OBSERVATION VIII

(Archives de médecine el pharmacie mililaire, 1899.)

B..., Victor, vingt-deux ans, un an de service au 4° zouaves, originaire de l'Ardèche, cultivateur. Les antécédents héréditaires ne présentent aucune particularité intéressante, Père, mère, deux frères bien portants.

Avant l'incorporation, B... a toujours joui d'une excellente santé. Au mois de mai 1898, 1l a passé six Jours à l’hôpital du Belvédère, pour un embarras gastrique. Depuis l'incorporation, sa santé n'a, à part cela, laissé en rien à désirer, B.... n'a Jamais contracté de maladie vénérienne. Il n'est pas alcoolique.

Il entre à nouveau au Belvédère le 1°* novembre 1898, par évacuation de lhôpital militaire d'Aïn Draham. Son billet porte la mention suivante : « Endocardile survenue au cours d’un

embarras gastrique fébrile suspect. Cachexie. »

B... est, en effet, profondément cachectique, 1l est plongé dans un état d'engourdissement physique et intellectuel dont on ne le tire qu'avec peine. Il nous apprend cependant qu'il s'est bien porté et qu'il a fait son service correctement et sans fatigue jusqu'au 20 Juillet 1898. A cette date, sans cause à lui connue, il a élé pris de maux de tête, de diminution des forces et de l'appétit, de diarrhée et d’épistaxis, il s’est présenté à la visite régimen- {aire où l'on a constaté l'existence de la fièvre et d’où on l'a envoyé à l'hôpital. Nous n'avons d'autres renseignements sur Ja maladie que B... fit à ce moment, que ceux mentionnés au billet d'entrée et que la courbe thermique qui était annexée à ce billet.

Ajoutons que le séro-diagnostie, pratiqué le »9g novembre, quatre mois après le début de l'affection, a fourni un résultat négatif.

Le malade prétend que, lorsque la température revint à la normale (9 août), son élal, au lieu de s'améliorer, empira. Il se mit à maigrir considérablement; de l'ædème des membres supérieurs se déclara; le ventre augmenta de volume la face devint bouffie, ce qui modifia complètement la physionomie. En même temps, B... cessa de s'intéresser à ce qui l’entourait; il devint triste, morne, apathique. En vain, épuisa-t-on en sa faveur la liste des cordiaux et des toniques. Il dépérissait chaque Jour, c'est ce qui décida à l'évacuer sur l'hôpital du Belvédère.

A son arrivée. à l'hôpital, B... ne pèse plus que 56 kilogrammes, alors qu'il en pesait 66 à son entrée à l'hôpital d'Aïn Draham. Au thorax el aux membres supérieurs, 1l n'a littéralement plus que la peau elles os. Les membres inférieurs, au contraire, présentent, depuis les malléoles jusque vers la partie moyenne de la cuisse, un œdème très marqué ; l'abdomen, très augmenté de volume, fait, en avant, une saillie très volumineuse ; la face ædématiée donne au malade un pouvoir de brightique.

Cet œdème présente, à la face et aux membres inférieurs, des caractères très différents. La face est large, arrondie; elle ressemble à une pleine lune. Elle est distendue d’une façon à peu

près uniforme par un œdème blanc, mou, absolument indolore,

VO

qui ne garde pas l'empreinte du doigt et sous l'influence duquel les plis et les rides se sont effacés. Les lèvres sont légèrement épaissies; les narines paraissent un peu élargies, Les cils et les sourcils n’ont subi aucune modification, mais on observe, sur le devant de la tête, une raréfaction assez marquée des cheveux, qui paraissent, en même temps, avoir augmenté de finesse et ont un peu l'apparence d'un duvet. Le malade étant encore imberbe, aucune modification n'a pu être observée du côté de la barbe ou de la moustache. Cet ensemble de signes donne à la physionomie un aspect infantile des plus marqués, en même temps qu'un air hébété, inexpressif, qui fait, dès le premier abord, mal augurer de l'intelligence du sujet,

L'æœdème des membres inférieurs se distingue du précédent en ce qu'il garde l'empreinte du doigt, au même titre qu'un ædème cardiaque ou brightique, dont il affecte, du reste, pleinement la physionomie. Il est bilatéral et aussi accusé d'un côté que de l’autre ; il commence d'une façon diffuse aux malléoles, s'étend le long de la jambe et finit insensiblement un peu aûdessus du genou. Sur toute cette partie des téguments, la peau est sèche, rugueuse : l'épiderme se détache par squames kératinisées, comparables à des écailles ; 1] y a production d'une véritable ichtyose. Sur le reste du corps, la peau est sèche, légèrement rugueuse, mais ne présente aucune desquamation. C'est à la face seulement que les téguments ont conservé leur souplesse, leur lubréfaction normale, Les poils du pubis et de l'aisselle sont très raréfiés.

Aucun autre trouble trophique.

L'abdomen est notablement augmenté de volume; l'ombilic est saillant, les flancs sont étalés; l'aspect est tout à fait celui d’un ventre de batracien. Il n'y a pas d'œdème de la paroi, pas de circulation collatérale, La percussion révele autour de l'ombilic une zone de sonorité puis, latéralement et au-dessous dans les flancs, les fosses iliaques et l'hypogastre une matité en forme de fer à cheval, à concavité supérieure, Cette matité se déplace très facilement, suivant les changements de position du malade. La sensation de flotest des plus nettes. On peut évaluer à 4 ou

5 litres la quantité de liquide ascitique. La palpation ne dénote aucune induration profonde, aucun gâteau péritonéal.

Le malade accuse de l’essoufflement quand :il court ou monte un escalier. Pas de palpitations. La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal. Les bruits sont normaux à la pointe; à la base, on entend un souffle diastolique très doux, très marqué à l'orifice pulmonaire, se propageant sous la clavicule gauche et dans les vaisseaux du cou, se modifiant peu, suivant les changements de position du malade et présentant tous les caractères des souffles anémiques. Le pouls est mou, régulier, un peu dépressible. 76 pulsations.

La langue est humide, rosée. — Anorexie; les digestions sont lentes et pénibles, mais il n'existe ni constipation ni diarrhée. Le foie présente des dimensions normales; il n’est pas douloureux. La rate paraît légèrement augmentée de volume. Rien à l'appareil respiratoire,

Les urines examinées à diverses reprises avec le plus grand soin, n'ont jamais présenté les moindres traces de sucre ni d’albumine.

Du côté du système nerveux, on ne trouve aucun autre trouble de la motilité ni de la sensibilité. Il n'existe d’autres troubles trophiques que ceux signalés déjà du côté de la peau et du système pileux. Les réflexes cutanés sont normaux; les réflexes tendineux sont abolis. Le réflexe rotulien en particulier fait complètement défaut des deux côtés, Les troubles intellectuels sont très marqués; le malade passe sa journée dans son lit engourdi, immobile, ne songeant à rien. Le moindre effort physique ou intellectuel lui est pénible ; lorsqu'on le questionne il faut lui arracher les réponses ; il répond alors d’un air lent, hébété, comme à regret. Il ne dort cependant pas dans la journée; la nuit, il y aurait plutôt de l’insomnie. La recherche des différents stigmates hystériques a fourni un résultat de tous points négatif.

L'exploration de la région thyroïdienne ne permet pas de sentir la glande, qui parait faire complètement défaut. Il importe néanmoins, de faire remarquer que, chez un grand nombre de

sujets absolument normaux, la thyroïde nest pas davantage perceptible à la palpation.

La température oscille entre 36 et 365. Elle semble un peu au-dessous de la normale.

OEdème de ia face ne gardant pas l'empreinte du doigt.

OEdème des membres inférieurs conservant cette empreinte. —

Ascile, — Etat sec et rugueux de la peau. Ichtyose localisée aux jambes. — Raréfaction des cheveux ainsi que des poils du pubis

et de l'aisselle, amaigrissement considérable, souffle anémique à la base du cœur, torpeur physique et intellectuelle, abolition du réflexe rotulien, toutes choses paraissant être survenues insidieusement dans la convalescence d'une maladie aiguë; tels étaient, en résumé, les principaux symptômes présentés par le malade. On pouvait les grouper sous deux chefs; les uns relevant d'un œdème généralisé, les autres étant sous la dépendance de la cachexie. Dans ces conditions, à quel diagnostic fallait-1l songer ?

L'œdème des membres inférieurs pouvait faire songer à un mal de Bright. Mais l'analyse de l'urine dénotait une absence d'albumine exceptionnelle dans les néphrites qui s'accompagnent d'anasarque. Ce même œdème, rapproché de l'essoufflement accusé par le malade et du bruit de souffle perçu à la base du cœur, pouvait en imposer pour une affection cardiaque. Mais le souffle entendu au foyer pulmonaire était manifestement d'origine anémique, et paraissait, dès lors, être bien plutôt effet que cause de la maladie.

La présence de liquide libre dans la cavité abdominale pouvait faire songer à une affection du foie ou à une péritonite bacillaire à forme ascitique... Mais, d'une part, la glande hépatique était absolument normale; de l'autre, il n’y avait pas trace de tuberculose pulmonaire, et comment expliquer, dans l'hypothèse d'une péritonite tuberculeuse, l'œdème de la face et des extrémités? L'existence d'un œdème névropathique n'était pas davantage soutenable..... Reslait à considérer le malade comme un cachectique el, pour ne pas parler de la cachexie cancéreuse, exceplionnelle à vingt-deux ans, le diagnostic se circonserivait

Do — entre la cachexie palustre et la cachexie myxœædémateuse. Si l'aspect de la physionomie, les troubles intellectuels, l'absence de glande thyroïde perceptible à la palpation, l'effet absolument nul du traitement anti-paludéen étaient en faveur du myxædème, on pouvait à bon droit citer contre cette hypothèse, l'œdème des extrémités, gardant l'empreinte du doigt et l'existence de l’ascite qui n'a point encore été notée dans cette affection. Nous nous sommes néanmoins rattaché à ce dernier diagnostic et le traitement thyroïdien, réussissant en quelques Jours là où avaient échoué la quinine et l'arsenic continués pendant des mois, vint démontrer le bien fondé de cette hypothèse.

15 décembre. — Le malade absorbe, masqués dans un cachet, 0,20 de corps thyroïde de mouton réduit en pulpe et broyé avec un peu de glycérine et de sucre, La dose est doublée le lendemain, puis rapidement augmentée. Le 20 décembre le corps thyroïde est porté à 2 grammes et il est administré à cette dose pendant quelques jours.

Dés ce moment, B... change pour, ainsi dire à vue d'œil. L'œdème de la face diminue, l'œdème des extrémités disparaît complètement, le ventre s'affaisse et l’ascite entre en résolution.

En même lemps, B... sort de sa torpeur ; 1l répond avec plus de vivacité aux questions ; il se lève de sa propre initiative ; il se promène el cause avec ses camarades. Il a la sensation que ses forces lui reviennent, et il accuse un grand bien-être. Aucun symptôme d'intolérance; en particulier pas de tachycardie.

Depuis le début du traitement thyroïdien, il existe seulement des sueurs nocturnes profuses.

23 décembre. — L'œdème de la face a complètement disparu ; le malade prend des couleurs; une légère leinte rosée a remplacé l'aspect blafard du début. Le ventre est encore un peu augmenté de volume. La percussion des fosses iliaques et de l'hypogastre révèle encore un peu de matité déplaçable; la sensation de flot n'est plus perçue. B... a grand appétit et mange quatre degrés de grand régime.

30 décembre. — B... paraît complètement guéri. Sa physio-

nomie diffère à peine d’une physionomie normale. La raréfac-

0e tion et l'apparence duveteuse des cheveux attirent seules l’attention. L'ascite a complètement disparu. L'œdème des extrémités ne s'est pas reproduit.

La peau est encore un peu sèche mais l'ichtyose est en voie d'amélioration très notable. On n'entend plus de souffle anémique ni à la base du cœur, ni dans les vaisseaux du cou. Le traitement thyroïdien est interrompu presque complètement; il n’est plus administré au malade que 2 grammes de corps thyroïde par semaine à titre de ration d'entretien.

11 Janvier. — Le malade quitte l'hôpital complètement guéri et part en France en congé de convalescence. Il pèse 60 kilogrammes ; il a recouvré ses forces, sa physionomie habituelle. Sa peau, même aux membres inférieurs a repris son aspect normal. Les réflexes rotuliens sont revenus. Il est fort douteux néanmoins que cette guérison se maintienne. La suppression du traitement thyroïdien amènera, sans doute, une rechute à brève échéance.

Cette observation, publiée surtout dans le but de montrer les effets de la médication opothérapique, est intéressante à notre point de vue en ce que les accidents myxœdémateux semblent avoir eu nettement pour point de départ une infection éberthienne. « Si l'infection initiale n’a pas revêtu le type absolument classique de la fièvre typhoïde, la grande fréquence de la dothiénentérie en Tunisie, l’évolution de la maladie en deux fois prouvée par la courbe thermique, les symptômes subjectifs éprouvés par le malade sont des arguments sérieux en faveur de notre hypothèse et nous ne saurions lui opposer sérieusement le résultat négatif d'un séro-diagnostic pratiqué quatre mois après les accidents infectieux » (Remlinger).

La fièvre typhoïde, cette maladie si bizarre et si

Ent

inconslante dans ses complications aura, chez ce malade, provoqué l’atrophie du corps thyroïde commeelle frappe chez d’autres le système osseux ou les artères des membres.

D'ailleurs, depuis le travail de M. Thibierge nous savons que, dans un certain nombre de cas, on peut assigner neltement au myxœædème une origine infecteuse.

Comment expliquer cette forme scléreuse avec retentissement fonctionnel, de la thyroïdite typhique?

D'après MM. Roger et Garnier, ce seraient surtout lesinfections prolongées qui détermineraient des lésions interstitielles, les infections intenses, même de courte durée, provoquant plutôt des altérations cellulaires. Ils ont démontré qu'on peut facilement, par l'injection de microbes dans les arlères thyroïdiennes reproduire toute la gamme des inflammations viscérales. Suivant la quantité de culture injectée el, surtout, suivant la virulence de celte culture,on oblient tous les degrés de la thyroïdite interstitielle (hémorragique, suppurée, avec sclérose). Chez l'homme on peut observer les mêmes lypes anatomo-pathologiques.

Nous avons déja étudié les thyroïdites suppurées au décours de la fièvre typhoïde. Toutes les formes peuvent s'observer, bien qu'elles atteignent rarement la même intensité que dans les inflammations expérimentales où la dose et la virulence des cultures peuvent être graduées à volonté. La sclérose, entre autres, peut se développer chez l’homme au cours des infections les plus variées, pourvu qu'elles soient peu intenses ou qu'elles se prolongent. C’est probablement ce qui s’est

EE — passé chez le malade de M. Remlinger dont la fièvre typhoïde a été tres bénigne, se bornant aux symptômes d'un simple embarras gastrique fébrile. On peut aussi, à la rigueur, invoquer la prolongation de l'infection, car la seconde poussée thermique qu'a présentée ce malade était probablement due à une reprise de l'infection.

Ce cas de myxædème post-typhique où l'infecuon, en atteignant le Lissu interstitiel de la glande, a retenti sur ses fonctions, forme une transition naturelle entre les thyroïdites phlegmoneuses et les cas de goitre exophtalmique post-typhique, sans réaction bien apparente du côté du tissu conjonctif du corps thyroïde,

Car l'infection éberthienne, lorsqu'elle amène un trouble dans le fonctionnement normal du corps thyroide, ne conduit pas forcément à une réduction de son activité fonctionnelle. Dans certains cas, au contraire, la sécrétion peut être notablement activée jusqu'à donner le syndrome de Basedow. A l'hypothyroïdation de l'organisme, nous devons donc opposer son hyperthyroïdation,

Les recherches consignées dans la thèse de Garnier et portant sur les altérations de la glande thyroïde dans les infections aiguës devaient déjà faire prévoir la possibilité de constater chez le vivant des troubles liés au fonctionnement exagéré de cette glande.

En effet, dans un cas d'infection par l'Eberth, en outre des lésions de phlébite avec thrombose et des lésions intertitielles caractérisées par des amas de cellules rondes indiquant déjà le début du processus sup-

po

puralif, cet auteur trouva des lésions attestant nettement l'excès de fonctionnement des éléments glandulaires spécifiques. « Le parenchyme était en état d'hypersécrélion manifeste. En certaines parties limitées de la glande, les vésicules étaient complètement revenues sur elles-mêmes remplaçées par des éléments cellulaires, tandis que le tissu cellulaire voisin renfermait quelques traînées de matière colloïde. »

Nous devons même ajouter, au point de vue spécial qui nous occupe que, presque seules, les injections de bacille coli et de bacilles d'Eberth ont réussi à provoquer dans les glandes thyroïdes des animaux mis en expérience les lésions d’excitation sécrétoire et l'issue de la matière colloïde hors des vésicules.

En présence de ces faits, nous comprenons facilement que l'infection éberthienne en surexcitant la sécrétion spécifique de la glande thyroïde puisse entrainer une hyperthyroïdation de l’organisme, se traduisant par les symptômes classiques de la maladie de Graves.

On nous objectera peut-être que le goitre exophtalmique n'a nullement pour point de départ un trouble dans la sécrétion du corps thyroïde, mais sans vouloir discuter les nombreuses théories pathogéniques de la maladie de Basedow, nous sommes frappé de la faveur toujours croissante dont jouit la théorie qui rattache les symptômes de l'affection à un excès de fonctionnement du corps thyroïde. Pour nous, les faits de goitre exophtalmique post-typhique, comparés aux données anatomo-pathologiques et expérimentales,sont une preuve de plus en faveur de la théorie humorale.

Et cependant, si nous consultons les ouvrages classi-