A. — EXPECTORATION

i** Caractères macroscopiques et microscopiques des produits d'expectoration.

Lorsque les bacilles apparaissent dans les produits d'expectoration, c'est qu'il existe dans les poumons un ou plusieurs tubercules en état de fonte caséeuse dont le contenu se déverse dans les alvéoles ou dans les bronches en communication avec Tair. Ce déversement peut être accidentel et momentané, ou plus ou moins continu. Dans ce dernier cas il est évident qu'on se trouve en présence de lésions multiples et déjà étendues. L'abondance et la persistance des bacilles dans les crachats ou leur petit nombre et la rareté de leur apparition sont donc des éléments importants de diag^nostic^etde pronostic d'une infection tuberculeuse pulmonaire; mais le fait que leur présence est révélée par un seul examen ne signifie pas autre chose que l'affirmation du diag-nostic de tuberculose ouverte et il n*a de valeur que pour le moment auquel l'examen a été effectué.

Il arrive fréquemment que des lésions pulmonaires anciennes ou que des poussées évolutives récentes ne s'accompagnent d'aucune expectoration bacillifère : l'élimination de bacilles par les crachats ne doit donc pas être considérée comme le critérium du diagnostic, et surtout du diagnostic précoce. Lorsqu'elle se produit, c'est que les désordres organiques sont déjà profonds, — ce qui ne veut pas dire d'ailleurs qu'ils soient irréparables.

Les caractères des crachats, quand ils apparaissent, se montrent très variables suivant l'état, le lieu et la nature des lésions pulmonaires ou bronchiques qui provoquent leur expulsion. Souvent au début, dans les formes fibro-casêcases, qui sont les plus communes, ils gardent pendant des semaines ou des mois l'aspect muqueux ou muco-purulent et spumeux qu'on observe dans les produits d'expectoration des bronchites banales. Lorsque la rupture des tubercules caséifiés commence à se produire, ils prennent généralement une consistance spéciale et une couleur jaune verdàlre ou grise. Ils sont évacués sous forme d'amas

ÉUM1NÂTI0N DES BACILLES TUBERCILEUX »95

rcssembiaftt à des grams de riz, enpobes «de muciis : on d'il «alors qu'ils . «Qttt nttmmvllàires (de mJ^mularia, informe de pièce de monnaie). En cet ^tatriis n*adh&rentpasaux vases et soat dlfiioLles à dissocier. Les bacilles y sont généralement :aomhreux et irrégulièrement agglonjérés autour <le6 débris oellullaiçes (ceUules alvéolaires ou bronchiques dégénérées, leucocyies mono et polynucléaires À noyaux allongés) qui en constituent la Ira me compacXe.

Dans la pneumonie caséeuse, les crachats ressemblent au ;dâbut à ceux <le la pneumonie aigaë. Ils sont d'abord rouilles, visqueux, gluatits et traaaslucides, puis ils deviennent puriformes. On y trouve toutes «(H-iles ^e débris de ceUules (épitbéJioïdes, endotbéliales, mononucléaires et polynucléaires à noyaux déformés) enrobés d'exsudat séro-albumi«eux.

La phtisie dite ffalopanle, à foyers hrondM>-})neumoniques multiples, -et la granulie aiguë ne s'accompagnent souvent d'aucune expectoration. Lcw^ue celle-ci existe, elle prend le , même caractère cpje celui de Ja pneumonie caséeuse.

La présence de fihres élastiques dans les crachats a été k)tng4emp8 <3onsidérée coimme pathoguomonique de la tuberculose. Elles sont la signature de la désagrégation du tissn périalvéolaiTe par la nécrose : aussi sont-elles particulièrement abondantes au début et pei^dant la formation des cavernes . Pour les ^rechercher, on traite le crachat ;par un peu dje lessive de soude, on centrifuge et on colo^re le -dépôt par le p icrocarmin de Orih ou suivant la technique de Barth qui consiste à iaire 4igir pendant i!x heures sur la préparation un mélange de :

Orcéine * g""»

Eau 4o gr.

Alcool à 95° 80 gr.

Acide nitrique XL gouttes.

Ensuite on lave et on différencie par :

Alcool à 90° 5o gr,

HCl I goutte.

Les fibres élastiques apparaissent très nettes^ en couleur rouge brun foncé.

F. BEZA?iço?ï et S. I. DE JoNGH * préfèrent se servir du colorant spécial dit fuchséline de Weigert. Les lames qui ont reçu le dépôt du <;rachat homogénéisé et centrifugé sont fixées à l'alcool absolu pendant ^ minutes. On les colore par la fuchséline pure, 20 à 3o minutes. On <lécoJore à fond par Talcool absolu. Seules les fibres élastiques restent •colorées ea bleu violet.

I. Traité de Cexamen des crachats, Masson, éd., Pari*, iQiS, p. 3 21.

Les mêmes auteurs insistent avec raisou sur ce fait qu'on ne trouve jamais de leucocytes éosinophiles en quantités appréciables dans les crachats tuberculeux, tandis que leur abondance caractérise les produits d'expectoration de l'asthme vrai et des états emphysémateux.

WoLFF-EisNER * a appelé l'attention sur l'utilité de l'examen cytologique des crachats et en particulier sur la recherche des lymphocytes dont l'abondance, caractéristique suivant lui, paraît être un signe révélateur de la tuberculose pulmonaire au début, alors qu'on ne trouve pas encore de bacilles tuberculeux. On compterait souvent de Sa à 90 lymphocytes pour 100 globules blancs. Mais une lymphocytose aussi intense peut exister dans les produits d'expectoration au cours d'autres maladies. Arnheim l'a signalée dans la coqueluche et L. Michaelis dans certaines inflammations chroniques des bronches.

L'examen macroscopique et microscopique des crachats, et même la présence de fibres élastiques, ne permettent en aucune manière, — s'ils ne renferment pas de bacilles de Koch, — de poser le diagnostic de tuberculose. On y trouve les mêmes éléments et ils présentent les mêmes aspects dans une foule de maladies (grippe, pneumococcies broncho-pulmonaires, fièvre ondulante ou mélitococcie, rougeole, etc.). Quant aux fibres élastiques, elles sont parfois aussi abondantes dans certaines formes de mycoses pulmonaires (Aspergillose).

C'est donc la recherche du bacille de Koch qui doit surtout retenir l'attention du clinicien, et cette recherche portera, non seulement sur l'existence constante ou intermittente des microbes, mais aussi sur leur nombre moyen dans les préparations, sur leurs caractères morphologiques, leur virulence et leur origine humaine ou bovine s'il importe de préciser les causes probables de l'infection,

2o Technique de la recherche du bacille tuberculeux dans les crachats.

Cette recherche doit porter de préférence sur les crachats expulsés au réveil du malade ; d'une part sur quelques particules centrales, opaques, purulentes ; d'autre part sur une masse de 5 à 30 ce. de crachats qu'on dissoudra dans l'antiformine. On étale d'abord avec une pince à pointes un petit fragment purulent, gros comme une tête d'épingle, sur une lame de verre bien propre, et on le recouvre aussitôt d'une autre lame de verre. On presse ces deux lames l'une contre l'autre entre deux doigts et on les fait glisser en sens inverse jusqu'à ce qu'elles se séparent. La couche de crachat restant sur chacune est alors aussi mince et uniforme que possible.

On passe les deux lames, la couche de crachat dirigée vers le haut, à travers la flamme d'un bec Bunsen ou d'une lampe à alcool, pour sécher et fixer. On les colore ensuite par l'une des méthodes dont j'ai donné