B) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Devant ce retard de règle, s’accompagnant de petites pertes sépia, et parfois de l’élimination d’une caduque, sur la constatation d’une masse annexielle d’autre part, le premier diagnostic qui vient à l’esprit est celui de grossesse tubaire. Si l’on constate en plus des signes d’anémie, un état de choc et une douleur vive du Douglas, on opèrera d’urgence cette rupture de grossesse extra-utérine. Le diagnostic aurait cependant pu être rectifié sur l’absence de signes sympathiques de grossesse

(mais on sait leur inconstance); sur le fait que la masse ne subit pas d'augmentation de volume à des examens répétés; et surtout parce que les réactions de grossesse sont négatives. Pourtant, le diagnostic restera le plus souvent hésitant et ce n’est que chez les vierges que la constatation de semblables accidents devra évoquer nor- -malement l’idée d’une hémorragie annexielle. Bien souvent, même la pièce en main, le diagnostic n’est pas fait et ce n’est que l’histologie qui fera le départ entre un infarctus et une grossesse extra-utérine avec ou sans hématosalpinx.

On ne discutera guère le diagnostic de crise appendiculaire. Dans l’appendicite pelvienne seule, la douleur du cul-de-sac pourra faire hésiter, mais dans ce cas il n’y a pas d’hémorragies vaginales. Ce n’est que pour mémoire que nous rappellerons les diagnostics à faire avec un. avortement utérin, une torsion de kyste de l’ovaire et les salpingites aiguës. En fait, il est à part de la grossesse ectopique deux diagnostics capitaux, irréalisables cliniquement: l’apoplexie ovarienne et la torsion de la trompe.

La proximité des deux organes, l’intrication fréquente des lésions rendent suffisamment compte de l’impossibilité clinique du diagnostic entre les apoplexies tubaire et ovarienne. L'opération ne suffit pas toujours à lever les doutes et seule l’histologie montre parfois si l’infarcissement frappe les deux annexes ou, dans le cas d’apoplexie isolée, quel est l'organe intéressé,

Le diagnostic entre torsion de trompe succédant à un infarctus et trompe primitivement tordue, puis infarcie, est également impossible cliniquement. Mais il reste histologiquement réalisable, du moins dans le cas où les lésions, soit par leur ancienneté, soit par leur intensité, n’ont pas rendu impossible toute lecture microscopique. Ce diagnostic est essentiellement une question de topographie lésionnelle. 1

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Dans tous les cas de torsion primitive, il s’agit en effet d’une hyperdistension, allant jusqu’à l’éclatement des gros vaisseaux dont la torsion tubaire a déterminé l’obstruction et par suite la turgescence, sous l’effet de la pression du sang continuant à arriver : « Les veines sont énormes, bourrées de sang, les artères sont deux fois plus grosses que’normalement. » « … On note. de véritables lacs veineux... des artères fortement distendues. » Par contre, les capillaires ne sont que peu ou pas distendus. En définitive, c’est sur les gros vaisseaux que la congestion passive prédomine et la stase veineuse est énorme.

Tout autre est le tableau de l’infarctus primitif. Ici encore, les gros vaisseaux sont distendus, mais modérément. Ce n’est pas à leur niveau que se manifeste l’hyperdilatation histaminique, c’est au niveau des capillaires. On observe donc l’extrême dilatation de ceux-ci, ou méme le plus souvent on ne notera que des phénomènes congestifs énormes, avec de place en place de discrètes suffusions hémorragiques. Tous les vaisseaux capillaires, à quelque tunique qu’ils appartiennent, participent à cette congestion. « Il est possible de constater que des phénomènes congestifs intenses, avec suffusions hémorragiques discrètes, occupent non seulement le chorion des franges tubaires, mais encore toutes les tuniques de la paroi tubaire » (DELARUE). Les trompes présentent un état congestif intense, frappant en particulier les villosités que gonflent de véritables lacs sanguins et un œdème énorme, le tout parsemé de quelques raptus hémorragiques. Les lésions peuvent du reste déborder là trompe. A ces, altérations près, et bien qu’amenuisés par la distension, les tissus tubaiïires conservent une structure histologique absolument normale.

Extérieurement, c’est une grosse trompe noirâtre, ou « aubergine », turgescente, avec parfois écoulement par le pavillon d’un peu de sérosité, de sang, et piqueté hé-

morragique des organes avoisinants, Cette grosse et lourde trompe peut sous l’influénce de son poids s'être tordue une ou plusieurs fois sur son pédicule, dans un temps secondaire à l’apoplexie.

En définitive, il s’agit d’une trompe augmentée de volume, d’une teinte rouge plüs ou moins franche, où la signature du processus apoplectique sera donnée par deux observations :

1° Il n’y a pas de stase veineuse; |

2° C’est une congestion active, sans obstruction vasculaire. Elle frappe surtout les capillaires, qui se montrent dilatés et gorgés d’hématies. Les capillaires de toutes les tuniques tubaires participent à cette congestion, mais comme la muqueuse qui forme les villosités en est

Ja plus riche, c’est sur elle que l’infarcissement prédomi-

nera, à un point tel que l’augmentation de volume des franges de la muqueuse peut réaliser une oblitération de la lumière tubaire.

En cas de torsion annexielle primitive au contraire, les phénomènes de stase veineuse sont très accentués et les lésions prédominent au niveau de la tunique musculaire, qui est dissociée par l’infiltration hémorragique. Parfois même (SABRAZÈS) les fibres musculaires lisses sont très difficilement visibles et leurs noyaux incolorables.