est la marche toujours progressive des accidents, et leur résistance désespérante à tous les moyens thérapeutiques. Peut-être aussi pourrait-on trouver un élément de diagnostic précieux dans la présence au milieu des produits de secrétion des bacilles tuberculeux.

En 1884 toujours, Terrillou dans un article paru dans le Progrès Médical, étudie la cystite tuberculeuse et rapporte à ce sujet l'observation de deux malades.

Le premier de ces malades est âgé de 50 ans. Il à eu d’abord une hématurie spontanée et passagère. Cinq ans après il est atteint d’une tuberculose de testicule, suivie de suppression du sens génital. Six ans après, il fut pris brusquement de pollakiurie avec étreintes pénibles, de

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fausse incontinence et de pyurie. Son étal s'aggrave rapidement, et le malade meurt dans le coma urémique. L'autopsie confirme la présence des tubercules dans la vessie, dans les organes génitaux et dans les poumons.

Le deuxième malade est âgé de 28 ans; il présente des antécédents bacillaires. Il y a six ans, avant son entrée dans le service, il a eu des hémoptysies et des hématuries (à remarquer toujours le rapprochement que font les anciens auteurs de ces deux symptômes). Il y a environ deux mois, il est pris brusquement de pollakiurie, nullement influencée parle repos ou la fatigue.

Les urines étaient troubles, avec dépôt blanc jaunâtre, d'une quantité variable suivant les jours. Les mictions fréquentes s'accompagnent de ténesme, avec sensation de brûlure le long du canal urétral. Pas d'incontinence urinaire.

En présence de ces symptômes, l’auteur affirme l'existence de la tuberculose vésicale. Il attache une très grande importance à lhématurie, à la douleur rebelle au repos, el aux caractères des urines. Il déclare que dans la cystile ordinaire chronique, ce dépôtest moins floconneux; il est gélalineux, caractère appréciable surtout lorsqu'on transvase l'urine, tandis que dans la tuberculose vésicale, c'est le pus qui serait abondant.

Terrillou revendique le droit d'avoir constaté le premier l'existence de celte nouvelle localisation tuberculeuse.

Après quelques rapides considérations sur l'état des reins, 1] passe aux formes cliniques habituelles de la maladie.

Il en reconnait trois principales :

La première, c’est celle de l'observation n° 1, c'est-àdire début par tuberculose du testicule, puis successivement atteinte de la vessie et des reins. L'évolution totale de la maladie dans ses diverses étapes est longue, variant de 10 à 15 ans.

La seconde forme se caractérise par l'atteinte primilive de la vessie, puis de la prostate et des reins; ici Les testicules seraient souvent indemnes.

Dans la troisième variété enfin, la localisation génitourinaire ne serait que la phase ultime, une complicalion tardive au cours d'une tuberculose pulmonaire.

Cet article est suivi d'une description sommaire d’anatomie pathologique, où l’auteur signale la localisation spéciale des lésions au niveau du trigone de Lieutaud, cause de ténesme et d'évacuation parfois involontaire des urines.

Le pronostic de cette nouvelle maladie serait particulièrement sombre, car la tuberculose vésicale, contrairement aux autres localisations de cette maladie, ne se guérirait pas, peut-être à cause du contact urinaire.

La même année, le professeur Guyon, dans uné de ses leçons sur le diagnostic différentiel de la cystite blennorragique et de la cystite tuberculeuse, parle de l’incontinence urinaire tout autrement.

Il considère ce symptôme comme pouvant exister dans les antécédents des sujets, susceptibles secondairement à faire une cystite tuberculeuse au même tre que la fréquence des mictions. C'est une simple constatation clinique qu'il rapporte, sans donner aucune rai-

son. Il n'insiste nullement sur la fréquence ou la rareté de ce signe dans les antécédents directs ou collatéraux, ni sur la gravité, ni sur sa réapparilion quand la cyslite tuberculeuse s'installe.

Cette étude sur la valeur comparative de chacun des signes physiques ou fonctionnels, permettant de se rendre compte à quel moment finit la cystite blennorragique et quand l'infection tuberculeuse la remplace, présente un esprit d'analyse et de concision remarquable. L'étude clinique est complète. Presque tous les signes que l’on connaît actuellement sur cette question y figurent; mais il n’est pas question d’incontinence, peut-être à cause de sa rareté. M. Guyon en a pourtant parlé dans ses autres ouvrages. Vraisemblablement ses constatations personnelles n'ont été définitives que plus tard sur ce sujet.

En effet, un an après, Boursier, dans un travail inspiré par son maître le professeur Guyon, reprend l'étude des cystites tuberculeuses, et l'un des premiers en cette malière donne une complète description de toutes les variétés d'incontinence.

Il commence par dire que la vessie ne supportant qu'un faible degré de distention, se contracte vivement dès que quelques gouttes d'urine y sont accumulées. Cette contraction serait quelquefois si vive el si prompte, qu'elle serait aussitôt suivie de l'expulsion d'urine.

[faudrait distinguer celle miclion impérieuse qui survient malgré le consentement du malade, de l'inconlinence, le malade éprouvant en effet: la sensation de

besoin d'uriner, mais ne pouvant y obéir à temps.

Dans l'incontinence vraie, le malade ne s'apercevrait qu'il à uriné que parce qu'il se sent mouillé.

Comme on le voit, Boursier fait uniquement la distinetion des deux variétés d’incontinence, ainsi que nous l'avons vu au début de notre travail.

Ailleurs, il reprend son étude, avec plus de détail, et il signale l'incontinence comme symptôme révélateur de la cystite tuberculeuse avec l'appui de trois observations d’incontinence, dont une due à une ulcération du col vésical. Il signale encore que ce symptôme initial n'est autre que la fausse incontinence, car à l'interrogatoire on apprendrait que ces malades ont parfaitement la sensation du besoin d'uriner, mais que cette sensasion, est si impérieuse qu'ils ne peuvent y arriver au moment voulu. Il compare cette manifestation à celle qui se produit chez les malades atteints de cystite blennorragique.

Chez ces malades, tant que la vessie ne se contracte pas, l’urine séjourne dans sa cavité où elle est maintenue par la tonicité du sphincter urétral. La vessie vientelle à se contracter, il faut que le sphincter se contracte à son tour, pour empêcher l'urine de sortir.

Pour expliquer le mécanisme de cette paralysie du sphincter membraneux de l'uréthre, nous croyons à l'exemple de Leprévost (1) invoquer la loi de Stotres sur la paralysie des muscles sous-jacents à la muqueuse enflammée. À cet égard, il y aurait une comparaison

rationnelle à faire. En effet, on observe la paralysie

(1) Leprevosr. — Cystite blennorragique 1884p. 42.

des muscles du voile du palais, à la suite d’une angine même simple. De même, on pourrait penser qu'il se produit un phénomène semblable du côté du sphincter urétral, dans l'inflammation tuberculeuse de la vessie et de l’urètre postérieur qui l'accompagne le plus souvent.

Mais il ne s'agit alors, comme nous l'avons déjà dit, que d'une fausse incontinence. Dans l’incontinence vraie, le malade urine sans avoir éprouvé le besoin d'uriner ; il n’a pas conscience de l'acte qu'il accomplit.

Après avoir fait cet exposé, Boursier constate encore que l’incontinence d'urine est un symptôme qui n’existe pas souvent dans la cystite tuberculeuse. Il cite à l'exemple de plusieurs auteurs qui ont étudié la question, le cas du malade de Cartaz, et dont nous avons eu déjà l’occasion de parler.

Il cite de même le malade de Dufour, chez qui on n'observait comme symptôme que l'incontinence et le marasme.

Il discute sur l'incontinence, résultat d'un engorgement vésical, d’une rétention, et sur la forme par atonie vésicale. Ce faisant, il rapporte les conclusions de M. Tapret précédemment formulées.

Mais où Boursier dépasse les conclusions de ses prédécesseurs, c'est lorsqu'il parle de l'incontinence vraie par destruction ulcérative du col, avec une si grande précision, En somme, il nous paraît le premier parlant de ce sujet avec autant d'autorité que de détail.

[Il affirme l'existence au niveau du col, de véritables avernes simulant une sorte de vessie antérieure. C'est à celle destruction du col et à l'accumulation de l'urine

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dans celle cavité qu'il faut rattacher l'incontinence d'urine, chez nombre de malades atteints de dégénérescence tuberculeuse urinaire. Elle n'apparaît qu'à une époque avancée el presque ultime de l’affection, et elle échappe à toute action thérapeutique. Malgré ce pronostic sombre, il signale les cas de Guyon, où plusieurs malades sous l'influence d'un traitement général sont parvenus à réparer contre toute atteinte ces graves lésions.

Chez un de ces malades qui avait une destruction complète du col vésical, l'incontinence n'apparaissait que lorsque le malade était debout. Il perdait ses urines goutte à goutte. Au repos et dans le lit, il pouvait rester sans envie d'uriner.

L'auteur insiste encore sur une autre particularité que nous avons eu l'occasion de signaler déjà, c’est l'existence de l’incontinence pendant l'enfance, dans les antécédents des malades atteints de tuberculose vésicale. La recherche de ce trouble urinaire est pour lui d'une grande importance. |

Plus loin, dans son travail, Boursier devient plus affirmatif à ce sujet, en disant : « Cette incontinence infantile peut être le premier symptôme d'une tuberculose vésicale, qui évoluera plus tard; aussi faut-il surveiller de près les incontinences qui se produisent jour et nuit, l’incontinence vraie étant surtout nocturne. Marchal de Calvi voyait même des tuberculeux futurs dans tous les enfants atteints d’incontinence. Cetle opinion est exagérée, mais elle renferme un certain degré de vérilé. Cette incontinence indique une susceptibilité particulière

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du réservoir urinaire comme l'a si bien dit le professeur Guyon ».

On voit de celte étude avec combien de soin Boursier a exposé la question dans ses moindres détails. C'est peut-être le seul ouvrage aussi complet que nous ayons trouvé sur l’incontinence.

Vers l'année 1885, M. Guyon à propos d'une taille hypogastrique pour cystite tuberculeuse, insiste longuement sur les raisons pour lesquelles il est obligé d'intervenir. Pour confirmer son diagnostic, il insiste sur l'histoire clinique du jeune malade dont le passé est chargé de blennorragies. C'est secondairement qu'ont apparu les symptômes d'une cystite tuberculeuse, et l'auteur expose alors avec beaucoup de précision toujours, les motifs qui le poussent à admettre cette nature de la cystite. La douleur, les hématuries, la fréquence des mictions y figurent et sont considérées comme des signes primordiaux. Il n'est pas question d'incontinence, d'une façon précise; tous les symptômes fonctionnels sont représentés par la triade que nous venons de signaler.

Un an plus lard, Robert Jamin dans son article sur la tuberculose vésicalein Dictionnaire Decnauere, déclare que l'incontinence d'urine est un symptôme rare au cours de la maladie en question. Elle se rencontrerait même, moins souvent que la rétention.

I y aurait d'abord une fausse incontinence, qui ne serait autre qu'une miclion par regorgement. Elle serait le résultat d'une rétention et entièrement sous la dépen-

dance de celle-ci.

La vessie surdistendue déborderait et l'urine s'échapperait goutte à goutte.

Tantôt au contraire l’incontinence serait vraie, le réservoir ne pouvant contenir ou mieux retenir qu’une quantité insignifiante de liquide, et le malade perdrait ses urines sans en avoir conscience, et sans avoir éprouvé aucun besoin. Dans ces conditions, l'incontinence ne se montrerait qu'à une époque avancée et presque ultime de l'affection, dont elle ne constituerait pas d’ailleurs un symptôme constant. Elle serait produite comme Boursier le démontrait un an avant par la destruction partielle ou totale du col vésical et de la prostate.

On sait que les lésions accumulées en cette région y causent parfois des ravages profonds : le processus ulcératif y creuse notamment de véritables cavernes qui, en se réunissant, simulent une sorte d’antichambre anfractueuse,ouune petite vessie antérieure. Le sphincter vésical étant détruit, l’urine vient constamment baigner cette cavité, d’où elle s'échappe à peu près au fur et à mesure qu'elle y arrive.

Exceptionnellement, l’incontinence serait un symptôme plus hâtif, initial même de la tuberculisation vésicale (cas de Cartaz). Rappelons enfin un fait qui a été noté plusieurs fois et qui est le suivant : les enfants qui ont encore conservé de l’incontinence nocturne à un âge relativement avancé (8, 10 ou 12 ans) seraient souvent, d’après l’auteur, prédisposés à la tuberculose urinaire, lorsqu'ils arriveraient à la jeunesse ou à l’âge adulte. Marchal de Calvi avait autrefois signalé cette particularité.

C'est, en 1888, que le professeur Guyon dans une leçon

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complète sur la cystite tuberculeuse, parle de lincontinence d'urine dans toutes ses formes.

Il avait déja communiqué ses idées à ses élèves, et ceux-ci en ont fait des sujets de divers travaux.

Nous constatons dans cette lecon l'étude de la tuberlose vésicale se détacher complètement de celle de la tuberculose des organes génitaux.

M. Guyon reconnaît deux formes à l'affection, contrairement à l'avis de ses prédécesseurs qui se sont occupés de la question.

Une forme secondaire, c’est-à-dire celle qu'on observe au cours où au déclin d'une phtisie pulmonaire, forme d'une rareté excessive, où le malade meurt de consomption tuberculeuse et par le poumon.

Une forme primitive de beaucoup la plus importante à cause de sa fréquence, d'une symptomatologie analogue à la forme précédente, mais pouvant guérir, ou au contraire aboutir non pas à la tuberculose pulmonaire, mais à la cachexie urinaire.

Celle forme primitive, dit M. Guyon, présente deux périodes au cours de son évolution.

Une période iniliale caractérisée par les signes fonclionnels que nous connaissons et par les fréquences des mictions Lout aussi prononcées la nuit que le jour. Cette pollakiurie parait augmenter, par le décubitus horizontal, par la chaleur du lit et le sommeil.

On rencontrerail même de ces malades chez lesquels ce symptôme encore isolé cependant de toute autre manifestalion, acquerrait une intensité tout à faitremarquable.