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Comme ces besoins fréquents sont en même temps très impérieux, il ne serait pas rare que le malade n'ait pas le temps de prendre le vase et souiller ainsi ses vêlements. Il y à incontinence, déclare M. Guyon, mais cest là une fausse incontinence tout à fait relative, puisque loin d’uriner à son insu, le malade a parfaitement conscience des besoins.

«Il peut cependant arriver, particulièrement chez les enfants, el alors même que les intervalles des mictions se comptent par plusieurs heures, que l'incontinence se produise exclusivement la nuit, pendant le sommeil, qu'elle soit inconsciente et puisse être prise pour la véritable incontinence infantile. C’est l'insuccès du traitement par l'électrisation localisée, c’est l'analyse de tous les symptômes que le malade peut présenter, même et surtout en dehors des voies urinaires qui permettra d'éviter l'erreur. »

A la période d'état, on trouve encore le même symptôme seul ou associé à la rétention.

Quelquefois au lieu de rétention, on observerait de l'incontinence, non plus cette incontinence fausse, qu'on a déjà signalée, en parlant des besoins fréquents, mais une incontinence vraie qui se produit sans être annoncée par aucune sensation, et par conséquent sans pouvoir être prévenue. Cette incontinence, différente de la première, reconnait deux ordres de causes.

Parfois elle est, mais très rarement, un corollaire obligé de la rétention. La miction se fait par regprgement, comme dans certains cas d'hypertrophie prostatique. Le plus souvent, elle tient à la destruction par

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fonte tuberculeuse de la région prostatique. L'urine vient séjourner dans cet espace anfractueux, dans cette sorte de caverne, comme dans une vessie antérieure. Elle glisse alors comme d’un entonnoir à travers la région membraneuse fatiguée ou parfois détruite. Chose remarquable, l'incontinence qui résulte de semblables lésions, n'est pas toujours incurable, comme on pourrait le croire au premier abord. M. Guyon a vu dans plusieurs de ces cas, non seulement l'incontinence disparaître, el le sphincter urétral recouvrer la faculté de résister normalement au besoin d'uriner, mais encore la guérison complète toute au moins en apparence de laffection vésicale. Il n’y a donc pas dans les cas semblables, destruction de la région membraneuse, mais simple paresse de sphincter, par propagation de linflammation, et la cicatrisation des cavernes prostatiques obtenues, l'inconlinence cesse.

C'est, en somme, la description que nous avons trouvée dans la thèse de Boursier, inspirée comme on Fa déjà dit par M. Guyon même.

&n 1897, le Professeur Albarran fait une leçon sur les infections diverses dans la tuberculose urinaire. Il cite le cas d’une jeune malade de 17 ans, qui deux ans aupa- ‘avant commence à uriner fréquemment et à souffrir en urinant, Dès ce moment, les urines deviennent troubles, sansqu'elles aient jamais été sanglantes. Depuis un an, les douleurs ont disparu,à la suite de quelques lavages de vessie, mais les mictions se répèlent tous les quarts d'heure, el Ta nuit, la malade perd ses urines sans se réveiller. Incontinence essentiellement nocturne, comme on la voit.

La malade entre la même année dans le service du Professeur Guyon. On constate alors que la vessie a une capacité de 80 grammes. Les deux reins sont descendus, mais non augmentés de volume, ni douloureux à la pression. Les urines très troubles contiennent beaucoup de pus; l'examen bactériologique démontre l'existence du bacille de Koch, du coli-bacille et de microcoques. Etat général mauvais.

Deux mois après son entrée dans le service, la malade a eu de vives douleurs dans le rein droit. Celui-ci paraissait avoir augmenté de volume; le rein gauche était sensible.

Le reste de l'observation n’a pas un grand intérêt pour nous; signalons simplement que M. Albarran a pratiqué la néphrectomie gauche quatre mois après cette dernière crise, et la malade a succombé quatre mois et demi après l'intervention. L’autopsie a révélé l’existence de lésions tuberculeuses avancées au niveau de la vessie, et des lésions moins avancées au niveau des deux reins.

A priori, cette observation présente un double intérêt, à savoir si l’incontinence était liée à une tuberculose rénale ou vésicale. On sait que jadis Albarran a été l’un des partisans de la forme ascendante de la tuberculose rénale, abandonnée et tombée dans l'oubli depuis les travaux de Cayla. Il a reproduit expérimentalement cette forme ascendante. D'autre part, on admet actuellement la très grande fréquence de la tuberculose rénale primitive et la localisation vésicale comme souvent première manifestation de cette forme latente: de la tuber-

culose rénale.

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On pourrait done admettre ici que les lésions rénales soient les premières en dale, d'autant plus qu'elles se révèlent seulement deux mois après les manifestations vésicales. De la sorte, l'incontinence serait sous la dépendance des lésions rénales, et parmi les symptômes avant-coureurs, au même titre que les autres signes. classiques, comme nous le verrons au cours de la description de notre deuxième chapitre.

Le problème ne serait pas aussi facile à résoudre, à l'encontre de l'apparence. Nous reconnaissons, qu'en 1897 les cliniciens n'étaient pas aussi enclins à considérer la cystite comme première manifestation d'une tuberculose rénale. Cette apparence d'ancienneté des lésions vésicales a fait penser à M. Albarran qu'il existail une cystile tuberculeuse primitive, et ce n’est que pour mémoire que nous avons signalé ici ce compte rendu important.

Dans le Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus, M. Tuffier, dans sa monographie de la tuberculose vésicale, attache une importance tout à fait secondaire à la question qui nous intéresse. Il considère l’incontinence comme un épiphénomène pouvant exister sous des aspects variables suivant le moment considéré, mais faisant défaut le plus souvent. Il croit avec raison d’ailleurs qu'à côlé de la fréquence des mictions surtout nocturnes, de la douleur pendant la miction parfois très violente souvent résultat de contractures spasmodiques du col vésical, qu'à côté de l'hématurie et enfin qu'à côté de tous les autres symptômes de la maladie, l'incontinence

est un bien pelit signe pouvant permettre un diagnostie

précis. Il méconnait donc l'importance de ce signe, que certains anciens auteurs admettaient, et ne parle pas non plus des relations qui existeraient pour certains urologistes entre l'incontinence d'urine essentielle de l'enfance et d'un développement secondaire d'une cystite tuberculeuse.

Sa description fort semblable du reste à celle de ses contemporains, ne peut pas nous retenir plus longtemps. Signalons, en dernier lieu, l'importance qu'attache M. Tuffier à la concomitance des lésions de même nature, au niveau de la prostate et des vésicules séminales. Il recommande tout particulièrement leur exploration en vue de la contribution au diagnostic de la cystite tuberculeuse.

De même, M. le professeur Legueu dans son article sur les maladies de la vessie, dans le 7raité de Chirurgie de MM. Ledentu et Delbet, attache à l'incontinence une importance relative. Voici comment l'auteur s'exprime à ce sujet:

« La période de début de la tuberculose vésicale est caractérisée, par une fréquence de la miction, que rien n'explique; les malades se mettent à uriner, plus souvent la nuit que le jour; les besoins se répètent toutes les deux heures ou toutes les heures. La nuit, ils sont encore plus fréquents. Ces besoins sont souvent assez impérieux pour que le malade n'ait pas le temps de les satisfaire; l'urine s'échappe dans ses vêtements, donnant lieu à une fausse incontinence, comme on l’observe souvent dans les cystites graves. Chez les enfants même (Guyon), cette fausse incontinence se produit souvent la

nuit seulement, d'où l'erreur fréquente qui fait considérer ces petits malades comme atteints d'incontinence nocturne ».

Plus tard, à la période d'état, l'auteur cite comme symptômes rares, la rétention et l'incontinence. Ces signes prenant place parmi les troubles de la miction qui caractérisent la maladie. La rétention serait provoquée par un spasme de l’urèthre, celui-ci s'observerait dans les formes douloureuses. La distention vésicale accroîtrait encore les phénomènes congeslifs et douloureux.

La rétention peut conduire à l’incontinence; mais celle-ci s'observe encore dans d'autres conditions. On la voit survenir à la phase terminale de l'affection, alors que le col et la région prostatique ont été détruits par l’ulcération tuberculeuse. L'incontinence qui résulte de pareilles lésions, n’est pas toujours incurable; M. Legueu à vu dans plusieurs cas l’incontinence disparaître et le sphincter urétral recouvrer la faculté de résister normalement au besoin d'uriner.

Douze ans plus tard, c'est-à-dire tout récemment, dans une édition récente du même traité, M. Legueu en collaboration avec M. Ed, Michon, ne fait que répéter point par point ce qu'il avait écrit en 1900 dans la première édition. Cela prouve comme nous l'avons déjà dit, que depuis la thèse de Boursier, l'incontinence d'origine vésicale connue sous loutes ses formes, n'a subi aucune modification. Pas un seul travail n'a révélé encore d'autres modalités de ce symptôme ou donné une descriplion différente.

Pour clôturer enfin cette série de citations, de travaux

por

d'auteurs, signalons que M. Le Fur considère la pollakiurie sans douleur du début de la eystite tuherculeuse comme un phénomène réflexe, dont le point de départ . serait la tuberculose rénale. M. Le Fur croit comme M. Bazy que cette pollakiurie est sans lésion vésicale. Dans son article, il déclare plus loin que la fréquence des mictions nocturnes, peut aller jusqu'à l’incontinence; mais 1l s’agit là d’une fausse incontinence par irritabilité vésicale.

L'incontinence vraie y est aussi signalée à la période d'ulcération. L'auteur ne fait que reproduire l'opinion des anciens à ce sujet.

Nous avons fini notre étude historique de l’incontinence urinaire d’origine vésicale. Nous constatons ceci : c'est que cette question semble avoir préoccupé beaucoup plus les anciens cliniciens que les modernes. Cela se comprend. Après avoir épuisé et décrit en détail ce symptôme insignifiant, inconstant, échappant souvent à celui qui prend l'observation du malade, après avoir discuté sa pathogénie sous toùtes les formes, et surtout en se basant sur les lésions anatomo-pathologiques, il ne restait plus qu'à confirmer et redire indéfiniment ce qui avait été fait antérieurement.

L'incontinence en tant que symptôme localisé sur la vessie reconnaît des mécanismes en nombre limité. Depuis quarante ans, l'attention des médecins attirée sur ce point n'en a pas révélé d’autres. Doit-on en conclure que ce sont là toutes les variétés d’incontinences rattachées à la tuberculose vésicale? Il n’est pas possible de répondre à cette question d'une façon précise.