Académie de médecine, 39 janv

h. Archives de médecine des enfants, 190a.

5 Zeilsch, f, Hjf,, Yof. LWfff, 1913, p. 27?.

(Plahchi VI.)

ganglions trachéo-bronchîques étaient caséifiés, bien qu'on ne pût découvrir aucun foyer pulmonaire.

D'après G. Hedren, dans la tuberculose pulmonaire unilatérale, les ganglions trachéo-bronchiques sont presque toujours caséifiés des deux côtés. Quatre de ses sujets seulement faisaient exception à cette règle.

Dans II cas sur 25 il n*y avait qu'un seul foyer pulmonaire, presque toujours, sous-pleural. 8 de ces cas étaient localisés à droite et 3 à gauche. Le foyer pulmonaire unique siégeait 9 fois dans le lobe inférieur.

Parmi les 21 sujets du second groupe, 7 présentaient une infection primitive des ganglions cervicaux et les i4 autres avaient des lésions pulmonaires (8 à droite et 6 à gauche), unilatérales 9 fois et uniques 6 fois.

Chez tous ces sujets sauf 3, les ganglions mésentériques étaient plus ou moins caséifiés ; 8 avalent des ulcérations tuberculeuses sur Tintestin grêle, i en avait sur le gros intestin et 9 sur l'intestin grêle et le gros intestin.

En résumant ces observations relatives à ses ^7 autopsies d'enfants tuberculeux âgés de moins d'un an, G« Hedren donne le tableau ciaprès qui montre la fréquence relative avec laquelle chaque organe, pris isolément, est atteint dans l'infection tuberculeuse des nourrissons :

Ganglions bronchiques 100 p. 100

Poumons 97,8 —

Rate , 8a,9 —

Foie 61,7 —

Ganglions mésentériques 67,4 —

Intestin 38.3 —

Méninges et cerveau 36,6 —

Reins 34 —

Ganglions cervicaux 22,9 —

Cœur. ïO,6 —

Pancréas 4.2

Capsules surrénales 2,1 —

Amygdales a,i —

En même temps que G. Hedren, Anton Ghon < a publié un mémoire qui aboutit sensiblement aux mêmes conclusions. Les recherches nécropsiques de cet auteur portaient sur i84 sujets.

On peut donc dire qu'en règle générale // n'y a pas de tuberculose infantile sans adénopalhie trachéo-bronchîque. Celle-ci peut d'ailleurs affecter des formes variables suivant les ganglions principalement inté«

I. Der primàre Lungenherde bei der Tub. der Kinder, Berlin, 191a.

V INFECTION TIBERCVLEVSE CfiEZ LES ENFANTS IBl

ressés. Or ces ganglions, comme Tont montré GufîfSAU de Musst et Barétt, se répartissent en quatre grands groupes :

1® Groupe pré-trachéo-bronchique droit , on juxta-lrachéal droit, dans 1 aogle formé par la trachée et la bronche droite, en rapport en avant avec la veine cave supérieure et la crosse de l'aorte ; en arrière avec le pneumogastrique droit ; à droite avec le lobe supérieur du poumon droit ; à gauche avec la trachée ; en bas avec la branche droite et la branche gauche de l'artère pulmonaire ; en haut avec l'aTtèro sous-clavièreet le nerf récurrent. Ce groupe est le plus important.

2° Groupe pré-truchéo-bronchique gauche, ou juxta^irachéal gauche^ en rapport en haut avec l'aorte et le récurrent ; en bas avec le pédicule du poumon gauche.

3* Groupe inter-trachéo-bronjchique , au-dessous de la bifurcation des bronches, en rapport en bas avec les veines pulmonaires ; en arrière avec l'œsophage, l'aorte et la veine azygos.

4* Groupe péri-bronchique, formé par les ganglions extrêmement nombreux et pour la plupart très petits (follicules lymphatiques) qui accompagnent les bronches et leurs ramifications dans toute la masse du poumon.

Tous ces ganglions communiquent largement entfe eux et aussi avec les lymphatiques de la trachée, -des bronches, du poumon, des plèvres, avec les petit» ganglions sous-pleuraux, avec les chatnes ganglionnaires cervicales, avec les ganglions sous et sus-diaphragmatiques etrétro-sternaux.

La lymphe qui les parcourt va et vient comme une marée, ondulant de leur centre vers la périphérie et de la périphérie à leur centre. Toute leur masse principale forme, — selon l'expression déjà rappelée de Weleminsky, — comme un cœur lymphatique que dilatent et contractent alternativement les mouvements des poumons et le^ pulsations de la crosse aortique.

Les ganglions les plus volumineux sont ceux qui entourent le hile pulmonaire. Chez certains enfants tuberculeux ils acquièrent jusqu'au volume d'une pomme. Suivant l'âge des lésions ils présentent différents aspects. Tantôt ils forment une masse rose avec des points jaunâtres ramollis, caséeux ; tantôt ils prennent l'aspect d'un marron cuit que- remplit une matière caséeuse presque sèche et friable. Tantôt enfin ils constituent un véritable kyste polylobé, avec une coque épaisse ei fibreuse renfermant du pus crémeux et grumeleux.

Par suite de leurs connexions avec les organes du médiastin, les ganglions tuberculeux peuvent déterminer d'importantes lésions de voisinage : compression et ulcération de la trachée et desi bronches, compression de la veine cave supérieure, des vaisseaux pulmonaires ; péricardile tuberculeuse ; compression du pneumogastrique droit, du récurrent, parfois du pbrénique. Enfin ils peuvent provoquer, par les

l'ikfictiou dacillaibe i i

infections mixtes dont ils sont fréquemment le siège, des lésions banales des bronches et du poumon. « C'est ainsi, dit Hutinel, que s'expliquent pour les cas légers les bronchites passagères, les congestions éphémères ; pour les cas graves, les broncho-pneumonies, les lésions de gangrène pulmonaire que Ton observe quelquefois à Tautopsie. »

L'adénopalhie trachéo-bronchique, — on le sait maintenant, — ne peut plus être considérée comme la résultante d'une infection primitive du poumon : elle est en réalité la localisation initiale d'un processus tuberculeux dont l'origine ne peut être que l'absorption lymphatique ou une inoculation accidentelle De sorte que Tancienne a loi de Parrot »> ou loi dite« des adénopathies similaires» (d'après laquelle, chaque fois qu'on trouve des ganglions bronchiques caséeux à l'autopsie d'un eufant, il serait constant de rencontrer une ou plusieurs lésions tuberculeuses du poumon dans le territoire desservi par les vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ces ganglions) n*est exacte qu'à la condition d'être invei*sée et dédire que, chez le jeune enfant, consécutivement à [infection ganglionnaire trachéo-bronchique, primitive ou secondaire, apparaît presque toujours une éruption plus ou moins discrète ou conjlucnte de tubercules dans un ou plusieurs des innombrables follicules lymphatiques situés dans les zones de parenchyme pulmonaire baignées par la lymphe que leur envoient etquen reçoivent ces ganglions.

11 n'est pas rare de rencontrer', dans les autopsies d'enfants comme dans les infections expérimentales, des lésions qui permettent de suivre la marche ascendante du virus allant, par exemple, des ganglions bronchiques aux sus-claviculaires ; mais les étapes de l'infection ganglionnaire suivent le plus aisément la voie descendante.

La preuve expérimentale qu'il en est ainsi nous est fournie surtout avec évidence par les faits, déjà rapportés, relatifs à Y infection par sim-^ pie instillation de crachats ou de liquides bacillifères sur la muqueuse de l'œil des jeunes animaux (Calmette et V. Grysez) ^ A la suite de cette infection (image de celle que réalise la mère phtisique qui essuie les larmes de son bébé avec son mouchoir humide de crachats bacillifères), apparaissent avec une régularité mathématique l'engorgement successif des ganglions de la chaîne du cou. puis celui des trachéobronchiques et, secondairement à ce dernier, — chez les animaux infectés simultanément et sacrifiés à intervalles convenables, — on voit se constituer une ou plusieurs lésions tuberculeuses pulmonaires.

D'après Loomis *, les bacilles peuvent aussi aller des ganglions aux poumons par les veines.