SANS FOLLICULES TUBERCULEUX

A. - HISTOGENÈSE ET ÉVOLUTION DU TUBERCULE. - PROCESSUS DE GUËRISON ANATOMIQUE.

Certains parasites végétaux (AspergilluSy Acliiiomyces) ou animaux {Nématodes, Acariens, Sarcosporidiose cutanée du bœuf) (Ch. Benoist et V. Robin *), divers microbes {Bacille de la morve, Bacille lépreux) et aussi certains corps étrangers tels que le mercure, V essence de térébenthine, la poudre d* euphorbe, la poudre de lycopode, ou même la poudre de charbon imprégnée de bacillus sublilis (Marcel Garnier et A. Chaoul) *, peuvent produire, dans les tissus de l'organisme, des réactions cellulaires aboutissant au développement de véritables /ufcercules. Mais celles de ces substances qui ne sont pas des cellules microbiennes vivantes présentent ce caractère essentiel de n'être point inoculables en séries. Ce sont des pseudo-tubercules.

Le tubercule vrai, dorigine bacillaire, se montre tout d'abord sous la forme d'une granulation, petite nodosité dure, grisâtre, à peine saillante, non énucléable, presque toujours entourée d une zone vasculaire rougeâtre, et dont les dimensions varient de o mm. i à 3 millimètres. Au début, cette petite granulation est transparente, hyaline, puis elle s'opacifie peu à peu à son centre qui prend une teinte jaunâtre. Elle devient alors le follicule tuberculeux caractérisé histologiquement par une cellule géante qu'entoure une couronne de cellules épithélioïdes et de cellules embryonnaires. Le contour de cette petite masse est irrégulier. Du volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet (tubercule miliaire), elle peut ne pas s'étendre et subir une métamorphose fibreuse qui aboutit à sa transformation en un petit nodule dur comme du cartilage, renfermant quelques éléments atrophiés : c'est alors la guérison. Ou bien plusieurs tubercules voisins se fusionnent et forment un amas de granulomes dont le centre devient le siège d'un processus de dégénérescence vitreuse (G r archer) et de caséification. Le proto-

I. Société de biologie, a 2 nov. 191 3. a. Id.f 32 juin igia.

plasma, puis les noyaux des cellules géantes se détruisent : on n'en distingue bientôt plus que les résidus parmi lesquels les bacilles sont plus ou moins nombreux et irrégulièrement disséminés, surtout à la périphérie, au dedans de la zone des cellules épithéliales. Lorsque la caséification s'étend, les bacilles colorables diminuent de nombre et Gnissent même par disparaître tout à fait en apparence. Mais il en reste toujours quelques-uns, car la matière caséeuse inoculée à des animaux sensibles, tels que le cobaye, se montre virulente et développe Tinfection tuberculeuse.

En cet état de tubercule caséeux, la lésion peut encore régresser. Alors les cellules embryonnaires qui entourent la petite masse s'organisent en tissu fibreux, formant une paroi dense qui s'épaissit graduellement jusque vers le centre, où l'on ne trouve finalement que des débris de leucocytes dans des travées scléreuses. Quelques bacilles déformés, granuleux, y persistent pendant des années dans un état de vie latente (Metchnikoff), susceptibles d'être revivifiés par l'inoculation expérimentale, après écrasement de la matière qui les enrobait, mais ordinairement incapables de se multiplier in situ dans la lésion elle-même. C'est ainsi que se réalise le plus souvent le processus de guérlson spontanée des tubercules, — guérison apparente, rarement complète, — car il est exceptionnel qu'à leur centre ne subsistent pas indéfiniment quelques vestiges de matière caséeuse et quelques bacilles. 11 arrive pourtant, dans certains cas, que l'atrophie se poursuit au point de ne plus laisser qu'une sorte de tissu cicatriciel, dur comme de la corne.

Dans d'autres circonstances, les tubercules sclérosés s'infiltrent de dépôts calcaires et se transforment en véritables perles, dures et opaques, criant sous le scalpel comme si on coupait un fragment de craie. L'inoculation de ces produits, préalablement broyés, atteste qu'ils renferment fréquemment encore des bacilles revivifiables (L. Rabinowitsch, PiETTRE, LuBAascn).

Après ce bref exposé relatif aux divers modes d'évolution du tubercule^ nous devons nous demander d'où proviennent les éléments cellulaires qui entrent dans sa constitution.

Cette question a fait l'objet de nombreux travaux et elle est encore discutée. Jusqu'à ces dernières années, beaucoup d'histologistes inclinaient à admettre, avec Baumgarten, que l'édification du tubercule s'effectue aux dépens et par la prolifération des éléments fixes des tissus. Cette opinion a été défendue pap Kostemscu et Volkow ^ par Klebs, Thoma, Stieck, Kockel, par I. Strauss dans son livre publié en 1895 sur la tuberculose et son bacille, et par Grancher.

\,Archkes de médecine expérimentale ^ 1893, p. 7^1.

94 LE BACILLE TUBEliCULEUX

Inoculant des fragments de substance tuberculeux dans la chambre antérieure de l'œil chez le lapin, Baumgarten * croyait voir les cellules fixes de l'iris se diviser par karyokinèse pour donner naissance auîL cellules géantes et aux cellules épithélioïdes.

Ce ne serait que secondairement que, suivant lui, les leucocytes interviennent et envahissent la petite tumeur formée par les éléments^ issus par division indirecte, des cellules fixes préexistantes. Dans le poumon on observerait un processus analogue. Les premiers jours qui suivent l'infection bacillaire, rien n'est visible macroscopiquement ; mais le microscope montre une karyokinèse des diverses cellules fixes dans les endroits envahis parles bacilles. Ceux-ci s'arrêtent 'dans la paroi des alvéoles et des bronchioles et se fixent, en partie sur les cellules endothéliales des capillaires, en partie dans le tissu conjonclif inleralvéolaire. Là, ils déterminent un processus d'irritation. L'épithélium alvéolaire se détache de la membrane basale, tombe à l'intérieur de l'alvéole; le protoplasma de la* cellule devient granuleux, tandis que les cellules endothéliales des vaisseaux conservent leur transparence.

Dans le tissu conjonclif des septa interlobulaires, dans la paroi des vaisseaux et des bronches ou dans les follicules lymphatiques, on observerait toujours, d'après Baumgarte:», le même processus de karyokinèse provoqué par la présence des bacilles.

Quelques jours plus tard, les tubercules peuvent se constater à l'œil nu. Quelques jours plus tard encore, l'étude histologique montre que les tubercules volumineux sont formés d'un réseau d'alvéoles dont l'intérieur est bondé de cellules épithélioïdes. Puis les tubercules deviennent caséeux et l'évolution ultérieure ne présente plus rien de particulier. De nouveaux tubercules continuent à se former et se fusionnent avec les anciens ; ils consliluentdesmassescaséeuses. Quand la caséificationest générale, il est difficile de distinguer celte caséification tuberculeuse de la pneumonie lobaire ou lobulaire, soit spontanée, soit provoquée artificiellement par inhalation de bacilles ou par injeclioii directe de la matière tuberculeuse dans le poumon.

(( Dans ce cas, dit Baumgarten, l'infiltration du poumon est beaucoup plus rapide. Le processus tuberculeux est provoqué tout de suite dans un certain nombre de nodules; l'apparition de leucocytes est plus précoce et leur nombre est plus considérable. Il est vrai qu'on n'a pas observé alors de processus karyokinétique, mais l'identité de structure du tubercule railiaire et du tubercule consécutif à l'inhalation permet de penser que les mêmes lois histogéniques sont applicables à ces deux cas. »

Celte théorie de la formation du tubercule par prolifération d'origine irritative des éléments fixes des tissus a été vivement et victorieusement

I. Zeilscli. /. klinische Mcd., i885, vol. IX, p. 98, 245, et vol. X, p. a^.

combattue par Metchniroff *, puis par Yersin ^ et par toute l'école paslorienne, principalement par A. Borrel ^ à qui nous sommes redevables d'un travail expérimental des plus importants sur l'anatomopathologie du processus tuberculeux dans le poumon et dans le rein. L'infection de cet organe par voie intraveineuse chez le lapin lui a permis d'observer sans traumatisme les premiers termes de l'infection, la réaction immédiate de l'organisme, la formation rapide des granulations tuberculeuses dans les vaisseaux mêmes et leur évolution aboutissant à la caséification.

L'étude du processus de tuberculisation pulmonaire a conduit BoRREL à constater que les granulations, à cette seconde période consécutive à l'infection, sont toujours développées dans les lymphatiques et aux dépens d'éléments lymphatiques, « Dans le poumon, comme dans les séreuses où Kiexer l'a signalée le premier, l'élection des tubercules autour des vaisseaux est due à celte particularité qu'ils se développent presque exclusivement dans le système lymphatique. Ce dernier est la gangue où se constituent les tubercules, et non le tissu conjonctif comme le prétendait Virchow. La cellule tuberculeuse est toujours une cellule lymphatique et ne dérive pas, tantôt d'une cellule pulmonaire, tantôt d'une cellule hépatique, tantôt d'une cellule rénale.

« Ces granulations lymphatiques, si faciles à étudier dans le poumon, constituent les véritables tubercules de la plupart des savants : ce sont les granulations de Laennec, les tubercules nodulaires de Virchow, les granulations miliaîres de Cruyeiuiier, les granulations fibro-plastiques de Robin, Empis, etc.

« Elles existent dans les autres organes comme dans le poumon. Mais dans celui-ci, à cause de sa structure, la matière tuberculeuse peut se présenter sous la formé infiltrée, et nous sommes amenés à cette conclusion que le processus pneumonique tuberculeux nest pas dû à la desquamation des cellules épithéliales des alvéoles (comnie le croyaient les partisans de la théorie de Baumgauten), mais à répanchement, à C intérieur de ces alvéoles^ d'éléments lymphatiques analogues à ceux que nous trouvons dans les tubercules intra- lymphatiques (A. Borrel). »

En sacrifiant un lapin immédiatement après l'injection intraveineuse d'une émulsion fine de bacilles tuberculeux, Borrel constate d'abord que presque tous les bacilles sont déjà englobés dans des leucocytes polynucléaires disséminés un peu partout. Mais, au bout de 2/1 heures, les points où l'on rencontre leucocytes et bacilles sont déjà localisés. Au troisième jour, les leucocytes parasités commencent à subir un pro-

1. Vichows Archiv,, 1888, vol. CXliî. Annales de Vlnsiilai Pasteur, 1888, p. 5o5, et Leçons sur la pathologie comportée de l'inflammation, Paris, 1893, p. 190.