I. Thèse de Paris

table éruption de nodules plus ou moins volumineux et confluents qui émergent sous l'enveloppe péritonéale de Tintestin et soulèvent ensuite la muqueuse pour venir s*ulcérer à sa surface. ( Voir Planche VIII, 1\ 2 et 3.)

Il est beaucoup plus fréquent de rencontrer, chez les jeunes sujets porteurs de tubercules caséifiés dans les ganglions mésentéricpies ou trachéo- bronchiques, des ulcères tuberculeux de l'intestin qui ne se sont formés que secondairement et par poussées successives. Leur aspect tout à fait particulier atteste leur origine vasculaire. Ce sont des lésions dTai^iO' réinfection. On les trouve communément aussi chez les adultes et presque constamment (neuf fois sur dix) chez les phtisiques chroniques, d'après FasRiCHS, Hô^ong, Hbascheimeb, Weigeet. Sur 2i5 autopsies de phtisiques, Louis les a notés 174 fois.

Leur zone de prédilection est la partie moyenne de l'intestin grêle (jéjunum), pois les portions de l'iléon et du ccBcum qui avoisinent l'appendice iléo-cœcal, c'est-à-dire là où le réseau lymphatique sousmuqueux est le plus développé. Le gros intestin n'est cependant pas épargné, mais les grandes ulcérations y sont moins fréquentes.

Au niveau de ces lésions la paroi intestinale est œdématiée, tantôt épaissie, tantôt au contraire très amincie et fragile. Tout autour s'étend une zone inflammatoire, rouge ou violacée.

Les ulcères tuberculeux aflectent quatre principaux types :

1** Le type lenticulaire, lorsque les tubercules sous-muqueux émergent en plus ou moins grand nombre, mais isolés, formant de petites tumeurs d'abord aplaties puis saillantes jusqu'à prendre l'aspect de petites figues appendues à la paroi du tractus digestif. C'est celui qu'on rencontre le plus souvent chez les enfants ; (Planche VIII, 1)

2<*Le type annulaire, caractérisé par de véritables anneaux ulcéreux qui coupent transversalement la muqueuse. Cette forme est habituellement consécutive aux endartérites oblitérantes. Il arrive parfois qu'on en trouve plusieurs se succédant à intervalles presque égaux sur un tronçon d'intestin. Leurs bords sont peu saillants, criblés de petites granulations tuberculeuses. Leur fond présente une teinte ardoisée ou rougeâtre ; il met à nu la tunique celluleuse (Planche VIII, 2) ;

S*" Le type longitudinal, cfui se développe de préférence sur les plaques de Peyer dont il ronge plus ou moins profondément toute l'étendue, pour se propager ensuite beaucoup plus loin, parfois sur 8 et 10 centimètres de longueur ; (Planche VIII^ 3)

4** Le type qu'on peut appeler irrégulier parce qu'il affecte toutes sortes de dispositions : arrondies, linéaires, sinueuses ou serpigineuses. C'est celui qu'on rencontre le plus souvent au niveau du coecum et du côlon transverse. Les ulcères qui le constituent ont des bords saillants, granuleux, décollés. Leur fond est brun rougeàtre, marbré^ rempli, à l'état frais, de matière caséeuse riche en bacilles.

Les ganglions lymphatiques du mésentère, et les autres groupes gan-

glioimaires situés en aval, participent toujours avec piusou moinsd'intensité au processus tuberculeux qui envahit la zone d'iutestÛQL à laquelle ils correspondent.

L'évolution de ces lésions ulcéreuses peut aboutir soit à la perforation intestinale qui est rare chez l'enfant, ou à celle d*un ^os vaisseau mésentérique, soit à la guérison apparente par sclérose : c'est alors ce qu'on appelle la (orme sténosante^ commune chez l'adulte.

Cette forme slénosanle produit des rétrécissements cicatriciels dont le siège le plus fréquent est la portion de l'intestin qui avoisine lecœcum. Ces rétrécissements peuvent être multiples» s'accompagner d'un épaississement plus ou moins considérable de la muqueuse et réduire le calibre de l'intestin au point de provoquer des troubles fonctionnels graves auxquels on porte heureusement remède par une intervention chirurgicale.

L'étude histologique des altérations de l'intestin tuberculeux a été faite surtout par Wesener S Hôning ^, Spillmann ^, Girode *, Tchis- TOViTCH 5 et Patel ^. Elle a montré que, dans la genèse et le développement des lésions, les éléments épithéliaux et les éléments glandulaires ne se modifient que secondairement. Le rôle essentiel appartient à cet égard aux éléments lymphatiques.

Expérimentalement, vo?i Baumgarte:i "^ a pu voir que, chez les animaux infectés par ingestion de matières tuberculeuses, les nodules apparaissent d'abord dans les follicules clos de l'intestin, et ce n'est qu'ensuite qu'ils envahissent les tissus environnants.

Il est 1res probable que l'infection de ces follicules clos s'efifectue le plus souvent par voie sanguine. C'est l'opinion défendue aujourd'hui par LcKPER ^ qui, avec Esmonet, a reproduit de véritables tuberculomes intestinaux à la suite d'injections de bacilles dans les artères de l'intestin chez le chien. On observe parfois des lésions semblables chez les cobayes infectés par voie sanguine ou même par voie sous cutanée. La localisation la plus habituelle a lieu dans la deuxième partie de l'iléon qui est la plus riche en vaisseaux sanguins et en organes lymphoïdes.

Les selles diarrhéiques des sujets porteurs d'ulcérations intestinales et qui ont de l'entérite tuberculeuse contiennent des bacilles en quantité plus ou moins grande suivant llclendue des lésions. Il n'est pas toujours facile de les mettre en évidence parce qu'ils sont éparpillés dans une masse énorme de matières. Il faut les rechercher par l'une des méthodes

I. Deulsch, Archiv. f. klin. ^fed,, i884. p. 583. a. Disserl, inauy. de Bonn, i885.